Leukémiák és ferezis Demeter Judit demjud @bel1.sote.hu Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika, Hematológia
Apheresis hematológiai indikációi Csontvelőátültetés és transzfúzió: ABO inkompatibilis HSCT GVHD Poszttransfúziós purpura Vvt alloimmunizáció terhességben Hemorrhagiás diathesisek és thromboticus micrangiopathiák: Atípusos HUS TTP Clopidogrel okozta thromboticus microangiopathia Lymphoproliferatív és myeloproliferatív megbetegedések: Akut leukémiák Polycythaemia vera/primer erythrocytosis Tünetes extrém thrombocytosis Cutan T-sejtes lymphoma, Mycosis Fungoides/SS egyes esetei Anaemiák Aplasticus anaemia? Pure red cell aplasia AIHA? Hideg-agglutinin betegség Sarlósejtes anaemia Monoclonalis gamopathiák: Hyperviszkozitás szindróma (MM/WM) Myeloma nephropathia Paraproteinaemia okozta polyneuropathia Szczepiorkowski, ZM et al.: Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice Evidence-Based Approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis; Journal of Clinical Apheresis (2010) Vol 25: 83-117
Leukapheresis myeloproliferatív és lymphoproliferatív betegségekben Erythrocytosis: Polycythaemia vera Szekunder erythrocytosis egyes esetei Thrombocytosis: ET PV Erythrocytapheresis Thrombocytapheresis Neutrofilek és myelobasztok: AML (CML) (CMMoL) Lymphocyták és lymphoblasztok: ALL Cután T-sejtes lymphomák Leukapheresis, vagy extracorpuszkuláris fotoferezis
Extrém leukocytosis szövődménye: leukostasis Patomechanizmus: Malignus sejtek tapadnak ki az endotheliumhoz Akadályozzák a keringést Transzmigrálódnak a szövetekbe Szöveti hypoxia Infiltráció Vérzés AML: fvs > 100 G/L ALL: fvs > 400 G/L Myeloblastok rigidebbek Citokineket szekretálnak Endotheliális adhéziós molekulák expressziója fokozódik Lokális gyulladás
Leukostasis tünetei, Tüdő: Dyspnoe Hypoxaemia Légzési elégtelenség (ARDS) Diffúz alveoláris vérzés Radiol: intersticiális/alveoláris infiltrátum (AML M4-M5!) Máj és lép: Hepatomegalia Splenomegalia Szczepiorkowski, ZM et al. Journal of Clinical Apheresis (2010) Vol 25: 83-117
Központi idegrendszer: Zavartság Coma Leukostasis tünetei Stupor, somnolentia Szédülékenység Fejfájás Delírium Gócjelek (állományi vérzés) Ambliopia Papillaoedema Retinális vérzések Vese: Vesefunkció romlása Szérum urea szint emelkedése Szczepiorkowski, ZM et al. Journal of Clinical Apheresis (2010) Vol 25: 83-117
Leukapheresis ALL-ben Leukostasis tünetei mellett: A tünetek megszűntéig és <400 G/L fvs számig Profilaktikusan: Leukostasis < 400 G/L esetén < 10%-ban >400 G/L fvs szám esetén > 50%-ban
Leukapheresis AML-ben A leukostasis gyakoribb a monocytás formákban (AML FAB M4-5) Leukostasis meglévő tünetei mellett: A tünetek megszűntéig és <50 G/L fvs-számig Profilaktikus céllal: >100 G/L fvs szám felett, ezen érték alatti fehérvérsejtszám eléréséig A rövid távú halálozást csökkenti hosszú távon nem befolyásolja a túlélést [2] NE késleltesse az indukciós kemoterápia bevezetését! 1. Szczepiorkowski, ZM et al. Journal of Clinical Apheresis (2010) Vol 25: 83-117 2. Giles, FJ et al.:leukapheresis reduces early mortality in patients with acute myeloid leukemia with high white cell counts but does not improve long- term survival; Leuk Lymphoma (2001) Vol 42: 67 73
Leukapheresis AML-ben Kivitelezés: Naponta, életveszély esetén akár naponta 2x Leukostasis esetén transfusio nem javasolt, míg a tünetek meg nem szűnnek Szczepiorkowski, ZM et al. Journal of Clinical Apheresis (2010) Vol 25: 83-117
Krónikus myeloid leukemia (CML) Ferezisindikáció: fvs 300 G/l felett (hydroxyurea cytoredukció hatékony) 500 G/L felett előfordulhat priapismus (mikrovaszkuláris tünet) Tüneteket okozó leukostasis elsősorban gyermekekben leukapheresis, mint AML-ben CML blasztos krízis mint AML
CML blasztos shub kezelése sejtszám csökkentés cytaferezissel
CML blastos shub kezelése 2004-ben 1000 G/l 100 vvt thr fvs 10 leukapheresis 1 0,1 ICE kezelés IMATINIB 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 napok száma Demeter J. Semmelweis Egyetem I. Belklinika, Hematológia
CML blasztos shub kezelése sejtszám csökkentés cytaferezissel
Essentialis thrombocythaemia (ET) szövődmények: Thrombosis Vérzés: 1500 G/L feletti vérlemezke szám mellett (szerzett von Willebrand betegség) Thrombocytapheresis indikációi: Kontrollálatlan thrombocytosis és súlyos, akut szövődmény kialakulása esetén Splenectomiát követő rebound thrombocytosis mérséklésére
Irodalomjegyzék 1. Szczepiorkowski, ZM et al.: Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice Evidence-Based Approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis; Journal of Clinical Apheresis (2010) Vol 25: 83-117. 2. De Santis, GC et al.: Therapeutic Leukapheresis in Patients with Leukostasis Secondary to Acute Myelogenous Leukemia; Journa of Clinical Apheresis (2011) Vol 26: 181-185. 3. Stucki, A et al.:endothelial cell activation by myeloblasts: molecular mechanisms of leukostasis and leukemic cell dissemination; Blood (2001) Vol 97:2121 2129. 4. Giles, FJ et al.:leukapheresis reduces early mortality in patients with acute myeloid leukemia with high white cell counts but does not improve long- term survival; Leuk Lymphoma (2001) Vol 42: 67 73. 5. Vecchio, S et al.: A comparison of the results obtained with traditional phlebotomy and with therapeutic erythrocytapheresis in patients with erythrocytosis; Blood Transfus (2007) Vol 5:20 23. 6. Scarisbrick, JJ et al: U.K. consensus statement on the use of extracorporeal photopheresis for treatment of cutaneous T-cell lymphoma and chronic graft-versushost disease; Br J Dermatol (2008), Vol 158:659 678. 7. Wain, EM et al.: A randomized, open, crossover study to compare the efficacy of extracorporeal photopheresis with methotrexate in the treatment of primarycutaneous T-cell lymphoma; Br J Dermatol (2005), Vol 153(Suppl 1):10.
ECP mycosis fungoides és a Sézaryszindróma kezelésében Korai stádiumú cután T-sejtes lymphomában: 33-88% válaszarány monoterápiában 50-60% válaszarány az ECP-t adjuváns kezeléssel kiegészítve Előrehaladott stádiumú betegségben túlélés nő Methotrexate monoterápiához hasonló hatékonyságú, de: Kevesebb mellékhatás Betegek jobban tolerálják [7] Erythrodermával járó formákban ECP szerepe egyértelműen bizonyított
ECP mycosis fungoides és a Sézaryszindróma kezelésében ECP jelentősége: Erythrodermával járó cután T-sejtes lymphoma, különösen: Ha a perifériás vérben megjelenő monoklonális T-sejt klón Abszolút lymphocytaszám >10%-a Sézary-sejt CD4/CD8 arány > 10 Kedvező választ valószínűsít: Rövid ideje fennálló betegség Nincs nyirokcsomó- és zsigeri érintettség Sézary-sejtek < 20% WBC <20 G/L (közel) normális NK-sejt aktivitás CD8+ arány>15% Korábbi intenzív kemoterápia nem történt <10-15% testfelszínt érintik plakkok Forrás: [1]
Cután T-sejtes lymphomák Mycosis fungoides: a bőr lokalizált lymphomája, maculák és plakkok, tumorok előrehaladott: kiterjedt erythroderma, nyirokcsomó- és zsigeri érintettség. Sézary-szindróma: Erythroderma Generalizált lymphadenopathia Malignus (Sézary-sejtek) a bőrben, nyirokcsomókban és a perifériás vérben.
Aferezis mycosis fungoides és a Sézary-szindróma kezelésében Extrakorporeális fotoferezis (ECP): 2-4 hetente, ciklusonként 2 egymást követő napon. 200-270ml mononukleáris sejteket tartalmazó feretizátumból Medián 5-6 hónap a terápiás válaszig A maximum válasz után a kezelések fokozatos elhagyása a cél, relapszus esetén újra havi 2 ECP Extrakorporeális fotoferezis (ECP): A beavatkozás során ferezissel eltávolítják a x ( buffy coat ), melyet in vitro fotoaktív anyaggal (pl. psoralen) kezelnek, majd UV-A hullámhosszú fénynek teszik ki. A kezelt oldatot ezután visszajutattják a betegbe. Forrás: [1]
Polycythaemia vera Szövődmények: Thrombosis: 15-40%-ban (artériás, vagy vénás) Vérzés: a magas thrombocytaszám okozta szerzett von Willebrandt-betegség következtében A hyperviszkozitás mikrovaszkuláris szövődményei: Zavartság, fejfájás, szédülés Angina Dyspnoe Myalgia Erythromelalgia Forrás: [1]
pheresis mérlegelhető PV-ban Akut vérzés, vagy mikrovaszkuláris szövődmény fennállása esetén, nagy volumenű phlebotomiák kiváltására Különösen hemodinamikai instabilitás mellett Akut műtét előtt a hematokrit 55% alá csökkentésére Forrás: [1]