Szív-, érrendszeri pathologia

Szív-, érrendszeri pathologia gyulladásos szívbetegségek Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézet 2015/2016 Őszi félév Dr. Glasz Tibor Ph.D.

Gyulladásos szívbetegségek

Gyulladásos szívbetegségek - Szívbelhártya-gyulladások (endocarditisek) - a fali endocardium gyulladása (endocarditis parietalis) - szívbillentyű gyulladások (endocarditis valvularis) - Szívizomgyulladások (myocarditisek) Pancarditis - Szívburokgyulladások (pericarditisek)

Szívbelhártya-gyulladások

Fertőzéses szívbelhártya-gyulladások (infectiv endocarditisek) - Kockázati csoportok: ~ rheumaticus/degenerativ billentyűdeformitások ~ congenitalis billentyű vitiumok ~ műbillentyűk (billentyű prothesisek) ~ tartós artériás catheter ~ intravénás drog fogyasztók (az esetek 15%-a, itt: a localisatio jellemzően tricuspidalis!) - Kórokozók: ~ majdnem mindig bacteriumok (Staphylococcus auerus, Streptococcus viridans, Gonococcusok, Enterobacteriumok; immundeficienciában: ún. opportunista bacteriumok) ~ ritkán gombák (immundeficienciában /pl. AIDS/ és iv. drog fogyasztókban)

http://images.md Congenitalis bicuspidia

Fertőzéses szívbelhártya-gyulladások (infectiv endocarditisek) - Klinikai kép: ~ heveny (endocarditis acuta): hirtelen kezdet magas lázzal, septicus crisissel > antibioticumok ellenére igen magas mortalitás ~ félheveny (endocarditis subacuta infectiva/lenta): lappangó, elhúzódó kezdet jellegtelen, általános panaszokkal (gyengeség, láz, fogyás)

Fertőzéses szívbelhártya-gyulladások (infectiv endocarditisek) - Morphologia: azonos mindkét formában: ~ billentyű felrakódások (vegetatiok) a billentyűk záródási vonalában: méretükben apró szemcséstől nagy polypoid, szűkítő nagyságúig ~ a felrakódások anyaga morzsalékony, benne kórokozók tömege (ún. bacterium felhők) > embolisatio veszélye > metastaticus abscessusok ~ a billentyűszövet destructioja (endocarditis ulcerosa) necrosis, ulceratio, vérrögképződés által > a meggyengült billentyű kiboltosulása (ún. billentyű aneurysma) és rupturája > hirtelen fellépő billentyű elégtelenség ~ a szöveti destructio ráterjedése az aorta vagy a myocardium szomszédos részeire > ún. paravalvularis abscessus, paravalvularis rés (repedés v. sipoly) > keringési katasztrófahelyzet! ~ súlyos esetekben ráterjedés az ínhúrokra, a fali endocardiumra

Az aorta billentyű roncsoló, fertőzéses subacut endocarditise paravalvularis, septatio jeleit is mutató, félheveny abscessussal. A betegségre minden bizonnyal hajlamosított az idülten fennállt degenerativ meszes billentyűelváltozás. Kórboncolási képarchivum; II.sz. Pathologiai Intézet, Semmelweis Egyetem

Az aorta billentyű roncsoló, fertőzéses subacut endocarditise paravalvularis abscessussal. A betegségre minden bizonnyal hajlamosított az idülten fennállt degenerativ meszes billentyű-elváltozás. Kórboncolási képarchivum; II.sz. Pathologiai Intézet, Semmelweis Egyetem

Kórboncolási képarchivum; II.sz. Pathologiai Intézet, Semmelweis Egyetem Destructív endocarditis (korábban ún. endocarditis ulcerosa maligna) masszív billentyűfelrakódásokkal, a billentyűszövet teljes roncsolódásával, ún. paravalvularis réssel és a fali endocardiumra való ráterjedéssel. A súlyos billentyű elégtelenség a bal kamra golyószerű tágulatát okozta.

Az aorta billentyű ulcerosus endocarditise a billentyű súlyos roncsolódásával, billentyű elégtelenséggel és excentricus balkamra hypertrophiával A Pathologiai Múzeum gyűjteményéből; II.sz. Pathologiai Intézet, Semmelweis Egyetem

A mitralis billentyű thrombopolyposus subacut endocarditise a billentyűalap megelőző degenerativ meszesedésével Kórboncolási képarchivum; II.sz. Pathologiai Intézet, Semmelweis Egyetem

A mitralis billentyű ulcerosus, perforáló endocarditise A Pathologiai Múzeum gyűjteményéből; II.sz. Pathologiai Intézet, Semmelweis Egyetem

Kórboncolási képarchivum; II.sz. Pathologiai Intézet, Semmelweis Egyetem A mitralis billentyű részleges billentyűszakadásokkal járt subacut endocarditise. A súlyosan megvastagodott ínhúrok recidiváló szívbelhártyagyulladásra utalnak.

Fertőzéses szívbelhártya-gyulladások (infectiv endocarditisek) - Klinikai kép (folyt.): ~ Schottmüller-trias (endocarditis ulcerosa; lépinfarctusok; emboliás gócnephritis) ~ Osler-csomó: a köröm körüli lágyrészeknek / az ujjak végperceinek szederjes, fájdalmas duzzanata (micro)embolisatio folytán ~ véráramfertőzés (sepsis) - Ún. prothesis-endocarditis : ~ felrakódások gyakran a műbillentyűk varratai mentén > gyakori szövődés paravalvularis abscessussal és réssel

A szívbelhártya-gyulladások ritka formái / nem fertőzéses endocarditisek - Non-bacterialis thromboticus endocarditis (korábban mint endocarditis marantica) ~ steril, apró, fibrin- és thrombocyta-vegetatiok a billentyűk záródási vonalában ~ oka gyakran a vér fokozott alvadási hajlama súlyosan beteg, rossz általános állapotú egyénekben (végstadiumú daganatos betegség, idült veseelégtelenség, idült sepsis) - Liebman-Sacks endocarditis (SLE-endocarditis) ~ 1-4 mm-es, verrucosus felrakódások a billentyűk záródási vonalában vagy alsó felszínén ~ fibrinoid necrosis, fibrosis, billentyű deformitás, vitium ~ szövettanilag ún. haematoxyphil-testek

A szívbelhártya-gyulladások ritka formái / nem fertőzéses endocarditisek - Carcinoid-endocarditis ~ neuroendocrin tumor a gyomor-bélhuzamban (appendix, duodenum) ~ elváltozások elsősorban a tricuspidalis billentyűn ~ üvegszerű billentyű-megvastagodás ~ hasonló elváltozás lehetséges a tüdőtörzs billentyűzsebein, a jobbkamra endocardiumán, a truncus pulmonalisban is ~ ok: a tumortermékek magas serum értékei Serotonin, Kallikrein, Bradikinin, Histamin, Prostaglandinok, Tachikininek - Kísérő endocarditis ~ ld. heveny szívizominfarctust követően ~ jellemzően parietalis localisatio

Kórboncolási képarchivum; II.sz. Pathologiai Intézet, Semmelweis Egyetem A tricuspidalis billenytűk üvegszerű megvastagodása carcinoid-endocarditisben

Kórboncolási képarchivum; II.sz. Pathologiai Intézet, Semmelweis Egyetem Kísérő endocarditis idült szívizominfarctus esetében

A szívbelhártya-gyulladások ritka formái / nem fertőzéses endocarditisek - Endocarditis syphilitica/luetica ~ aortitis luetica ráterjedése az aorta billentyűkre ~ a billentyűk megvastagodottak, merevek > a késői fázisban billentyű elégtelenség alakul ki - Rheumatoid arthritishez (primaer chronicus polyarthritis PCP) társuló szívbelhártya-gyulladás ~ az elváltozások a lueticus valvulitisben látottakhoz hasonlók

Gócos fali endocarditis Kórboncolási képarchivum; II.sz. Pathologiai Intézet, Semmelweis Egyetem

Szívizomgyulladások

Szívizomgyulladások - Klinikai kép: - Osztályozás: ~ enyhe bevezető tünetek, vagy tünetmentesség nem ritka ~ néha váratlanul gyors rosszabbodás áll be hirtelen szívelégtelenség, szívritmuszavarok formájában > hirtelen halál ( sudden death ) syndroma ~ bármely korosztály érintett lehet, leggyakrabban fiatal felnőttekben látni ~ kóroktan (etiológia) szerint: fertőzéses; nem fertőzéses; idiopathiás

Fertőzéses szívizomgyulladások - Virusos myocarditisek: ~ Coxsackie A, B; Influenza; Echovirus; EBV; HIV; CMV - Bacterialis myocarditisek: ~ Diphteria; Leptospira; Meningococcusok; Borrelia (Lyme-kór) - Protozoon myocarditisek: ~ Trypanosoma (Morbus Chagas); Toxoplasmosis - Ún. specificus myocarditisek: ~ rheumás láz; tuberculosis; syphilis

Nem fertőzéses szívizomgyulladások - Fizikai myocarditisek: ~ irradiatios kezelés (ionizáló sugárzás); villanyáramütés - Kémiai myocarditisek: ~ nehézfémmérgezés; gyógyszerek (cytostaticumok, Sulfonamidok, Penicillin) - Post-streptococcalis myocarditis: ~ rheumás láz részeként - Transplantatios myocarditis: ~ kilökődés során

Ismeretlen eredetű (idiopathiás) szívizomgyulladások - Óriássejtes myocarditis - Fiedler-féle myocarditis - Sarcoidosis

Morphologia - Makroszkópia: ~ a kamrák petyhüdt dilatatioja ~ a szívizomzat metszlapja foltos, aprógócos szövetközti bevérzésekkel ~ a pitvar-kamrai szájadék tágulata > a billentyűk relativ elégtelensége - Mikroszkópia: ~ fontos: elsősorban az interstitium megbetegedéséről van szó! ~ interstitialis ödéma, lymphocytás, plasmasejtes, histiocytás, hízósejtes beszűrődés ~ fibroblast proliferatio > interstitialis fibrosis ~ a szívizomsejtek károsodása (myocytolysis, microinfarctusok) csupán másodlagos jelenség

http://images.md Gyermekkori, halálos kimenetelű szívizomgyulladás esete

http://images.md Interstitialis lymphocytás beszűrődés vírusos myocarditisben

Szívburokgyulladások

Heveny szívburokgyulladás - Rostonyás szívburokgyulladás (pericarditis fibrinosa [sicca]): ~ a leggyakoribb pericarditis-forma: makroszkóposan cor villosum (szőrös szív) hallgatózási lelet: súrlódási zörejek a szívverés ritmusában ~ heveny szívizominfarctust kísérő pericarditis (ún. pericarditis epistenocardiaca) ~ virusos pericarditisek Coxsackie A, B; HSV; Influenza (vezető tünet a mellkasi fájdalom, gyakran nehéz heveny szívizominfarctustól elkülöníteni!) ~ uraemia ~ rheumás láz (pancarditis rheumatica részeként) ~ autoimmun betegségekben szereplő endocarditisek (PCP, SLE) ~ iatrogen pericarditis (nyílt szívműtét után postpericardiotomiás pericarditis)

Heveny szívburokgyulladás - Savós szívburokgyulladás (pericarditis serosa): ~ ritka forma: leginkább polyserositisben, pericardialis carcinosisban (pericarditis carcinomatosa) - Gennyes szívburokgyulladás (pericarditis purulenta): ~ közvetlen bacterialis vagy gombás fertőzéskor ~ szomszédos szervek gyulladásának ráterjedésekor: mellűri gennygyülem (empyema pleurale), lobaris pneumonia, fertőzéses endocarditis, szívizomabscessus ~ távoli fertőzéses góc szóródása a véráram útján (sepsis) ~ iatrogen: szívsebészeti beavatkozások után (igen ritka) ~ súlyos forma: a szívburokzsák gennyel telt (empyema pericardii) - Vérzéses szívburokgyulladás (pericarditis haemorrhagica): ~ uraemiában, tuberculosisban, carcinosis pericardii-ben - Nyirkos szívburokgyulladás (pericarditis chylosa): ~ áttétes daganatos betegségekben

Rostonyás szívburokgyulladás Kórboncolási képarchivum; II.sz. Pathologiai Intézet, Semmelweis Egyetem

Félheveny gennyes szívburokgyulladás: a szívburokzsák tömeges rostonyás-gennyes izzadmánnyal telt (empyema pericardii). Az izzadmányanyag részbeni rekeszesedése már megindult. Kórboncolási képarchivum; II.sz. Pathologiai Intézet, Semmelweis Egyetem

Kórboncolási képarchivum; II.sz. Pathologiai Intézet, Semmelweis Egyetem Rostonyás szívburokgyulladás: az ún. cor villosum (szőrös szív) makroszkópos képe

Idült szívburokgyulladás - Constrictiv pericarditis (concretio pericardii): ~ fel nem oldott izzadmány szervülése acut pericarditist követően ~ a nagy (elsősorban visszeres) értörzsek szűkülete (strictura) a szívburokzsák hegesedése folytán > súlyos keringési elégtelenség - Adhaesiv mediastino-pericarditis (accretio pericardii): ~ a szívburok fali lemezének heges összenövése mediastinalis struktúrákkal - Posttuberculoticus pericarditis: ~ tömeges sajtos izzadmány (pericarditis tuberculosa caseosa) szervülése, és a kialakuló pericardialis fibrosis részbeni meszesedése révén alakul ki (ún. páncélszív /német: Panzerherz/)

Rheumás láz

Rheumás láz - Definitio: heveny, immunpathogeneticus, systemás, nem gennyes gyulladás, amely a szervezet teljes mesenchymalis rendszerének betegsége, és mint ilyen az ún. collagen betegségek csoportjába tartozik. - Pathogenesis: saját struktúrák (kötőszöveti alapanyag) elleni keresztreakció néhány héttel Streptococcus ß-haemolyticus A fertőzés okozta fertőzés (igen gyakran: pharyngitis) után - Jellemző tünetek: (a) magas láz (b) gyulladásos szívbetegség (carditis) (c) vándorló többízületi gyulladás (Polyarthritis rheumatica/migrans) (d) subcutan rheumás csomók (e) erythema marginatum a bőrön (f) chorea minor

Rheumás szívbetegség - szívbillentyű-gyulladás (endocarditis valvularis rheumatica) - szívizomgyulladás (myocarditis rheumatica) - szívburokgyulladás (pericarditis rheumatica) rheumás szívbetegség (pancarditis rheumatica)

Rheumás endocarditis - heveny szak: a szívbillentyűk mucopolysaccharidokban gazdag ödémája + számos 1-2 mm nagyságú, puha, morzsalékony, vöröses, letörölhető, thrombocyta aggregatumokból álló felrakódás a billentyűk záródási vonalában teljes gyógyulás hajszálérbenövések a billentyűszövetbe - idült formába (endocarditis rheumatica chronica) való átmenet: - a felrakódások szervülése - hegesedés, durva meszesedés - a billentyűk alaki deformitásai, a commissurák összeolvadása - a rheumás vitium kialakulása

A mitralis billentyű heveny rheumás thrombopolypoid felrakódásai A Pathologiai Múzeum gyűjteményéből; II.sz. Pathologiai Intézet, Semmelweis Egyetem

A mitralis billentyű heveny rheumás thrombopolypoid felrakódásai Kórboncolási képarchivum; II.sz. Pathologiai Intézet, Semmelweis Egyetem

Rheumás endocarditis - Topographia: Mitralis billentyűk 70-75% Mitralis és aorta billentyűk 25% Tricuspidalis és pulmonaris billentyűk igen ritka - Kórtan: idült rheumás szívbetegségbe való átmenet hosszú évekig (5-30) tart rheumás láz heveny szakát követően az idült szívbetegség kialakulásának valószínűsége igen változó: 18-65% a rheumás láz hajlamos a kiújulásra: a szív elváltozásai minden recidíva után egyre súlyosabbak: endocarditis rheumatica recidivans/recurrens szívbillentyű eltérések (pl. congenitalis bicuspidia) növelik a rheumás billentyűbetegség kockázatát

Rheumás myocarditis - Kórformái: heveny Aschoff-csomó idült fibrosis - Aschoff-csomó: apró, perivascularis gyulladásos góc lymphocyták, macrophagok, plasmasejtek gyülemei fibrinoid necrosis és collagen degeneratio lehetséges + az ún. Anitskov-sejtek histiocyták, melyek chromatinállománya a sejtmag közepén kondenzálódott: bagolyszem jelleg az Aschoff-féle többmagvú óriássejtek az Anitskov-histiocyták összeolvadásából jönnek létre

Rheumás myocarditis makroszkópos képe a metszlap foltosságával, aprógócos, interstitialis bevérzésekkel Kórboncolási képarchivum; II.sz. Pathologiai Intézet, Semmelweis Egyetem

http://images.md

http://images.md Aschoff-csomó

http://images.md Aschoff-féle óriássejt Anitskov-histiocyta Anitskov-histiocyta

http://www-medlib.med.utah.edu/webpath

http://images.md Anitskov-histiocyta

A rheumás láz - Rheumás granulomák (Aschoff-csomók): - a pericardiumban (pericarditis rheumatica) idültté válhat (hegesedés) - ízületi tokokban és ízület körüli lágyrészekben (polyarthritis migrans) spontán gyógyulás - Subcutan rheumás csomók: többszörös, 5-10 mm nagyságú csomók a megbetegedett ízület környékén (pl. a könyökízület, a patella körül) spontán gyógyulás - Chorea minor: önkéntelen, görcsös-rángó, nagy, dobáló (jactáló) végtagmozgások, hátterükben az extrapyramidalis rendszer encephalitise áll. Jellemző gyermekkorban, kissé gyakoribb leányokban spontán gyógyulás

A subcutan rheumás csomók klinikai megjelenése http://images.md

Chorea minor Beteg kézírása spontán gyógyulás előtt... és után. (A kézírás mindenkori állapota alkalmas a betegség általános helyzetének és lefutásának követésére.) Önkéntelen, görcsös-rángó végtagmozgások http://images.md

A rheumás láz az előbbiekkel ellentétben a rheumás szívelváltozásoknak súlyos következményei lehetnek : - Szövődmények: heveny congestiv szívelégtelenség > halál szívbillentyű-felrakódások > systemás embolisatiók idült vitiumok recidiváló fertőzéses endocarditisek (acut exacerbatiók)

Vitiumok

Vitium cordis - Definitio: a szívbillentyű alaktani (morphologiai) ÉS működési (functionalis) megbetegedése - Formái: szűkület (stenosis, azaz nyílási működészavar) > < elégtelenség (insufficientia, azaz záródási működészavar) ~ mindkét forma a szív kóros túlterhelését eredményezi (szűkület nyomási túlterhelés/hypertrophia; elégtelenség térfogati [volumen] túlterhelés/hypertrophia) ~ ameddig a szív tartalékai révén a megnövekedett terhelést kiegyenlíteni képes, addig a vitium kompenzált ~ mihelyst a szív tartalékai kimerülnek, a vitium dekompenzálttá válik >> egyre fokozódó keringési elégtelenség lép fel ~ stenosisban a munkaizomzati túltengés jellemző ~ insufficientiában a kamratágulat jellemző

Mitralis billentyű vitiumai - Elégtelenség: ~ a bal pitvar és kamra tágultak és mérsékelten hypertrophiásak ~ a tüdőpangás később a jobb szívfél túltengésébe, majd kimerülésébe (szívelégtelenség) torkollik - Szűkület: ~ a bal kamra alulterhelt, s így kissé sorvadt ~ a bal pitvar jelentősen tágult és bizonyos mértékben hypertrophiás ~ a mitrális szűkület súlyos formáiban csupán résszerű nyílássá csökken az egykori pitvar-kamrai szájadék: gomblyuk-stenosis (angol: fishmouth stenosis, német: Knopflochstenose)

A mitralis billentyű gomblyuk-stenosisa a bal pitvar kifejezett tágulatával A Pathologiai Múzeum gyűjteményéből; II.sz. Pathologiai Intézet, Semmelweis Egyetem

Aorta billentyű vitiumai - Elégtelenség: ~ excentricus balkamra-hypertrophia - Szűkület: ~ először a bal kamra concentricus hypertrophiája, ami a decompensatio fokozatos kialakulásával excentricus jellegűvé válik ~ a tüdőkeringés torlódik, a végső szakban jobbszívfél elégtelenség alakul ki ~ hypertoniás szívbetegségben jellegükben hasonló eltérések alakulnak ki

A billentyűbázis degenerativ meszesedése és combinált aorta vitium (stenosis + insufficientia) kialakulása A Pathologiai Múzeum gyűjteményéből; II.sz. Pathologiai Intézet, Semmelweis Egyetem

Degenerativ aorta vitium (stenosis) kivételesen súlyos esete, amelyben az aorta eredeti lumenének csupán egy néhány mm-es töredéke maradt árjárható A Pathologiai Múzeum gyűjteményéből; II.sz. Pathologiai Intézet, Semmelweis Egyetem

Az aorta billentyű vitiumainak ritka formája: valvula fenestrata. Az eltérés szívre gyakorolt véráramlástani hatását (billentyű-elégtelenség) a jelentős balkamrai hypertrophia mutatja. A Pathologiai Múzeum gyűjteményéből; II.sz. Pathologiai Intézet, Semmelweis Egyetem

Heveny szívbillentyű-elégtelenség (vitium cordis) infectiv endocarditisben Kórboncolási képarchivum; II.sz. Pathologiai Intézet, Semmelweis Egyetem

A vitiumok szövődményei - Cor pulmonale chronicum ~ a jobbkamra másodlagos túlterhelése a beteg balkamra okozta kisvérköri pangás miatt: jobbkamrai tágulat és munkaizomzattúltengés - Relativ billentyű-elégtelenség ~ súlyos fokú kamratágulat > a pitvar-kamrai szájadék oly mérvű tágulata, amelyet a billentyűvitorlák már nem képesek befedni - Golyóthrombus ~ gömbölyded alakú, szabadon lebegő vagy bizonyos mértékig a falhoz tapadó thrombus a tágult pitvarban vagy fülcsében > beékelődés veszélye a pitvar-kamrai szájadékba > hirtelen halál syndr. - Induratio brunea pulmonum ~ idült bal szívfél elégtelenség > a tüdőszövet elhúzódó pangásos bővérűsége és relativ hypoxiája > haemosiderin lerakódás és fibroblast proliferatio ~ szívbajsejtek és interstitialis fibrosis

Vitium sebészi megoldása: műbillentyű-beültetés A Pathologiai Múzeum gyűjteményéből; II.sz. Pathologiai Intézet, Semmelweis Egyetem

A szív- és érpathologia egyéb vonatkozásai Semmelweis Egyetem II.sz. Pathologiai Intézet 2015/2016 Őszi szemeszter Dr. Glasz Tibor Ph.D.

Cardiomyopathiák

Cardiomyopathiák Definitiok: - elsődleges (primaer, idiopathiás) cardiomyopathiák: ismeretlen eredetű progressiv szívizombetegség, amely bizonyos idő múltán befolyásolhatatlanul keringési elégtelenséghez vezet. Kezelés: csak szívátültetéssel - másodlagos (secundaer) cardiomyopathiák (pontosabban: cardiopathiák): progressiv-diffus szívizombetegségek, amelyek az idiopathiás formák valamelyikével kliniko-pathologiai szempontból megegyezhetnek, okuk azonban ismert. Kezelés: általános elv az alapkórállapot kezelése, és a szív támogatása egymással párhuzamosan

Elsődleges (primaer, idiopathiás) cardiomyopathiák Kliniko-pathologiai szempontból 3, egymástól alapjaikban eltérő csoport különíthető el: (a) dilatativ (congestiv) cardiomyopathia (b) hypertrophiás (obstructiv) cardiomyopathia (c) restrictiv (obliterativ) cardiomyopathia

Dilatativ/congestiv cardiomyopathia (DCM) - Morphologia - - morphologiai kritériumok: jelentősen megnagyobbodott szív (szívtömeg néha a normális háromszorosa cor bovinum) a kamrák extrém tágulatával, golyószerűen lekerekedett szívcsúccsal, a basistól a csúcsig egyre vékonyodó fallal, parietalis thrombusképződéssel. - további makroszkópos eltérések: pitvari thrombosis; a myocardium petyhüdt, foltosan fibroticus, sápadt; másodlagos relativ billentyűelégtelenség. A koszorúerek és a billentyűk alakilag épek! - mikroszkóposan: diagnosticus eltérés nincs, csupán a szívizomtúltengés finomszöveti jelei (megnagyobbodott izomrostok és sejtmagok) és a relativ koszorúér-elégtelenség másodlagos jelei (myocytolysis, microinfactusok, microhegek, interstitialis fibrosis)

Kórboncolási képarchivum; Semmelweis Egyetem, II.sz. Pathologiai Intézet

Dilatativ/congestiv cardiomyopathia (DCM) - Klinikum - - minden életkorban előfordul, különösen fiatalkorban - előfordulása sporadicus, ritkán familiaris (genetikai háttér lehetősége), néha enterovirusgenom nyomai molekulárbiológiailag kimutathatók (virusmyocarditis a kórtörténetben?) - a klinikai képet lassan kifejlődő, uralhatatlan keringési elégtelenség jellemzi - éveken át lappangva fejlődik, jellegtelen panaszokkal kezdődve úgy, hogy a diagnózis csupán a kerigési elégtelenség szakaszában válik bizonyossá - az végdiastolés térfogat progressive nő, az ejectios fractio csökken - 5-10 éven belül halálhoz vezet

Dilatativ/congestiv cardiomyopathia (DCM) - Molekuláris sajátosságok - - a szívizomzat contractilitását a sarcomerek összehúzódásának ereje, valamint ezen erőnek a sarcomerről a sarkolemmára, ezen túl pedig az extracellularis matrixra való átvitele határozza meg - a sarcomer és a sarcolemma közti kapcsolatot egy ún. dystrophin-sarcoglycan fehérjekomplexum biztosítja - a dystrophin gén egyes mutációi (az X-kromoszómán) a dystrophin szelektív myocardialis hiányát okozzák (>>DCM), anélkül, hogy az a vázizomzatból hiányozna (azaz pl. nem alakul ki az ún. Duchenne-Becker-féle izomdystrophia) - a δ-sarcoglycan gén mutációja >> DCM - a myocardium-specifikus actin distalis részének mutációja (ez a rész biztosítja a desmin nevű fehérje segítségével az actin és a dystrophin közötti kapcsolatot), valamint a desmin mutációi >> DCM - további mutációk pl. a szomszédos izomsejteket összekötő struktúrák, vagy az energiatermelés összetevőinek kódolásában szintén DCM-hez vezethetnek

Hypertrophiás/obstruktiv cardiomyopathia (HCM) - Morphologia - - makroszkóposan: jelentősen megnagyobbodott szív (szívtömeg néha > 1000g, cor bovinum), a balkamra izomzatának egyenlőtlen, a kamrasövény felső részére tevődő hypertrophiájával >> a csökkent tágulékonyság ( compliance ), illetve a kiáramlási pálya szűkülete szívelégtelenséghez vezet >> innen a rokonértelmű elnevezések: asymmetricus septalis hypertrophia (ASH); idiopathiás hypertrophicus subaorticus stenosis (IHSS) - mikroszkóposan: diagnosztikus kép: (a) az izomrostok extrém hypertrophiája; (b) megnagyobbodott, bizarr sejtmagok világos perinuclearis udvarral; (c) igen jellemzőek a szabálytalanul-kaotikusan, hálózatszerűen fonott jellegű rostkapcsolódások: a normális vég-a-véghez kapcsolatok mellett láthatók végaz-oldalhoz és oldal-az-oldalhoz kapcsolódások is. E kaotikus összkép magyarázza a klinikailag nemritkán tapasztalt ingerületvezetési zavarokat.

Hypertrophiás/obstruktiv cardiomyopathia (HCM) - Klinikum - - aetiologia (kóroktan) és pathogenesis (kórfejlődés) ismeretlen, a betegség genetikai alapjai azonban bizonyítottak (a HCM öröklött betegség) - a klinikai tünetek csak a 30-as életévek környékén jelentkeznek - kezdetben terhelésre angina és dyspnoe - gyakran fordulnak elő ingerületvezetési zavarok (ritmuszavarok) - hirtelen szívhalál lehetséges - végstádiumban uralhatatlan szívelégtelenség

Hypertrophiás/obstruktiv cardiomyopathia (HCM) - Molekuláris sajátosságok - - főként familiaris megbetegedés autosomalis dominans öröklésmenettel, változó penetranciával - ritkán előfordul sporadikus jelleggel, de novo mutációk révén - a HCM a sarcomer megbetegedése: mind a vastag (myosin), mind a vékony (aktin, tropomyosin, stb.) filamentumgén mutáns lehet

Restriktiv/obliterativ cardiomyopathia (RCM) - Általánosságok - - ritka kórkép - a betegség lényege a kamraizomzat tágulási képességének csökkenése (csökkent diastolés telődés) - a kamra a kívánatos mértékben sem összehúzódni, sem kitágulni nem tud - az összetett systolés és diastolés zavar szívelégtelenséghez vezet - a betegséget rendszerint csak későn, a szívelégtelenségi fázis kialakulásakor ismerik fel - a klasszikus magyarázat szerint a betegség alapját elsődlegesen a fali endocardium elváltozásai képezik, nevezetesen (a) az ún. endocarditis parietalis fibroplastica secundum Loeffler; ill. (b) az ún. endomyocardialis fibrosis

Restriktiv/obliterativ cardiomyopathia (RCM) - Endocarditis parietalis fibroplastica secundum Loeffler - - hátterében kifejezett általános, peripheriás és interstitialis eosinophilia áll (néha ún. eosinophil leukaemia keretében) - halálos betegség - az atypusos, degranulált, keringő eosinophilek toxicus termékeik révén endomyocardialis necrosist okoznak >> az endocardium és a subendocardium heges megvastagodása >> fali thrombosisok >> szervülés >> a merev endocardium a kamrafal mozgászavarát idézi elő

Restriktiv/obliterativ cardiomyopathia (RCM) - Endomyocardialis fibrosis - - az endocardium elváltozásai a Loeffler-féle endocarditiséhoz hasonlók, de nincs eosinophilia - leggyakrabban az első 2 életévben jelentkezik, felnőttekben ritka - a fali endocardiumot kiszélesítő, proliferáló kötőszövet ráterjed a subendocardialis myocardiumra is - a kórjóslat (prognosis) a kiterjedéstől függ: focalis endocardiummegvastagodások akár tünetmentesek is lehetnek, diffus elváltozások azonban hamar cardialis decompensatiohoz és halálhoz vezetnek

Pathologiai Múzeum; Semmelweis Egyetem, II.sz. Pathologiai Intézet

Másodlagos (secundaer) cardiomyopathiák: cardiopathiák - ismert okú diffus szívizom-megbetegedések >> általánosságban fontos, hogy a szívizomkárosodást előidéző okok kezelésével a szív állapota is jelentősen javítható, vagy akár teljesen gyógyítható - (a) Alkoholos cardiopathia a dilatativ szívbetegségek leggyakoribb oka. Koszorúérmeszesedés nincs. Az első tünet ritmuszavar, congestiv jelek nélkül. Egészséges coronarogramm ellenére angina pectoris léphet fel. Kezdetben még a kialakuló szívelégtelenséget alkoholabsztinenciával és célzott, szívtámogató cardiotherapiával normalizálni lehet. Folytatólagos iszákosság mellett a kórkép visszafordíthatatlan keringési elégtelenségbe torkollik. A halált gyakorta fali vérrögből származó embolisatio okozza. - (b) Várandóssági cardiopathia (peripartum cardiopathia) a terhesség 3. harmadában vagy post partum 6 héten belül lép fel. Alakját tekintve dilatativ cardiomyopathia. Célzott kezelés mellett nyomtalanul gyógyul.

Másodlagos (secundaer) cardiomyopathiák: cardiopathiák - (c) Haemochromatosis a vasfelvétel és -tárolás genetikai zavara. A parenchymasejtekben kórosan megjelenő és felszaporodó tárolt vas számos szervben működészavarokat okoz: máj, hasnyálmirigy, szív, bőr, stb. A szívelváltozások klinikai megjelenése kezdetben DCM-nek felel meg. A myocardium később a fokozatosan növekvő vasmennyiségtől egyre merevebbé válik, úgy, hogy a kliniai kép RCM-be megy át. Makroszkóposan a myocardium megkeményedett, sötét színű. Mikroszkóposan az izomrostokban tömeges vaspigment mutatható ki (pozitív Berlini-kék reakció). - (d) Amyloidosis az amyloidprotein a myocardialis interstitiumban, ill. kiserekben rakódik le >> a szívüregek falának megvastagodása (különösen a balkamráé). A tüdőödéma és systolés funkciózavar képében jelentkező szívelégtelenség jellegzetesen hirtelen lép fel. A myocardium megkeményedett és merev >> a klinikai kép RCM-re emlékeztet. Makroszkóposan a szívizomzat metszlapjai viaszszerűen fénylők. Mikroszkóposan az amyloid mint homogen eosinophil anyag észlelhető (kongovörös-festés pozitív).

Másodlagos (secundaer) cardiomyopathiák: cardiopathiák - (e) Sarcoidosis a sarcoidosisos betegek 8%-ában a szív is érintett. Sarcoidoticus granulomák jelennek meg a peri- és myocardialis részeken (leginkább a kamrasövény felső harmadában és a szemölcsizmokban). A klinikai képet ingerületvezetési zavarok uralják. Az összkép RCM-re hasonlít. A ritmuszavarok hirtelen szívhalálhoz vezethetnek.

Szívelégtelenség (cardialis decompensatio)

Szívelégtelenség (cardialis decompensatio) - Általánosságok - - súlyos szívbetegségek végstádiuma; rossz prognózis - a klinikai kórlefolyást az alapbetegség, életkor, általános állapot és egyéb tényezők (pl. szociális helyzet) határozzák meg - heveny szívelégtelenség: pl. szívinfarctusban, roncsoló endocarditis okozta billentyűrepedésben, stb. - idült szívelégtelenség: pl. kezeletlen magas vérnyomás betegség, chronicus billentyűendocarditis - pumpafunctio zavara (forward failure) összehúzódási gyengeség - telődési zavar (backward failure) visszérterületi pangás - kezdetben a szívelégtelenség rendszerint egyoldali: bal-, ill. jobbszívfélelégtelenség, ezek később kombinálódhatnak

- Okai: Szívelégtelenség (cardialis decompensatio) - Balkamra-elégtelenség - - ischaemiás szívbetegség - magas vérnyomás - vitiumok (kivéve: mitralis stenosis) - szívizomzati betegségek (pl. cardiomyopathiák, myocarditisek) - backward failure: a tüdők pangása idült tüdővizenyővel, szívbajsejtekkel, a tüdők barna megkeményedésével (induratio brunea pulmonum) - klinikailag: dyspnoe; orthopnoe; éjjeli légzészavarok; gyakori, véresen festenyzett köpet; vízmell (hydrothorax) a tüdők összenyomatásával és légtelenségével (atelectasia e compressione); központi idegrendszeri hypoxia aluszékonysággal (stupor), ritkán hypoxiás encephalopathiával, akár comával; csökkent vesefiltratio, só- és vízretentio, peripheriás ödéma

Szívelégtelenség (cardialis decompensatio) - Jobbkamra-elégtelenség - - leggyakrabban balszívfél-elégtelenséggel kombináltan jelentkezik congestiv cardialis decompensatio - izolált jobbszívfél-elégtelenség csupán az esetek 15%-ában található, különösen - mitralis stenosis - egyes congenitalis vitiumok - cor pulmonale - klinikailag: a superficiális vv. jugulares pangása; alszárvizenyő (anasarca); esetleg hydrothorax; hypoxiás encephalopathia (mint balszívfél-elégtelenségben); pangásos máj esetenként ún. cardialis fibroticus/cirrhoticus átalakulással; hepatosplenomegalia; congestiv gastroenteritis; hasvízkór (ascites)

A szív daganatai

- Jóindulatú daganatok A szív elsődleges daganatai - myxoma 25% - lipoma 8% - papillaris fibroelastoma 8% - rhabdomyoma 7% - az AV-csomó mesotheliomája 2% - Rosszindulatú daganatok - angiosarcoma 7% - rhabdomyosarcoma 5% - mesothelioma 4% - fibrosarcoma 3%

A szív másodlagos daganatai - a rosszindulatú daganatos betegségben meghaltak 5%-ában áttétet lehet kimutatni a szívben - a szívbe áttétet adó elsődleges daganatok (gyakorisági sorrendben): - tüdőrákok - emlőrákok - világossejtes veserák - melanoma malignum - lymphomák / leukaemiák

- a szív leggyakoribb elsődleges daganata - a fali endocardiumból indul ki Myxoma - makroszkópia: kocsányos vagy széles alapú, puha, változó nagyságú, szürkés vörhenyes képlet - mikroszkópia: igen laza, myxomatosus stroma kisér-benövésekkel - az esetek 50%-ának szövődménye: leszakadó tumorszövet-töredékek okozta systemás embolisatio - az elváltozás képalkotó eljárásokkal egyértelműen felismerhető - kezelés: műtéti eltávolítás. Magas gyógyulási arány, a kiújulás ritka. - familiaris halmozódás (Carney-syndroma) lehetséges: többszörös cardialis myxomák, esetenként extracardialis megjelenés (pl. cutan myxoma/mucinosis), foltos bőrpigmentatio, endocrin hyperfunctio >> myxoma esetén a közelebbi rokonság echocardiographiás controllja ajánlható - elkülönítése szervült fali vérrögtől mind makro-, mind mikroszkópikusan gyakran alig/nem lehetséges

Papillaris fibroelastoma - valószínűleg szervült thrombus maradványának felel meg - csokorszerű, szőrös jellegű,a billentyűzsebekre, -vitorlákra tapadó, endothelborítékkal fedett, kb. 1cm nagyságú képlet - leggyakoribb localisatio: aortabillentyű >> szövődmény veszélye: a koszorúér szájadékába való beékelődés folytán szűkület vagy elzáródás, klinikailag angina pectoris, sőt hirtelen szívhalál. Rhabdomyoma - leggyakrabban a csecsemő-, ill. kisgyermekkor daganata - esetenként sclerosis tuberosával együtt lép fel - nem valódi daganat, hanem ún. daganatszerű elváltozás (hamartoma*) - a balkamra izomzatában több, apróbb-nagyobb csomó jelentkezik, amelyek a szívbelhártya-felszínt elődomborítják *hamartoma daganatszerű elváltozás, amely a megjelenési helyére szokványosan is jellemző szövetalkotókból áll, a szövetösszetevők aránya azonban kóros.

Az AV-csomó mesotheliomája - jellemzően tömlős szerkezetű daganat az AV-csomó vidékén, mérete a mikroszkópikustól akár 3 cm-ig terjed - az embryonalis fejlődés alatt keletkező, veleszületett tumor, elsősorban lányokban/nőkben - szövődménye lehet: már kisgyermekkorban vissza-visszatérő Adams-Stokes rohamok; teljes AV-blokk; fiatal egyén ismeretlen eredetű hirtelen szívhalála >> gyakran szívritmusszabályozó (pacemaker) beültetése válik szükségessé

Aneurysmák Érfalszétválás (dissectio)

Aneurysmák Definitiok: - Aneurysma: az ér eredeti átmérőjének 150%-át meghaladó, körülírt lumentágulat - Ectasia: diffus értágulat - Okok: - atheroscleroticus érfaldegeneratio (atheromás falterület) - az érfal fertőzéses gyulladása (aneurysma mycoticum/infectivum) - aneurysmaképződés tertiaer syphilisben aorta ascendens - constitutionalis érfalgyengeség (ld. az ún. bogyó-anurysmáknál) - trauma

Az aneurysmák topographiai elhelyezkedése

Valódi aneurysmák Aneurysmát utánzó elváltozások Valódi és álgurdélyok (aneurysma verum vs. spurium) A1= fusiformis; A2=saccularis, A3= bogyó-aneurysma, B= pseudoaneurysma; C= dissectio

Aneurysmák - Morphologia - aneurysma verum (valódi aneurysma) az aneurysma falában érfalelemek felismerhetők. Formák: (a) orsó alakú (fusiformis) és (b) zsákszerű (saccularis; ebben külön alcsoport: bogyó-aneurysmák) - aneurysma spurium (álaneurysma) a perivascularisan kialakuló haematoma kívülről aneurysma benyomását kelti. Ok: trauma, catheterezés. - Szövődmények: - ruptura (minél nagyobb az aneurysma, annál nagyobb a veszély) - szomszédos képletek (pl. csigolyák) usuratioja (nyomási atrophia, ill. erosio) - thrombosis - embolisatio

Érfalszétválás (dissectio) - Definitio: az érfal izomrétegeinek lapszerinti, hosszanti, nagy területű szétválása, amely egy, az eredetivel párhuzamosan lefutó, másodlagos (ál-) lumen keletkezésével jár. Kórfejlődés (pathogenesis): az érfali rétegek szétválása kialakulhat - szerkezeti gyengeség (Marfan-syndroma: az elasticus rostok gyengesége és mucoid anyag lerakódása degeneratio cystica media Erdheim-Gsell) - atherosclerosis (atheromatosus intimaplakkok az érbelhártya repedésével és a véráram lüktetésének következtében ettől distalisan a degenerált falrétegek szétválásával. Egy újabb, distalisabb intimarepedés a két lumen újraegyesítésével járhat, vagy ellenkezőleg, egy adventitialis repedés perivascularis vérömleny kialakulásával.) - hypertensio talaján.

Érfalszétválás (dissectio) - Szövődmények: - az ellátott szerv infarctusa - érrepedés (ruptura) a környező területek bevérzésével (haematoma retroperitoneale; haemascos; haematopleura; haemopericardium) >> belső (el)vérzés (exsanguinatio) - Az aorta dissectio klinikai képe : - rendszerint a 40-60. életév között. Marfan-syndromában akár fiatal korban is. - tapintással: pulzáló hasi terime - panaszok: hirtelen, megsemmisítő jellegű, késszúrásszerű mellkasi/ hasi fájdalom >> követheti akut has syndroma - az aorta dissectiok veszélyesebb formája a proximalis forma (A típus, vagy DeBakey I. és II.) - valamivel kevésbé veszélyes a distalis forma (B. típ./debakey III.) - a korai diagnózis lehetővé teheti a sikeres műtéti beavatkozást (érprothesis beültetés)

Dr. Glasz T. felvétele; Semmelweis Egyetem, II.sz. Pathologiai Intézet

Vasculitisek

A nagyerek vasculitisei - Óriássejtes arteritis (arteritis temporalis) - az 50. életéven túl; általában nőkben; érintett erek: aorta és nagy mellékágai, az a. carotis extracranialis ágai (pl. a. temporalis) - oka ismeretlen (érfalstruktúrák elleni immunpathogenesis lehetséges) - morphologia: segmentalis granulomatosus panarteritis óriássejtekkel és elasticus rosttörmelékekkel; később érfalhegesedés - klinikailag fájdalmas érmegvastagodás; fájdalmak az arc- és mandibulatájon; láz; gyengeség; a nyak- és válltájék izomfájdalmai; az a. ophtalmica érintettsége esetén látászavarok, esetleg akár vakság

A nagyerek vasculitisei - Takayashu-arteritis - 40 év alatti nőkben; - érintett erek: aorta és elasticus nagyérágai a klasszikus topographia az aortaív - morphologia: szövettanilag korai jel a vasa vasorum gyulladása; később hosszú érszakaszok nem segmentalis, granulomatosus panarteritise óriássejtekkel; végül érfalhegesedés; az aortaív mellékágainak eredésénél kialakuló falvastagodás érszűkületet és a felső végtagokban pulzusgyengeséget okoz (ún. pulseless disease) - klinikailag: korai stádiumban általános idült gyulladásos tünetek (láz, gyengeség, súlycsökkenés); késői stádiumban az érszűkületi tünetek dominálnak (szemészeti, idegrendszeri elváltozások)

A középnagyerek vasculitisei - Polyarteritis (seu panarteritis) nodosa - érintett erek: a visceralis főerek és elsődleges mellékágaik (aa. mesenterica, lienalis, renalis, hepatica, coronaria, stb.) - minden szerv erein kialakulhat (kivéve a tüdőt) - különböző korú érelváltozások egyazon időben jelen lehetnek akár több éren is: segmentalis, nodularis, necrotizáló panarteritis - kezdetben az érfalstruktúrák fibrinoid necrosisa, később fibrosisa; a necroticusan károsodott érszakaszok aneurysmaszerűen kitágulnak: makroszkóposan gyöngysorszerű megjelenés; szövődményként az érintett szakaszok thrombosisa lehetséges - gyakorisági csúcs: fiatal felnőttkor - klinikailag láz, hasi és izomfájdalmak (gyakran melaenával); később occlusiós tünetek: különböző szervek infarctusai (tarka klinikai kép) >> veseérintettségnél hypertonia - immunsuppressiv therapiával (corticosteroidok) az esetek 90%-ában remissio érhető el

A középnagyerek vasculitisei - Kawasaki-arteritis - Ázsiában, 5 év alatti gyermekekben fordul elő - a visceralis verőerek, leggyakrabban a koszorúerek érintettek: segmentalis, necrotizáló panarteritis >> szívizominfarctus - oka ismeretlen (felmerül immunpathogenesis lehetősége a T-sejtek és a macrophagok működészavarával ) - bőrpírral, nyálkahártya-gyulladással, nyirokcsomó-megnagyobbodással együtt: ún. mucocutan nyirokcsomó syndroma - Morbus Bürger (thromangitis obliterans) - súlyos dohányos férfiakban, 40 év alatt, a (leggyakrabban alsó) végtagok kis- és középnagy muscularis ereiben fordul elő - a dohányzás valószínű szerepe: a dohánnyal szembeni hypersensitivitas - segmentalis panarteritis thrombosissal, később intimafibrosis, thrombus szervülés, recanalisatio - a jelentkező nyugalmi fájdalmak a környező idegstruktúrák érintettségét jelzik - a dohányzás abbahagyása látványos javulást okoz

A kiserek vasculitisei - Schönlein-Henoch-puprura - IgA-lerakódás a kiserekben - a felső légutak fertőzéses betegségével kezdődik az 5. életév körül - klinikailag: láz, izületi fájdalmak, bőr purpurák, melaena, haematuria, IgAnephropathia - általában spontán gyógyul - Wegener-granulomatosis - a felső és alsó légutak necrotizáló, granulomatosus gyulladása - emellett testszerte focalis, necrotizáló kisér-vasculitisek + glomerulonephritis lehetséges - a 40. életév környékén jelentkezik, és kezelés nélkül 1 éven belül halálhoz vezet - klinikailag: kétoldali, necrotizáló pneumonitis; chronicus sinusitis; nasopharyngealis ulceratiok; vesekárosodás - immunsuppressansok klinikai eredményt hozhatnak - Churg-Strauß-syndroma - eosinophil, granulomatosus légúti gyulladás necrotizáló kisér-vasculitissel + athma bronchiale

A visszerek pathologiája

A visszérbillentyűk működésének bemutatása korabeli metszeten (XVII. sz. Harvey, mestere Fabrizio d Aquapendente nyomán)

- az alszárvénák tágulata Varicositas - a visszérbillentyűk elégtelensége >> chronicus vénás insufficientia - primaer varicositas (hormonalis viszonyok, munkakörülmények) - secundaer varicositas (pl. alszárvéna thrombosisban) - phlebosclerosis (ismételt phlebitisek, drogfüggőség esetén) Mélyvénás thrombosis - alszárvénák, periprostaticus/periuteralis visszérfonatok - klinikailag: végtagduzzanat és -fájdalom - a környező capillarisok összeesésekor: alsó végtagi sápadtság (phlegmasia alba dolens) - a kollaterális vénák érintettségekor: a teljes végtagelvezetés zavara (phlegmasia coerulea dolens) - következmények: propagatio; rethrombosis; thromboembolia; thrombus organisatio; postthromboticus syndroma; ulcus cruris venosum

Kórboncolási képarchivum; Semmelweis Egyetem, II.sz. Pathologiai Intézet