An#bio#kum-profilaxis műté# és endoszkópos beavatkozások elő= az infektológus szemével. Mit, mikor, meddig? Szabó Bálint Gergely Egyesíte= Szent István és Szent László Kórház-Rendelőintézet, Infektológiai Osztály Semmelweis Egyetem, II. Belklinika, Infektológiai Tanszéki Csoport Semmelweis Egyetem, Doktori Iskola
Fiatal Infektológusok és Mikrobiológusok Szervezete (FIMSZ) 2009-ben alapíto/uk 96 regisztrált tag országszerte Folyamatos toborzás, tagbővítés 2016. szeptember: éves szimpózium
BEVEZETÉS
NEMZETKÖZI GUIDELINE-OK ASGE 2015 ASHP/IDSA/SHEA/SIS 2014 BSG 2009
COCHRANE EVIDENCIÁK An#bio#c prophylaxis for pa#ents undergoing elec$ve laparoscopic cholecystectomy An#microbial prophylaxis for colorectal surgery An#bio#c prophylaxis for hernia repair An#bio#c prophylaxis for pa#ents undergoing elec$ve endoscopic retrograde cholangiopancreatography Systemic an#microbial prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy An#bio#c prophylaxis for cirrho#c pa#ents with upper gastrointes$nal bleeding
MI A PROFILAXIS CÉLJA? Műté# terület fertőződésének elkerülése (SSI) Egyéb helyi infekciók kialakulásának elkerülése Bacteraemia kialakulásának elkerülése Infeklv endocardi#s kialakulásának elkerülése HELYI ANTIBIOTIKUS PROFILAXIS SZISZTÉMÁS ANTIBIOTIKUS PROFILAXIS
Tévedés: profilaxisra bármilyen anlbiolkum megfelel Ideális an#bio#kum szisztémás profilaxisra Nem, vagy a legkevésbé alkalmazzák terápiára CSAK a leggyakoribb, fertőzést okozó baktériumokkal szemben rendelkezik aklvitással Általában elsőként választandók: ß-laktámok Általában I-II. gen. cefalosporinok Forrás: wikipedia.org
Tévedés: profilaxist akármennyi ideig fenn lehet tartani 24 órán túl ado/ anlbiolkum kezelés már nem profilaxis, hanem terápia! Fertőzö= beavatkozások esetén eleve úgy határozzuk meg a profilaxist, hogy az folytatásként terápia legyen!
Tévedés: profilaxist akármilyen úton lehet alkalmazni Általában intravénás formában, 30-60 perccel a beavatkozás kezdete (pl. sebészi incisio) elő/ Vancomycin, fluorokinolonok: 120 perccel előbb kezdve, 60 perces infúzióban Urológiai műtétek ill bizonyos endoscopiák esetén az orális fluorokinolon profilaxis elfogado/ lehet
Red man syndroma OK: túl gyors a vancomycin iv. beadása PATOGENEZIS: nem IgE-mediált direkt hisztaminliberáció NEM VANCOMYCINALLERGIA! Forrás: Rubinstein et al. Vancomycin revisited 60 years later. Front. Public Health, 2014.
Tévedés: profilaxist ismételni sosem kell Az anlbiolkum a teljes beavatkozás hosszára hatásos koncentrációban legyen jelen a célszövetben Törekedni kell az egy dózis adására De bizonyos esetekben a profilaxist ismételni kell: Intraoperagv masszív vérzés (> 1500ml) Nagymértékű haemodiluco (> 15ml/kg) Elhúzódó beavatkozás (>3 h) Kiterjedt égés
Tévedés: minden beavatkozás profilaxist igényel I G É N Y E L TISZTA TISZTA-KONTAMINÁLT KONTAMINÁLT FERTŐZÖTT JELENTŐS fertőzési kockázat esetén BETEG rizikótényezői BEAVATKOZÁS rizikótényezői
Tévedés: penicillinallergia esetén profilaxis nem adható
Tévedés: a profilaxisnak nincs veszélye Akár egyetlen dózis anlbiolkum is képes: Rezisztenciát szelektálni Clostridium difficile coli#st indukálni Toxikus mellékhatást előidézni, pl. Long QT cardialis dysritmia Aortaruptura Akut hepalls, akut vesesérülés Anafilaxia, angiooedema, SJS/TEN ADEKVÁT INDIKÁCIÓ, ADEKVÁT ALKALMAZÁS!
LEGGYAKRABBAN ALKALMAZOTT ANTIBIOTIKUMOK
ANTIBIOTIKUM FELNŐTTKORI DÓZIS ÚJRAADÁSI INTERVALLUM Ampicillin 2 g IV/PO 2 h Penicillin Cefalosporin Amoxicillin 2 g IV/PO 2 h Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV 2 h Co-amoxiclav 1.2 g IV 2 h Cefazolin <120 kg: 2 g IV 120 kg: 3 g IV 4 h Cefuroxim 1.5 g IV 4 h Cexriaxon 2 g IV - Ciprofloxacin 500 mg PO, 400 mg IV - Vancomycin 15 mg/kg IV (max. 2 g) - Gentamicin 5 mg/tskg - Metronidazol 500 mg IV - Clindamycin 900 mg IV 6 h TMP-SMX 160/800 mg PO - Fluconazol 400 mg -
CEFTRIAXON AEROB TMP-SMX CEFUROXIM CEFAZOLIN CIPROFLOXACIN GRAM-NEGATÍV GENTAMYCIN AMPICILLIN CO-AMOXICLAV PIPERACILLIN-TAZOBACTAM CLINDAMYCIN VANCOMYCIN GRAM-POZITÍV METRONIDAZOL ANAEROB
ENDOSZKÓPOS PROFILAXIS
ENDOSZKÓPOS BEAVATKOZÁSOK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA Endoszkópos beavatkozásokon áteső betegek többsége nem igényel anlbiolkus profilaxist! A profilaxis szükségességét meghatározó faktorok Helyi és szisztémás infekcióra magas rizikót jelentő betegállapotok Helyi és szisztémás infekcióra magas rizikót jelentő endoszkópos beavatkozások
ENDOSZKÓPOS BEAVATKOZÁSOK ÉS BACTERAEMIA MAGAS RIZIKÓJÚ beavatkozások ALACSONY RIZIKÓJÚ beavatkozások Mindennapi tevékenységeink (!) Bacteraemia esélye (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 54 52 25 22 7 8 5 4 1 6 68 40 51 Beavatkozások Forrás: ASGE 2014 & BGS 2009 Guidelines for AnLbioLc Prophylaxis for GastrointesLnal Endoscopy
ENDOSZKÓPOS BEAVATKOZÁSOK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA I. BEAVATKOZÁS Felső panendoscopia KLIN. SZITUÁCIÓ ELSŐ VÁLASZTANDÓ ALTERNATÍVA Alacsony rizikójú beteg Semmi Semmi Colonoscopia Alacsony rizikójú beteg Semmi Semmi PEG/PEJ Minden beteg Cefazolin Vancomycin MEGJEGYZÉS Biopszia, polypectomia, esophagus dilatalo, varix scleroterápia vagy ligalo ellenére se! Biopszia és polypectomia ellenére se! Beavatkozás elő/ MRSA szűrés és dekolonizáció
ENDOSZKÓPOS BEAVATKOZÁSOK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA II.: ERCP BEAVATKOZÁ S ERCP ERCP ERCP KLIN. SZITUÁCIÓ Obstrukció megoldása várható Obstrukció megoldása nem várható Máj Tx utáni állapot ELSŐ VÁLASZTANDÓ ALTERNATÍVA MEGJEGYZÉS Semmi Semmi - Ampicillin +gentamycin Ampicillin +gentamycin Vancomycin +gentamycin Co-amoxiclav (Ciprofloxacin PO/IV) Vancomycin +gentamycin Co-amoxiclav (Ciprofloxacin PO/IV) Leállítás, ha az obstrukció megoldódo/, és cholangils nincs -
ENDOSZKÓPOS BEAVATKOZÁSOK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA III.: EUS BEAVATKOZÁS KLIN. SZITUÁCIÓ ELSŐ VÁLASZTANDÓ ALTERNATÍVA EUS-FNA Solid lézió Semmi Semmi EUS-FNA EUS-FNA Intervencionális EUS MediasLnalis cysta PancreaLcus cysta (?) Transzmuralis, transzluminaris drenázs esetén Ciprofloxacin PO/IV Ciprofloxacin PO/IV Ciprofloxacin PO/IV Co-amoxiclav Co-amoxiclav Co-amoxiclav NOTES?? MEGJEGYZÉS 3 napig fenntartani (?) 3 napig fenntartani (?) Szolid léziókra nem vonatkozik. 3 napig fenntartani (?)
MAGAS RIZIKÓJÚ BETEGEK PROFILAXISA I-II. SPEC. BETEGCSOPORT SZITUÁCIÓ IE PROFILAXIS ELSŐ VÁLASZTANDÓ ALTERN. Ismert szívbetegség nincs Endoscopia Nem ajánlo/ - - Alacsony rizikójú szívbetegség Endoscopia Nem ajánlo/ - - MAGAS RIZIKÓJÚ szívbetegség: 1. Műbillentyű 2. Túlélt IE 3. Szív Tx + posttx valvulopathia 4. Congenitalis szívbetegség: - Nem műtö/ cyanolcus CHD - Idegentes/el műtö/ CHD az első 6 hónapban - Residualis defektussal műtö/ CHD élethossziglan Endoscopia GIT-infekció nélkül Nem ajánlo/ - - MAGAS RIZIKÓJÚ szívbetegség Endoscopia GIT-infekció melle= AJÁNLOTT Ampicillin PO/IV Amoxicillin PO/IV Cefazolin Ce}riaxon Vancomycin
SPEC. BETEGCSOPORT SZITUÁCIÓ ELSŐ VÁLASZTANDÓ ALTERNATÍVA CIED implantált Bármely endoscopia Semmi Semmi Ortopédiai protézissel implantált Májcirrhosis + akut GIT-vérzés Májcirrhosis + ascites Súlyos neutropenia (ANC<500/μL) Hematológiai malignitás Szinte#kus érgraxtal implantált az első 6 hónapban Peritonealis dializált (CAPD) Bármely endoscopia Semmi Semmi Bármely endoscopia ill. annak elmaradásakor MAGAS RIZIKÓJÚ endosc.: - EsophagusdilataLo 1 - Scleroterápia 2 - ERCP 3 - EUS-FNA 4 - PEG/PEJ 5 Colonoscopia Sigmoidoscopia Norfloxacin 2x400 mg PO 1-2: Ampicillin PO/IV Amoxicillin PO/IV 3: Ampicillin +gentamycin 4:Ciprofloxacin PO/IV Ce}riaxon Ciprofloxacin 2x400 mg IV 2x500 mg PO Vancomycin Vancomycin +gentamycin Co-amoxiclav Co-amoxiclav 5: Cefazolin Vancomycin Ampicillin +gentamycin Vancomycin +gentamycin
MŰTÉTI PROFILAXIS
SSI TISZTA MŰTÉT FERTŐZÖTT MŰTÉT Gram-pozilv bőrflóra (Staph., Strept.) Enterococcus % MONOMIKRÓBÁS Gram-negalv pálca (bélbakt.) Candida spp. POLIMIKRÓBÁS
HASI MŰTÉTEK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA I. MŰTÉTTÍPUS ELSŐ VÁLASZTANDÓ ALTERNATÍVA Oesophagusműtétek Cefuroxim + metronidazol Co-amoxiclav Gastroduodenalis műtétek: - Penetráció nélkül + kis Semmi Semmi rizikó fertőzésre Gastroduodenalis műtétek: - Penetráció nélkül + nagy rizikó fertőzésre Cefazolin Vancomycin + gentamicin - Penetrációval Vékonybélműtét: - Obstrukció nincs Cefazolin Vancomycin + gentamicin Vékonybélműtét: - Obstrukció van Co-amoxiclav Cefazolin + metronidazol Cefuroxim + metronidazol Metronidazol + gentamicin (Ciprofloxacin + metronidazol)
HASI MŰTÉTEK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA II. MŰTÉTTÍPUS ELSŐ VÁLASZTANDÓ ALTERNATÍVA Epeú# műtét: - Laparoscopia + alacsony rizikó Epeú# műtét: - Laparoscopia + magas rizikó - Laparotomiás Appendectomia (nem perforált) Colorectalis műtétek Semmi Co-amoxiclav Cefazolin Cefuroxim Ce}riaxon Co-amoxiclav Cefazolin + metronidazol Cefuroxim + metronidazol Ce}riaxon + metronidazol Semmi Metronidazol + gentamicin (Clindamycin + gentamicin) (Ciprofloxacin +metronidazol) Metronidazol + gentamicin (Clindamycin + gentamicin) (Ciprofloxacin +metronidazol) Metronidazol + gentamicin (Clindamycin + gentamicin) (Ciprofloxacin +metronidazol) Hernioplas#ca, herniorrhaphia Cefazolin Vancomycin
Magas rizikójú GASTRODUODENALIS műtétek MŰTÉT RIZIKÓFAKTORAI: Emergenciális műtét Hosszú műtéc idő 1 hónapon belüli reintervenció szükségessége Idegentest implantációjával járó műtét BETEG RIZIKÓFAKTORAI Életkor >70 év ASA klasszifikáció 3 Morbid obesitas Emelkede/ gastricus ph Gastroduodenalis vérzés Gastroduodenalis perforáció Csökkent gastricus moclitás Gastroduodenalis obstrukció Malignitas Immunszuppresszió
Magas rizikójú EPEÚTI műtétek MŰTÉT RIZIKÓFAKTORAI Emergenciális műtét Hosszú (>3 h) műtél idő Intraoperagv epehólyagruptúra Laparotomiás konverzió szükségessége 1 hónapon belüli reintervenció szükségessége Idegentest implantációjával járó műtét BETEG RIZIKÓFAKTORAI Életkor >70 év ASA klasszifikáció 3 Immunszuppresszió Gondozatlan diabetes mellitus 30 napon belüli epekólika Akut cholecysccs Súlyos sárgaság Epecsorgás Nem funkcionáló epehólyag Terhesség
ÖSSZEFOGLALÁS A szisztémás anlbiolkumprofilaxis adásának szükségességét nemzetközi guideline-ok rögzílk A magas evidenciájú, jó minőségű bizonyítékok azonban korlátozo/ak Legfontosabb: a beteg és a beavatkozás adekvát rizikóstra#fikációja A lehető legszűkebb spektrumú anlbiolkumot adjuk a legrövidebb ideig: Ciprofloxacin, clindamycin lehetőség szerinl kerülése Co-amoxiclav használatának csökkentése Bátran kérjünk infektológiai konzíliumot! J
KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMET!
FÜGGELÉKDIÁK
SZÍV-, MELLKAS- ÉS ÉRSEBÉSZETI MŰTÉTEK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA MŰTÉTTÍPUS ELSŐ VÁLASZTANDÓ ALTERNATÍVA CABG Cefazolin Vancomycin CIED implantáció Cefazolin Vancomycin Thoracotomiával járó műtétek Cefazolin Vancomycin VATS Cefazolin Vancomycin Angiográfia, angioplasz#ka, thrombolízis, sten#mplantáció, IVC filter implantáció Perifériás érműtét: - Lágyrészmetszés vagy protézis implantációja nélkül Perifériás érműtét: - Lágyrészmetszéssel vagy protézis implantációval Semmi Semmi Cefazolin Semmi Semmi Vancomycin Hasi érműtét Cefazolin Vancomycin Amputa#o ischaemia mia/ gangrenával Cefazolin Vancomycin
FEJ-NYAKI MŰTÉTEK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA MŰTÉTTÍPUS ELSŐ VÁLASZTANDÓ ALTERNATÍVA Tiszta műtét Semmi Semmi Tonsillectomia Semmi Semmi FESS Semmi Semmi Tiszta műtét + protézis implantáció Tiszta-kontaminált műtét Kontaminált műtét Cefazolin Cefuroxim Co-amoxiclav Co-amoxiclav Vancomycin (Clindamycin) Cefuroxim + metronidazol (Clindamycin) Cefuroxim + metronidazol (Clindamycin)
OB/GYN MŰTÉTEK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA MŰTÉTTÍPUS ELSŐ VÁLASZTANDÓ ALTERNATÍVA Császármetszés Hysterectomia Abortus (ha laminaria felhelyezése történt) Szülés megindulásakor Cefazolin Cefazolin Co-amoxiclav Ampicillin Clindamycin + gentamicin Co-amoxiclav Metronidazol + gentamicin Vancomycin + gentamicin Co-amoxiclav Metronidazol + gentamicin Clindamycin Érzékenység alapján (GBS szűrés) Hysteroscopia Semmi Semmi IUD implantáció Semmi Semmi Endometriumbiopsia Semmi Semmi
UROLÓGIAI MŰTÉTEK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA MŰTÉTTÍPUS ELSŐ VÁLASZTANDÓ ALTERNATÍVA Alsó húgyú# instrumentáció - Manipuláció nélkül - Alacsony rizikó fertőzésre Alsó húgyú# instrumentáció: - Manipulációval - Magas rizikó fertőzésre Felső húgyú# instrumentáció Tiszta műtét: - Mucosapenetráció nélkül Tiszta műtét: - Mucosapenetrációval - Protézis implantációval Tiszta-kontaminált műtét Semmi Ciprofloxacin TMP-SMX Ciprofloxacin TMP-SMX Cefazolin Cefazolin + gentamicin Cefazolin + metronidazol Semmi Gentamicin Gentamicin Vancomycin Vancomycin + gentamicin (Ciprofloxacin) Gentamicin + metronidazol (Ciprofloxacin)
ORTOPÉDIAI MŰTÉTEK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA MŰTÉTTÍPUS ELSŐ VÁLASZTANDÓ ALTERNATÍVA Tiszta műtét Semmi Semmi Gerincműtét (bármilyen) Cefazolin Vancomycin Csípőtörés Cefazolin Vancomycin Fixateur interne beépítése Cefazolin Vancomycin TEP implantációja Cefazolin Vancomycin
EGYÉB MŰTÉTEK ANTIBIOTIKUM PROFILAXISA MŰTÉTTÍPUS ELSŐ VÁLASZTANDÓ ALTERNATÍVA Transzplantációk: - Szív - Tüdő - Szív + tüdő - Máj - Pancreas - Pancreas + vese Cefazolin Cefazolin Cefazolin Piperacillin-tazobactam Cefazolin ± fluconazol Cefazolin ± fluconazol Vancomycin Vancomycin Vancomycin Vancomycin + gentamicin Vancomycin + gentamicin Vancomycin + gentamicin Akut splenectomia Cefazolin Vancomycin Plasz#kai műtétek: - Magas rizikójú Lszta - Tiszta-kontaminált Idegsebésze# műtétek: - Craniotomia - CSF shuntműtétek - Intrathecalis implantátum Cefazolin Cefazolin Vancomycin Vancomycin