Pulmonológiai aktualitások reumatológusoknak Intersticiális tüdőbetegségek (DPLD) Somfay Attila SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék Szeged, 2015. január 30
> 150 betegség
a tüdő kötőszövetes vázának eltérő típusú és fokú, diffúz gyulladása) az alveolocapillaris egység pusztulásával járó kórképek, következményes fibrózissal és pulmonalis hypertoniával prevalencia: 7-20/100 000 (USA, New Mexico:IPF 67-81/100 ezer; UK: ILD 1/3-4 ezer)
Etiológia (ATS/ERS 2002) 1. Ismert eredet Gyógyszer Pneumoconiosisok Kötőszöveti betegségek Irradiáció Malignus diffuz infiltr. tüdőbetegségek 2. Granulomatosus eredet Sarcoidosis Hiperszenzitív pneumonitisz
3. Egyéb DPLD 4. IIP Langerhans-sejtes histiocytosis Lymphangioleiomymatosis Alveoláros proteinózis Wegener granulomatosis UIP (IPF) DIP/RBILD NSIP AIP COP LIP
Kórlefolyás szerint Akut DPLD - allergia (gyógyszer) - toxin (gáz) - vasculitis/haemorrh. (Goodpasture, idiopátiás haemosiderosis) - ARDS (trauma, septicaemia) - ismeretlen (COP,BOOP)
Epizodikus DPLD eo pneumonia - vasculitis, haemorrhagia - Churg-Strauss sy - Hiperszenzitiv pneumonitis - COP
Krónikus DPLD (pulmonális expozícióval) - szervetlen porok (silicosis, asbestosis) - szerves porok (baktérium, gomba, állati fehérjék) - gyógyszerek
Krónikus DPLD (szisztémás megbetegedéssel) - kötőszöveti betegségek - malignoma (lymphoma, lymphangitis cc) - vasculitis (Wegener) - öröklött betegségek (tesaurosisok, Hermansky-Pudlak sy) - egyéb (csv.transzplantáció, gyull.bélbet., amyloidosis)
Krónikus DPLD (szisztémás megbetegedés és expozíció nélkül) - sarcoidosis - IIP - alveoláris proteinosis - krónikus aspiráció - LAM - Langerhans-sejtes gr. - venoocclusiv betegség - idiopátiás pulmonális haemosiderosis - bronchioloalveoláris cc.
Klinikum Tünetek Panaszok Fáradékonyság Improduktiv köhögés Effort dyspnoe Subfebrilitás és láz Restriktiv légzészavar (PFT) Tachypnoe Hypoxaemia (effort!) Cyanosis Dobverőujj Nagyvérköri pangás Rtg tünetek (BHL, disseminatio, reticularis, infiltrativ, nodularis) Ptx (Letterer-Siwe) Haemoptoe (Goodpasture) Eosinophilia Hypercalcaemia ACE emelkedés BAL eltérések NINCS: CO2 retenció
Kivizsgálási menetrend Anamnezis, fizikális vizsgálat MRTG, HRCT Légzésfunkció Laboratoriumi vizsgálatok CPX Bronchoscopia, lavage, transzbronchialis biopsia Sebész mintavétel (VATS)
Obstruktív és restriktív légzészavarok
Tüdőfibrosis (62 éves nő) FVC: 75 ref% FEV1: 78 ref% FEV1/FVC: 87% TLC: 63 ref% RV: 57 ref% DLCO: 34 ref%
COPD
Tüdőfibrózis
Terhelés-indukálta hypoxaemia mechanismusa diffúziós zavar esetén
Respiráció és ventiláció terhelés alatt ( Wasserman K, 1999 ) 1 MET= 3.5 ml/min/kg
A tüdőfunkció-károsodás értékelése Károsodás foka Funkciós változó Légzésrokk. mértéke Egészségkárosodás mértéke Jelentéktelen FEV1,VC>80%, DLCO>80%, O-24% 0-19% Enyhe FEV1:60-79%, VC:70-79%, DLCO:65-80%, VO2:20-25 ml/min/kg (5,7-7,1 MET) 25-49% 20-39% Középsúlyos FEV1:50-59%, VC:50-69%, DLCO:50-64%, VO2:15-20 ml/min/kg (4,3-7,0 MET) 50-74% 40-59% Súlyos FEV1,VC<50%,DLCO<50% 75-100% 60-100% VO2>25ml/min/kg (7,1MET) VO2<15 ml/min/kg (4,3 MET)
Maximális teljesítmény és korlátozottság Nincs:> 125W (1,5 W/kg) Mérséklelt: 75-125 W (1-1,5 W/kg) Súlyos (könnyű munka): 50-75 W (1 W/kg) Tartós munkaképtelenség: < 50W
Neutrophil alveolitis : cryptogen fibrotizáló alveolitis (UIP) Lymfocytás alveolitis : sarcoidosis, hypersensitiv pneumonitis, beryllosis Eosinophil alveolitis Kevertsejtes alveolitis : amiodaron fibrosis
ATS/ERS diagnosztikus kritériumok IPF (biopszia) Major kritériumok Az ILD egyéb ismert okra (gyógyszer, környezeti expozició) nem vezethető vissza Kóros légzésfunkció, restrikciós diffuziós kapacitás csökkenés (DLCO/VA csökken) Kétoldali bazális retikuláris rajzolat minimalis granuloma képződéssel Nincsenek egyéb hasonló tüneteket támogató betegség jelei Minor kritériumok Kor > 50 Más okkal nem magyarázható nehézlégzés A betegség fennállása > 3 hónap Kétoldali bazális szubkrepitáció AJRCCM 2002;165:277-
IPF TERÁPIÁJA ATS ajánlás: Nem kezelendő > 70 év. Kóros kövérség DM, szívbetegség, osteoporozis Rossz légzésfunkció, lépesméz tüdő ATS: Korai és kombinációs kezelés CS + azathioprine CS + cyclophosphamide CS + azathioprine + N-acetylcysteine Pirfenidone (Japán, EMA, FDA) Nintedanib (FDA) PR, tüdőtranszplantáció
Nincs ismert hatékony kezelés Kérdésesek a jelenleg standard kezelési módok A tüdőtranszplantációs és a tüneti kezelés igen jelentős A steroid kezelés önmagában nem elegendő Szükségesek a klinikai vizsgálatokban további placebo csoportok Magas szintü központok a klinikai vizsgálatokban Új studyk: placebo versus hármas kombinációju terápia Nagyszámú beteg bevonása a klinikai vizsgálatokba! Ha nem megy, konzervativ terápia Best supportive care/o2 Antireflux terápia Fibrogenetikus faktorok eliminációja (dohányzás!)
SARCOIDOSIS (M. BOECK)
Klinikai jellemzők 29 29
Silicosis
Silicosis
Silicosis
Silicosis
Asbestosis
Asbestosis
Hiperszenzitiv pneumonitisek (Extrinsic allergiás alveolitis) Farmertüdő Paprikahasítók Gombatermesztő Madártenyésztő Légkondicionáló tüdő Cukornád (bagassosis) Gabonamunkások Termofil aktinomyc. Mucor stolonifer M. Faeni, T. vulgaris Szárnyasprotein T. vulgaris, A. pullulans T. sacchari gabonazsizsik
III. tip.immunkomplex és T sejt mediálta immun reakciók Prevalencia: Egyes szakmákban 5-20% Akut szubakut krónikus Akut-néhány órás exp. köhögés, láz, dyspn. Szubakut egy hét exp. több hónapos tünetek Krónikus folyamatos exp., progr. ILD.
Silótöltő betegség
Farmer tüdő
Farmer tüdő
IPF
IPF
NSIP
RB-ILD
COP
AIP
LIP
Langerhans-sejtes histiocytosis
LAM
Alveoláris proteinózis
Chronic fibrosing pleuritis secondary to ankylosing spondylitis
Alveolaris proteinozis Primer secunder (myeloid leukaemia, porexp.) PAS poz, sejtmentes, eos. Anyaggal kitöltött alveolusok Pillangóalaku fátyolszerü, összefolyó beszűrődés Th: terápiás lavage
Pulmonalis eozinofiliával járó kórképek Ismert etiologia Parazitás Gyógyszer reakciók (szulfonamid, nitrofurantoin) Allergiás bronchopulmonalis aspergillosis Ismeretlen etiologia Loeffler sy (benign. eos. pneumonia, migráló infiltr.) Chr. eos. Pneumonia Allergiás granulomatosis (Churg-Strauss) Hypereosinophyl sy.
ABPA Future Microbiol. 2014;9(10):1195-1208
Eosinophil pneumonia Eosinophil infiltratum és vérképben eosinophilia Ismert és ismeretlen kiváltó ok 65 65
Eosinophil pneumonia Ismert etiologia Allergiás bronchopulmonaris aspergillosis (ABPA) Parasitás infestatio (ascaris, toxocara,etc) Drug reakció (nitrofurantoin, sulphonamide) Idiopathiás (ismeretlen etiologia) Löffler s sy Benignus, acut eosinophil pneumonia (AEP) vándorló infiltratumokkal, minimális kliniai manifesztációval. Chr. eosinophil pneumonia (CEP) Tünetek: köhögés, verejtékezés, láz, anorexia, fogyás, hidegrázás Mellkas rtg: Perifériás infiltrátumok Churg-Strauss alleriás granulomatosis Hypereosinophil sy (HES) Terápia corticosteroid 66 66
Szisztémás immunbetegségek által okozott pulmonalis kórképek Rheumatoid arthritis SLE Sjögren-sy Scleroderma PAH!!! Bechterew kór Dermatomyositis, polymyositis Periarteritis nodosa Neurofibromatosis
Rheumatoid arthritis 68 68
Scleroderma és a légzőrendszer Tüdőbetegség az esetek 80%-ában ILD és PH a gyakori manifesztáció Légzésfunkcióval jelentős eltérés 3 éven belül a betegek negyedében. A tüdőbetegség nem korrelál az extrapulmonális érintettség mértékével A korai tüdőbetegség gyakran tünetmentes A vezető halálok Ssc-ben a tüdő érintettsége
Limited
Limited
Limited
Limited
Limited
Indeterminate
Indeterminate
Indeterminate
Indeterminate
Indeterminate
Extensive
Extensive
Extensive
Extensive
Extensive
344 Ssc 277 ILD (84 %) kizárás után 215 (49 ± 13 év) Goh, AJRCCM 2008