Tartalom 1. anatómiája és élettana és kórélettana 2. vizsgálata 3. Acut bronchitis 4. Krónikus Obstruktív tüdőbetegség (COPD chronic obstructive pulmonary disease) (BPOC Boala pulmonara obstructiva cronica) 5. Asthma Bronchiale 6. Pneumonia (Tüdőgyulladás) 7. Bronchiectasia 8. Cysticus fibrosis 9. A pleura betegségei 10. Tüdő tuberkulózis 11. A tüdő malignus daganatai 12. A tüdő keringési betegségei 13. Akut légzési elégtelenség 1
1. anatómiája, élettana és kórélettana A tüdő legfontosabb szerepe a széndioxid CO 2 és az O 2 csere. Ahhoz hogy ez megvalósulhasson, megfelelő mennyiségű levegő, megfelelő mennyiségű vérrel megfelelő nagyságú felületen kell találkozzon. Ezt a felületet biztosítja a tüdő alveolokapilláris rendszere. A gázcsere mértéke nyugalomban: 3-4 ml/testsúlykg/perc, míg a tüdők alkalmazkodóképessége révén, terheléskor elérheti a 60 ml/testsúlykg/perc-et. felépítése Felső légutak: orrüreg, garat Középső légutak: gége, trahea (légcső), főhőrgők Alsó légutak: bronchiolusok (kishörgők), ductus alveolaris, alveolus Az alveolus a tüdő funkcionális egysége. Felépítésében az I. típusú pneumocita és a II. típusú pneumocita vesz részt. Ezek együttesen hozzák létre az alveolo-kapilláris membránt, mely szintjén a gázcsere megvalósul. Az I típusú pneumocita biztosítja az O 2 illetve CO 2 diffúzióját, míg a II típusú pneumocita a szurfaktáns termelésében vesz részt. A szurfaktáns egy, a felületi feszültséget csökkentő anyag, amely megakadályozza az alveolusok elzáródását/összecsukódását. A légzés mehanikája: 2 folyamat: Belégzés aktív folyamat -a légzőizmok összehúzódnak -a mellkas térfogata megnő (kitágul) -a belső (tüdőben uralkodó) nyomás csökken -a levegő a kisebb nyomás irányába (tüdő) beáramlik. Kilégzés passzív -a légzőizmok elernyednek -a mellkas rugalmassága által visszatér eredeti formájához -a tüdőben a nyomás nő -a levegő kiáramlik. A legfontosabb légzőizom a rekeszizom. Más légzőizmok: bordaközti izmok Hasizmok Légzési segédizmok A tüdő tulajdonságai: 1. Compliance: A tüdő rugalmasságában bekövetkező változást fejezi ki, azaz az adott nyomásváltozásra bekövetkező térfogatváltozást jelöli. Egészséges tüdő esetén 1 vízcm nyomásnövekedés 200 ml-el növeli a tüdő térfogatát. Tehát az egészséges tüdő compliance : 200 ml/vízcm. Ha a tüdő compliance csökken (vagyis a tüdő rugalmassága és tágulékonysága csökken), restriktív tüdőbetegségről beszélünk. 2
2. Légúti ellenállás: Kifejezi azt az ellenállást, amelyet a beáramló levegőnek le kell győznie, ahhoz hogy a tüdőbe jusson. Tulajdonképpen a légutak tulajdonságait mutatja. Ennek normális értéke: 1-2 vízcm/l/sec. Amennyiben a légúti ellenállás nő, obstruktív tüdőbetegségről beszélünk. A tüdő térfogatai: (anatómiai vonatkozásban) Alveoláris térfogat Va - (alveolar space) jelöli azt a térfogatot (levegőmennyiséget), amely az alveolusokba lejut, és az O 2 -CO 2 cseréjéhez hozzájárul - (nevezhető még hasznos térfogatnak) Holttér (halott térfogat) Vd - (dead space) jelöli azt a térfogatot, amely a légutakban marad, és a gázcserében nem vesz részt (nevezhető még haszontalan térfogatnak is) (A Vd = 20-40% - a a Vt-nek) Légzési térfogat (össztérfogat) Vt (Tidal Volume) a légzés során megmozgatott térfogat összegét jelenti. Vt=Va+Vd A légzés szabályozása: 1. A légzésszabályozó központ. Nyúltvelőben - a tudattalan légzés központja Agykéregben a tudatos (akaratlagos) légzés központja (beszéd) 2. Légzés érzékelők (szenzorok) Centrális kemoreceptorok a CO 2 re érzékenyek a hipoxia nem hat rájuk Perifériás kemoreceptorok a hipoxiára (oxigén hiány) érzékenyek Más receptor típusok: Mellkasfali mehanoreceptorok a kilégzés belégzés folyamatát érzékelik és befolyásolyák. 3. Effektor (végrehajtó) szervek: Idegpályák az izomrostokhoz vezetik a parancsot (nervus phrenicus = rekeszideg ---csuklás) Izomrostok a kilégzés belégzés folyamatának aktív végrehajtói A tüdő keringése: Funkcionális keringés: a kisvérkörből ered, az arteria pulmonalis révén, és a bal pitvarban ér véget Nutritív keringés (tápláló): a tüdő szöveteit látja el verőeres (artériás oxigéndús) vérrel a nagyvérkörből ered az arteria bronchialis révén. A gázcsere és ennek módosulásai: A gázcsere jelöli az O 2 levegőből a vérbe illetve a CO 2 a vérből a levegőbe jutását, amely a tüdők szintjén, az alveolusok révén valósul meg. Ez a folyamat két úton jön létre: - vezetődés - diffúzió 3
Amennyiben a gázcsere szintjén zavar áll be kialakul a hipoxia (oxigénhiány) és-vagy a hiperkapnia (széndioxid fölösleg). A kóros gázcsere okai: Hipoventiláció a légzési térfogat nem képes a vér oxigéntartalmát az adott anyagcsere szükséglet mellett a normális határok között tartani. (azaz: a belélegzett levegő mennyisége nem elegendő ahhoz, hogy a szervezetet megfelelő mennyiségű oxigénnel ellássa). A hipoventiláció kialakulhat: - a légzésszabályozó központ betegségeiben o légzőközpont gyógyszeres gátlása o légzőközpont károsodása - a végrehajtó szerv megbetegedéseiben o ideg-izom megbetegedésekben o mellkasfal deformitásban Kóros diffúzió azt az állapotot jelöli, amikor valamilyen elváltozás miatt az alveolo-kapilláris membrán szintjén a gázcsere szenved. Okai: - a diffúziós távolság növekedése (alveolo-kapilláris membrán megvastadógodása) - a véráramlás sebességének megnövekedése, vagy a nyitott kapillárisok számának csökkenése - az alveolus és vér közötti nyomáskülönbség csökkenése (magasság, hegymászók) Ventiláció perfúzió közötti egyenlőtlenség azt az állapotot jelöli, amikor felborul az egyensúly a belélegzett levegőmennyiség illetve a tüdőt átjáró vérmennyiség között. Okai: - kevés perfúzió megfelelő mennyiségű/sok levegő (shunt) - megfelelő mennyiségű vér kevés levegő (atelektázia) 4
2. vizsgálata 1. Anamnézis 2. Fizikális vizsgálat a. Inspekció - megtekintés b. Palpáció - tapintás c. Perkució - kopogtatás d. Auszkultáció hallgatózás 3. Paraklinikai vizsgálatok: a. A mellkas röntgenvizsgálata: Rx radioszkópia átvilágítás Rtg radiográfia mellkas felvétel (PA- posztero-anterior felvétel, illetve LLS latero-lateralis sinister(bal) oldali felvétel) Ezek segítségével vizsgálhatók: a tüdők, a nagyerek, a mediastinum, a pleura (mellhártya), a nyirokcsomók, bordák, gerincoszlop b. Computer Tomográfia (CT) 4. Funkcionális vizsgálatok: a. A tüdőtérfogatok és kapacitások mérése Térfogatok: Légzési volumen a neve annak a levegőmennyiségnek, térfogatnak, amely egy nyugalmi belégzés és kilégzés alatt a tüdőbe kerül. Belégzési rezerv volumen az a levegőtérfogat, amely erőltetett belégzéssel a légzési volumenen túl belélegezhető Kilégzési rezerv volumen az a levegőtérfogat, amely erőltetett kilégzéssela légzési volumenen túl kilélegezhető Reziduális volumen az a levegőmennyiség, amely erőltetett kilégzés után a tüdőben marad. Kapacitások: Totálkapacitás a Légzési volumen+ Belégzési rezerv volumen+ Kilégzési rezerv volumen+ Reziduális volumen Vitál kapacitás - Légzési volumen+ Belégzési rezerv volumen+ Kilégzési rezerv volumen b. A légzés dinamikájának (folyamatának) vizsgálata FEV 1 forszírozott exspirációs volumen 1 másodperc alatt = VEMS (volum expirator maxim pe secunda) azt a levegőtérfogatot jelöli, amelyet 1 másodperc alatt hirtelen erőltetett kilégzéssel a tüdőből ki tud a páciens préselni. Normálértéke: 3000 ml/sec vagy e fölötti érték. FVC forszírozott vitálkapacitás azt a levegőmennyiséget jelöli, amelyet erőltetett kilégzéssel a tüdőből ki tud a páciens préselni. c. A légzésszabályozás klinikai vizsgálata A légzőközpont működését feltérképező módszer CO 2 érzékenység tesztje alapja az a megfigyelés, hogy egészséges egyéneknél a CO 2 koncentrációjának 1 Hgmm-el való növekedése 2l/perc el 5
növeli a légzési perctérfogatot. Ezt a folyamatot a központi légzésszabályozó centrumok ellenőrzik, így ezek működését tudjuk felmérni. A CO 2 érzékenység csökkent lehet: - elhízás hipoventilációs szindrómában - altatók, nyugtatók használata esetén - hipotireózis (pajzsmirígy elégtelenség) esetén - neurológiai betegségek -COPD (Krónikus Obstruktív Tüdőbetegség) esetén d. A gázcsere hatékonyságának vizsgálata az artériás vérgáz vizsgálata (ASTRUP) Vizsgálható: a vér ph-ja (savassága) a CO 2 parciális nyomása (vérben a CO 2 koncentráció, mennyiség) az O 2 parciális nyomása (vérben az O 2 koncentráció, mennyiség) e. Noninvazív oximetria: Segítségével megállapítható az oxihemoglobin és dezoxihemoglobin aránya a vérben. f. Egyéb módszerek: Bronhoszkópia optikai rendszer, amivel a légutak vizsgálhatóak Biopszia szöveti minta vételére alkalmas módszer Mellkascsapolás vizsgálati és terápiás módszer, segtségével eltávoltható a mellüregben felgyült folyadék, ugyanakkor az eltávolított folyadék laboratóriumi vizsgálata alapján hasznos információkat kaphatunk az alapbetegséggel kapcsolatosan. 6
3. Acut bronchitis A légutak akut, rövid, hirtelen lefolyású, megbetegedése. Tulajdonképpen egy a traheát. Bronhusokat és bronchiolusokat érintő, külső tényezők által okozott gyulladásos heveny megbetegedés. Okai: - virális - bakteriális - kémiai Vírusok képezik a leggyakoribb okot. A és B grippevírus Mycoplasma Pneumoniae Chlamidiák Ritkábban: adenovírusok, paragrippe vírusok, rhinovírusok. Bakteriális: legfontosabbak a : pneumococcus, streptococcus Kémiai: sav gőzök, ammónia, aceton. Terjedés: aeroszolok útján tüsszentés, köhögés Direkt kontaktus útján. Fiziopatológia: A felsorolt kórokozók egy külső behatolást, inváziót, agressziót jelentenek a légutak számára. Ennek következtében a : légutak nyálkahártyája károsodik, nyálkahártya ödéma (vizenyő) alakul ki hiperszekréció (fokozott kiválasztás) a nyáktermelő sejtek szintjén 1 2 3 Nyák kiválasztás, szállítás károsodik Az immunrendszer helyileg károsodik atelektázia ventiláció/perfúzió károsodás Másodlagos hipoxémia Felülfertőződések Idegvégződések felszínre kerülnek Bronhus iritabilitás (érzékenység, ingerelhetőség) fokozódik Dispnoé (nehézlégzés) Az általános állapot romlása Köhögés Bronhus konstrikció (szűkület) Mellkasi féjdalom Tünetek: Akut bronchitis szindróma: Száraz köhögés Nyákos köpet, vagy nyákos-gennyes (mucopurulens) köpet Fizikális vizsgálatkor: halk szörtyzörejek a tüdők fölött szubfebrilitás égő jellegű, a sternum mögött jelentkező mellkasi fájdalom ritkábban: nehézlégzés, cianózis 7
Az acut bronchitisnek egy speciális formája az acut bronchiolitis, mely a kis légutakat (bronchiolusokat) érinti. Vírusos eredetű megbetegedés. Főleg kisgyerekeknél gyakori. Tünetei: száraz köhögés, magas láz, nehézlégzés (dyspnoe). Paraklinikai vizsgálatok: Röntgen felvétel, vagy átvilágítás: nincsenek elváltozások, azonban hasznos lehet, amennyiben el kell különteni a tüdőgyulladástól. Bakteriológiai vizsgálat: Akkor van jelentősége, ha a betegnek magas láza, hidegrázása, és/vagy mucopurulens köpete van. Hozzájárulhat a kórokozó megismeréséhez, és segíthet a kezelési séma felállításában (antibiogram). Légzésfunkciós vizsgálatok: FEV1 csökken, obstruktív jellegű elváltozás. Differenciál diagnózis (elkülönítő diagnózis): Tüdőgyulladás Reccurens betegség esetén (visszatérő) az alapbetegséget kell keresni: -mandula hipertrófia (túlnövekedés) -sinusitis (orr és arcüreg gyulladás) -orrsövény ferdülés -immunbetegségek, immunhiányos állapotok Szövődmények: Általában nincs Kórlefolyás 5-10 nap Bronchopneumónia (tüdőgyulladás) Súlyosbodás idős beteg BPOC Immun deficit Gyógyulás után légúti hiperreaktivitás (érzékenység, ingerelhetőség) maradhat fenn. Kezelés: Etiológiai: a. antivirális szerek: A grippe: AMANTADIN 200mg /nap 10 napig A és B grippe: RIBAVIRIN 2x20 mg/5 nap ACICLOVIR 8 mg/tskg/8 óra. b. Antibiotikumok: csak bizonyított bakteriális fertőzés esetében alkalmazhatóak. AMPICILIN 5-7 napig AMOXICILIN 5-7 napig Bronhodilatátor kezelés: EUFILIN SALBUTAMOL HHS (Hidrocortizon HemiSuccinat) Általános ellátás: Tüneti kezelés: nedvesített levegő, folyadékpótlás Köptetők (expectoránsok) Mucoliticumok (nyákoldók) (BROMHEXIN, TRECID) 8
4. Krónikus Obstruktív tüdőbetegség (COPD chronic obstructive pulmonary disease) (BPOC Boala pulmonara obstructiva cronica) Két, különállóan is betegségként meghatározható, tüdőelváltozást felölelő megbetegedés. 1. Emphisema (emfizéma) A disztális légutak állandó jellegű kóros tágulatát jelentő elváltozás. az alveolusok kitágultak az alveolus fal elpusztul a légzési felület (gázcsere felület) kissebb lesz, lecsökken a kapilláris hálózat károsodik Kórélettani következmények: a diffúziós kapacitás csökken a compliance csökken nő a légutak/alveolusok összecsukódásának, bezáródásának lehetősége kilégzés alatt nő a légzőizmok munkája 2. Krónikus Bronchitis A nagy és kis légutak betegsége minimum 2-3 éve fennálló, évente legkevesebb 3 hónapig jelentkező köhögés és köpetürítés Kórélettan: a. krónikus gyulladás a légutakban a légutak falának megvastagodása a légutak átméröjének beszűkülése gyakori fertőzések b. állandó jellegű léguti szűkület, amely időben súlyosbodik (progresszív) A COPD ben úgy az emfizéma, mint a krónikus bronchitis szövettani és kórélettani elváltozásai jelen vannak, együttesen hozva létre tulajdonképpen ezt a betegséget. Etiológia(kórok): - multifaktoriális betegség 1. Fő oka a DOHÁNYZÁS -fokozza a nyáktermelést -bénítja a légutak csillóinak a mozgását -fokozza a légutak érzékenységét (fokozott ingerelhetőség, spazmuskészség) A FEV1 (VEMS volum expirator maxim pe secunda) egészséges egyéneknél 60 éves kórban 3000ml/sec, míg COPD-s betegnél 1000 ml/sec. 2. Levegőszennyeződés: NO 2, SO 2 3. Visszatérő légúti fertőzések: - Haemophilus Influenzae - Pneumococcus - Rhinovirus 4. Genetikai faktorok örökölhető adottság Pozitív diagnózis: Általában 40 éves kor után jelentkező megbetegedés 9
Köhögés köpetürítés minimum 3 hónapot évente, minimum 2-3 évig Fokozodó nehézlégzés A FEV1 rohamosan csökken. *A nehézlégzés stádiumai a FEV1 függvényében: I std: FEV1 = 2 l - a nehézlégzés csak fokozott terhelés esetén jelentkezik II std: FEV1= 1,2-1,5 l a nehézlégzés a mindennapi tevékenységre, munkavégzésre jelentkezik. III std: FEV1= 1 l a nehézlégzés kis megterhelésre jelentkezik (pl: öltözködés) IV std: FEV1= 0,5-0,75 l a nehézlégzés nyugalomban is jelen van Annak függvényében, hogy a két betegség (emphisema és bronchitis) közül melyik van túlsúlyban, a COPD s beteg lehet: Emfizémás típusú (A - pink puffer (rózsaszín nehézlégző)) Bronchitises típusú (B blue bloather (kék puffogó)) Jellemzők: Emphisema (A típusú) Chronikus Bronchitis (B típusú) Ananmnézis A tünetek kezdete: 50 év felett 35 év alatt Nehézlégzés Progresszív, állandó, Enyhe, középsúlyos súlyos Köhögés Hiányzik vagy enyhe Állandó, súlyos Köpet: Hiányzik, vagy enyhe Bőséges A köpet jellege: Tiszta, nyákos Mucopurulens vagy gennyes Egyéb jellemzők: Fogyás Légúti fertőzések, szívelégtelenség Fizikális vizsgálat: Testalkat Vékony, sovány Zömök, elhízott Cianózis Nincs Van A mellkas átmérője Növekszik Normális Kopogtatási hang Dobos Normális Mellkasröntgen: Bullák, vezikulák (hólyagocskák) Vannak Nincsenek Hiperinfláció (a tüdők légteltségének Van Nincs fokozódása) Rekeszállás Mély, lapos Normális Labor: Hematokrit: Normális Növekszik Hipoxemia Hiányzik, enyhe Középsúlyos, súlyos Hiperkapnia Hiányzik Középsúlyos, súlyos Diffúziós kapacitás Csökkent Normális A produktív köhögés általában reggel jelentkezik. A nehézlégzés fokozatosan súlyosbodik A folyamat végül munkaképtelenséghez, rokkantsághoz vezet A halál rendszerint akut légzési elégtelenség miatt következik be 10
Laboratóriumi lelet: A hipoxémia miatt szekunder policitémia alakul ki (másodlagosan megnő a vörösvértestek száma a vérben) Köpetvizsgálat: streptococcus pneumoniae, vagy haemophilus influenzaet mutat ki leggyakrabban FEV 1 csökken FEV 1/FVC arány csökken A reziduális volumen nő Differenciál diagnózis: Asthma bronchiale (röntgen vizsgálat és anamnézis alapján) Bronchiectasia (reccurens pneumonia, hemoptoe,dobverőujj) Cisztikus fibrózis (gyerek vagy fiatal felnőtnél jelentkezik) Szövődmények: Akut bronchitis Pneumónia (tüdőgyulladás) Tüdőembólia Szívelégtelenség Megelőzés: A dohányzás elhagyása Légúti fertőzések kezelése Kezelés: Életmód változtatás A dohányzás elhagyása Fertőzések kerülése Rehabilitáció Profilaxis oltás Tünetekkel jelentkező betegek esetén: Gyógyszeres kezelés: 1. Bronhustágítók: a. Szimpatomimetikumok: Ventolin 1 puf/6óra Berotec 1puf/6óra Bricanil 4-6 puf naponta b. Teophilin (teofilin) és származékai: Tágítják a légutakat, csökkentik a légúti ellenállást Fokozzák a rekeszizom összehúzódóképességét Csökkentik a rekeszizom fáradékonyságát. I.V.(intra vénásan): Miofilin 5-6 mg/tskg kezdő adag 2,5 mg/tskg a fenntartó adag P.O.(perorálisan): 11 Teofilin Retard Miofilin c. Ipratropium bromid Bronhustágító Aerosol formájában adagolják Atrovent 2-4 puf/6óránként 2. Mucoliticumok A nyák ürülését, a légutak tisztulását elősegítő gyógyszerek Acetil cistein (ACC) tabletta, vagy aerosol Brofimen 300-400 mg/nap
Bromhexin 3. Expectoransok Köptetők Trecid 4. Kortikoterápia szteroid gyulladáscsökkentők Csak akkor alkalmazhatóak ha: nem jelentkezik javulás a bronhodilatátor kezelésre ha a FEV1 1 l/sec alatt van ha súlyos légzési elégtelenség áll fenn HHS (hidrocortison haemisuccinat) max. 500-1000 mg/24 óra Dexamethason Prednison Metilprednisolon. 5. Más kezelési módszerek: a. Oxigenoterápia 1-2 l/perc maximum 18 órát naponta b. Fertőzések kezelése megelőzése antibiotikumokkal c. Fizioterápia mozgatás, mozgás, torna, masszázs, poszturális drenázs, tapotázs 12
5. Asthma Bronchiale A diagnózis szempontjai: 1. visszatérő vagy krónikus sípoló légzés 2. megnyúlt kilégzés, sípolás hallgatózásra 3. FEV1 csökkent, FVC csökkent, az asthma súlyosságának függvényében. Az asthmát a trahea és a bronchusok fokozott válaszkészsége jellemzi (reaktivitás, iritabilitás), mely a légutak beszűkülésében nyilvánul meg. Fiziopatológia: - a hörgők simaizomzata megvastagszik (hipertrophia) ezáltal a lumen beszűkül - nyálkahártya ödéma, hiperaemia (vérbőség) - a nyákmirigyek hipertrophiája - akut gyulladás - a légutak vaskos, sűrű nyákkal tömeszelődnek el Következményesen a légutak beszűkülése elzáródása jelentkezik Ebben a folyamatban az immunredszer egyes sejttípusai, mediátor anyagai, idegi hatások játszanak szerepet - leggyakoribb gyermekkorban - férfiak és nők egyaránt érintettek Elősegítő tényezők Atópia: - a szervezet fokozott válaszkészsége a környezetből érkező idegen anyagokra Családi hajlam lehet jelen. Kiváltó (a betegséget előidéző) tényezők 1 alergének a legfontosabb okot képezik - beltéri alergének (por, mikroszkópikus élősködők) - állati eredetű alergének - penész - kültéri alergének o pollen o gombák - foglalkozási alergének 2 gyógyszerek - aszpirin és más nemszteroid gyulladáscsökkentők - tápszerek, egyes tápanyagok 3 dohányzás 4 környezetszennyeződés - SO 2 5 vírusos légúti fertőzések 13
Trigger (akutizáló) tényezők 1, 2, 3, 4, 5 tehát az előbb felsorolt etiológiai tényezők nemcsak létrehozzák, hanem fenntartják, és esetenként súlyosbítják az asthmát Tünetek: - periódusokban jelentkező o sípoló légzés o mellkasi nyomásérzés o nehézlégzés, köhögés - a rohamok lehetnek o enyhébbek o súlyosabbak Enyhe roham esetén a fizikális vizsgálattal: - tahicardia - tahipnoe - diffúz, enyhe sípolás Súlyosabb roham esetén: - a légzési segédizmok működése - hangos sípolás - dobos kopogtatási hang - a bordaközti izmok behúzódása Igen súlyos roham esetén: - kifáradás - verejtékezés - a sípolás csökkenése - pulsus paradoxus - cianózis - a fekvő helyzet elviselhetetlensége jelentkezik Ebben az állapotban már iminens (kialakulásban levő), vagy kialakult légzési elégtelenséggel kell számolnunk. Labor: - enyhe leukocitózis (10000/ml) - nyákos köpet Curshman spirál Charcot-Leyden kristályok - obstrukció jelei: FEV1 csökken CV normális RV nő 14
ASTRUP: a roham súlyosságától függő elváltozások: A roham ph PCO 2 PO 2 súlyossága Enyhe N N N Középsúlyos Súlyos N N Nagyon súlyos Rtg: - a tüdő felfúvódott (hiperinfláció) - amennyiben krízisben van a beteg, nincs szükség rá, csak differenciál diagnózis szempontjából. Speciális vizsgálatok: alergén érzékenység (cutan teszt, vagy prick teszt) bronchialis provokációs teszt Differenciál Diagnózis: Gége betegségei (itt is sípoló légzés) Tüdő embólia (rtg alapján) Bal kamra elégtelenség tüdő ödéma (klinikum és rtg) Bronchus karcinóma (klinikum és rtg) Szövődmények: - kimerülés - dehidratio (kiszáradás) - légúti fertőzés - légzési elégtelenség - Megelőzés: - a trigger faktorok megelőzése - fertőzések, egyéb légúti betegségek kezelése - Kezelés: - aerosolok - perorális készítmények 1. Szimpatikomimetikumok: ALBUTEROL (VENTOLIN) 1-4 puf/4-6 óra (2-4 mg/6-8 óra) METAPROTERENOL (ASTMOPENT) 1-4 puf/3-4 óra (20 mg/6-8 óra) TERBUTALIN (BRICANYL) 2-3 puf/4-6 óra ADRENALIN 1-2 puf/2-4 óra 2. Anticholinerg szerek IPRATROPIUM BROMID (ATROVENT) 2-4 puf/6 óra (másodlagosan választandó szer) 3. Teophylinek Teofilin Retard 200 mg 2x1/ynp Aminofilin I.V.! tahicardiát okozó gyógyszercsoportok! 15
4. Antimediátorok: Natrium Chromoglycat - akut krízisben nem alkalmazható 5. Corticosteroidok (szteroid gyulladáscsökkentők) - akut és krónikus asthma esetében is alkalmazható HHS i.v. Prednison 40-60 mg/nap 6. Kombinált készítmények: Seretide (Serevent+Flixotide 1+5) 7. Antibiotikumok: - Csak bizonyított bakteriális fertőzés esetén alkalmazzuk Amoxiklav, Amoxicilin az ellátás lépései: 1. O 2 nazális szondán maszkon (nedvesítve) 2. Simpathomimeticum aerosol formájában Adrenalin Terbutalin 3. I.V. aminofilin 4. I.V. corticosteroid HHS Acut asthmás roham ellátása Status asthmaticus ellátása Status asthmaticus: a hagyományos kezelésre nem reagáló elhúzódó asthmás roham Kezelés: acut roham ellátásával megegyező kezelési lépések Prognózis: kitűnő 16
6. Pneumonia (Tüdőgyulladás) A tüdő akut gyulladásos megbetegedése, mely leggyakrabban klinikailag és radiológiailag egy kondenzáció (beszűrődés) formájában nyilvánul meg. Annak függvényében, hogy milyen és mekkora tüdőrészeket érint a megbetegedés, beszélhetünk: - lobáris (szegmentáris) pneumóniáról (egy lebenyt befogó) - bronchopneumóniáról (a lebenykéket és a hozzátartozó légutakat érintő) - intersticiális pneumóniáról (amikor a gyulladás a légutak körüli szöveteket érinti) Etiológia: 1. Bakteriális 2. Virális 3. Chlamidia 4. Ricketsia 5. Mycoplasma 6. Gombás (Aspergillus, Candida) 7. Protozoár 8. Nem fertőzéses a. Aspirációs b. Toxikus c. besugárzás os 17
A kórokozók gyakoriság szerinti megoszlása: Streptococcus pneumoniae 39% Haemophilus Influenzae 10% Legionella 5% Vírusok 4% Egyéb 34% A fertőzés módja: Az alsó légutakba a kórokozók a következő 3 módon juthatnak be: a. az oropharingeális (száj garat) váladék aspirációja révén b. aerosol inhaláció (tüsszentés, köhögés) c. hematogén szóródás a vér útján, valamilyen távolabbi fertőzéses gócból Elősegítő tényezők: Dohányzás, levegő szennyeződés, idős beteg, alkohol fogyasztás, hideg levegő, stb. A beteg vizsgálata és kezelése pneumonia gyanú esetén: 1. Mellkasröntgen kimutatja a kondenzációt, de nem utal a kórokozó típusára 2. Köpetvizsgálat: - Kenet készítés Gram festéssel! figyelem a pneumonia diagnózisát nem lehet csak a köpetvizsgálatra alapozni! - Amennyiben a köpetben nincs baktérium, egyéb okra kell gondolni (vírusok, mycoplasma, chlamydia, legionella) 3. Haemocultura elvégzése indokolt, amennyiben súlyos betegséggel állunk szemben (magas, vagy ingadozó szeptikus láz, hidegrázás, rossz általános állapot) A kórokozó kimutatása a vérből egyértelműen diagnosztikus jellegű. 4. Ha van pleurális folyadékgyülem, pleurapunkciót végzünk. A vizsgálatok elvégzése után, és a laborvizsgálatok elindítása után rögtön elkezdhető az empírikus antibiotikum adás, az anamnézisre, kórtörténetre és tünetekre alapozva. ha típusos, közösségi pneumoniára gyanakszunk (streptococcus) Penicilin G, Erithromycin idős beteg, COPD, alkoholizmus, egyéb betegségek esetén Cefalosporinok (Cefuroxim) Megelőzés: Polivalens pneumococcus oltás alkalmazása elsősorban krónikus kardio-vaszkuláris megbetegedésben szenvedők esetén, immunhiányos állapotokban, illetve 65 éáv felettieknél. 1. Akut Bakteriális Pneumónia A diagnózis elemei: Hidegrázás Láz Pleurális jellegű mellkasi fájdalom Köhögés Purulens (gennyes) köpet Fizikális vizsgálattal a tüdő beszűrődés jelei: Mellkasi tompulat Szörtyzörejek Laborvizsgálat leukocitózis 18
RTG: foltos kép, vagy lobáris infiltráció képe Köpetvizsgálat Gram festéssel kenetben kimutathatóak a korokozók Egyes esetekben a vérből, pleurális folyadékból kitenyészthető a kórokozó Etiológia: Közösségben szerzett: Streptococcus (az esetek 2/3-a) Haemophilus Influenzae Staphilococcus aureus Kórházi fertőzés (nosocomiális) Pseudomonas aeruginosa S. aureus Tünetek: Hirtelen fellépő megbetegedés Hidegrázás és láz Gennyes, purulens köpet Köhögés Pleurális jellegű fájdalom Tahipnoe Tahicardia Infiltráció jelei Laborvizsgálat: Amennyiben vérből próbálunk meg tenyészetet, akkor minimum kétszer veszünk vért Vérvétel ideális ha lázas, hidegrázásos állapotban történik Leukocitózis Köpetvizsgálat kenet Bronhoszkópia hasznos lehet nosocomiális fertőzésben Rtg: lobáris vagy szegmentáris beszűrődést mutat Jelen lehet azonos oldalon a folyadékgyülem Kezelés: Orális antibiotikumok: Penicilin G Erithromycin Cefalosporinok! A legtöbb beteget kórházban kell kezelni! Ellátás: ágynyugalom, oxigénterápia, tapotázs. 2. Atípusos pneumónia A klinikai képet az általános tünetek uralják: Láz Rossz közérzet Fejfájás Köhögés általában köpet nélkül Rtg: foltos, nem körülírt beszűrődés, ritka a pleurális folyadék jelenléte. 19
Oka: leggyakrabban a Mycoplasma pneumoniae ritkábban: legionella, chlamydia psittachi, coxiella burnetti (Q láz), influenzavírusok Kezelés: - a kezelési séma a kórokozótól függ Mycoplasma Erithromycin 4x 500 mg/nap Legionela - Erithromycin 3x 1g/nap I.V., 2 héten keresztül Q láz Tetracyclin 4x500 mg /nap 2hétig 3. Anaerób pneumónia és tüdőtályog A diagnózis elemei: Aspiráció hajlam Rossz fogak, rossz foghigiéne Láz, fogyás, rossz közérzet Bűzös köpet (az esetek kevesebb mint 50%) Rtg: tüdőbeszűrődés, üregképződés, pleurális folyadékgyülem Korélettan: A betegség alapja legtöbb esetben az aspiráció - tudatzavar gyógyszerek, alkoholizmus, görcsös állapotok (epilepszia) - nyelési zavar idegrendszeri megbetegedések, nyelőcső betegségek - szonda nasogastricus vagy endotrahealis szonda hosszú távon - fogbetegségek Az aspiráció következtében a baktériumok a tüdő különböző területeibe jutnak, a testhelyzettől függően, és itt - nekrotizáló tüdőgyulladást (szövetelhalással járó) - tüdőtályogot (körülírt tüdőgennyedést) - empiémát okoznak Tünetek: Általános tünetek: - láz - fogyás - rossz közérzet Bűzös gennyes köpet - amely anaerób fertőzésre utal Labor: a köpet nem alkalmas az anaerób kórokozók kitenyésztésére, a szájban levő flóra miatt. A váladékvizsgálatot aspiráció, mellkascsapolás, vagy bronhoscopia segtségével nyert váladékból végezzük. Rtg: A tüdőtályog vastag falú üreg formájában jelentkezik, gyakran folyadéknívó latható az üregben. A necrotizáló pneumonia a beszürődésen belül több kissebb üreg képét adja Míg az empiéma esetében mindkét előbbi röntgen elváltozás előfordulhat, de legtöbbször masszív folyadékgyülem mellett. Kezelés: 20
Penicilin G 1-2 millió egység/4 óránként Clindamicin Egyes esetekben drain cső behelyezése szükséges 4. Aspirációs pneumónia (Mendelson szindróma) A gyomortartalom akut aspirációja által okozott tüdőgyulladás, mely gyakran végzetes kimenetelű is lehet. Minél nagyobb az aspirátum mennyisége, és minél savasabb ez az aspirátum, annál súlyosabbak a következmények. Egy súlyos kémiai tüdőgyulladás jelentkezik, - a hörgők nyálkahártyája nagy területeken leválik - bronchiolitis - vérzés - tüdőödéma Tünetek: hirtelen fellépő - köhögés - sípoló légzés - láz - tahipnoe - hipoxia - a tüdőbázisok fölött krepitáció A röntgenvizsgálat foltos alveoláris infiltrációkat mutat. Kezelés: Oxigénterápia Szabad légutak biztosítása (intubáció ha szükséges) Akut légzési elégtelenség kezelése Antibiotikumok adása a fertőzés megelőzése érdekében 21
7. Bronchiectasia A nagy bronhusok, légutak veleszületett vagy szerzett betegsége, melyet az állandó kóros tágulat és a hörgők destrukciója jellemez. Főként gyermekkorban és fiatal felnőttkorban jelentkező megbetegedés, melynek fő oka a légutak visszatérő gyulladása, fertőzése, valamint az esetek felében mint alap ok a cisztikus fibrózis van jelen. Általában 20 éves kor lőtt már felfedezésre kerülő elváltozás. Tünetek: Krónikus köhögés Nagymennyiségű mucopurulens köpet Haemoptoe (vérköpés) Visszatérő, reccurens pneumonia Gyakori jele még a : fogyás, anémia (vérszegénység) Fizikális vizsgálattal: gyakori a tüdő alapok fölött hallható krepitáció, szörtyzörej Súlyos esetben obstruktív légzészavar és fokozodó nehézlégzés alakul ki. Rtg: bronchiális árnyékok megszaporodnak (fibrózis) Cisztikus üregek a tüdőbázison A CT igen hasznos lehet a középsúlyos és súlyos esetekben. Kezelés: Antibiotikumok (a köpetvizsgálat alapján) Bronhodilatátorok Fizioterápia (tapotázs, poszturális drenázs) Ritkán műtéti rezekció Szövődmények: cor pulmonale chronicum amiloidózis abcessus 22
8. Cysticus fibrosis Öröklődő genetikai betegség. A külső kiválasztású (exocrin) mirigyek működési rendellenessége. Fiatal gyermekkorban jelentkeznek az első tünetek. A légzőrenszer szintjén rendellenes, vastag, viszkózus nyák termelődik, mely eltömeszeli a kivezető mirigyvezetékeket, beszűkíti a légutakat, nehezen ürül és ezáltal fertőzésre hajlamosít. Ugyanakkor a mirigyek kitágulnak, károsodnak. Következményesen kialakulhat az: Akut és krónikus bronchitis Bronchiectasia Pneumonia Atelectasia Hegesedés (fibrózis) Gyakori a: Pneumothorax Enyhe fokú haemoptoe Súlyos esetben cor pulmonale alakulhat ki. Diagnózis elemei: Krónikus obstruktv tüdőbetegség gyermekkorban, vagy fiatal felnőttkorban Krónikus bronchitis amit pseudomonas aeruginoas vagy staphilococcus aureus okoz Cysticus fibrozis a családban A verejték klórtartalma 80 meq/l fölötti felnőttekben, vagy 60 meq/l fölötti gyerekekben, legalább két alkallommal. Férfiaknál idiopathias obstruktív azoospermia Tünetek: Köhögés Fáradékonyság Visszatérő pneumoniák Dobverőujj A mellkas kitágulása Dobos kopogtatási hang Bazális szörtyzörej Labor: ASTRUP: hipoxémia FVC csökken FEV1 csökken A reziduális volumen nő Előrehaladott esetben restriktív-obstruktív betegség jelentkezik Rtg: fokozott peribronchialis rajzolat bronchiectasia atelectasia ciszták jelenléte Speciális labor: Verejték teszt -a klórtartalom vizsglata 80 m Eq/l fölötti érték diagnosztikus értékű 23
Kezelés: Köpettenyésztés alapján staphilococcus aureus, pseudomonas aeruginosa, haemophilus influensae Antibiotikumok Aerosolok Bronchodilalatorok Fizioterapia poszturális drenázs, tapotázs Mucoliticumoc: ACC nincs bizonyított előnye Prognózis: ritka a 30 éves kor fölötti túlélés. 24
9. A pleura betegségei A pleurális folyadékgyülem (pleuresia) A diagnózis elemei: Sok esetben tünetmentes Ha pleuritis (pleura gyulladás) áll fenn, akkor mellkasi fájdalom jelentkezhet Ha a folyadékgyülem nagy nehézlégzés jelentkezik A pectoral fremitus csökken Gyengült, nehezen hallható alaplégzés Kopogtatásra tompulat Rtg folyadékgyülem jelenléte Fiziológia, fiziopatológia: Egészséges egyénnél a pleura lemezek 0,1 ml/tskg/óra folyadékot termelnek. - főleg a fali lemez szintjén termelődik - főleg a zsigeri lemez szintjén szívódik fel Összesen ily módon kb 25 ml-nél kevesebb folyadék van a pleuraűrben Amennyiben a termelődés, felszívódás károsodik valamilyen betegség miatt, a folyadék felszaporodik. 5 fő típusa van: transudatum exsudatum empyema (genny gyülem) haemorhagias (véres) chilosus (nyirokszerű) Etiologia: Transudatum: - a transudatum jellege alapján hasonlít a vér plazmához, hasonlóak az egyes elemek koncentrációi (cukorszint, fehérjeszint, LDH) Legfontosabb okai: - szívelégtelenség - cirózis - vesebetegség - tüdőembólia Exsudatum könnyen elkülöníthető a transudatumtól, ennek főleg gyulladásos jellege van, fehérjedús folyadék, az LDH mennyiség emelkedett. Legfontosabb okai: - parapneumoniás (tüdőgyulladáshoz társult) - rosszindulatú daganat - embólia - empiéma - fertőzéses megbetegedés Empyema a pleuraűr direkt, közvetlen fertőződése által okozott exsudatív túlnyomórészt gennyes folyadékgyülem 25
Haemothorax a makroszkópos vér jelenléte a pleuraűrben leggyakrabban traumás eredetű Haemorhagias pleuresia véres transudatum jelenléte Okai: - trauma - carcinoma - embólia Tünetek: Labor: Chylosus akut chyilothorax esetén a ductus thoracicus sérülése az ok Terápiás pneumothorax alkalmazása esetén is jelentkezhet - kis mennyiségű folyadék tünetmentes maradhat - nagy mennyiség esetén nehézlégzés jel. - pleurális mellkasi fájdalom ha a pleuritis is jelen van, ilyenkor a folyadék minden esetben exsudatum - száraz köhögés - nagy mennyiség esetén a pectoralis fremitus csökken - kikopogtatható a tompulat - diagnosztikus jellegű mellkaspunkciót végezhetünk de ez nem minden esetben szükséges - el kell különítsük az exsudatumot a transudatumtól Etiológia vagy a folyadékgyülem típusa Malignus daganat Parapneumóniás Empyema TBC Pulmonalis infarktus (embólia) Makroszkópos kép Zavaros vagy véres Tiszta vagy zavaros Zavaros vagy gennyes Serosus vagy serosanguinolens Serosus vagy haemorhagias Fehérvérsejt szám 1000-100.000 Vörösvértest szám 100-több százezer 5000-25.000 <5000 25.000-100.000 <5000 5000-10.000 <10.000 1000-50.000 100-100.000 Cukor tartalom Egyenlő a széruméval Egyenlő a széruméval Kisebb a szérumnál Egyenlő a széruméval Egyenlő a széruméval megjegyzés Citológiai vizsgálat pozitív Drenázs szükséges Magas fehérjetartalom RTG: 250 ml fölötti folyadékgyülem látható PA felvételben, oldalfekvésben kevesebb folyadék is észrevehető Sokszor a folyadék elhelyezkedése és mennyisége is támpontot nyújt a diagnózis irányában. Kezelés: - az alapbetegséget és a folyadékgyülemet egyaránt kell kezelni 26
1. Malignus folyadékgyülem: - A rosszindulatú sejtek elárasztják a pleurát - Nem műthető - Folyadék lebocsátás - Sugárkezelés, chemoterapia 2. Paramalignus folyadékgyülem: - A rosszindulatú daganat a tüdőben van - A pleurális folyadék reaktív módon jelentkezik - Esetenként műthető - Folyadék lebocsátás - Kémiai pleurodézis (doxiciclin, talcum) 3. Transudativ folyadék - Alapbetegség kezelése - Drenázs 4. Paraoneumoniás folyadék - Általában reagál antibiotikus kezelésre - Lebocsátás kell ha a következők közül bármely helyzet fennáll: o A folyadék gennyhez hasonló o Mikroszkóposan a kórokozó jelen van a folyadékban o A cukor érték kevesebb mint 40 mg/dl o A ph kisebb mint 7 5. Haemothorax - Azonnali mellkascsapolást kell végezni - Esetleg műtéti megoldás Pneumothorax A pleurális térbe levegő kerül, emiatt a két pleurális lemez egymástól eltávolodik, és az érintett tüdő összeesik, működésképtelenné válik. Formái: Spontán pneumothorax: Lehet primér - veleszületett apró tüdőciszták kiszakadása révén jelenik meg, amelyek közvetlenül a pleura alatt helyezkednek el, anélkül, hogy bármilyen más kimutatható alapbetegség legyen a háttérben. Ennek ellenére úgy tűnik, mégis van egy bizonyos fokú tüdőérintettség, hiszen a betegek túlnyomó többsége dohányos. Kezelése: - a levegő eltávolítása aspirációval, súlyosabb esetben pleurodézis (doxiciclinnel) szekundér - valamilyen alapbetegség talaján jelentkező légmell - emiatt rosszabb a prognózisa, - szinte minden esetben a kezelést a toracotomia jelenti 27
Traumás pneumothorax A mellkasfalat áthatoló vagy csak károsító sérülések okozzák, leggyakrabban iatrogén sérülés, pl centrális katéter behelyezése, biopszia. Kezelése legtöbbször toracotomia és dréncső behelyezése Feszülő légmell Általában resuscitáció alatt, vagy gépi lélegeztetés következtében alakul ki A pleurába került levegőmennyiség fokozatosan nő, egyre nagyobb lesz a nyomása A tüdőt illetve a mediasztinumot az ellenkező oldal felé nyomja Életet veszélyeztető állapot alakulhat ki Kezelés: gyors beavatkozás, első lépésben egy nagyobb kaliberű tűt lehet szelepként használni, majd hosszútávú ellátásként toracotomiat alkalmazhatunk. 28
10. Tüdő tuberkulózis A diagnózis elemei: - fáradtság - fogyás - láz, subfebrilitás - éjszakai izzadás - produktív köhögés - röntgen vizsgálatkor szétszórt beszűrődések - kitenyésztett mycobacterium tuberculosis Fiziopathológia: TBC-s fertőzés alakul ki, ha a fogékony személy korokozót tartalmazó porlasztott cseppeket lélegez be. Ezek a kórokozók a szervezetben elszaporodnak, és a nyirok illetve vér útján terjednek. tbc-s gócokat hoznak létre. Ezeket a gócokat vastag fal veszi körül, a fertőzés leáll, letokolódik, de nem szűnik meg, nem tűnik el. Ezt a folyamatot nevezzük primer tuberkulózisnak. Ezek az életképes baktériumok éveken át tünetmentesen fennmaradnak. Amennyiben a szervezet védekezőképessége csökken, reaktiválódik a fertőzés, postprimer vagy reaktivációs tüdő tuberkulózis alakul ki. Gyakori: - időseknél - HIV fertőzés esetén - Alkoholistáknál - Hajléktalanoknál Tünetek: A reaktivációs tbc-s betegnél: Általános tünetek: - fáradtság - fogyás - étvágytalanság - subfebrilitás - éjszakai izzadás - kezdetben száraz, majd gennyes, ritkábban véres köpet - fizikális vizsgálat eredménye gyakran normális Labor:! nagyon fontos, hogy gondoljunk rá! a biztos diagnózist csak a baktérium kitenyésztése jelenti - köpetgyűjtés - mikroszkópos vizsgálat - tenyésztés (6-8 hét) - antibiogramm Rtg: Primer TBC: - kicsi homogén infiltrátumok (általában a felső lebenyben) - hilusban nyirokcsomók - mellkasi folydékgyülem előfordulhat gyógyult betegnél: 29
- meszesedett góc - meszesedett nyirokcsomók postprimer TBC: - fibro-kavernás csúcsi elváltozások - gócos elváltozások - infiltratív (pneumóniás) elvált. a jelentkező módosulások általában a felső lebenyben helyezkednek el Speciális vizsgálatok: PPD tuberkulin próba hiányossága, hogy nem különíti el az aktív TBC-t a lezajlott TBC-től kórjelző értéke van, ha átmérője nagyobb mint 5 mm Terápia:! kórházi kezelés! gyógyszeres kezelés: Antituberkulotikumok ISONIAZID (po) felnőtt: 5 mg/tskg max 300 mg/nap gyerek: 10-20 mg/tskg max 300 mg/nap RIFAMPICIN (po) felnőtt: 10 mg/tskg max 600 mg/nap gyerek: 10-20 mg/tskg max 600 mg/nap PYRAZINAMID (po)felnőtt: 15-30 mg/tskg max 2g/nap gyerek: 15-30 mg/tskg max 2g/nap ETHAMBUTOL (po) felnőtt: 15-25 mg/tskg max 2,5 g/nap gyerek: 15-25 mg/tskg max 2,5 g/nap STREPTOMYCIN (im) felnőtt: 15 mg/tskg max 1g/nap gyerek: 20-40 mg/tskg max 1g/nap mellékhatások: - idegkárosítás - májkárosítás - vesekárosítás Kombinált kezelés: leggyakrabban az Isoniazidot társtjuk a Rifampicinnel Chemoprofilaxis (megelőzés) - fertőzött de nem aktív betegségű személyeknél Isoniazid 12 hónapig Profilaxis alkalmazása: a. kontakt személyek akik egy fertőzött és potenciálisan fertőző személlyel szoros kapcsolatban élnek b. frissen fertőzött személyek c. kezeletlen vagy nem megfelelően kezelt TBC az anamnézisben d. PPD pozitivitás, Rtg pozitivitás, tenyésztés negatív e. Primer fertőzött betegek, akiknél hajlamosító folyamat zajlik (valamilyen más betegség, amely lerontja a szervezet állapotát, védekezőképességét, és emiatt fellép az aktiváció veszélye) f. 35 év alatti pozitív PPD-s beteg Oltás: BCG oltás (Bacillus Calmette-Guerin) Prognózis: megfelelő kezelés mellett gyógyulás 30
11. A tüdő malignus daganatai A diagnózis elemei : - Köhögés, dyspnoe, haemoptoe, étvágytalanság, fogyás - Különböző fizikális leletek - Mellkasröntgenen növekvő árnyék, beszűrődés, atelectasia, üregképződés, pleurális folyadék - Köpetben, pleurális folyadékban, szövetmintában daganatos sejtek Kóroktan : - Leggyakoribb malignus betegség, a halálozás harmadik leggyak. oka - férfi /Nő: 3.5/1 - Évente 35000 ember hal meg - Familiáris halmozódás - Dohányzás o csomagévek o passzív d. - Régi gyulladásos hegek - Légszennyezés - Foglalkozási ártalmak o ionizáló sugárzás, radioaktív részecskék inhal. (bányák) o azbeszt expozíció o arzén, kromátok, nikkel, kokszkohó nyersgázok A bronchuscarcinómák osztályozása: WHO szövettani beosztás: - több mint 20 fajta daganattípust határoztak meg o mikrocelluláris carcinóma (kissejtes)20-30% o planocelluláris carcinóma (laphámrák) 30-50% o adenocarcinoma 20% o nagysejtes carcinoma 10% Lokalizáció szerint Centrális: lebenyhörgőktől proximálisan rtg a hilussal összefüggő bronchoscopiával látható Peripheriás hilussal nem függ össze bronchoscopiával ritkán látható 31
TNM-rendszer szerinti stádiumbeosztás A T jelöli a tumor jelenlétét, illetve annak méretét T0 - nincs primer tumor Tx - köpetben malignus sejtek Tis - carcinoma in situ (bronchoscopia) T1-3 cm-nél nem nagyobb T2-3 cm -nél nagyobb T3 - bármilyen méret amely ráterjed a mellkasfalra, rekeszre, pericardiumra T4 - bármilyen méret, ha ráterjed: mediastinum, sziv, nagyerek, trachea, oesophagus, trachea, csigolyák, citológiailag pozitiv pleura gyülemmel N jelöli a nyirokcsomó áttétek jelenlétét N0- nincs nyirokcsomó N1,2,3 - nyirokcsomó metastázis M jelöli a metasztázisok (áttétek) jelenlétét M0 - nincs távoli metastázis M1 - távoli szervi áttétek Tünetek o A betegek 10-25% tünetmentes o Köhögés, jellegének megváltozása o Köpetürités, véres köpet o Mellkasi fájdalom o Pneumónia, tályog, pleuritis, empyema, atelektázia o Általános tünetek: étvágytalanság, fogyás gyengeség, izzadás o Metasztázis tünetek: pleuritisz, magas rekeszállás ( n. phrenicus), rekedtség ( n. laryngeus reccurens), vena cava superior sy (mediastimum ny.cs.), Pancoast tumor ( bordadestrukció, plexus brachialis fájdalom), távoli metasztázisok ( agy, csont, mellékvese, máj) o Paraneoplasiás tünetek hypertrophicus osteopathia (dobverőujj) Thrombophlebitisek Endocrin tünetek: Cushing, hypercalcaemia, diabetes insipidus, hyperthyreosis, carcinoid-flush szindróma, gynecomastia neuropathiák myopathiák herpes zoster Fizikális lelet: o Atelectasia o Tüdőgyulladás o Perifériás daganat nem okoz eltérést 32
Diagnosztika o Pleurális folyadékgyülem o Nyirokcsomó megnagyobbodás o Dobverőujj Milyen laborvizsgálatokat kell végezni? o Mellkas Rtg o Teljes vérkép o Májfunkciós próbák o Egyéb vizsgálatok A biztos diagnózist a daganat citológiai vagy histologiai bizonyítása állítja fel. A köpet citológiai vizsgálata A pleurális folyadékgyülem citológiai vizsgálata Pleurabiopszia Szövettani vizsgálat: bronhoscopia, tűbiopszia, nyirokcsomó biopszia segítségével. Kisegítő vizsgálatok: o Kétirányú mellkas Rtg Szinte minden esetben kóros Össze lehet és kell hasonlítani a régi és új felvételeket (megtudhatjuk, nő, csökken a daganat mérete) kerek árnyék hilusban v. periférián infiltráció rekesz paradox mozgása A Rtg felvétel utalhat a daganat típusára o Bronchofiberoszkópia o Mellkas CT, MR (abban az esetben végezzük, amikor a natív mellkasröntgenen gyanús elváltozást észlelünk o Mediasztinoszkópia o Gégészeti viszgálatok o Légzésfunkciós vizsgálatok, vérgáz o Hasi ultrahang, CT, Koponya CT, csontszcintigráfia Szövődmények: V cava superior syndroma: A v cava superior elzáródása miatt jelentkező syndroma, A nyak és arc duzzanata A vénák tágultak ebben a zónában Fejfájás, szédülés, látászavar, kóma N phrenicus paresis: A n phrenicus a mediastinumon halad keresztül érintettsége féloldali rekeszbénulást okoz N reccurens paresis: a gége izmainak bénulása jelentkezik rekedtség Kezelési alapelvek Műtéti: Kit operálunk? 33
Nem kissejtes cc. III/A stádiumig T1N0M0 kissejtes cc. Amelyet mindig negelőz és követ kemoterápia 50% oncologiai inoperabilitás n reccuresns, n. phrenicus paresis, mediastinális, supraclaviculáris, távoli metastázisok, nagyerek érintettsége 10-15% belgyógyászatilag inoperábilis rossz cardio vaszkuláris st., rossz légzésfunkció, rossz vese és májfunkció, 75 év felett, agyi vaszkuláris károsodás 15%-ról műtét közben derül ki, hogy nem rezekálható a műtöttek 5 éves túlélése 50% ( 13-15%-a a nem kissejtes cc. betegeknek) Sugárterápia: kurativ, palliativ (előrehaladott esetekben a tünetek enyhítésére alkalmazható) Kemoterápia: kissejtes tcc. mindig kezelni kell Prognózis: a malignus tüdődaganat esetén az 5 éves túlélési arány 10-15% laphámrák (rezekció után) 35-40% adenocc. 25% kissejtes cc. Szinte 0% Áttéti tüdődaganatok Extrapulmonális helyekről kiinduló malignus daganatból származó metasztázisok, melyek a véredényeken, nyirokutakon keresztül, vagy közvetlen terjedéssel a tüdőbe jutnak. Leggyakrabban az a. pulmonalis útján Mellkasfelvételen típusosan multiplex árnyékként jelentkezik Tünetek: ritkán jelentkeznek Köhögés Haemoptoe Dyspnoe (előrehaladott esetben) Labor: A biztos és pontos diagnózist a primer tumor kimutatása jelenti ezen esetekben nem hatékony a köpet citológiai vizsgálata. Bronchoscopia Tűbiopszia Thoracotomia útján nyert szövetminta szövettani vizsgálat o A szövettani vizsgálat utalhat a primer tumorra is Rtg: Terápia: élesszélű multiplex, kerek árnyékok üregképződés meszesedés műtéti eltávolítás, amennyiben egyedülálló a góc, de csak akkor, ha a primer tumor már megoldódott gyakrabban : sugárterápia, chemoterápia alkalmazása 34
12. A tüdő keringési betegségei I. Pulmonális thromboembolia A tüdőembóliák a vénás keringés, vagy jobb szívfél thrombusaiból, a vénás keringésbe betört daganatokból vagy egyéb forrásból (amnion folyadék, levegő, zsír, iv adott idegen anyag) származhatnak. A diagnózis elemei: - Vénás trombózisra hajlamosító tényezők - Hirtelen nehézlégzés, mellkasi fájdalom, nyugtalanság, haemoptoe, syncope - Acut légzési elégtelenség - Rtg elváltozások jelenléte Okok: Elsődleges és legfontosabb oka a mélyvénás trombózis Ennek elősegjtő tényezői a következők: - Vénás pangás - Véna sérülése - Hipercoagulabilitás (fogamzásgátló, daganatos megbetegedés, veleszületett betegség) - Inaktivitás - Műtét - Szülés - Ortopédiai sérülések, beavatkozésok Fiziopathologia: - A pulmonalis arteriaban megakadó trombus mind hemodinamikai, mind pulmonalis (légzési) következményeket von maga után - CV: o A tüdő erek ágai elzáródnak o Az elzárt vagy beszűkített erek reflexesen összehúzódnak o A vérellátás csökken o A tüdőerek nyomása nő o A jobb szívfél elégtelenné válik - Légzési: o Reflexes bronchusconstrictio o Alveolaris surfactans termelődése csökken Tünetek: A tünetek jellegzetességei az embólus nagyságától függenek Kis embólia (mikroembólia) az általános tünetek uralják a képet: o Köhögés o Láz, hidegrázás o Halálfélelem o Vérköpés o Verejtékezés o Tahicardia 35
Közepes méretű embólia: o Hirtelen jelentkező pleurális fájdalom o Ezt követi a láz o Tahicardia o Köhögés o Vérköpés o Verejtékezés Masszív embólia: o Hirtelen jelentkező nagy mellkasi fájdalom o Azonnali szív és légzési elégtelenség o Cardio-rspiratoricus stop o Exitus a sokkállapot miatt Ritkábban jelentkező tünetek: o Cianózis o Sípoló légzés o Szívritmus zavar Differenciál diagnózis: o Pneumónia o Szívinfarktus o Pneumothorax o Bordatörés Laborvizsgálat: ASTRUP: po 2 80 Hgmm alatt EKG: tahicardia, ST, T elváltozások RTG: o Leggyakrabban a rekesz féloldali megemelkedése o Beszűrődés o Atelectasia amely csíkszerű elhelyezkedést mutat o Pleurális folyadék o Tüdőinfarktus képe (ritka) alapjával a plerura felé, csúcsával a hilus felé mutató ék alakú homogén árnyék (Hamtpon árnyék) Tüdő scintigrafia: - ventilációs - perfúziós A vénás trombózis jelenlétének vizsgálata: - Doppler ultrahang vizsgálat - Flebographia Pulmonalis angiographia: - már akár 3 mm es trombust is kimutat - drága és invazív Prevenció: A pulmonális embólia prevencióját tulajdonképpen a mélyvénás trombózis prevenciója képezi. - immobilis beteg mozgatása, masszázs, torna 36
- alacsony dózisú heparin (frakcionált heparinok) - antikoaguláns kezelés (cumarin származékok Trombotop, Sintrom) Terápia: 1. Antikoagulálás: - Létrejött TEP esetén preventív kezelést jelent (megelőzheti az újjabb TEP epizódus kialakulását) - Mélyvénás trombózis esetén: - HEPARIN 5000-10000 E bólusban telítő dózis - Continua perfúzió 1000-1500 E /óra ütemben Követni kell a tromboplastin időt 1,5-2 re kell beállítani Túladagolás esetén ellenanyagként protamin sulfat - frakcionált heparinok: CLEXANE 2x1mg/tskg/nap - FRAGMIN 2x100 E/tskg/nap A heparinok bevezetését követően a 2-3 napon bevezetjük az oralis antikoaguláns szereket (cumarinicumok K antivitaminok) TROMBOSTOP 2 mg-os tb SINTROM 4 mg-os tb 3-4 napon át párhuzamosan adagoljuk, közben követjük az IP (prothrombin index), illetve INR (international normalized ratio) értékeit. Célértékek: IP: 30%, INR 2-3 között. Amikor ezeket az értékeket elértük, a heparin kezelést leéllítjuk, és folytatjuk az orális kezelést minimum 6 hónapon, de egyes esetekben egész életen keresztül. PO antikoagulansok túladagolása esetén K 1 vitamint (Fitomenadion) kell alkalmazni. 2. thrombolysis - Streptokinase - Urokinase - tpa (rtpa) (recombinant tissue plasminogen activator) Adagolás: SK: UK: - akut trombózis esetén alkalmazható - meggyorsítja a trombus és embólus felszívódását 250.000 E/30 perc alatt, majd 100.000 E/óra continua módon maximum 4 napig 1.5 millió E/6 órán át, ismétlés 18 óra múlva rtpa: 100 mg/2óra + hatékony dózis heparin ö,5 mg/tskg/8óra + hatékony dózis heparin ismételhető 24 óra múlva Kiegészítő kezelés: Vena Cava inferior szűrő behelyezése Prognózis: - az alapbetegség fügvénye - gyakori a halálos masszív embólia II. Pulmonális hypertensio (PH) A tüdő keringésre jellemző az alacsony nyomás (25/8 Hgmm). Ez fizikai megterhelés esetén sem nő meg jelentősen, a véredények tágulékonysága, és befogadóképességének alkalmazkodása által. 37
Pulmonalis hypertensioról beszélünk, ha az a pulmonalisban uralkodó nyomás a szív működésnek (megterhelésnek) megfelelő értékeknél magasabbra emelkedik. A diagnózis elemei: - Nehézlégzés, fáradékonyság, mellkasi fájdalom - Jobb kamra megterhelése, szívelégtelenség jelei - Hipoxaemia - Mellkasröntgenen megnagyobbodott centralis pulmonalis artériák Okai: 1. primer (idiopathias) PH A tüdő keringés ritka elváltozása, mely fiatal és középkorú nőknél jelentkezik (progresszív nehézlégzés, gyorsan súlyosbodó általános állapot, kivétel nélkül halálos lefolyás) 2. secunder PH a. a tüdő ereinek összkeresztmetszet csökkenése ( az erek összességének minimum 2/3-a kell elzáródjon ahhoz, hogy PH kialakuljon) vasoconstrictio (hipoxia, acidózis) ér veszteség (tüdőrezekció, emphysema, fibrózis) ér elzáródás (mikroembólia, trombózis) b. fokozott vénás nyomás a bal szívfél nem tudja átvenni, vagy a tüdőből nem tud kiáramlani a vér constrictiv pericarditis bal kamra elégtelenség billentyű hiba (mitralis elégtelenség) c. vér viszkozitás növekedése polycithaemia d. egyéb májcirrhózishoz és portalis hypertoniához társuló PH Tünetek: korai stádiumban az alapbetegség tünetei jelentkeznek dyspnoe (kezdetben terhelésre, később nyugalomban) tompa mellkasi fájdalom (retrosternalisan) fizikai terhelésre fáradékonyság, esetleg syncope - előrehaladott állapotban - jobbszívfél elégtelenség - cor pulmonale chronicum tünetei Labor: - chronicus hipoxia - polycitaemia - EKG jobb szívfél terhelésre utaló jelek Rtg: - az rtg elváltozások az etiológia függvénye - pulmonális főtörzsek tágulata - jobb kamra, jobb pitvar tágulata Echocardiographia: - hatékony az egyes szvelváltozások kivizsgálásában 38