Tumordiagnosztika őrszem nyirokcsomó kimutatás, többes leképezési technikák Radiográfus, nappal 11 1 2 Transzmissziós és emissziós leképezés elve Hibrid leképezés 1.: CT (transzmisszió) tomo + gráfia = szelet + kép (görög) Hibrid leképezés 2: emisszió SPECT, és PET Forrás: P. Kinahan, University of Washington 3 4 Tu. kimutatás hatásmechanizmus példái megváltozott perfuzió/metabolizmus a tumorban: -vasculatura kölönbözik a a környező szövettől (haemangioma) -oxidativ metabolizmus markerei -PET metabolikus intermedierek -K-analógok felvétele -aktiv transzport (radiojód a pajzsmirigynél) -MIBG receptor vagy sejtfelszinen való kötődés: -67Ga és transzferrin metabolizmus -jelzett monoclonalis antitestek -jelzett hormonok (somatostatin ) 5 Tumor-keresés Farmakon Izotóp Dúsító tumor típusa difoszfonátok Tc-99m csonttumor és metast. Ga-citrát Ga-67 bronchogén cc., melanoma, lymphoma, primer hepatoma jelzett antitestek Tc-99m, I-123, In-111 colorectalis, ovárium carinoma; prostata, lymphoma, melanoma NaI I-131 differenciált pajzsmirigy cc. MIBG Jód neuroblastoma pheochromocytoma pertechnetát Tc-99m pajzsmirigy kolloidok Tc-99m máj octreotide In-111 carcinoid, GEP tumorok DMSA (V) Tc-99m medulláris pajzsmirigy-cc. MIBI Tc-99m mellékpajzsmirigy, emlõ, stb. FDG F-18 sokféle metil-norcholesterol Se-75 mellékvesekéreg HSA Nanocolloid Tc-99m Sentinel ny. csomó (nem tumor!) 6 FDG felvétel Tumorok és az FDG felvétel Melanoma Agressziv lymhoma Hodgkin betegség Colorectalis carcinoma NSCLC Ductalis inv. cc Nyelőcsőrák Rosszul diff. pajzsmirigyrák Fej/nyaki carcinoma Heretumor Pancreasrák Recurrens ovarialis tumor indolens NHL Bronchoalveolaris cc Vesesejtes rák Lobularis carcinoma Mucinosus carcinoma Prostatarák Primer ovarialis tumor Jól diff. pajzsm. rák Hepatocellularis cc A nukleáris medicina leképező Eszközei E g y f o t o n o s a k: hordozhatóak, de lehetnek monstrumok is Intra/ extra operativ Gamma szonda 7 7 8
Példák. Agydaganat: Spongioblastoma: 99mTc-MIBI agyi SPECT-el PAJZSMIRIGY TUMOROK Differenciáltak (papilláris, follikuláris) 99mTc-pertech p.m. szcintigráfia 99mTc-MIBI 131I-NaI /egésztest/ Beépülési mechanizmus: Lipofil kation transzport. Indikációs terület: K. Pajzsmirigy hideg göb utánvizsgálat, malignitás/benignitás becslés,tűbiopsia előtt. Nyaki UH után, Egésztest leképezés is! Pajzsmirigy hideg göb MIBI utánvizsgálata: (a magas aktivitás tunorgyanút erősíti!) Bal hílusi pajzsmirigy (medulláris) carcinoma áttét 99mTc-MIBI vel Pertechnetát MIBI 11 Anterior Posterior 12 Hibrid leképezés: SPECT-CT pajzsmirígy papilláris cc. Metast. (131-Jód) Differenciált pajzsmirigy cc. áttétekkel. FDG-PET-CT: Pontosabb anatómia, MAGASABB SPECIFICITÁS, SZENZITIVITÁS! Más radiofarmakonok? 11C-metionin, 18F-DOPA? 13 14 DEOEC PET-CT kft Nukleáris Medicina Intézet EMLŐRÁK: PRIMER TUMOR kimutatás Emlőszcintigráfia (scintimammográfia): elsődleges daganat kimutatás 99mTc-MIBI vel Kérdés: van-e áttét a nyirokcsomákban? 99mTc-MIBI Beépülési mechanizmus: Lipofil kation transzport. Mitochondrialis beépülés. FDG (PET) nem elsődleges! Először UH vagy MR Ha mégis FDG PET: I. Malignitás eldöntése. Bizonytalan mammográfia, nem tapintható laesio. UH után / mellett. Tűbiopsia előtt. 15 16
Alternatív lehetőség az primaer emlőrák kimutatásra. Radiofarmakon: Tc-99m MIBI Korlátok: Nagy látóterű gamma kamera nem ideális emlőre, ezért fejlesztettek ki célszerszámot. 1717 Unifokális invazív ductális carcinoma 1919 1818 Heg vagy recidív carcinoma 2020 Sentinel nyirokcsomó a bal axilláris regióban Denz emlőállomány 3 mm!! DIC 2121 2222 A RÁK GYÓGYSZERREZISZTENCIA KIMUTATÁS ELVE (99mTc-MIBI beépülés mechanizmusa) Kissebb részecskeméret, több nyirokcsomó! influx A nyirok áramlás irányának kimutatására alkalmas. efflux sejtmembrán PGP protein MDR-1 gen Mitochondriumok nucleus 23 24
Primer emlőrák multidrog-rezisztencia vizsgálat technikája 99mTc-MIBI-vel Akt.dózis: 400 MBq Hónaljárki emlő tu. metasztázis kimutatása metionin PET-tel Korai felvétel 10 min Késői felvétel 60 min DEOEC Nukl.Med.Tanszék 25 DEOEC PET Centrum 26 Extraosseális dúsulás? Kontamináció? Az emlőrák gyakran ad csontáttétet! Egésztest vizsgálat EMLŐRÁK (A PRIMER TUMOR ÉS ÁTTÉT EGYÜTTES KIMUTATÁSÁT A PETv.PET-CT BIZTOSÍTHATJA ) FDG (PET)) egésztest Indikációs terület: I. Ha ismeretlen eredetű hónalji áttét van. Recidíva / metast. gyanú. Negatív egésztest csontszcintigráfia, CT/MR után 27 28 Limfogén metasztázis kimutatás emlőrákban: Hónalji ny csomókban - SENTINEL NODE módszerrel 99mTc-HSA microcolloid kb. 80-100 nm (Nyirokáramlási irány leképezéshez 5-10 nm!) Beépülési mechanizmus: Sentinel nyirokcsomóban halmozódás. Peritumorális vagy ic. beadás. Indikációs terület: I. Axilláris tumor met. staging. Met. pozitív = blockdisszekció Met. nagatív= blockdisszekció elhagyható! A sentinel node vizsgálat kivitelezése: Teendők: Izotóplaborban: - Beteg kikérdezése, az ic. beadás területének vizsgálata - Radiofarmakon preparálás ( 2 betegnél nem több dózis) - Ha áramlási irány vizsgálat kell, is kell, előbb azt végezzük el! - Radiofarmakon ic. (v. intratu.) beadása, orvos végzi - (Áramlási irány vizsgálatnál azonnali gamma kamera indítás!) - 2 óra múlva gamma kamerás (v. SPECT-CT) leképezés, testkontur és tumorhely jelölés, szondával ellenőrzés. Műtőben: - A gamma szonda működőképesség újraellenőrzése (gyorsjavítás?) -Szonda steril burkolatba helyezése, előtte kollimátort ellenőrizni! - Nyirokcsomó megkeresés, kivétel után korábbi hely és a kivett ny. csomó aktivitásának összehasonlítása! - Műtét után a szonda és részegységei leltározása - A szonda vissza szállítása izotó lb.ba, raktározása. (Ha nincs a sebészeknek.) 29 30 A sentinel node vizsgálat szervezése: Sentinel nyirokcsomó vizsgálat eredménye gammakamerás képen Sentinel node a bal axilláris régióban Előkészítés: éhgyomor? (A műtét miatt kell!) Radiofarmakon: 99mTc-pertech. nanocoll. ellenőrzés Szüks. aktivitás: 20-40 MBq Beadás módja:intracután (speciális tű kell!) Vizsgálóeszköz ellenőrzése, beállítása, kalibrálás, ha kell. Fontos: A vizsgálatot a műtét idejéhez kell igazítani! (Aktivitás attól függő hogy aznap, v. másnap lesz-e a műtét! Sentinel 31 DOTE Nukl.Med. Intézet 32
Malignus melanoma FDG PET tel: A SENTINEL NY CSOMÓ VIZSGÁLAT ITT IS FONTOS Sentinel node kimutatás a bal láb melanomája esetében Statikus anterior kamera felvétel. 33 DEOEC Nukl.Med.Intézet 34 Planáris egésztest 67Ga-citráttal Mb. Hodgkin A SPECT-CT előnyei: Mb. Hodgkin (67Ga citrát) Extraosseális dúsulás SPECT CT vel daganat áttét a farizomban (pontosabb anatómia!) CT SPECT SPECT/CT 35 36 Mellékvese jóindulatú daganata (Incidentalóma) SPECT metszeti és összegképei Neuroblastoma kisgyermekben 123Jód-MIBG, 6 órás felvételek (123Jód-MIBG 6 órás felvételek) Posterior felvétel Anterior felvétel 37 Debreceni Egyetem OEC Nukleáris medicina tanszék anyagából 38 A SPECT-CT leképezés előnyei A nukleáris medicina önálló leképező eszközei, Gammakamera és (SPECT-ek) A többes (többfunkciós) izotóp jelölés lehetősége célzott biológiai alkalmazhatóság, sokoldalúság (kutatás, klinikum) -Kombinálható más modalitással CT, MR -Milliméter alatti térbeli felbontás lehetősége Korlátai: -kórképhez előválasztott radiofarmakon, felvételi és értékelési protok. -Izotóp lebomlás időkorlátai -A térbeli felbontás korlátai, a javítás lehetőségei, SPECT-CT, kisállat -A képek értékelési nehézségei, SPECT, SPECT-CT műtermékek 39 40
Kombinált vizsgálatok: 99m Tc-DTPA SPECT és MRI képfúzió endokrin orbitopathiában (EOP) önálló leképező rendszerekben, képfúzióval Többfunkciós vizsgálat: önálló leképező rendszerben Ventilláció+perfúzió együtt, 2 fejes SPECT- tel SPECT MR Fuzionált kép 41 Többfunkciós vizsgálatok: Ventilláció+perfúzió együtt, önálló leképező rendszerben A planáris leképezés hátránya: pontosan hol a tu? (Octreotid szcintigráfia (carcinoid) tu. supraren. l.d.) máj tu colon 24 órás anterior has DEOEC Nukl.Med. Intézet A SPECT előnye: jobb lokalizálás (önálló leképező rendszerben) A műtéttel, majd szövettanilag is igazolt tu a jobb vese felső pólusa előtt helyezkedett el. 1 cm SPECT transzverzális metszetek. (Leképező eszköz: HELIX (ELSCINT) kétfejes SPECT. Radiofarmakon:In-111-Oktreotid ) Többfunkciós vizsgálatok: Malignus carcinoid multiplex májmetasztázisai: képfúzió különböző radiofarmakonokkal, egy SPECT rendszerben, UHE kollimátorral (többes izotópjelzés, önálló leképező rendszerben) 1. 2. tu jobb vese bal vese 4. 3. [Tc-99m] Fitát [In-111] Octreotide Képfúzió: A piros a kóros szövet 46 Több funkció egy leképező rendszerből: szívizom vérátfolyás,+ életképesség, (SPECT UHE kollimátorral) Vérátfolyás Életképesség SAMARIUM-153 Csontfájdalom csillapítás izotóppal Atomreaktorban állítják elő Viszonylag rövid felezési idő : kb. 48 óra A csont EDTMP -hoz kötötten veszi fel Jellemző béta-energia: 710 kev β-részecskék átlagos hatótávolsága: 0,6 mm β-részecskék maximális hatótávolsága: 3 mm Gamma-energiája: 103 kev képalkotás a radionuklid - sugárzása következtében lehetséges Hatásmechanizmus: β-részecskék lokális sugárzási E metastasis + körülötte lévő csont Terápiás hatás: 2 héten belül jelentkezik 6-15 hétig tart 48