Az Almási Balogh Pál Kórház, Sebészeti Mátrix Osztály, Ózd, közleménye A distalis bicepszín szakadás kezelése és eredményei DR. GYURINA LÁSZLÓ Érkezett: 2008. december 19. ÖSSZEFOGLALÁS A szerző a musculus biceps brachii distalis inának szakadását az elmúlt években hét alkalommal kezelte műtéttel. A közleményben ismerteti az alkalmazott eljárásokat, a szövődményeket és az eredményeket. Az első esetekben a Henry, későbbiekben a Boyd Anderson szerinti rekonstrukciót alkalmazta. Utókezelés után a mozgásterjedelem összehasonlító vizsgálatát és a Quick DASH score elemzését végezte. Az eredmények jó egyezést mutatnak az irodalomban találtakkal. Kulcsszavak: Biceps; Ínsérülések Műtéti kezelés; Izomsérülések Műtéti kezelés; Kar sérülései Műtéti kezelés; Könyök Sérülések; Szakadás; L. Gyurina: Treatment of the distal biceps tendon rupture and results The author treated seven cases of the distal biceps musculus tendon rupture with operation in the past years. He presents the applied procedures, the complications and the results in this publication. In his first cases the Henry, later the Boyd Anderson reconstruction method was used. After postoperative treatment the comparative range of motion test and the Quick DASH score analysis were performed. The results show correct match to those published in the literature. Key words: Arm injuries Surgery; Elbow Injuries; Muscle, skeletal Injuries; Ruptures; Tendon injuries Surgery; BEVEZETÉS A musculus biceps brachii-nak két fő funkciója van. Egyrészt hajlított könyök mellett a legjelentősebb alkari supinator, másrészt supinált alkar mellett a könyököt flektálja. Az izom distalis inának sérülése, irodalmi adatok szerint az összes biceps ínszakadás mindössze 3 4 százaléka. Rendszerint nagy erejű, a könyököt nyújtó erőhatásra, supinált és flektált könyök mellett következik be. Hajlamosító tényezőt jelenthet a dohányzás, anabolikus szteroidok tartós szedése, valamint egyes vizsgálatok szerint a radius és az ulna között létrejövő impingement. A sérültek legnagyobb része aktív, középkorú férfi. Jóval gyakrabban szakad a domináns oldali ín. A sérülés minden esetben az ín csontos tapadásról leszakadásaként jelenik meg. A kórisme felállítása friss esetben, általában könnyű. A sérülés mechanizmusa, a beteg által gyakran észlelt pattanás, a típusos Popey muscle deformitás, a könyökárokban megjelenő bevérzés, (1. ábra) a tapintható hiatus, valamint a supinatio erejének csökkenése, már önmagukban is elegendőek a biztos diagnózishoz. Ha a szakadás során a lacertus fibrosus ép marad, vagy a sérülés régebbi eredetű, szükséges lehet UH és MR vizsgálat is. A distalis szakadás kezelése napjainkban csaknem minden esetben műtéti. Kezeletlen esetekben a flexió körülbelül 30, a supinatio erejének körülbelül 50 százalékos csökkenése várható (1, 7). Operatív ellátás során, szemben a proximalis szakadásnál alkalmazott palliatív megoldásokkal, csak az anatómiai helyzet helyreállítása, azaz a tuberositas radii területére történő megfelelő stabilitású visszarögzítés fogadható el. A műtéti eljárások közül a régebbi Henry nevéhez fűződik. Ennek során kiterjesztett ventralis feltárásból történt meg a rekonstrukció. Az eljárás relatíve gyakori szövődménye Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1. 25
volt a nervus cutaneus antebrachii lateralis, valamint a radialis ideg motoros ágának sérülése. Az 1960-as években dolgozta ki Boyd és Anderson a két feltárásos eljárást (2). Az egyik, pár centiméteres metszés a könyökárokban történik (2. ábra). A distalis biceps ín hüvelyének felkeresése hajlított sebészeti eszközzel történik (3 4. ábra). Az előemelkedő műszer végé- 1. ábra Típusos bevérzés a könyökárokban. 2. ábra Az első feltárás és az előemelt csonk. 3. ábra A bevezetett eszköz. 4. ábra Az eszköz hegye az ulna és a radius között a másik feltárás helye. nek megfelelően, az izmok tompa szétválasztásával kell felkeresni a tuberositas radii területét. Az eredeti leírás szerinti második behatolás helyét később módosították. Eszerint a distalis feltárás ventralisabban történik, az extensor digitorum communis izmon keresztül (5). Az ulna periosteumának károsítása radio-ulnaris synostosist okozhat. A szövődmény elkerülhető, ha az alkarcsontok között haladó tunnel-t a Pean-nal úgy keressük fel, hogy annak hegyét a radius felé vezetjük, így elkerüljük az ulna csonthártyájának sérülését. A tuberositas radii területének előkészítése után az íncsonkot fúrt lyukakon keresztül, vagy újabban horgonycsavarok segítségével rögzítjük (5 6. ábra). Megfelelő stabilitású rögzítés után, a korábban négy hétig alkalmazott magas gipszrögzítés a sebgyógyulás idejére lerövidíthető. A maximális gondossággal elvégzett műtét mellett, kiemelkedően fontos az egyénre szabott, mielőbb megkezdett aktív és passzív tornakezelés. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1. 27
ANYAG ÉS MÓDSZER Az Almási Balogh Pál Kórház Sebészeti Osztályán 2001 júliusa és 2008 júniusa között hét sérült distalis bicepsz ín szakadását kezeltük műtéttel. Az összes betegünk férfi volt, átlagéletkoruk 43,5 év. Minden esetben a domináns oldalon szakadt az ín. A diagnózis minden esetben kizárólag fizikális vizsgálattal történt. A sérülés és a műtét között átlagosan 3,6 nap telt el. Az első két esetben a Henry szerinti, a későbbiekben a Boyd Anderson technikát alkalmaztuk. A distalis íncsonk visszarögzítését egyszer csavarral és karmos alátéttel, három alkalommal fúrt lyukakon keresztül, háromszor pedig horgonycsavarokkal végeztük. A kórházi kezelés átlagos ideje 4,4 nap volt. Betegeinket magas, ablakos körkörös gipszben bocsátottuk haza. A külső rögzítést átlagosan 2,2 hétig tartottuk fenn. A motoros radialis ág sérülésekor gipszsín mellett végeztük a szükséges ingerkezelést. A gipsz eltávolítása után 30 100 fok közötti aktív hajlítást nyújtást, valamint limitált pro-, supinatiót engedélyeztünk. Négy héttel a műtétet követően kezdtük meg a passzív tornakezelést. A folyamatos gyógytorna átlagos ideje 6 hét volt. Az értékelést a műtét után megközelítően egy évvel végeztük el. A szubjektív értékelés céljából a Quick DASH Score hivatalos magyar nyelvű változatát használtuk. Ezt mutatja az I. táblázat. Az értékelésben a legjobb eredményt a 0 a legrosszabbat a 100 pont jelenti. A funkciót az ellenoldali, ép könyök mozgásterjedelmével összehasonlítva értékeltük. Az adatokat a II. táblázatban összegeztük (7. a d ábrák). 5. ábra A horgonycsavarokhoz rögzített ín. 6. ábra A horgonycsavarok helyzete képerősítő alatt. 7. ábra Egyik betegünk könyökfunkciója. a. Extenzió b. Flexió c. Pronatio d. Supinatio 28 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
I. táblázat A Quick DASH score eredményei Műtéti típus Quick DASH score 1. K. B. Henry 9,09 2. M. Zs. Henry 4,54 3. P. Z. Boyd Anderson 2,27 4. S. Cs. Boyd Anderson 6,81 5. S. L. Boyd Anderson 0 6. O. I. Boyd Anderson 6,81 7. B. J. Boyd Anderson 0 II. táblázat Az operált könyök mozgásterjedelmének csökkenése az ép oldalhoz viszonyítva Flexió Extenzió Supinatio Pronatio 1. K. B. 20 fok 10 fok 30 fok 20 fok 2. M. Zs. 10 fok 10 fok 20 fok 10 fok 3. P. Z. 10 fok 0 fok 10 fok 10 fok 4. S. Cs. 10 fok 10 fok 20 fok 10 fok 5. S. L. 0 fok 0 fok 0 fok 0 fok 6. O. I. 10 fok 0 fok 10 fok 0 fok 7. B. J. 10 fok 0 fok 10 fok 0 fok EREDMÉNYEK Sebgyógyulási zavart nem tapasztaltunk. Három esetben észleltük idegsérülés tüneteit. Első műtétünk után évekkel is fennáll a nervus cutaneus antebrachii lateralis ellátási területén műtét után kialakult érzéskiesés. Két betegünknél, mindkettőt Boyd Anderson szerint operáltuk, lépett fel a csukló és hosszúujj feszítőket érintő átmeneti paresis. A posterior interosseus ideg neuropraxiás jellegű károsodásai több hetes kezelés után maradvány nélkül gyógyultak. A rekonstrukciós elégtelenséggel vagy rerupturával nem találkoztunk. Sérültjeink mindegyike eredeti munkakörében dolgozik, a kezelés végeredményével elégedett. Két betegünk rendszeresen sportol, egyik változatlan intenzitással folytatja ökölvívó edzését. MEGBESZÉLÉS Jelen közlemény megírására két körülmény sarkallt. Az egyik, hogy a bevezetőben említett irodalmi adatokkal szemben, baleseti beteganyagunkban, jelentősen nagyobb gyakoriság- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1. 29
gal fordult elő a biceps distalis inának rupturája. Az elmúlt években az összes biceps ínsérülés több mint tíz százaléka a radiusról való leszakadásként jelentkezett. A másik az, hogy az általam áttekintett magyar nyelvű irodalomban, évtizedekre visszamenőleg sem találtam közleményt, amely ezzel a sérüléssel foglalkozott volna. Bár a kórkép nem túl gyakori, mégis a szakadást elszenvedő betegek munkaképességének és normális életvitelének biztosításához elengedhetetlenül fontos az eredményes terápia. Az osztályunkon utóbbi években elvégzett rekonstrukciós műtétek és utókezelések ezt minden esetben biztosították. Fontos azonban felhívni a figyelmet a minimál invazívnak tekinthető Boyd Andersonféle eljárás során relatíve gyakran tapasztalt motoros radialis idegsérülésre, amely a módszer ellen szólhat. Irodalmi adatok szerint a nagy, Henry szerinti feltárással operált esetek jelentős százalékában is előfordult idegsérülés. Az egyéb, lehetséges szövődmények (érsérülés, sebgyógyulási zavar, myositis stb.) tekintetében a ventralis feltárás jóval nagyobb veszélyeket rejt, mint a két kis feltárás. A sérültek posztoperatív fájdalma is kisebb a Boyd Anderson módszerrel végzett műtét után. A motoros radialis ág vongálódásos sérülése miatti mozgászavarok mindig nyom nélkül gyógyultak, míg az egyetlen tartós szenzoros kiesét eredményező idegsérülés Henry szerinti rekonstrukció után fordult elő. Ugyancsak kiemelkedő jelentőségűnek tartjuk a mielőbb elkezdett de intenzitásában az ín rögzítésének stabilitásától nagymértékben függő korai, aktív majd később passzív tornával kiegészített egyénre szabott utókezelést. Külföldi közleményekkel összehasonlítva, elmondhatjuk, hogy elért eredményeink azokkal összevetve is, kifejezetten jónak mondhatóak (3, 4, 6). IRODALOM 1. Baker B. E., Bierwagen D.: Rupture of the distal tendon of the biceps brachii, operativ versus non-operative treatment. J. Bone Joint Surg. Am. 1985; 67-A. (3): 414-417. 2. Boyd H. B., Anderson L. D.: A method for reinsertion of the distal biceps brachii tendon. J. Bone Joint Surg. Am. 1961. 43-A: 1041-1043. 3. Davidson B. L., Engber W. D., Tigert L. J.: Long term evaluation of repaired distal biceps brachii tendon ruptures. Clin. Orthop. Relat. Res. 1996. 333: 186-191. 4. Karunakar M. A., Cha P., Stern P. J.: Distal biceps ruptures. A followup of Boyd and Anderson repair. Clin. Orthop. Relat. Res. 1999. 363: 100-107. 5. Kelly E. W., Morrey B. F., O Driscoll S. W.: Complications of repair of the distal biceps tendon with the modified two-incision technique. J. Bone Joint Surg. Am. 2000. 82-A: 1575-1581. 6. Moosmayer S., Odinsson A., Holm I.: Distal biceps tendon rupture operated on wth the Boyd-Anderson technique: follow-up of 9 patients with isokinetic examination after 1 year. Acta Orthop. Scand. 2000. 71: 399-402. 7. Morrey B. F., Askew L. J., An K. N., Dobyns J. H.: Rupture of the distal tendon of the biceps brachii. A biomechanical study. J. Bone Joint Surg. Am. 1985. 67-A. (3): 418-421. Dr. Gyurina László Almási Balogh Pál Kórház Sebészet 3601 Ózd, Béke u. 1. E-mail: drgyl@t-online.hu 30 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.