Haemostasis változásai terhességben és peripartum vérzések Vérzéses állapotok célvezérelt kezelése Pécs,2014 március 7-8. Tóth Krisztina PTE AITI
Terhességi fiziológiás változások I. Keringő vérvolumen (35-40%) Plazma térfogat (45%) Alakos elemek relatív hígulása Vvt térfogat (20%) Albumin Perctérfogat, verőtérfogat, frekvencia, TPR, RR
Terhességi fiziológiás változások II. Haemostasis egyensúly fibrinolízis alvadás Terminus körül maximális, posztpartum 4 hétig
Terhességi fiziológiás változások Paraméter III. Változás Trombocita szám kb. 10% Fibrinogén, Von Willebrand faktor VII,VIII,IX,X,XII faktorok XI faktor (?) V, XIII faktor majd Antithrombin, Protein C = Protein S t-pa PAI-1,TAFI D-dimer, Prothrombin fragmentum, Thrombin-antithrombin komplex, fibrinopeptid A Massimo Francini. Haemostasis in pregnancy.thromb Haemost 2006;95:401-13. =/
Terhességi fiziológiás változások IV. Fokozott koaguláció Mérsékelt antikoaguláció és fibrinolízis Peripartum időszakra védi anyát Placenta leváláskor thromboplasztikus anyagok felszabadulása (700 ml/min!) 3-4 héttel szülés után normál értékek Bremme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol 2003;16:153-68.
Haemostasis pathológiás változásai terhességben Fokozott trombózis hajlam Fokozott vérzékenység
Trombotikus rizikó terhességben I. Vénás trombózis gyakorisága 6x nagyobb terehesekben, mint hasonló korú nem terhesekben Kierkegaard A. Incidence and diagnosis of deep vein thrombosis associated with pregnancy. Acta Obstet Gynaecol Scand 1983;62:239-43. Bal láb gyakrabban érintett Ginsberg JS et al.venous thrombosis during pregnancy:leg and trimester presentation. Thromb Haemost 1992;67:512-20. Posztpartum időszakban a legfokozottabb rizikó, főleg sectio után
Trombotikus rizikó terhességben II. 1. Antifoszfolipid szindróma 2. Trombofília 3. Trombotikus mikroangiopátiák - HELLP (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet) szindróma - TTP (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura) - HUS (Haemolytic Uraemic Syndrome)
Antifoszfolipid szindróma I. Autoimmun rendellenesség - antifoszfolipid antitestek: lupus anticoaguláns, anticardiolipin, anti-β2 glikoprotein I-antitestek Antitestek foszfolipidekhez ill. fehérjékhez kötődve protrombin, prosztaciklin, protein C,szöveti faktor, annexin V fokozott koagulációt eredményeznek Artériás, vénás trombózis Szülészeti komplikáció: megmagyarázhatatlan vetélések- egy vagy több 34. hétig, vagy háromnál több a 10. hét előtt Wilson WA. Classification criteria for antiphospholipid syndrome. Rheum Dis Clin North Am 2001;27:499-505.
Antifoszfolipid szindróma II. Terápia - Heparin 24h- val szülés előtt leállítani - LMWH- 12h val szülés előtt beadni - Aspirin - Warfarin- 1. trimeszterben nem, teratogén - foetus K vitamin dependens faktorai alacsonyak- fokozott vérzésveszély
Veleszületett trombofíliák I. - 30%-ban terhesek vénás trombembóliájában bizonyítható veleszületett trombofília McColl MD,et al. Risk factors for pregnancy associated venous thrombembolism.thromb Haemost 1997;78:1183-8. V faktor Leiden mutáció Protrombin G20210A mutáció Antitrombin hiány Protein C hiány Protein S hiány - Szelektív szűrés, fals negatív eredmények - Kezelés: antikoagulálás
Veleszületett trombofíliák II. Trombotikus szövődmények Gerhardt et al. Prothrombin and factor V mutation in women with history of thrombosis during pregnancy and the puerperium. N Engl J Med 2000;342:374-80. Ismétlődő vetélések- 2. trimeszterben Intrauterin növekedés elmaradás (?) Pre-eclampsia gyakoribb Kupferminc MJ et al. Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med 1999;340:9-13.
Trombotikus Mikroangiopátiák I. - Disszeminált mikrotrombusok, elzárják arteriólákat és kapillárisokat mikrocirkuláció zavar - HELLP, TTP, HUS HELLP - pre-eclampsia súlyos formája H: hemolízis anaemia, Bi EL: AST, ALT >70 IU/l, LDH > 600 IU/l LP: tct szám < 100 000/μl -késői szakaszban: fibrinogén, PTI,aPTI
Trombotikus mikroangiopátiák II. HELLP Endothel funkció zavar és sérülés, trombocita aggregáció, konszumpció tct 3. trimeszterben leggyakrabban, 30% posztpartum Fokozott rizikó: -koraszülés - plcenta abrupció - DIC - akut veseelégtelenség - ARDS Anyai halálozás 0-24% - magzati halál 10% Sibai BM. The HELLP syndrome(elevated liver enzymes and low platelet):much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990?162:311-6.
Trombotikus mikroangiopátiák III. TTP/HUS -mikroangiopátiás hemolitikus anémia Bilirubin,retikulociták, LDH -trombocitopénia -láz -vese károsodás (HUS) -KIR diszfunkció (TTP) Terhesség predisponál, 30%-a betegeknek 7.3/1 millió normál populációban 1/25 000 gravidoknál Weiner CP.Thrombotic microangiopathy in pregnancy and the postpartum period. Semin Hematol1987;24:119-29.
Trombotikus mikroangiopátiák IV. TTP/HUS Pathogenesis: ADAMTS13 proteáz hiány von Willebrand faktor multimerek- trombocita aggregáció -terhesség terminálás nem oldja meg Terápia-plazma csere remisszió TTP-nél, vese funkcióra hatástalan HUS-nál -szteroid - vvt súlyos anaemiában, tct nem - szupportív -visszaeseés 30-60%, következő terhességben is Vesely SK et al. Pregnancy outcomes after recovery from thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. Transfusion 2004;44:1149-58.
Fokozott vérzékenység I. Fokozott probléma terhességben!!!! 1. Autoimmun trombocitopénia 2. Veleszületett hemorrágiák 3. Posztpartum szerzett hemofília A
Fokozott vérzékenység II. ITP Immun trombocitopenia - gyakoriság:1-5/10 000 terhesség - Patogenezis: autoantitestek trombocita glikoproteinek ellen tct elimináció RES által - Differenciáldiagnózis: + terhességi trombocitopénia (3.trimeszter) + gyógyszer indukálta TCP + IIB von Willebrand + kongenitális TCP + DIC + HELLP + vírus infekció indukálta TCP (EBV,HIV, CMV) + egyéb autoimmun szindróma (SLE,APL)
Fokozott vérzékenység III. ITP Terápia: -szteroid -iv. immunglobulin -splenectomia (2. trimeszter) Minimális tct szám: hüvelyi szülésnél 50 000/μl regionál, sectio 80 000/μl Legtöbb esetben szövődmény nélküli szülés Webert KE.et al. A retrospective 11-year analysis of obstetric patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 2003; 102:4306-11.
Fokozott vérzékenység IV. Veleszületett hemorrágiák Von Willebrand betegség- vwf szint nő terhesség alatt,csak 2,3-as típusnál posztpartum vérzés veszély, faktor pótlása, desmopressin th(?) Mannucci PM. How I treat patients with von Willebrand desease. Blood;200197:1915-9. Hemofília A VIII-as faktor terhességben, kicsi a vérzés veszély, posztpartum monitorizálás VIII faktor Hemofília B IX-es faktor nem nő terhességben, faktor pótlás, posztpartum vérzés Hemofília C- XI-es faktor változása kérdéses, vérzés nem függ faktor szinttől, pozitív anamnézis esetén
Fokozott vérzékenység V. Veleszületett hemorrágiák V,X-es faktor,protrombin deficiencia- FFP VII-es faktor hiány- rekombináns avii pótlás Afibrinogenémia- fibrinogén XIII faktor hiány- faktor pótlás
Fokozott vérzékenység VI. Posztpartum szerzett hemofília A -ritka, súlyos kórkép (Rosenthal 1937) -patogenesis nem tiszta, VIII faktor elleni antitestek (anya magzati VIII-as faktorral találkozik szülés során?) Coller BS et al. Normal pregnancy in a patient with a prior postpartum factor VIII inhibitor: with observation on pathogenesis and prognosis. Blood 1981;58.619-24. -diagnózis: elhúzódó hüvelyi vérzés, hematómák,apti, PTR normál, VIII-as faktor -primigravidáknál gyakoribb -posztpartum 1-4 hónapban jelentkezhet vérzés -30 hónap alatt tűnnek el antitestek
Fokozott vérzékenység VII. Posztpartum szerzett hemofília A -vérzés súlyossága inhibitor titertől függ -terápia: +vérzéscsillapítás faktor pótlással- VIII-as faktor, rekombináns avii, aktivált protrombin komplex, desmopressin +plazmaferezis + immunszupprsszív kezelés, szteroid + high dose immunglobulin
Peripartum vérzések - Anyai halálozás leggyakoribb oka 25-30% -Vérzés becslése pontatlan (10% esés hgb vagy htk) Dildy GA et al. Estimating blood loss: can teaching significantly improve visual estimation? Obstet Gynecol 2004;104:601-6. 1. Praepartum -24. gesztációs hét után - 2-4%-a összes terhességnek 1. Intrapartum 2. Postpartum- WHO definíció: 500 ml-nél nagyobb vérveszteség az első 24 órában
Posztpartum vérzés de Lange NM et al Obs Bose and Gynecol P et al BJOG Survey 2006; 2012; 113(8): 67 (7):426-435 919-924 normál szülés: császármetszés: 500 ml vérzés / 24 óra 1000 ml vérzés / 24 óra súlyos vérzés: 1500 ml vérzés hemoglobin esés 4 g/dl transzfúzió 4 E vvt konc. operatív vérzéscsillapítás It is important to note that the amount of blood loss in PPH is very difficult to assess clinically and is usually underestimated by 30-40 %. 27,28
Praepartum vérzések I. Placenta abrupció Összes terhesség 1%-a Terhesség 2. felében Hüvelyi vérzés nem mindig tükrözi a teljes vérveszteséget Rizikótényezők: hypertónia/pre-eclampsia, magas anyai kor, multipara, dohányzás, cocain, trauma, chorioamnionitis Terhességi DIC leggyakoribb oka
Praepartum vérzések II. Uterus ruptura Magas anyai és foetalis mortalitás Silver RM et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006;107:1226-32. Rizikófaktorok: korábbi uterus műtét, császármetszés!, trauma, oxitocin használat, placenta beágyazódási zavar
Praepartum vérzések III. Placenta praevia Placenta részben vagy teljesen alsóbb uterus szegmentumban tapad Fájdalmatlan vérzés terhesség 3. trimeszterében Diagnózis UH Rizikófaktorok: multipara anya, korábbi placenta praevia, uterus műtét, trauma, anyai életkor Császármetszés intraoperatív vérzés kockázat!
Posztpartum vérzések I. Primer posztpartum vérzés 500 ml-t meghaladó vérzés a szülés t követő 24 órán belül (súlyos fokú 1000ml felett) Anyai halálozás leggyakoribb oka Szekunder posztpartum vérzés Szülést követő 24 órától 6. hét végéig jelentkező uterus vérzés Poszpartum vérzések 20% Gyermekágyasok 2%-a
Posztpartum vérzések II. Posztpartum vérzések okai Atónia Retenció lepény, burok Nemi szervek sérülése Alvadási rendellenességek- korábban fennálló hemofília, májbetegség, terhesség alatt szerzett coagulopátiák:dic, ITP, HELLP, terápiás célú antikoagulálás, dilúciós koagulopátia
Posztpartum vérzések III. Posztpartum vérzések rizikó faktorai abruptio placentae 13x placenta praevia 12x multiparitás 5x preeclampsia 1.7x császármetszés: sürgős 9x, elektív 4x placenta retenció 3.5x placenta acreta 3.3x hüvelyi szülésbefelyező műtét 2.3x elhúzódó 12h< szülés 3.4x nagy magzat >4kg 1.9x fájáserősítés oxitocinnal 1.4x chorioamnionitis, láz 2x Sheiner E. et al. Obstetric risk factor and outcome of pregnancies conplicated with early postpartum haemorrhage:a population based study. Matern Fetal Neonat Med 2005 sept;18(3):149-54.
Posztpartum vérzések IV. Szekunder posztpartum vérzés okai Cotyledoretenció Szubinvolúció Trombuskilökődés Endometritis Véralvadási zavar Neoplasia cervix, choriocarcinoma
Peripartum vérzés kezelés I. Általános alapelvek- Bonnar 5 lépcsős terv Multidiszciplináris team összehívása Folyadék reszuszcitáció ( kolloid, krisztalloid, vérkészítmények) Alvadási rendellenességek rendezése (vérkészítmények, faktor pótlás) Terápia eredményességének felmérése (hemodinamikai paraméterek, labor) Vérzés kiváltó okának megszüntetése. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Bailieres Clin Obbstetr Gynecol 2000;14:1-18
Peripartum vérzés kezelés II. Masszív posztpartum vérzés ellátás: -oxitocin 20-40 U/l infúzió Bolus oxytocin adása ellentmondásos, Svanström és mtsi-10 IU bolus hipotenziót okoz és myocardialis ischaemia jelei császármetszés alatt Svanström MC et al.signs of myocardial ischaemia after injection of oxytocin: a randomized doubleblind comparison of oxytocin and methylergometrine during Caesarean section. Br J Anaesth 2008;100:683-9. -ergot alkaloidák pl. naladol α agonista hatás, hypertonia, coronaria spazmus -prosztaglandin - (15-methyl PGF2a ) i.m., uterusba Hipertónia, bronchospasmus - PGE1 misoprostol vérzés nem csökken, uterotónikum igény csökken Hamm J et al.buccal misoprostol to prevent haemorrhage at cesarean delivery: a randomized study. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1404-6.
Peripartum vérzés kezelés III. Posztpartum masszív vérzés ellátás Uterus ballon tamponád Uterus kompressziós öltések Arteria embolizáció, angiográfiás, szelektív Art. Iliaca, art. Hypogastrica Jobb alvadási státusz, uterus kontrakció prokoaguláns faktorok Deux JF et al.is selective embolisation of uterine arteries a safe alternative to hysterectomy in patients with postpartum haemorrhage? Am J Roentgenol 2001;177:145-9. 85-95%-ban sikeres Artéria ligatúra- a.uterina, a. ovarii, a. iliaca int. Hysterectomia- 0.8/1000 szülés Placanta acreta, atóniás uterus
Peripartum vérzés kezelés IV. Transzfúzió általános elvek 6-7g/dl hgb megfelelő szöveti oxigenizáció Optimálisan vvt, tct, alvadási paraméterek alapján Vérkészítmények: vvt massza, FFP, tct Arányuk hasonló mint súlyos traumában: FFP:vvt - 1:1.4, 1:1 Borgman MA et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma 2007;63:805-13. Hypothermia, acidózis korrekció!
Viszkoelasztikus Standard plazmatikus tesztek (TEG, tesztek ROTEM) Huissoud C et al Thromb Haemost 2009; 101:755-761 851 63
Peripartum vérzés kezelése V. Vérzéses állapotokban elsőként ajánlott tranexamsavat adni (20 25 mg/kg) 1A Anne-Sophie Ducloy-Bouthors et al. High dose tramexanic acid reduces blood loss in postpartum haemorrhage.critical Care 2011;15:117. Fibrinogén adása indokolt szignifikáns vérzésben, melyet feltehetően alacsony fibrinogén szint vagy funkció kísér. 1C Adandó, ha a plazma fibrinogénszint <2.0 2.5 g/l vagy ROTEM/TEG a fibrinogén funkcionális deficitjét igazolja 1C Wikkelsoe et al.the FIB-PPH trial: fibrinogen concentrate as initial treatment for postpartum haemorrhage:study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2012;13:110. A cryoprecipitátum adásának indikációja, ha a fibrinogén koncentrátum nem érhető el. 2C
Peripartum vérzés kezelése VI. Cell saver használata-magzatvíztől tisztított!! Santrach PJ. Is cell salvage a safe technique for the obstetric patient? Con Soc Obstet Anaesth Perinatol Newsletter, Fall 2005:7-9. Rekombináns aktivált VII-es faktor-novoseven Koagulopátiákra fejlesztették ki Vérkészítményekre nem reagáló vérzéseknél, hysterectómia előtt Trombembolizáció veszély Welsh A et al. Guidelines for the use of recombinant activated factor VII in massive obstetric haemorrhage. Aust N Z J Obstet Gynaecol2008;48:12-6.
Peripartum vérzés kezelésevii. A transzfúziós és a coagulatios management algoritmusának betartása (thrombelastográfiára,thromboelastometriára alapozva) - javítja kimenetelt -csökkenti a transzfúzióval kapcsolatos költségeket
Köszönöm a figyelmet!