Az immunrendszer regenerációja csontvelõ-átültetés után

Az immunrendszer regenerációja csontvelõ-átültetés után Uher Ferenc dr., Puskás Éva dr., Torbágyi Éva dr., Barta Anikó dr., Kormos Luca dr. és Pálóczi Katalin dr. Országos Hematológiai és Immunológiai Intézet, Budapest (főigazgató: Petrányi Győző dr.) Az immunrendszer haematopoeticus õssejtátültetés utáni regenerációjának elsõ lépése a csontvelõi eredetû sejtek számának normalizálódása a recipiens szervezetében. Jóval hosszabb ideig tart a regeneráció második szakasza,a védelmi funkciók normalizálódása. A transzplantált betegek az õssejtátültetés után tehát tartósan immunhiányos állapotban vannak. A legegyszerûbb és egyben legõsibb sejtes védelmi mechanizmusok,a fagocitózis és a természetes ölõsejtek közvetítette citotoxikus aktivitás regenerációja ugyan általában csak kéthárom hónapot vesz igénybe,az immunkompetens sejtek (T- és B-lymphocyták) számának és fõként mûködésének a normalizálódása azonban évekig is eltarthat. A CD4 + T-sejtek regenerációja felnõtt (különösen idõs) recipiensekben igen lassú,jórészt a már érett CD4 + T-lymphocyták perifériás expanzióján alapuló folyamat. A CD8 + T-sejtek számszerû normalizálódása gyorsabb,mint a CD4 + T-sejteké,de funkcionális szempontból ez sem problémamentes. Általában mind a CD4 +,mind a CD8 + T-sejt-repertoár erõsen beszûkül a csontvelõ-transzplantált betegekben,ami elsõsorban a felnõtt recipiensek thymusának elégtelen mûködésére vezethetõ vissza. Az immunrendszer regenerációja valamivel gyorsabb az autológ vagy szingén csontvelõgrafttal transzplantált betegekben,mint allogén átültetés után. Ráadásul az allogén csontvelõ-átültetés mindig magában hordozza a graft versus host betegség kockázatát. A graft versus host betegség és kezelése (immunszuppresszív terápia) pedig tovább lassítja sõt esetleg meg is akadályozza az immunrendszer teljes regenerációját. Kulcsszavak: haematopoeticus õssejttranszplantáció,immunregeneráció, immunkompetencia, T-sejt-fejlõdés, thymus Immune reconstitution after bone marrow transplantation. After haematopoietic stem cell transplantation, reconstitution of bone marrow consists of two distinct phenomena,numerical recovery of bone marrow cellular elements on the one hand and functional recovery of cellular interactions on the other. Immune reactivity during the first month postgrafting is extremely low. Cytotoxic and phagocytic functions usually recover by day 100, while more specialized and cooperative functions of T and B cells remain impaired up to one year or more postgrafting. Regeneration of total CD4 + T cell number in adult (and especially in elderly) transplant recipients is severely limited and occurs largely by peripheral expansion of mature CD4 + T cells. While restoration of total CD8 + T cell number is commonly seen in adults,potentially important alterations in the subset composition of CD8 + populations remain. Contracted T cell repertoires for CD4 + and CD8 + T cells are consistently found in adults after T cell regeneration. This suggests that thymic function is frequently limiting in adults and that thymicindependent pathways are insufficient for restoring host immunocompetence. Although there are similarities in immune reconstitution after alllo- and autologous haematopoietic stem cell transplantations,allogeneic transplantation involves graft versus host disease and the use of immunosuppressive therapy to control it, both of which further interfere in the early developmental stages of immune reconstitution. Key words: haematopoietic stem cell transplantation,immune reconstitution,immunocompetence,t-cell development,thymus Összefoglalónkban azt szeretnénk bemutatni, hogyan alakul pontosabban szerveződik újjá a csontvelő-transzplantált betegek immunrendszere az őssejtgraft megtapadása után. A hangsúlyt az immunrendszer regenerációjának általános törvényszerűségeire helyezzük. Ezért nem tárgyaljuk külön a szingén (genetikailag azonos, egypetéjű ikertestvérből származó), az allogén (HLA-azonos Rövidítések: GVHD = graft versus host betegség; HLA = az ember fő hisztokompatibilitási antigénkomplexe; IL = interleukinek; MHC = fő hisztokompatibilitási antigénkomplex; NK = természetes ölősejtek; sig = sejtfelszíni immunglobulinok; sigd = sejtfelszíni IgD; sigm = sejtfelszíni IgM; T C -sejtek = citotoxikus (ölő) T-lymphocyták; TCR = a T-sejtek antigénfelismerő receptorai; T H -sejtek = szabályozó (elsősorban az immunválaszt segítő) T-lymphocyták testvérből vagy közeli rokonból, illetve nem rokon, de HLA-azonos egyénből nyert) és az autológ (a beteg saját haematopoeticus őssejtjeiből álló) grafttal oltott recipiensekben zajló regenerációs folyamatokat. Csak annyit jegyzünk meg, hogy a regeneráció gyorsabb az autológ vagy szingén grafttal transzplantált betegekben, mint allogén átültetés után (1, 3, 4, 18, 19, 32 35). Ráadásul az allogén csontvelő-átültetés mindig magában hordozza a garft versus host betegség (GVHD) kockázatát. A GVHD pedig tovább lassítja sőt esetleg meg is akadályozza az immunrendszer regenerációját (10, 30, 33, 39, 47). Ezt mindenütt jelezzük a szövegben, de magával a GVHDvel nem foglalkozunk. Magát a regenerációs folyamatot a könnyebb áttekinthetőség kedvéért sejtfejlődési soronként mutatjuk be. Orvosi Hetilap 2001, 142 (2), 59 65. 59

Fagocitasejtek Két három hétig tartó pancytopenia után a graft megtapadásának első jeleként donor eredetű neutrophil granulocyták és monocyták jelennek meg a transzplantált betegek vérében. A neutrophilek száma néhány hét alatt normalizálódik a keringésben. A sejtek fagocitáló és baktériumölő képessége nem különbözik az egészséges emberek granulocytáiétól, kemotaktikus aktivitásuk azonban erősen csökkent. A kemotaktikus aktivitás normalizálódása körülbelül négy hónapot vesz igénybe. Ez az egyik fő oka annak, hogy a neutrophilek az őssejtátültetés utáni korai időszakban nem képesek megfelelően hozzájárulni a recipiensek baktérium-és gombafertőzésekkel szembeni védelméhez. A monocyták számszerű regenerációja mintegy hat, a szöveti (tüdő, máj) makrofágoké tizenkét hétig tart. Az új mononukleáris fagocitasejtek funkcionális szempontból: IL-1- és prosztaglandin E 2 -termelés, fagocitózis, antigénfeldolgozás és -bemutatás stb., teljesen normálisak (4, 19, 29, 30). NK-sejtek A természetes ölősejtek (NK-sejtek) a filogenetikailag legősibb lymphocyták, amelyek génátrendeződéssel kialakuló, tehát egy adott klónra és csakis arra jellemző antigénfelismerő receptort (TCR vagy sig) még nem hordoznak. Vírusfertőzött sajátsejteket, különböző allogénsejteket, valamint daganatsejteket képesek elpusztítani. Citotoxikus aktivitásuk nem áll MHC-korlátozás alatt. 1. táblázat: A dolgozatban elõforduló CD-antigének, a sejtdifferenciálódás különbözõ stádiumait jelzõ felszíni markerek CD-kód Antigén, funkció Sejt CD3 TCR-komplex része Thymocyták, T-sejtek CD4 gp60, koreceptor Thymocyták egy része, T H -sejtek CD5 gp67, CD72 ligand Thymocyták, T-sejtek, B-sejt-szubpopuláció CD8 gp32, koreceptor Thymocyták egy része, T C -sejtek CD16 Kis affinitású FcγRIII Makrofágok, NK-sejtek, granulocyták CD19 gp90 B-sejtek CD20 p35, ioncsatorna B-sejtek CD21 C3d- és EBV receptor, B-sejtek egy része CD23 ligand CD23 Kis affinitású FcεRII B-sejtek egy része, aktivált makrofágok, granulocyták CD28 Kostimulátor molekula T-sejtek CD38 gp45, ektoenzim (cadp ribóz, glikohidroláz) Elődsejtek, aktivált T-sejtek, plazmasejtek CD45 Tirozin-foszfatáz, izoformok: CD45RA, T-sejtek, B-sejtek, makrofágok, granulocyták CD45RB, CD45RO CD56 NCAM, gp135-220 Nk-sejtek, aktivált T- és B-sejtek CD57 gp110 NK-, T-, és B-sejtek egy része, agy CD71 Transzferrin-receptor Aktivált/osztódó sejtek Fejlődésük a thymustól független. Az őssejtátültetés után a lymphocyták közül először ezek a CD3 - CD16 + CD56 + (1. táblázat) fenotípusú sejtek jelennek meg a recipiensekben. Az NK-sejt-készlet egy hónap alatt számszerűen és funkcionálisan is normalizálódik. Sajnos ez korántsem jelenti azt, hogy az NK-sejtek ettől kezdve in vivo is ütőképes hadsereget alkotnak, aktivációjuk és proliferációjuk ugyanis a rendelkezésükre álló interleukinek (elsősorban IL-2 és IL-12) mennyiségétől azaz a T-lymphocyták és az antigénbemutató sejtek működésétől függ (14, 19, 29, 35). T-lymphocyták A CD3 + lymphocyták (T-sejtek) relatív száma mintegy három hat hónap alatt normalizálódik a csontvelő-transzplantált betegekben. Mivel a CD4 + T-lymphocyták (T H - sejtek) relatív és abszolút mennyiségének normalizálódása általában lassú a 15 évesnél idősebb recipiensekben körülbelül egyéves folyamat, a CD8 + T-lymphocyták (T C -sejtek) regenerációja viszont igen gyors, a CD4 + /CD8 + sejtek aránya a betegekben tartósan eltolódik a CD8 + T-lymphocyták irányába. (Egészséges emberekben ez az arány 1,4:1, tehát a T H -sejtek irányába van eltolva.) Ráadásul az őssejtátültetés után keletkező T H -sejtek zöme hacsak nem gyermek a recipiens CD45RO +, azaz memóriasejt. A naív, CD45RA + T H -sejt-készlet regenerációja évekig is elhúzódhat, sőt idősebb recipiensekben vagy krónikus GVHD esetén el is maradhat. Ugyanakkor a transzplantáció után keletkező CD8 + T-lymphocyták között általában normális arányban fordulnak elő naiv (CD45RA + ) és memória (CD45RO + )-sejtek. A beavatkozást követő első 9 hónapban a CD8 + T-lymphocyták jelentős része CD28 - és CD57 +. Végül a csontvelő-transzplantáció után kialakuló korai (3 6 hónap) T-sejt-készlet további fontos jellemzői: a γδ-típusú TCR-t hordozó (γδtcr + ) T-lymphocyták relatív gyakoriságának megnövekedése, valamint az egészséges emberekben nem, vagy csak igen ritkán előforduló, ún. nem hagyományos fenotípusú (αβtcr int, CD4 - CD8 - αβtcr +, CD8αα + ) T-sejtek megjelenése (11, 14, 29, 31, 44, 45). E meglehetősen zavaros kép, csak akkor válik áttekinthetőbbé, ha megvizsgáljuk a transzplantált betegek érett T-sejt-készletének (T-sejt-pool) eredetét és az egyes T-sejt-alcsoportok (szubpopulációk) kialakulását őssejtátültetés után. Mint az 1. ábra mutatja, egy myeloablatált és súlyosan immunszupprimált, majd csontvelőgrafttal oltott beteg nyirokszerveiben és keringésében található érett T-lymphocyták négy különböző forrásból származhatnak. Ezek a következők: (i) a graftban található, azaz donor eredetű érett T-sejtek, (ii) a graftban található, tehát szintén donor eredetű haematopoeticus őssejtekből és lymphoid elődsejtekből keletkező új T-sejtek, (iii) a recipiens myeloablativ kezelést túlélő haematopoeticus őssejtjeiből származó T-sejtek, és (iv) a recipiens nyirokszerveiben túlélő érett T-sejtek. A harmadik és főleg a negyedik forrás a recipiens kondicionáló kezelést túlélő érett T-lymphocytái akkor kapnak fontos szerepet a regenerációban, ha a transzplantációt T-sejt-mentesített grafttal végzik. Ilyenkor kevert (donor/recipiens) kimérák keletkeznek. (A T-sejtmentesítés a GVHD megelőzését szolgálja, de mivel számos komplikációval relapsus, graftelégtelenség jár, 60

1. ábra: A csontvelõ-transzplantált betegek érett T-sejtjeinek eredete Egy myeloablatált, majd csontvelõgrafttal oltott beteg nyirokszerveiben és keringésében található érett T-lymphocyták négy különbözõ forrásból származhatnak: (i) a graftban található, azaz donor eredetû érett T-sejtek utódaiból, (ii) a graftban található,tehát szintén donor eredetû haematopoeticus õssejtekbõl és lymphoid elõdsejtekbõl keletkezõ új T-sejtekbõl, (iii) a recipiens myeloablativ kezelést túlélõ haematopoeticus õssejtjeibõl differenciálódó T-sejtekbõl, és (iv) a recipiens nyirokszerveiben túlélõ érett T-sejtek leánysejtjeibõl ritkán alkalmazzák.) A nem T-sejt-mentesített grafttal transzplantált betegekben kialakuló perifériás T-sejt-készlet viszont az esetek többségében donor eredetű, tehát egyértelműen a graftból alakul ki (4, 5, 14, 37, 53). A kérdés az: hogyan? Az egyedfejlődés során haematopoeticus őssejtekből keletkező lymphoid elődsejtek vándorolnak a thymusba, ahol osztódnak és differenciálódnak, majd az érett T- lymphocyták betelepítik a szekunder nyirokszerveket (1, 27, 48). A periférián kialakuló, ténylegesen rendelkezésre álló T-sejt-repertoár megfelelő összetételét (diverzitás, saját/nem saját megkülönböztetés stb.) a thymusban zajló pozitív és negatív szelekciós folyamatok biztosítják (12). Az emberi thymus virágzása azonban egyéves korban véget ér. Ettől kezdve 30 35 éves korig évi 3, majd évi 1%-kal csökken a thymus tömege. Időskorban makroszkóposan már csak zsíros maradványa látható, de thymopoeticus aktivitása sohasem szűnik meg teljesen (41). Fiziológiás körülmények között a thymus legalábbis nagyon idős (> 75 éves) korig képes biztosítani a szervezet T-sejt-homeosztázisát (17, 55). Alapvetően megváltozik a helyzet, ha a perifériás T-sejt-készlet súlyosan károsodik, netán teljesen megsemmisül, például a csontvelő-transzplantációt megelőző kondícionáló kezelés során. A gyermekek thymusa ilyenkor megnagyobbodik, újra virágzásnak indul ami különböző képalkotó eljárások segítségével jól követhető és körülbelül 6 hónap alatt helyreállítja a T-sejt-homeosztázist. Sajnos a felnőtt (15 évesnél idősebb) recipiensek visszafejlődő és a kondícionáló kezelés által is károsított thymusa erre már nem képes. A thymusfunkció csökkenése elsősorban a T H -sejtek regenerációját érinti. Új, naív (CD4 + CD45RA + - CD45RO - fenotípusú) T H sejtek ugyanis csak thymopoesis során keletkezhetnek. Így a T H sejt-készlet akárcsak részleges regenerációja is hosszú éveket venne igénybe. 2. ábra: A CD4 + T-lymphocyták regenerációjának két útja A virágzó thymusban nagy számban keletkeznek CD45RA + CD45RO -, azaz naív T H -sejtek. Az érett T-sejtek perifériás expanziójának ebben az esetben csak minimális szerepe van a T H -sejt-készlet normalizálásában. Ha viszont a recipiens thymusa a beteg kora, alapbetegsége vagy a kondícionáló kezelés miatt elveszítette normális thymopoeticus aktivitását (visszafejlõdött), a perifériás T-sejt-expanzió kulcsszerepet játszik a T H -sejt-készlet pótlásában. Ezen az úton azonban kizárólag CD45RA - CD45RO +, azaz memória T H -sejtek keletkezhetnek és a T H -sejt-repertoár erõsen beszûkül Az immunrendszernek ebben a kritikus helyzetben egyetlen tartaléka marad. A csontvelőgrafttal nagyszámú érett T-sejt is bekerül a recipiens szervezetébe. Mivel a recipiens szekunder nyirokszerveiben a T-lymphocyták számára fenntartott területek (T-sejt-függő areák) gyakorlatilag üresek, a donor eredetű CD4 + T-sejtek megpróbálják betölteni ezt az űrt. A nyirokcsomókba vándorolnak és ott feltehetően antigénstimulus hatására osztódni kezdenek. A folyamatot perifériás expanziónak nevezzük, aminek mértéke döbbenetes lehet. Akár 10 000 azonos leánysejt is keletkezhet egyetlen érett T H -sejtből. A T-lymphocyták perifériás expanziója során keletkező T H -sejtek CD4 + CD45RA - CD45RO +, azaz memória fenotípusúak és jelentős részük aktivált állapotban van (HLA DR + ). Rendkívül érzékenyek a programozott sejthalált (apoptózist) kiváltó jelzésekre (2. ábra). Így már érthető, hogy: (i) miért olyan lassú a CD4 + T-lymphocyták regenerációja csontvelő-transzplantált felnőttekben és (ii) miért dominálnak tartósan (vagy véglegesen) a memóriasejtek az átültetés után kialakuló T H -sejt-készletben (21, 22, 26, 34, 50). Természetesen a perifériás T-lymphocyta-expanzió in vivo jelentőségét emberben igen nehéz közvetlenül igazolni. Annál meggyőzőbbek, sőt további tanulságokkal szolgálnak a megfelelő állatkísérletek. Mackall és mtsai (20) például normál (thymus-hordozó) és thymus-hiányos egereket szupraletálisan besugaraztak, majd T-sejt-mentesített szingén csontvelőből és Thy-1 kongenikus egerek érett T-sejtjeiből álló grafttal oltottak. A transzplantáció után három hónappal vizsgálták a kísérleti állatok lépében található T-lymphocyták számát (abszolút 61

2. táblázat: T-lymphocyta-regeneráció normál és thymus-hiányos radiációs kimérákban* A recipiens normál (+) vagy thymushiányos (-) Nyirokcsomósejtek a graftban Csontvelői eredetű T-sejtek a recipiens állat lépében ( 10 6 ) Nyirokcsomóból származó T-sejtek a recipiens állat lépében ( 10 6 ) + 1 10 4 13,09 0,27-1 10 4 5,81 0,69 + 1 10 5 17,75 0,44-1 10 5 4,41 1,59 + 5 10 5 38,30 1,3-5 10 5 3,83 8,59 + 1 10 6 30,80 1,46-1 10 6 3,80 8,69 *Szupraletálisan besugárzott, 2-3 hónapos (fiatal felnőtt) normál és thymus-hiányos C57B1/16Thy-1,2 egereket 10 7 szingén csontvelősejttel és különböző számú, kongenikus (C57B16/Thy-1,1) egerekből származó nyirokcsomósejttel oltottak. Három hónappal a transzplantáció után áramlási citometria segítségével maghatározoták, hogy hány Thy-1,2 illetve Thy-1,1 pozitív (azaz csontvelői, illetve nyirokcsomó eredetű) T-lymphocyta található a recipiens állatok lépében mennyiségét) és eredetét. Ebben a rendszerben a Thy-1.2 + lép T-sejtek egyértelműen az átültetett csontvelőből, míg a Thy- 1.1 + T-lymphocyták a graftba kevert érett T-sejtek osztódásából származnak (2. táblázat). Jól látható, hogy a thymus-hiányos radiációs kimérákban a T-sejt-regeneráció elsősorban perifériás expanzió útján történik, hiszen a recipiens egerek lépében található T-lymphocyták 60 80%-a Thy-1.1 +. Az így kialakuló T-sejt-készlet mérete azonban korlátozott. Hiába emeljük a Thy-1.1 + nyirokcsomósejtek (érett T-lymphocyták) számát a graftban, három hónappal az átültetés után legfeljebb 1,2 10 7 T-sejt található a recipiens állatok lépében. Az érett T- lymphocyták perifériás expanziója akkor is kimutatható, ha a recipiens állatoknak van működőképes thymusa. Ilyenkor azonban jóval nagyobb ( 3 4 10 7 T-sejt/lép) T-lymphocyta-készlet alakul ki a transzplantált egerekben és ennek csak kis része 3 5%-a Thy-1.1 + sejt. A többi lép T-lymphocyta Thy-1.2 +,tehát a csontvelőgraftban található haematopoeticus őssejtekből és lymphoid elődsejtekből alakul ki a recipiens állatok thymusában. Az érett T-sejtek osztódásának a jelentősége tehát annál nagyobb az őssejtátültetés utáni T-lymphocyta-regenerációban, minél kisebb vagyis minél idősebb és/vagy minél súlyosabban károsodott a recipiens thymusa (21 23, 38). Sajnos a CD4 + T-lymphocyták perifériás expanzió útján történő regenerációja funkcionális szempontból mindenképpen szükségmegoldás. Számszerűen többé-kevésbé normalizálódhat ugyan a T H -sejt-készlet, diverzitása azonban erősen korlátozott marad. A T H -sejt-repertoárnak ez a beszűkülése két alapvető okra vezethető vissza. Egyrészt a graftban található érett T-lymphocyták száma és diverzitása eleve korlátozott. Márpedig a perifériás expanzió során csak ezek a T-sejtek sokszorozódhatnak meg. Valóban új, eltérő specificitású T-sejtek nem keletkeznek (24). Másrészt az érett T-lymphocyták osztódása legalábbis részben antigénfüggő folyamat. A grafttal a recipiens szervezetébe került érett T-sejtek közül, azok jutnak növekedési előnyhöz, amelyek közvetlenül az átültetés után antigénnel találkoznak és ez tovább szűkíti a repertoárt (6, 26). Így a rendszer később sok új pontosabban az adott T H -sejt-készlet számára ismeretlen antigénre (legyenek ezek opportunista vagy nem opportunista kórokozók) nem képes válaszolni. Különösen szélsőséges helyzet alakulhat ki krónikus GVHD-ben szenvedő betegekben (30, 39). Előfordulhat, hogy egy beteg teljes T-lymphocyta-készletének 10%-át egyetlen (!), a recipiens szöveteit súlyosan károsító, alloreaktív T-sejtklón alkotja (11). A CD8 + αβtcr + T-lymphocyták regenerációja látszólag teljesen különbözik a T H -sejtekétől. A T C -sejt-készlet gyorsan normalizálódik az őssejtátültetés után. Az ehhez szükséges idő (3 6 hónap) a gyermek és különböző korú felnőtt recipiensekben közel azonos, tehát a folyamat nem függ a thymus méretétől, illetve aktivitásától. A transzplantáció után kialakuló CD8 + T-sejt-készlet azonban meglehetősen sajátos. A CD8 + CD28 - és a CD8 + CD57 + fenotípusú sejtek dominálnak benne, míg a CD8 + CD28 + (normál) fenotípusú lymphocyták relatív száma tartósan (akár egy évig is) alacsony marad a recipiensekben. Ráadásul e kissé különös fenotípusú T-sejtek jóval több CD8α, mint CD8β-láncot expresszálnak, így sejtfelszíni CD8 molekuláik gyakran CD8αα homodimérek. Ismét csak állatkísérletek igazolták, hogy a sejtfelszíni CD28 molekulák hiánya és a CD8αα homodimérek megjelenése a T-sejtek felszínén e lymphocyták thymuson kívüli differenciálódására utalnak. A thymuson kívüli T-sejtfejlődés helye a csontvelő, a máj és a bélnyálkahártya lehet. A CD8 + T-lymphocyták ezekben a szövetekben is képesek megtanulni a saját MHC I-es antigének felismerését, azaz a saját és nem saját struktúrák megkülönböztetését. Ha erre nincs lehetőségük, akkor ez a fejlődési út is bezárul előttük. Thymus-irtott, β 2 -mikroglobulin knock-out azaz MHC I antigénhiányos egerekben például egyáltalán nincsenek CD8 + αβtcr + T-sejtek (7, 8, 21, 24). A transzplantált betegek vérében megjelenő CD8 + CD28 - és CD8 + CD57 + lymphocyták kromoszómáinak telomerái rövidebbek, mint a CD8 + CD28 + T-sejtek kromoszómáié és a CD8 + CD28 - /CD8 + CD57 + T-sejtek diverzitása is kisebb, mint CD8 + CD28 + társaiké (28). Mindez arra utal, hogy a T C -sejtek őssejtátültetés utáni regenerációjában a thymuson kívüli differenciálódás mellett a perifériás expanzió is szerepet játszik (14). A recipiensek meglévő, elsősorban az életkortól függő thymusfunkciójának megőrzése netán működőképes thymuslebeny(ek) átültetésével történő pótlása (25), tehát mind a CD4 +, mind a CD8 + T-lymphocyták regenerációja szempontjából alapvető jelentőségű lehet az őssejtátültetés során. A T-sejt-készlet számszerű regenerációját általában néhány héttel vagy hónappal később követi az olyan alapvető T-lymphocyta-funkciók, mint a mitogén indukált in vitro proliferáció, az interleukin (például IL-2 és γ-ifn)- termelés és az antigénspecifikus citotoxikus aktivitás normalizálódása. Egy teljes, in vivo hibátlanul működő T- sejt-repertoár regenerációja évekig is eltarthat (14, 24, 35, 45). Még azt sem tudjuk biztosan, hogy ez minden sikeresen transzplantált betegben megtörténik-e, vagy sokan egy helyenként lyukas de még működőképes T-sejt-repertoárral élik további életüket. B-lymphocyták Csontvelő-átültetés után tartós egy-két, krónikus GVHD esetén sokéves humorális immundeficiencia alakul ki a recipiensekben. Ennek két alapvető oka van. Egyrészt a B-sejt-készlet regenerációja maga is időigényes folyamat, másrészt a T-sejtek regenerációjának zavarai (lásd előbb) is gátolják a normális antigénspecifikus ellenanyag-termelést (33, 35, 42, 43). A betegek szérum-immunglobulinszintje a kondicionáló kezelést és transzplantációt követő első 1 2 hónapban erősen csökken, de az ellenanyag-molekulák sohasem tűnnek el teljesen a 62

3. táblázat: A B-sejes (humoralis) immunitás kialakulása csontvelõ-transzplantáció után és az egyedfejlõdés során A keringésben található B-sejtek száma Egyes munkacsoportok ugyan jelentős mennyiségű CD5 + B-lymphocyta megjelenését írták le az őssejtátültetés utáni B- sejt-regeneráció korai szakaszában, de ennek az ellenkezőjére, a CD5 + B-sejtek teljes hiányára is találunk példákat az irodalomban (2, 9, 52). A probléma az, hogy emberben a CD5 molekula egyáltalán nem szubpopulációs marker. Bizonyos aktivációs állapot(ok)ban a konvencionális (B2-es) B-sejtek is expresszálhatnak CD5-öt (54). Így a B1-es B-lymphocyta-készlet hiánya a transzplantált betegekben az állatkísérletek eredményei alapján valószínű, de nem bizonyított. Mindenesetre, ha mégis vannak B1-es B-sejtek a felnőtt donorból származó őssejtgrafttal transzplantált recipiensekben, akkor ezek a B-sejtek csakis a kondícionáló kezelést túlélő (recipiens eredetű) vagy a graftban előforduló (donor eredetű) érett B1-es B-lymphocyták periféri- Csontvelőtranszplantáció után 2-9 hónapig Az ontogenezis során a terhesség második harmadától a pubertásig Szérum IgM 2-6 hónapig 1-2 évig IgG 3-18 hónapig 4-6 évig IgA 6-36 hónapig a pubertásig Mitogén-indukált proliferáció in vitro kultúrában hónapokigévekig In vivo ellenanyagtermelés Thymusdependens antigénekkel szemben Thymusindependens antigénekkel szemben hónapokigévekig évekig A születéstől kezdve (SAC, EBV) normális, vagy (PWM) hónapokigévekig hónapokig évekig keringésből. Ez mivel az immunglobulinok féléletideje a szérumban rövid (az IgM-é és IgA-é 4 nap, az IgG-é 21 nap) csak azzal magyarázható, hogy minden recipiensben vannak a kondícionáló kezelést túlélő plazmasejtek, amelyek a beavatkozás után még hetekig, sőt hónapokig képesek antitesteket termelni. Közben a donor eredetű B-sejtek is fokozatosan bekapcsolódnak az ellenanyag-termelésbe. Elsőként a szérum IgM, majd IgG (előbb az IgG1 és IgG3, később az IgG2 és IgG4 alosztályok), végül IgA szintje normalizálódik. A különböző izotípusú immunglobulinok regenerációjának sorrendje tehát követi az egyedfejlődés korai szakaszában megfigyelhető sorrendet (IgM IgG1 + IgG3 IgG2 + IgG4 IgA) (3. táblázat). A donor eredetű CD19 + CD20 + sejtek (B-lymphocyták) már 30 40 nappal az őssejtátültetés után megjelennek a recipiensek keringésében, de számuk csak 2 9 hónap alatt normalizálódik. Jó részük azonban még körülbelül egy évig CD23 + CD38 + és CD21 -. Ez a fenotípus a foetalis és újszülöttkori (például köldökzsinór vér) B-sejtekre jellemző, egészséges felnőttekben a CD23 + CD38 + CD21 - B-sejtek a B-lymphocyta-készlet egy kis alcsoportját alkotják. Az új B-sejtek nagyrésze aktivációs antigéneket, például CD71-et is expresszál. Antigénfelismerő receptoraik izotípusa alapján általában inkább naív (sigm + sigd + ), mint memória (sigd - ) B-sejtek. (A memória [sigd - ] B-sejtkészlet regenerációja akár öt évig is eltarthat a transzplantáció után [14, 32, 40, 42, 43, 51].) Mindezek alapján kézenfekvőnek tűnt az a hipotézis, hogy az őssejtátültetés utáni B-lymphocyta-regeneráció tulajdonképpen az ontogenezis megismétlődése (lásd még a 3. táblázatot). Ez azonban sem celluláris, sem molekuláris szinten nem igazolható. 3. ábra: A B1-es és B2-es B-lymphocyták eredete és a felnõttkori B-sejt-repertoár kialakulása B1-es sejtek de novo csak az egyedfejlõdés korai szakaszában keletkeznek. A születés után egy önfenntartó, autonóm B-sejt-kompartmentet képeznek. A felnõtt csontvelõ már csak konvencionális, B2-es B-sejtek folyamatos termelésére képes A B-lymphocyták nem egyetlen homogén fejlődési vonalba tartoznak. Léteznek olyan B-sejtek, amelyek egy korábban T-sejt-markernek tartott, 67kD molekulatömegű glikoproteint (CD5) hordoznak. A CD5 + (B1-es) B-lymphocyták egérben a konvencionális (B2-es) B-sejtektől független, hosszú életű, önfenntartó szubpopulációt alkotnak. Az egyedfejlődés során korábban jelennek meg, mint a konvencionális B-sejtek, így az embrióban és az újszülöttben a B-lymphocyták többsége még CD5 +. Az immunrendszer érése során azonban a gyorsan szaporodó konvencionális B-sejtek fokozatosan elfoglalják a nyirokszervek B-sejtfüggő areáit és a CD5 + B-lymphocyták bár abszolút számuk nem csökken a születés után egyre inkább kisebbségbe kerülnek a csontvelőben folyamatosan képződő CD5 - B-sejtekkel szemben. A felnőtt egyedekben a B1-es B-sejtek már csak egy kicsiny, sajátos eloszlású kompartmentet alkotnak. A peritonealis üregben található B- lymphocytáknak ugyan közel egyharmada B1-es típusú, a lépsejteknek viszont alig 1 2%-a CD5 +, a nyirokcsomókban pedig egyáltalán nem fordulnak elő ilyen B-sejtek. A CD5 + B-sejtek elsősorban IgM izotípusú, polireaktív, természetes autoantitesteket termelnek. Felnőtt egyedekből származó csontvelőgraftok myeloablatált recipiensekbe történő átültetése után a B1-es B-sejt-készlet nem regenerálódik, a recipiens állatokból teljesen hiányoznak az egyedfejlődés korai szakaszára olyannyira jellemző CD5 + B-lymphocyták. Foetalis májból származó graft átültetése után viszont mind a B1-es, mind a B2-es B-lymphocyta-készlet normalizálódik. A felnőtt csontvelőből tehát hiányoznak azok az ős és/vagy elődsejtek, amelyekből de novo B1-es B-sejtek keletkezhetnek (3. ábra) (15, 16). Semmi okunk feltételezni, hogy emberben pontosabban a csontvelő-transzplantált betegekben más lenne a helyzet. 63

ás expanzió útján keletkezett utódai lehetnek. (A kérdés azért fontos, mert a B1-es B-sejtek valószínűleg fontos szerepet játszanak az egész konvencionális B2-es B-sejt-repertoár kialakulásának és a humorális immunválasznak a szabályozásában (46). A szérum-immunglobulinok regenerációja sem problémamentes. A különböző izotípusú ellenanyagok ugyan valóban az egyedfejlődés korai szakaszára jellemző sorrendben jelennek meg a transzplantált betegek szérumában és abszolút mennyiségük is viszonylag gyorsan normalizálódik, de ez az ellenanyagkészlet erősen korlátozott. Szinte minden betegben kimutatható (a detektálási módszer érzékenységétől függően), hogy az antitesttermelés rövidebb-hosszabb ideig oligo, netán monoklonális. A szérummintákban ún. homogén immunglobulinok (elsősorban IgG, ritkábban IgM) mutathatók ki (42, 43). (Ez nem tévesztendő össze az alapbetegség, például myeloma multiplex esetleges relapsusával, vagy egy, a transzplantáció után kialakuló szekunder-lymphomával (13). Az ellenanyag-termelésben közvetlenül résztvevő B-sejtkészlet az aktuális B-sejt-repertoár tehát erősen beszűkült, viszonylag kevés B-sejt-klón alkotja. Hasonló jelenséget még a legkevésbé érett újszülöttekben sem tapasztaltak, annál gyakoribb viszont a nagyon idős emberekben. A transzplantáció után de novo képződő B-sejtekben lezajló immunglobulin-génátrendeződés is inkább az egészséges felnőttek és nem a foetus vagy az újszülöttek B- lymphocytáira jellemző (36, 49). A B-sejt-készlet számszerű regenerációját a T-sejtekéhez hasonlóan néhány héttel vagy hónappal később követi a mitogén-indukált in vitro proliferáció normalizálódása. Még tovább tart a humorális immunválasz in vivo regenerációja. A thymus-dependens, de különösen a thymus-independens antigének elleni specifikus antitesttermelés általában csak évekkel a transzplantáció után normalizálódik (3. táblázat) (42, 43). Általánosságban tehát elmondhatjuk, hogy az immunrendszer őssejtátültetés utáni újjászületése a legegyszerűbb és egyben legősibb sejtes védelmi mechanizmusok a fagocitózis és a nem MHC-korlátozott (NK-sejt-közvetített) citotoxicitás helyreállításával kezdődik. Ezt követi az immunkompetens sejtek, a CD8 +, majd a CD4 + T-lymphocyták, végül a B-sejtek számszerű regenerációja. Az egyes lymphocyta-funkciók normalizálódása a számszerű regenerációnál lassúbb folyamat és befejeződése még korántsem jelenti azt, hogy a transzplantált beteg új immunrendszere tökéletesen működik. Ennek ugyanis előfeltétele, hogy az immunrendszer sejtjei képesek legyenek összehangoltan, egységes és szabályozható rendszerként funkcionálni. Ez az egység és szabályozhatóság valósul meg a legnehezebben az új immunrendszerben. Köszönetnyilvánítás: Ezt a munkát az OTKA (T030205) és az ETT (092/1998 és 389/1999) támogatta. IRODALOM: 1. Aguila, H. L., Akashi, K., Domen, J. és mtsai: From stem cells to lymphocytes: biology and transplantation. Immunol. Rev., 1997, 157, 13 40. 2. Antin, J. H., Ault, K. A., Rappeport, J. M. és mtsa: B lymphocyte reconstitution after human bone marrow transplantation. Leu-1 antigen defines a distinct population of B lymphocytes. J. Clin. Inv., 1987, 80, 325 332. 3. Armitage, J. O.: Bone marrow transplantation. N. Engl. J. Med., 1994, 330, 827 838. 4. Atkinson, K.: Reconstitution of the haemopoietic and immune systems after marrow transplantation. Bone Marrow Transplantation, 1990, 5, 209 226. 5.Battaglia, M., Andreani, M., Manna, M. és mtsai: Coexistence of two functioning T-cell repertoires in healthy exthalassemics bearing a persistent mixed chimerism years after bone marrow transplantation. Blood, 1999, 94, 3432 3438. 6. Bell, E. B., Sparshott, S. M.: The peripheral T-cell pool: regulation by non-antigen induced proliferation? Sem. Immunol., 1997, 9, 347 353. 7. Colson, Y. L., El-Ezz, A. Y. A., Gaines, B. A. és mtsa: Positive and negative selection of αβtcr + T cells in thymectomized adult radiation bone marrow chimeras. Transplantation, 1999, 68, 403 410. 8. Dejbakhsh-Jones, S., Jerabek, L., Weissman, I. L. és mtsa: Extrathymic maturation of αβ T cells from hemopoietic stem cells. J. Immunol., 1995, 155, 3338 3344. 9. Drexler, H. G., Brenner, M. K., Wimperis, J. Z. és mtsai: CD5-positive B cells after T cell depleted bone marrow transplantation. Clin. Exp. Immunol., 1987, 68, 662 668. 10. Ferrara, J. L. M., Cooke, K. R., Pan, L. és mtsa: The immunopathophysiology of acute-graft-versus-host-disease. Stem Cells, 1996, 14, 473 489. 11. Gaschet, J., Denis, C., Milpied, N. és mtsai: Alterations of T cell repertoire after bone marrow transplantation: characterization of over-represented subsets. Bone Marrow Transpl., 1995, 16, 427 435. 12. Goldrath, A. W., Bevan, M. J.: Selecting and maintaining a diverse T-cell repertoire. Nature, 1999, 402, 255 262. 13. Gross, T. G., Steinbuch, M., DeFor, T. és mtsai: B cell lymphoproliferative disorders following hematopoietic stem cell transplantation: risk factors, treatment and outcome. Bone Marrow Transplantation, 1999, 23, 251 258. 14. Guillamue, T., Rubinstein, D. B., Symann, M.: Immune reconstitution and immunotherapy after autologous hematopoietic stem cell transplantation. Blood, 1998, 92, 1471 1490. 15. Hardy, R. R., Li, Y. S., Hayakawa, K.: Distinctive developmental origins and specificities of the CD5 + B-cell subset. Semin. Immunol., 1996, 8, 37 44. 16. Herzenberg, L. A., Kantor, A. B.: B-cell lineages exist in the mouse. Immunol. Today, 1993, 14, 79 83. 17. Jamieson, B. D., Douek, D. C., Killian, S. és mtsai: Generation of functional thymocytes in the human adult. Immun., 1999, 10, 569 575. 18. Kelemen E., Dénes R., Barta A. és mtsai: Új, sugárzásmentes csontvelő-transzplantációs kondicionáló kezelés dibróm-mannitollal krónikus myeloid leukaemiában. Orv. Hetil., 1998, 139, 2003 2012. 19. Lum, L. G.: The kinetics of immune reconstitution after human marrow transplantation. Blood, 1987, 69, 369 380. 20. Mackall, C. L., Bare, C. V., Granger, L. A. és mtsai: Thymic-independent T cell regeneration occurs via antigen-driven expansion of peripheral T cell resulting in a repertoire that is limited in diversity and prone to skewing. J. Immun., 1996, 156, 4609 4616. 21. Mackall, C. L., Fleisher, T. A., Brown, M. R. és mtsai: Distinctions between CD8 + and CD4 + T-cell regenerative pathways result in prolonged T-cell subset imbalance after intensive chemoterapy. Blood, 1997, 89, 3700 3707. 22. Mackall, C. L., Gress, R. E.: Pathways of T-cell regeneration in mice and humans: implications for bone marrow transplantation and immunotherapy. Immunol. Rev., 1997, 157, 61 72. 23. Mackall, C. L., Hakim, F. T., Gress, R. E.: Restoration of T-cell homeostasis after T-cell depletion. Semin. Immun., 1997, 9, 339 346. 24. Mackall, C. L., Hakim, F. T., Gress, R E.: T-cell regeneration: all repertoires are not created equal. Immunol. Today, 1997, 18, 245 251. 25. Markert, M. L., Boeck, A., Hale, L. P. és mtsai: Transplantation of thymus tissue in complete DiGeorge syndrome. N. Engl. J. Med., 1999, 341, 1180 1189. 26. Masuko, K., Kato, S., Hagihara, M. és mtsai: Stable clonal expansion of T cell induced by bone marrow transplantation. Blood, 1996, 87, 789 799. 27. Miller, J. F. A. P.: Immunological function of the thymus. Lancet, 1961, (september 30.), 748 749. 28. Monteiro, J., Batliwalla, F., Ostrer, H. és mtsa: Shortened telomeres in clonally expanded CD28 - CD8 + T cells imply a replicative history that is distinct from their CD28 + CD8 + counterparts. J. Immun., 1996, 156, 3587 3590. 29. Parkman, R., Weinberg, K. I.: Immunological reconstitution following bone marrow transplantation. Immunol. Rev., 1997, 157, 73 78. 30. Paulin, T., Ringdén, O., Nilsson, B.: Immunological recovery after bone marrow transplantation: role of age, graft-versus-host disease, prednisolone treatment and infections. Bone Marrow Transplant., 1987, 1, 317 328. 31. Pálóczi, K., Poros, A., Szelényi, J. és mtsai: TCR gamma/delta bearing lymphocytes in peripheral 64

blood allogeneic bone marrow transplant patients. Leukaemia, 1992, 63, 98 100. 32. Pálóczi, K.: Clinical applications of immunophenotypic analysis. 1994, Biomedical Publisers, R. G. Landes Company, Austin, USA. 33. Pálóczi K., Kelényi G. (szerk.): Non-Hodgkin-lymphoma. Springer, Budapest, 1998. 34. Pálóczi K.: A haemopoeticus őssejt-átültetést kondicionáló kezelések malignus hematológiai betegségekben. LAM, 1998, 8, 326 333. 35. Pálóczi K.: Csontvelő-átültetés. In Klinikai immunológia. Szerk.: Szegedi Gy. Háziorv. Könyvek, Spring., Budapest, 1999. 287 292. old. 36. Raaphorst, F. M.: Reconstitution of the B cell repertoire after bone marrow transplantation does not recapitulate human fetal development. Bone Marrow Transpl., 1999, 24, 1267 1272. 37. Roux, E., Helg, C., Dumont- Girard, F. és mtsai: Analysis of T-cell repopulation after allogeneic bone marrow transplantation: significant differences between recipiens of T-cell depleted and unmanipulated grafts. Blood, 1996, 87, 3984 3992. 38. Schwab, R., Szabo, P., Manavalan, J. S. és mtsai: Expanded CD4 + and CD8 + T cell clones in elderly humans. J. Immun., 1997, 158, 4493 4499. 39. Sherer, Y., Shoenfeld, Y.: Autoimmune diseases and autoimmunity post-bone marrow transplantation. Bone Marrow Transpl., 1998, 22, 873 881. 40. Small, T. N., Keever, C. A., Weiner-Fedus, S. és mtsai: B-cell differentiation following autologous, conventional, or T-cell depleted bone marrow transplantation: a recapitulation of normal B-cell ontogeney. Blood, 1990, 76, 1647 1656. 41. Steinmann, G. G., Klaus, B., Müller-Hermelink, H. K.: The involution of the aging human thymic epithelium is independent of puberty. A morphometric study. Scand. J. Immunol., 1985, 22, 563 575. 42. Storek, J., Saxon, A.: Reconstitution of B cell immunity following bone marrow transplantation. Bone Marrow Transpl., 1992, 9, 395 408. 43. Storek, J., Ferrara, S., Ku, N. és mtsai: B cell reconstitution after human bone marrow transplantation: recapitulation of ontogeny? Bone Marrow Transpl., 1993, 12, 387 398. 44. Storek, J., Witherspoon, R. P., Storb, R.: T cell reconstitution after bone marrow transplantation into adult patients does not resemble T cell development in early life. Bone Marrow Transpl., 1995, 16, 413 425. 45. Tanchot, C., Rosado, M. M., Agenes, F. és mtsai: Lymphocyte homeostasis. Semin. Immunol., 1997, 9, 331 337. 46. Uher F.: Az ellenanyagtermelő sejtek hálózata és az autoimmunitás. Az immunológiai homunculus. LAM, 1991, 1, 1308 1314. 47. Uher F.: A graft versus host betegség immunológiai alapjai: 1997. Orv. Hetil., 1997, 138, 2163 2168. 48. Uher F.: A haematopoeticus őssejtek eredete, fejlődése és öregedése. Orv. Hetil., 2000, 141, 347 352. 49. Vas V., Uher F.: A csontvelő-átültetés után kialakuló B-sejt-készlet a korlátozott ellenanyag-sokféleség molekuláris alapjai. Orv. Hetil., 2001, 142, 0000. 50. Van der Harst, D., Brand, A., van Luxemburg-Heijns, S. A. P. és mtsai: Selective outgrowth of CD45RO + Vγ9 + /Vδ2 + T-cell receptor γ/δ T cells early after bone marrow transplantation. Blood, 1991, 78, 1875 1881. 51. Velardi, A., Cucciaioni, S., Terenzi, A. és mtsai: Acqusition of Ig isotype diversity after bone marrow transplantation in adults. J. Immunol., 1988, 141, 815 820. 52. Waddick, K. G., Uckun, F. M.: CD5 antigen-positive B lymphocytes in human B cell ontogeny during fetal development and after autologous bone marrow transplantation. Exp. Hematol., 1993, 21, 791 798. 53. Wu, C. J., Chillemi, A., Alyea, E. P. és mtsai: Reconstitution of T-cell receptor repertoire diversity following T-cell depleted allogeneic bone marrow transplantation is related to hematopoietic chimerism. Blood, 2000, 95, 352 359. 54. Youinou, P., Jamin, C., Lydyard, P. M.: CD5 expsression in human B-cell populations. Immunol. Today, 1999, 20, 312 316. 55. Zinkernagel, R. M., Althage, A.: On the role of thymic epithelium vs. bone marrow-derived cells in repertoire selection of T cells. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1999, 96, 8092 8097. (Uher Ferenc dr., Budapest, Pf. 424. 1519) Most!! 123 Millenniumi könyvvásár!!! Háziorvos könyvek Eredeti ár: Berényi: Radiológia 2200 Ft Czinner: 1000 tesztkérdés a gyermekgyógyászatból 1890 Ft Eckhardt: Onkológia 1190 Ft Fórizs Hetényi: Angiológiai Doppler-vizsgálatok 1980 Ft Fövényi: Diabetológia 4. kiadás 890 Ft Gáspár: Softlaser-terápia 1790 Ft Káli Offner Tonelli: Kardiológia angiológia 1390 Ft Lintner Pajor: Szülészet nőgyógyászat 1100 Ft Makó Sonkodi: Nefrológia 1190 Ft Molnár Csabai: A gyógyítás pszichológiája 1490 Ft Molnár: Bőrgyógyászat 2200 Ft Ribári Fabinyi: Fül-orr-gégészet 1590 Ft Swanson: Háziorvosi kazuisztika 1900 Ft Szegedi Zeher Bakó: Klinikai immunológia 2200 Ft Szemere Nékám: Gyakorlati allergológia 1290 Ft Szepesvári Szepesvári: Szűrővizsgálatok 1980 Ft Tankó: Urológia 1290 Ft Terner: Stomatológia 1190 Ft Vízkelety Szendrői: Ortopédia 1600 Ft Összesen: Háziorvos könyvek csomag: 30 350 Ft 14 999 Ft! 65