AZ ÉLETET KORLÁTOZÓ PROGREDIÁLÓBETEGSÉG KEZELÉSE
MEGÉRI?? MINEK? MEGÉRI!! MIKOR MONDHATJUK KI, HOGY NEM ÉRI MEG TOVÁBBI AKTÍV KEZELÉST ADNI? Ha a potenciális élettartam szignifikánsan nem növelhető meg. Létezik olyan kezelés, mellyel érdemi életminőség javulás még elérhető. A terminális periódus definiálása! 6 hónap? - 3 hónap? Mi alapján? asthenia, dyspnoe és HRQOL
Kiknek a kezelésére vonatkozik? 50% 55.5 % 89.4%
Mi alapján közelíthetjük meg a súlyos progrediáló betegségek prognózisát? PÉLDÁK - COPD - Szívelégtelenség - ESRD - ESLD
COPD staging prognózis: GOLD global initiative for COPD BODE (BMI, obstruction, dyspnea, exercise capacity) : Testsúly (inkább a BMI), dyspnoe Terhelési kapacitás (a 6 perces séta alatt megtett út) FEV 1 BODE score: 0-10 (legrosszabb) 4 quartilisba stratifikálható, mely a mortalitási rizikóban jobban diszkriminál, mint a FEV 1 önmagában. Más multifaktoriális prognosztikai rendszerek ADO [age, dyspnea, obstruction] DOSE [dyspnea, obstruction, smoking, exercise capacity])
Shavelle et al: International Journal of COPD 2009:4 137 148 COPD túlélés Male / female life expectancy at age 65, stratified by smoking status and severity of COPD
COPD pronosztikai csoportok A tünetek szintje és a kiújulások gyakorisága + FEV 1 által 4 csoportba kategorizálhatóak a betegek: Group A: (alacsony rizikó, kevés tünet) FEV 1 >50% (grade 1-2) Tünetek alacsony szintűek a COPD Assessment Test (CAT) score <10, vagy CAT 8 tételes kérdőív 0-tól 5-igkérdésenként (összpontszám 0-40); >10 esetén kóros. a módosított Medical Research Council Dyspnea Scale (mmrc) score <2 0-1 exacerbáció egy éven belül Group B: (alacsony rizikó, több tünet) Group C: (magasabb rizikó, kevesebb tünet) Group D: (magas rizikó, több tünet) Csoport FEV1 Tünetek Exacerbációk A >50% (Gr 1-2) CAT <10, vagy mmrc <2 0-1 B >50% CAT > 10, vagy mmrc>2 0-1 C <50% CAT <10, vagy mmrc <2 >1 D <50% CAT > 10, vagy mmrc>2 >1 APACHE III score : A betegség súlyossága a hospitalizáció 3. napján a 6 hónapos túlélés legfontosabb prediktora.
Krónikus szívelégtelenség Skóciában az 5 éves túlélés kb. 25% mindkét nem esetében. Egy amerikai vizsgálatban, azoknak a betegeknek, akikról azt feltételezték, hogy 6 hónapig élni fognak 54% -ban 3 napon belül meghaltak. ( ) Levenson et al: J Am Geriatr Soc. 2000 May;48(5 Suppl):S101-9.
Five-year survival following a first admission to any Scottish hospital in 1991 for heart failure, myocardial infarction and the four most common sites of cancer specific to men and women. Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2001;3:315-322 2001 European Society of Cardiology
Age-specific probability of survival following a first admission for heart failure, myocardial infarction and the four most common types of cancer specific to men and women relative to the overall population. Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2001;3:315-322 2001 European Society of Cardiology
CHF- EFFECT risk tool 4031 nem kórházi beteg Bármely okból bekövetkezett mortaliátás: Kórházban: 8.9%, 30. napig 10.7% 1. évben 32.9%. Mortalitás prediktorai: (30. napig és az 1. évig) Idősebb életkor; Alacsonyabb szisztolés vérnyomás Magasabb légzésszám Magas BUN (mind P <.001), és hyponatremia (P <.01). A magasabb mortalitáshoz társuló társbetegségek: cerebrovascular beteség (30. napig: OR 1.43, 95% CI 1.03-1.98, P =.03); COPD (OR 1.66, 95% CI 1.22-2.27, P =.002); cirrhosis hepatis (OR 3.22, 95% CI 1.08-9.65, P =.04); dementia (OR 2.54, 95% CI 1.77-3.65, P <.001); Tumor (OR 1.86, 95% CI 1.28-2.70, P =.001).
Krónikus szívelégtelenség - EFFECT risk tool A rizikó indexet a mortalitási rizikó becslése és az alacsony és magas rizikójú betegek elkülönítése céljából készítették. A nagyon alacsony rizikójú ( 60) betegek mortalitása a 30. napon 0.4%, az 1. évnél 7.8%. A nagyon magas rizikójú betegek esetén(>150) a 30. napos mortalitási ráta 59.0%, az 1 éves 78.8%. A magasabb 1 éves rizikópontszámokkal rendelkezők az egy év során mindvégigi alacsonyabb túléléssel rendelkeztek (log-rank P <.001).
Krónikus vesebetegség Végpontok: A krónikus vesebetegség (CKD) progressziója ESRD felé Cardiovascularis betegség (CVD) kialakulása CVD magas morbiditási és mortalitási rátával jár Keith és mts a CKD vesepótló kezeléssé (transzplantáció vagy dialízis) történő progresszióját vizsgálta, valamint a mortalitást A halálozás gyakoribb volt, mint a dialízis a stage 2-4 CKD esetén. Over 5-year stage 2 stage 3 stage 4 Vesepótló kezelés gyakorisága 1.1% 1.3% 19.9% Mortalitás gyakorisága 19.5% 24.3% 45.7% Collins és mts a 65 éves v. idősebb betegek eredményeit vizsgálta, mielőtt a végállapotú vesebetegség ESRD kialakult volna. A 2 éves utánkövetési időszak végén a mortalitási arány 30-32%. Ez 5-10 gyakoribb, mint az ESRD-ba kerülés. (CKD nélkül a mortalitási ráta 10-16%) Perazella, et al. Am J Med Sci. 2006; 331(3):150-153. Kieth et al: Arch Intern Med 2004;164:659 63. Collins et al: Kidney Int Suppl 2003;87:S24 31.
Krónikus veseelégtelenség egfr (ml/min/1.73 m(2)) Várható további élettartam Férfi (40 éves korban) Nő (40 éves korban) 60 30.5 34.6 45-59 (Stage 3A) 24.5 28.7 30-44 (Stage 3B) 14.5 16.5 15-29 10.4 9.1 End stage renal disease (ESRD, stage 5 CKD ) : GFR >15. Megfelelő dialízissel további 3-5 évvel hosszabítható meg az élettartam. Vesetraszplantáció nélkül a dialízis leállítása a betegek nagy részének (rövidtávú) halálához vezet. Turin et al Nephrol Dial Transplant. 2012 Aug;27(8):3182-6
Krónikus májelégtelenség - End- Stage Liver Disease (ESLD) Kompenzált krónikus májelégtelenség esetén (ascites, várixvérzés, encephalopathia és sárgaság nélkül) kb. 12 év. Decompensatiot követően a medián túlélés kb. 2 évre. Előrehaladott cirrhosis esetén a transzplantációra nem esélyes betegek esetén a túlélés 1-2 év.
End-stage liver disease Terminális ESLD életkilátás < 6 hónap ha az alábbi kriterériumok megtalálhatóak (1-2 mindenképpen; 3 megerősítő jelleggel) 1. a betegél mind a két következő megtalálható: a. Prothrombin time > 5 seconds vagy INR> 1.5 b. Serum albumin <2.5 gm/dm 2. ESLD + legalább egy az alábbiak közül: a. Ascites - kezelésre refrakter, beteg nem együttműködő b. Spontán bacterialis peritonitis c. Hepatorenalis szindróma (emelkedett kreatinin és BUN + oliguria (<400 ml/nap) és vizelet Na<10 meq/l) d. Hepaticus encephalopathia, kezelésre refrakter, beteg nem együttműködő e. Intenzív kezelés ellenére bekövetkező visszatérő varix vérzés 3. Az alábbi faktorok dokumentálása a hospice/palliatív ellátását támasztja alá: a. Progresszív malnutritio b. Jelentős izomtömeg vesztés és erőtlenség c. Fennálló jelentős alkoholizmus (>80 gm ethanol/nap) d. Hepatocellularis carcinoma e. HBsAg (Hepatitis B) pozitivitás f. Hepatitis C refrakter interferon kezelésre 4. A májtraszplantációra váró beteg részt vehet a hospice programban, de ha szervet kap, akkor el kell bocsátani a hospice-ból.
MELD score Model for End-Stage Liver Disease (MELD) pontrendszer, mellyel a májbetegség súlyosságát ítélhetjük meg A májtranszplantáció prognózisa és kezdeményezhetősége ítélhető meg (United Network for Organ Sharing (UNOS) and Eurotransplant) A túlélés becslésére szolgáló értékek: bilirubin, serum kreatinin, INR MELD = 3.78[Ln serum bilirubin (mg/dl)] + 11.2[Ln INR] + 9.57[Ln serum creatinine (mg/dl)] + 6.43 A 3 hónapos mortalitás a MELD Score alapján (hospitalizált betegeken) 40v több 71.3% mortalitás 30 39 52.6% mortalitás 20 29 19.6% mortalitás 10 19 6.0% mortalitás <9 1.9% mortalitás
Mikor próbálkozzunk további kezelésekkel? Mikor jön el az a pont, amikor felfüggesztjük az oki kezeléseket és tüneti-palliatív kezeléseket kezdünk alkalmazni? Lehet-e ezt objektivizálni, precízen definiálni? Köthető-e ez egy score-hoz? Bízzuk-e ezt a tapasztalatra?!!
Diagnózis Halál Gyász Specifikus daganatellenes kezelés Szupportív terápia Palliatív terápia Terminális gondozás Integrált modell
Terápiás időszakaszok Aktív: primer, neoadjuváns, adjuváns? Metasztatikus I. választású kezelés?! Műtét, Radioterápia (azaz lokális kezelések): OK (Aktív) Palliatív? Metasztatikus I. választású kezelés?!? Metasztatikus II-.... választású kezelés?! Műtét, Radioterápia: főleg életminőséget javító, válogatott esetben tumortömeg-csökkentő célzattal (Tüneti /) palliatív
Kezelési modalitások Műtét Sugárterápia Kemoterápia, immunterápia, molekulárisan célzott terápia, hormonterápia Szupportív kezelések
Példák arra, hogy metasztatikus betegségből is lehet gyógyulás
hosszabb túlélés metasztazektómia után Kaplan-Meier survival curve, comparing systemic chemotherapy with cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy HIPEC=heated intraperitoneal chemotherapy. Overall survival for patients with metastatic colorectal cancer undergoing resection Patients with liver-only disease (5-year overall survival 34%) vs patients with liver and extrahepatic disease (5-year overall survival 20%; p=0 005).<ce:cross... Comparison of overall survival for patients undergoing complete resection of hepatic metastases with and without perihepatic lymph-node metastases Reproduced with permission from <ce:cross-ref refid="bib18"> reference 18</ce:cross-ref>. DR Carpizo, M D'Angelica The Lancet Oncology Volume 10, Issue 8 2009 801-809
Tüdőmetasztázisok eltávolítása
Individualizált szisztémás daganatellenes kezelés Egy(néhány) ismert támadásponttal rendelkező (= átlagos ) gyógyszer egy egyedi beteg egyedi daganatára Gyógyszer Beteg Daganat: Formulálás az alkalmazás módja Farmakokinetikai tulajdonságok Performance status Életkor (nagyon fiatal, idős) Tápláltsági státusz, testsúlyvesztés Szervi funkciók (máj!, vese!) Kiindulása, szövettana Prognosztikus és prediktív faktorok Molekuláris patológiai jellemzők 2012.11. 29
Gyógyszeres kemoterápia farmakológiai háttere Toxikus Keskeny terápiás index A dózirozási hiba halálos lehet! A farmakológiai ismeretek magasabb szintjét igényli, mint bármely más belgyógyászati terület esetén Optimális dózis-intenzitás elérése szükséges A gyógyszerek alkalmazásának módja (iv, po, it, ip stb) és a kezelési protokollok Biztonságos dózistartományok: single / kombinált adagolás Gyógyszerinterakciók Dózisillesztés a szervi diszfunkciók elkerülése céljából Figyelni a potenciálisan életet veszélyeztető mellékhatások gyakoriságára és lefolyására.
A daganatellenes kezelés korlátai Lehetetlen pontosan meghatározni, hogy mely daganat adott áttétet már a diagnózis idején Lehetetlen kimutatni a minimális maradék (reziduális) betegséget a nyilvánvalóan sikeres onkológiai kezelést követően Lehetetlen a hatékony daganatellenes gyógyszer dózisának emelése a dózis-hatás görbe végéig Az MDR (MultiDrug Resistance) jelenletének bizonyítása nehézkes Lehetetlen a kezelés tumorsejtekre kifejtett hatásának folyamatos ellenőrzés-kimutatása
Példák: A MBC kemoterápiája: tények - megfigyelések Nem bizonyított, hogy az ismert leghatékonyabb kezelést kell elsőnek választani. A monoterápiával szemben a kombinált kezelés növeli az ORR-t, de nem a CR-t érdemben nem. A CR általában rövid ideig tart. A kemoterápiás szerek kombinációja növeli a túlélést a monoterápiához képest. Nem bizonyított, hogy a kombinációban adott szerek egymás után adva nem ugyanazt a hatást érik-e el.
Példák: MBC - A terápiás döntés során alkalmazott szempontok A betegség kiterjedése Helyileg előrehaladott-kiújult és/vagy áttétes emlőrák Áttétek lokalizációja, kiterjedése Visceralis, lágyrész, csont A daganat jellemzői A beteg óhaja! ER, PR, HER-2, grade, növekedési ütem Ismételt biopszia! A beteg jellemzői Előzetes kezelés(ek) Életkor, általános állapot (Performance score) Szervi funkciók keringés, máj, vese, csontvelő Életkor, biológiai kor Adjuváns kezelés volt-e, és mit kapott Mellékhatások Recidivamentes intervallum Hormonterápia: kezelési vonalak száma, eredménye, tartama
Példák: A MBC rizikójának becslése Alacsony Rizikó mértéke Magas Pozitív (ER+, PR+) Hormon receptor státusz Negatív (ER-, PR neg) HER2 neg (IHC neg, +,++, FISH/CISH neg) HER2 státusz HER2 poz (IHC +++ FISH/CISH poz) > 2 év Betegségmentes időszak < 2 év Korlátozott Metasztázisok száma Kiterjedt Csont/ lágyrész A metasztázisok helye Visceralis Nincs Vitális szerv érintettsége Igen Nem Nem Megelőző adjuváns kezelés Kezelés a metasztázis miatt Igen Igen
Példák: A megfelelő kezelés megválasztásának szempontjai MBC-ban Nem aggresszív / békés kezelés Alacsony rizikójú betegség Aggresszív kezelés Magas rizikójú betegség Kisszámú (akár viscerális) észlelhető áttét Relatív tünetmentesség Kiterjedten megjelevő metasztázisok Jelentős klinikai tünetek Rossz klinikai kondíció Megfelelő klinikai kondíció
Összefoglalás A kezeljem ne kezeljem határ keresése objektív kritériumrendszerek score-ok a prognózis megállapítása érdekében Az egyik legfontosabb támpont a beteg erőnléte, az erőnlét változása Óvatos mérlegelés az összes belgyógyászati, farmakológiai szempont figyelembe vételével a terápiás ajánlattétel előtt. (kibírja-e?) Merni kell a nem aktív kezelést felvállalni!
Köszönöm a figyelmet!