ÉSZAKKELET- MAGYARORSZÁGI ORVOSI- ÉS EGÉSZSÉGTUDOMÁNYI SZEMLE V. évfolyam W 3-4. szám W 2003. õszerkesztõ: Gyetvai Gyula dr. elelõs szerkesztõ: Leõvey András dr. Szerkesztõbizottság: Berkõ Péter dr., Buris László dr., Dalmi Lajos dr., Galuska László dr., Godó Béla dr., Hunyadi János dr., Illyés Zoltán dr., Juhász László dr., Kiss János dr., Kolozsy Zoltán dr., Lakatos Lajos dr., Pfliegler György dr., Polgár Péter dr., Szegedi János dr. W Szerkesztõség címe: Dr. Gyetvai Gyula, Széndioxid Szárazfürdõ Mofetta, 3246 Mátraderecske, Mátyás u. 19/a., E-mail: matraderecske@axelero.hu Hirdetésfelvétel és médiatámogató: Egészségügy+Üzlet tematikus internetportál + http://www.euuzlet.hu Az Appendix új honlapja: http://www.extra.hu/appendix É+L Kongresszus- és Kiállításszervezõ Kft. (Várhegyi László ügyv. igazgató, 1081 Budapest, Kiss József u. 4., 1364 Budapest 4, Pf. 354, %/fax: 313-2027, E-mail: eplusl@mail.datanet.hu) Alapítva: 1983. Kiadó és nyomdai kivitelezõ: Radó Kiadó és Szolgáltató W Cgt.: Radó István W 3200 Gyöngyös, Csomor K. u. 1. %/üz.: 37/312-000, 20/931-8084 W Internet-honlap: http://radonyom.fw.hu E-mail: radopista@axelero.hu V. évfolyam, 3-4. szám 2003. 41
Kitüntetettjeink: PRO SANITATE Dr. Krasznai István, a hatvani Albert Schweitzer Kórház Baleseti Sebészeti Osztályának ov. fõorvosa Sóvári Lászlóné, a miskolci Szent erenc Kórház onkológiai szakrendelésének fõnõvére Dr. Szarka József, a Borsod-A.-Z. Megyei Kórház Érsebészeti Osztályának fõorvosa Dr. Valentinyi Pál, a hatvani I. sz. Házi Gyermekorvosi Körzet házi gyermekorvosok szakfõorvosa PRO CARITATE Dr. Lukácskó Zsolt, a DE Egészségügyi õiskolai Kar kari fõigazgatója Simon Ilona, a DEOEC klinikai fõnõvére BATTHYÁNY-STRATTMANN LÁSZLÓ DÍJ Dr. Makláry Elek, a Szatmár-Beregi Kórház aneszteziológiai és intenzív terápiás szaktanácsadó fõorvosa Dr. Peja Márta, a Borsod-A.- Z. Megyei Kórház Gyermekrehabilitációs Osztály ov. fõorvosa EGÉSZSÉGÜGYI, SZOCIÁLIS ÉS CSALÁDÜGYI MINISZTERI DICSÉRET Dr. Bazsa Geyza Attila, a miskolci Borsod-A.-Z. Megyei Kórház Ortopéd-Sebészeti Osztály fõorvosa ábián Gergely, a DE Alkalmazott Társadalomtudományi Tanszék tanszékvezetõje Dr. Diószeghy Péter, a Jósa András Kórház Neurológiai Osztályának ov. fõorvosa Jakab Vincéné, az ÁNTSZ Nógrád Megyei Intézete gazdasági igazgatója Dr. Mauks Gyula, a DEOEC klinikai fõorvosa Dr. Sápi Ibolya, a hevesi Városi Egészségügyi Szolgálat igazgató fõorvosa Svéda István, az OMSZ Borsod-A.-Z. Megyei Mentõszervezet Miskolci Mentõállomásának mentõápolója Dr. Szederkényi István, a miskolci Borsod-A.-Z. Megyei Kórház Általános Sebészeti Osztályának fõorvosa Dr. Varga István, Biharugra háziorvosa Vékony Emilné, a mátészalkai Egészségügyi Alapellátási Intézmények védõnõje EGÉSZSÉGÜGYI, SZOCIÁLIS ÉS CSALÁDÜGYI MINISZTER DÍSZOKLEVELE Dr. Andrikó Zoltán, Pap Község Önkormányzatának háziorvosa 42 V. évfolyam, 3-4. szám 2003.
DEOEC Bõrgyógyászati Klinika (Ig.: Hunyadi János dr.) Mit tegyek, ha a betegem sebe - a korrekt kezelés ellenére - még mindig nem gyógyul HUNYADI JÁNOS, NAGY IMRE Képzési témánk Témánk a speciális hátteret, célorientált felépítményt, ill. szaktudást nem igénylõ,,hétköznapi sebkezelés. Ezen belül is csak a valóban kivitelezhetõ gyakorlati teendõket érinti. Így maradhatott ki, pl. a transzplantációs lehetõségek ismertetése. Munkánk tehát elsõsorban a szemlélet közvetítésének vonatkozásában törekszik teljességre! Bevezetõ A kültakarót ért sérülések, váratlan áthatolások, sebek ellátására fõként a hagyományos háborúskodás elvárásainak és tapasztalatainak köszönhetõen - õsidõk óta rendelkezünk hatékony gyógymódokkal. A krónikus seb fõleg ha idõs, beteg embert sújtott - ellátása azonban sosem tartozhatott a,,stratégiai fontosságú társadalmi-orvosi feladatok közé. (Régen eleve kevesen érték meg azt a kort, hogy idült sebük,,lehessen.) Az öregedõ társadalmakban a civilizációs ártalmak térnyerésével a valaha egységes medicina számos szakterülettel bõvült, és ezáltal aldiszciplinák szilánkjaira hasadt. Ma a krónikus sebek kezelése kapcsán a szaknyelvi megfogalmazás,,multidiszciplináris - ként aposztrofálja a problémát. A krónikus seb kezelése a teljes ellátórendszert érintõ feladat. Azonban a rosszul értelmezett,,többgazdájúság általában sem kedvez a szervezett együttmûködésnek. Mindez az oktatás, a szabályozás és a gyakorlat,,szinkronizált elfordulásának esélyét vetíti elõre. A betegút többnyire nincs elõírva, végigmenedzselve és mindenki csak a feladat egy résztörténését tekinti sajátjának. Ezáltal a sebkezelés terápiás,,értéklánca végül valahol elszakad, amely dominó elven gördíti tovább a siker romló esélyét a következõ ellátói szintre. Vagyis a,,terápia rezisztens seb oka nem mindíg a seb adottságaiban vagy a konkrét ellátó orvos felkészültségében keresendõ. Ez fakadhat az egyes szakterületek összehangolatlan mûködésébõl is. A jelenség éppen a krónikus sebek primer sajátságaival magyarázható: ilyen probléma többnyire azoknál alakul ki, akiknek sok társbetegsége van. Ezekkel a beteg számos specialista elõtt jelenik meg, miáltal a sebkezelés folytonossága minduntalan zavart szenved. Mivel a gyógyulás elhúzódó, ezért a negatív állapotváltozás sem látványos, vagyis egy hibás beavatkozás más helyen és idõben manifesztálódik, a terápiás felelõsség végtelen egyszerûséggel tovább hárítható. A krónikus sebek kapcsán fokozottan igaz, hogy csak megfelelõ differenciáldiagnosztikai és terápiás tudás birtokában lehet V. évfolyam, 3-4. szám 2003. 43
tartós klinikai sikereket elérni (27). Hibás rendszerben azonban még a legjobb egyéni eredmények sem lehetnek tartósak. A krónikus sebek terápiájáról általában A beteg megjelenésekor a legelsõ feladat a krónikus seb kialakulásához vezetõ ok/ okok tisztázása (diagnosztika). Csak ennek ismeretében remélhetjük, hogy beavatkozásunk a sebgyógyulás folyamatát javítani fogja, ismerete nélkül csak asszisztáljuk a folyamatot. Ez esetben fennáll akár a spontán gyógyulás, akár a progresszió lehetõsége. A kiváltó okok és a sebgyógyulást befolyásoló tényezõk ismerete alapján lehetõség nyílik a korrekt - egyénre és gyógyulási fázisra szabott kezelésre. A terápia idõ elõtti abbahagyása, a gondozás elbagatellizálása egyaránt korai recidívát eredményezhet. Ha a seb nem gyógyul, felül kell vizsgálnunk diagnosztikai álláspontunkat és revideálnunk kell terápiás elképzeléseinket. el kell tennünk azt a kérdést is, hogy melyek lehetnek azok a modernebb beavatkozási lehetõségek, amelyek a siker reményében alkalmazhatók. Ilyen pl. az artériás/ vénás keringési viszonyok mûtéti megváltoztatása, a seb transzplantációs fedése, hámsejt-transzplantációs kötszer alkalmazása, stb. A krónikus sebek fázis függõ kezelési módszerének szemléleti háttere A sebgyógyulás mint sejtbiológiai részfolyamatok sorozatának harmónikus egymásra hatása - nagyobb szakaszokra, fázisokra tagolható. I) Exsudatív fázis. Meghatározója a gyulladás: tumor, dolor, calor, rubor és a functio laesa. II) Proliferatív fázis. Meghatározó a hámsejt migráció, a kötõszöveti mátrix képzés, a fibroblast proliferáció III) Maturációs fázis. Meghatározó az eddig felépült pótszövet teljes értékûvé érése. A fázisok jellemzõi alapján tudjuk meghatározni az alkalmas sebkezelési eljárást és az alkalmazandó szert. A megfelelõ fázis-specifikus gyógyszerek, kötszerek segítségével a sebgyógyító munkát lényegesen eredményesebbé, koncepciózusabbá tehetjük. A krónikus sebek fázis-függõ kezelési módszerének élettani alapjai I) Exsudatív fázis: Meghatározója az érsérülés, a korai és a natív immunválasz (lob) a) Thrombocyta szak: coagulum és növekedési faktorok keletkeznek, kinin útvonali lobképzés b) Granulocyta szak: sejtes lob, fagocitózis, enzimek, migrációs faktorok, oxidatív robbanás c) Macrophag szak: törmelék eltávolítás, antigén prezentáció, korai immunválasz Az exsudatív fázis a sebzést követõen rögtön fellép, de csak néhány napig tarthat. 44 V. évfolyam, 3-4. szám 2003.
A gyógyulás a seb alapján és szélén életben maradt sejtek révén szinte azonnal elindul. Az exudáció élettani értelme a hatékony fibrin-gát mielõbbi felépítése. Ha az exsudátum túl híg (sok víz, kevés protein) ez zavart szenved. A helyi keringést a lobos-exsudatív folyamat nagyon megterheli. II) Proliferatív fázis: A kötõszöveti mátrix sejtes (fibroblaszt, endothel, hámsejt, stb.) és molekuláris összetevõinek újraképzése a) Az extracelluláris mátrix (ECM) macromolekuláinak gyors és erõteljes szintézise kezdõdik. b) A nagyszámú proliferáló- fibroblast az ECM molekuláival együtt képezi seb korai vázát. c) A hámsejtek a seb szélérõl és alapjáról a seb középpontja felé migrálnak. d) Kis fészkekben új kapillárisok képzõdnek, ez a felszínen apró granulumokként észlelhetõ. A sebzést követõ 1-7. napon zajlik. A sebalapon az életben megmaradt sejtek az extracelluláris mátrix (ECM) makromolekuláinak erõteljes korai szintézise révén biztosítják az egyre fokozódó fibroblast proliferáció ill. ér-újdonképzõdés primer vázát, és lehetõvé teszik a hámsejtek migrációját. A sarjszövet újabb és újabb sejtzónái az új erezet mentén épülhetnek fel. A proliferációs folyamat értelemszerûen éppen a széli zónákban a legaktívabb. Könnyen alakul ki relatív hypoxia, a sejtek életfeltételei labilisek. A zavartalan diffúzió szûk keresztmetszetét a szöveti anyagcsere és intercelluláris kommunikáció közegét adó oldószer (a víz) jelenti. Az ECM igen csekély vízvesztése ezért erõteljesen gátolhatja a reparatív sejtfolyamatok elõmozdulását, vagyis az egész sebgyógyulást. III) Maturációs fázis a) A sejtes elemek reorganizációja a hám, az erek, az idegek és a kötõszövet vonatkozásában. b) ECM rostszerkezetének stabilizálódása (kollagén és elasztikus elemek lebontása, átépítése) c) A seb lassú összehúzódásával párhuzamosan létrejön az ér és az ideghálózat readaptációja. A második héten veszi kezdetét és akár évekig is eltarthat. Ez idõ alatt a kötõszövet és a bõr rendkívül bonyolult érési folyamatok sorozatán megy keresztül. A gyógyulás folyamatában egyre kevésbé lehet egy konkrét szûk keresztmetszetet megjelölni. A szövet finomszerkezetét a dinamikus szintézis-lebontás formálja, s a fokozatos átépülés révén az eddigi szövetelemek lassanként teljes értékû pótszövetté érnek össze. A folyamat számos enzim optimális mûködését feltételezi. Különösen a krónikus sebek esetében ez jelenti a gyógyulás egyik gátját is! Az érés-átépülés folyamatáért felelõs enzimatikus és sejtes mûködés során helyben jelentõs mennyiségben keletkeznek különbözõ szabadgyökök is. Ez lokálisan akár teljesen ki is merítheti az antioxidáns V. évfolyam, 3-4. szám 2003. 45
rezervet, ugyanakkor az antioxidáns kapacitás csökkenése a szisztémás keringésben is észlelhetõ. I. Krónikus sebek kezelése az exsudatív fázisban A sebgyógyulás az exsudatív fázissal kezdõdik, a seb gyógyítása pedig a higiénés feltételek maradéktalan biztosításával. Gyógyulásra semmi esély, ha ezeket elhanyagoljuk. A seb sokszor lepedékkel, elhalt, necrotikus szövettel fedett és a lokális immunválasz is elégtelen. Emiatt meglehetõsen gyakori, hogy az óvatlan kezelõbõl fertõzõ és a vétlen kezeltbõl fertõzött válik. A konkrét beavatkozások közt a sebtörmelék eltávolítása, a sebalap feltisztítása mindenkor elsõdleges fontosságú. Ez akut és krónikus sebek esetében egyaránt aranyszabály! Krónikus sebeknél a szakszerû debridement mellett a hatékony sebgyógyítás alapfeltétele a túlzott exsudáció gyógyszeres megfékezése is! Vigyázat! Ez a gyulladásos kapillárszivárgás (lobos hyper-permeabilitás) visszafogását kell jelentse, semmiképp sem a diurézis forszírozását! A megfelelõ kötszer a sebet védi, a felázást megszünteti. Az enzimatikus debridement kíméletességérõl a krónikus sebek esetében aligha mondhatunk le. a) A higiénés feltételek biztosítása I) Kezelõ II) Kezelt III)Eszközök IV) Környezet b) A debridement lehetõségei: I) A sebészi necrectomia (az elhalt szövetelemek sebészi eltávolítása) II) A fizikai sebtisztítás (lokális lemosást, sebtoilettet, antiseptikum alkalmazást jelent) III)Az enzimatikus debridement (a biokémiai folyamatok szintjén nyújt segítséget) (1) Ezzel a módszerrel az ép szöveteket kíméljük, megtartott hatékonyság mellett (a) a fizikai debridement nem traumatikus, de nem alapos (b) a sebészi eljárás alapos ugyan, de traumatikus Megjegyzés: A humán collagenázt (a seb reparatív enzimkészletét) számos anyag inaktiválja: alkohol, benzin, éter, hydrogén-peroxid, jód-tinctura, kálium-permanganát mosó-oldószerek, szappanok. Ezek használatát ha lehet kerülni tanácsos. c) A túlzott exsudációval kapcsolatos problémák leküzdése I) A gyulladásos kapillár-szivárgás visszaszorítása (1) Lökésterápia nem kummulálódó flavonoid nagy dózisával (a) Pl. 3g pro die rutosida (2x3 tbl.), öt napig 46 V. évfolyam, 3-4. szám 2003.
II) Speciális kötszerek (2) Aktív szenes kötszerek: (a) Actisorb plus, Carboflex stb. (3) Nedvszívó hydropolimerek: (a) Allevyn, Cutinova, Kliniderm, Ligasano, Spyrossorb, Tielle, stb. (4) Nedvszívó párnák: (a) ilmulin, NW CompressMedicomp, Melolin, Mesorb, Oprasorb, stb. Krónikus sebek exsudatív fázisa: sarkalatos szempontok Ebben a fázisban a gyulladásos tünetek, az ödéma és a nagy mennyiségû exsudátum jellemzõ. A megfelelõen elõkészített (higiéné!) majd helyesen kivitelezett (kombinált) debridement után elsõsorban a nagy nedvszívó kapacitással bíró kötszerekre, készítményre célszerû támaszkodnunk. A gyulladásos eredetû kapillár-szivárgást (az ödéma és az exsudátum forrása) csökkentõ flavonoid készítmények korai alkalmazása nagyobb dózisok mellett egyértelmûen kedvezõ hatású. Különösen fontos a flavonoid kezelés bevezetése, ha egyéb komplikáló körülmények is fennállnak (pl. diabetes, alacsony plazma albumin, égett seb, cardiális decompenzáció, stb.) II. Krónikus sebek kezelése a proliferatív fázisban A normális proliferatív fázis az egészséges pótszövet kialakulásának sine qua non - ja! Az ép sarjszövet makroszkóposan granulált felszínû, élénkvörös, nem vérzik, viszonylag puha és sérülékeny. (A higiénés szempontokra itt is legyünk fokozottan tekintettel!) Az átmeneti, sejtdús szövettípus megjelenése a valódi sebgyógyulás kezdetét jelenti és nem a végét! i) A seb ellátásnak ebben a fázisában mechanikailag védeni kell a friss sarjszövetet, segíteni a természetes proliferációs-epithelizációs miliõ kialakulását és fennmaradását. Vagyis gátolni kell a salakanyagok felhalmozódását és biztosítani szükséges a sarjés hámszövet molekuláris,,mikroklímájának dinamikus egyensúlyát (diffúzió). Ehhez elsõdlegesen meg kell elõzni a terület excessív folyadékvesztését (exsudáció visszafogása, nedves sebkörnyezet), vissza kell szorítani a hypoxiás lobsejt aktivációt, javítani a haemorhaeológiai viszonyokat (flavonoid adása fenntartó dózisban) a) A nedves sebkezelés alapelvei (26.) I) A váladék alapos eltávolítása fiziológiás sóval: sebalap folyamatos ellenõrzése(!) II) Megfelelõ kötszer kiválasztása: méret, alaptípus, allergia az anamnézisben, stb. III)Nagy munkanyomású kompressziós pólya: harisnya nem célszerû(!) IV) Kötéscserék idõpontjainak megtervezése: fázis és egyénfüggõ V) A terápia módosítása: infekció, allergia, stb. Krónikus sebek proliferatív fázisa: sarkalatos szempontok A friss sarj- és hámszövet léte az ellátó kapilláriságy teljesítõképességétõl függ, fejlõdésük egyidejûleg zajlik. Vagyis a higiénés feltételek és a sebtoalett biztosítása, kö- V. évfolyam, 3-4. szám 2003. 47
téscsere, stb. eredményessége csak egy átgondolt terápiás stratégia részeként értelmezhetõ, önmagában értékelhetetlen. A képzõdõ kapillárisok körüli proliferációs zónák széli részein a sejtek életfeltételei anyagcsere és kommunikációs szempontból egyaránt ingatagok. Könnyen alakul ki idõszakos, relatív hypoperfúzió-hypoxia. Ez circulus vitiosus forrása lehet, mert a hypoxiás endothel akut folyamatban lobsejtek kitapadását és extravazációját mozdítja elõ. Mindez durva exsudációt, rapid fibrin depozíciót és egyúttal súlyos pénztekercs képzõdést okozva helyben a mikrokeringés teljes összeomlásához vezethet; a következmények nyilvánvalóak. A nem megfelelõ higiénia, a mechanikai irritáció, a seb kiszáradása, a diffúziós státusz rombolása és az infektív, vagy steril gyulladások mind olyan láncreakciókat indíthatnak el, ahol a végeredmény a kiváltó ok jellegétõl már teljesen függetlenül egynemû. Az eredmény a,,gyógyíthatatlan seb! III. Krónikus sebek kezelése a maturációs fázisban A maturációs fázisban már nem jelölhetõ meg egyetlen szûk keresztmetszet, mint meghatározó problémaforrás! A seb érésének távlatait az összes körülmény térbeli, idõbeli integráltja fogja meghatározni, nincs tehát kitüntetett tengely. A hegszövet mint univerzális pótszövet - feladata, hogy messzemenõkig alkalmazkodjon a helyi adottságokhoz és elvárásokhoz. Normálisan a seb érési tartalékai ezt lehetõvé is teszik feltéve, ha van elegendõ idõ arra, hogy ez az adaptációs rezerv hasznosulni tudjon. Optimális esetben ez a sejtes elemek reorganizációját és - fokozatos átépülések révén - a rostszerkezet stabilizálódását, ill. az érhálózat paralell adaptációját egyaránt jelenti. Mindez számos sejttípus (pl. idegelemek!) megannyi enzimének intenzív és összehangolt mûködésén keresztül valósul meg. Ugyanakkor a folyamat során normálisan is jelentõs mérvû oxidatív terhelés keletkezik, a rosszul gyógyuló sebek esetében ez a jelenség markánsabb. a) A maturációs szak teendõi vázlatosan I) Sebtípus meghatározása: (pl.: decubitus diabeteses betegen, stb.) II) Sebgyógyulást hátráltató behatások kiiktatása: (lokális? szisztémás?) III)Sebgyógyulást elõsegítõ körülmények biztosítása: (lokális? szisztémás?) Krónikus sebek maturációs fázisa: sarkalatos szempontok Mivel a maturációs fázis tennivalóira nem létezik univerzális recept, ezért figyelmünk az oxidatív stressz szisztémás kompenzálásától (pl. antioxidáns flavonoid a fenntartó kezelésben) az anyagcsere támogatásán (vitaminok, ásványi anyagok) át, a seb lokális védelmén, valamint a mikrocirkuláció javításán (kompresziós pólya, haemorheológia javítása), keresztül a társbetegségek követéséig és a beteg komplex oktatásig kell, hogy kiterjedjen. Az orvosokat és a betegeket a kezdeti látványosabb sikerek gyakran késztetik arra, hogy a krónikus sebet idejekorán gyógyultnak tekintsék. Soha ne feledjük: a seb gyógyulásának idõben elhúzódóbb, kevésbé látványos, de meghatározó jelentõségû része a látszólagos gyógyulás létrejöttekor kezdõdik! Ha a pótszövet sejtjeinek szükségleteit 48 V. évfolyam, 3-4. szám 2003.
nem sikerül minden igényt kielégítõ módon biztosítani, az sérülékeny pótszövethez és ezzel a sebkiújulás magasabb kockázatához vezet. Minden kiújulás egy lépés a súlyos ekzematizáció felé! Ennek felléptekor az erélyes antiekzemás kezelést is haladéktalanul el kell kezdeni. A viszketés a beteget fõleg éjjel - rendkívül kínozza, az excoriáció miatt fenyeget az infekció is. A legjobb eredményt a zsíroldékony (szövetpenetrancia!),,este egy adagolású, szisztémásan adott viszketéscsillapító szerek - lokális készítményekkel való - ésszerû kombinációjával lehet elérni. Az ulcus cruris az egyik leggyakoribb,,szövõdmény-betegség. Egyszerû felülfertõzõdése ezért már-már hétköznapos jelenség, de a szövõdmények közt az erysipelas és a sepsis mégis az életet közvetlenül veszélyeztetõ állapotokat jelöl. Akármilyen terápia mellett is döntünk, a primer betegségekre (sok a magas vérnyomás, renyhe az immunstátusz, elégtelen a keringés, elõrehaladott az érelmeszesedés, sok a cukorbeteg, stb.) szedett különféle farmakonok miatt a gyógyszerinterakció halmozott elõfordulása szinte garantálja a komplikációk kialakulását. Ezért olyan terápia mellett döntsünk, ami a lehetõ legkisebb megterhelést jelenti az egyébként is túlgyógyszerelt szervezetnek. Ilyen betegnél tehát már a felülfertõzõdés gyanújakor törekedni kell a kedvezõ interakciós profillal rendelkezõ baktericid és/vagy fungicid készítmények, korai és minél rövidebb ideig tartó -kellõ dózisban történõ- alkalmazására! IV. Néhány érdekesség a sebkezelésben használt módszerekrõl: A higiéné Érdekes módon a legtöbb gond éppen a beavatkozásokat végzõk kézfertõtlenítésével van, de a betegek bõrének fertõtlenítése is sokszor marad el, annak ellenére, hogy ma már vannak kéz és bõrfertõtlenítésre egyaránt alkalmazható praktikus- bõrkímélõ, ugyanakkor hatékony fertõtlenítõszerek Ilyen pl. a CutaseptÒ. A berendezési tárgyak, vizsgáló eszközök fertõtlenítésére az egyfázisú (Pl. BacillolÒ A ) szerek a leghasznosabbak. A fertõtõ betegségek és a járványok megelõzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekrõl szóló 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet részletesen ismerteti a háziorvos teendõit is az egyes fertõzõ betegségekkel kapcsolatos fertõtlenítési feladatokra vonatkozóan. lavonoidok, (rutozidok, hesperidin, stb.) Több száz különbözõ flavonoid (pl. a vörösbor színanyagai) létezik, kémiailag polifenolok. A flavonoidok hatása szerteágazó. A borok flavonoidjai okozzák a,,francia paradoxon néven ismert jelenséget (bortermõ vidékeken kevesebb a szívinfarktus). A rutozidok (akácfélék flavonoidjai) pl. erõs antioxidánsok, fékezik a hypoxiás endothél és leukocita aktivációt, gátolják a kapillár-szivárgást, javítják a haemorheológiai értékeket. Némelyik flavonoid hajlamos a kummulálódásra, mások nem. Hatásgörbéjük harang alakú; a dózisoptimumot túllépõ sejtszintû koncentrációk felett a hatásosság csök- V. évfolyam, 3-4. szám 2003. 49
ken. A (mesterségesen) túl magas felszívódás hosszabb távon ezért áshatja alá a hatékonyságot. A flavonoidok némelyikének nagyon érdekes,,önbeállós a kinetikája van; ha a célsejtben sok a rutozid, akkor a plazmából jut be kevesebb, illetve ha a plazma túltelített a felszívódás a bélben válik nehezítetté. Ez is hozzá járul, hogy a hatékonyság, még nagyon hosszan tartó adagolás esetében sem törik le. Enzimaticus debridement ( ibrolan kenõcs, Iruxol mono, Trypsin-por) A módszer bizonyította, hogy a kíméletesség nem megy a hatékonyság rovására.(1, 2, 7, 9, 11) 1959 óta ismert, hogy a sebgyógyulást akadályozó elhalt szövettörmeléket - a krónikus sebek általában necroticusak - natív kollagén szálak rögzítik a sebalaphoz (12). Magának a necrotikus szövetmasszának az eltüntetésére - a normál sebgyógyulás során is megfigyelhetõ módon - különféle collagenázok, proteázok és más enzimek is (tripsin, kimotripszin, stb.) képesek (17). Azonban a natív collagénnel csak a clostridiopeptidase-a tud megbírkózni (14). Nedves sebkezelés (Alginátok, Hydrocolloidok, Hydrogélek, Hydropolimerek, Hyaluronátok) A hagyományos és a nedves sebkezelõ módszerek gyakorlati összevetése bizonyította, az eljárás nemzetgazdasági jelentõségét (27, 28). A nedves sebkezelés alkalmazása lerövidíti az ápolási idõt, ill. lehetõvé teszi a beteg ambuláns ellátását (3, 4, 5, 6, 8, 10, 13, 18). Cink-hyaluronát: Az újra felfedezett cink segítségével a lábszárfekély, a decubitusok és a neuropathiás ulcusok, valamint az obliteratív érbetegség talaján kialakult gangraenás elváltozások kezelésében is jelentõs elõrelépés történt. (16, 19, 20, 23, 24, 25). Alginátok: Az erõsen váladékozó sebek kezelésére alkalmas, Ca és/vagy Na tartalmú algarostokból álló kötszerek. Ezek nem ragadnak a sebhez, ezáltal kötszer cserekor csökken a fájdalomérzet és az újonnan kialakult szövetek lényegében nem sérülnek. A sebváladékkal érintkezve formatartó gélt képeznek. Ez is segíti a gyógyulást: üreges sebek feltisztítására a speciális cavity típus a legalkalmasabbak. A Kliniderm Alginate pl. erõs nedvszívó képességgel rendelkezik, miközben megakadályozza a seb kiszáradását, ami tisztítja a sebet a sebváladék és a szövettörmelékek eltávolításával. Nedvszívó hydropolimerek: Mesterséges hydrokolloidok (az elõbb említett alginátok természetes eredetû hydropolimerek). A kötszer vastagságától függõen (standard, thin, stb.) szolgálnak akut és krónikus különbözõ mértékben váladékozó- sebek kezelésére. A szemipermeábilis fóliával (pl.: Kliniderm) fedettek nem engedik át a baktériumokat, de biztosítják a nedves sebkörnyezetet. Némelyik rögzítõ szegéllyel is el van látva, ezáltal nem csúszkál, ami sokszor igen hasznos! 50 V. évfolyam, 3-4. szám 2003.
Habok: A legtöbb poliuretán habszivacs igen komoly nedvszívó tulajdonsággal rendelkezik, sebfelszínnel érintkezõ részük sima (atraumatikus). Általában nem alkalmazhatók pörkkel, vagy részben nekrotikus szövettel fedett nem kellõen feltisztítható- sebekre. A Lyofoam kötszer belsõ rétegébe került váladék egy része a külsõ védõrétegen keresztül elpárolog: a folyamat egyensúlya teremti meg azokat az optimális nedvességiés hõmérsékleti viszonyokat, amelyek segítik az optimális sebgyógyulást. Nedvszívó párnák: A seb és a környezõ bõr tisztítására, valamint az enyhén váladékozó sebek fedésére alkalmasak. Puhák jól formálhatók, jól alkalmazkodnak a seb vonalához. Kimagasló az NW Compress felszívóképessége, emiatt a felszívás nagyon gyorsan történik, nem ragad a sebhez. Az Exupad nagyon puha és hajlékony ezért könnyû a sebre felhelyezni V. Összefoglalás: Saját gyakorlatában majd mindenki izoláltan dolgozik. Egyéni szinten a krónikus sebek hatékony kezelésének a phlebológiai, dermato-phlebológiai alapismeretek megléte, a sebgyógyulás folyamatának nyomonkövetése, a rendelkezésre álló termékek alapos ismerete képzi feltételét (28). Számos esetben látunk jól kidolgozott, hatékony algoritmust alkalmazni a krónikus sebek gyógyításában (3, 5, 13, 15, 18, 21,25). Célszerû lenne olyan sebkezelõi team programok általános bevezetése, ahol az elemi eredmények nem vesznek el, hanem összeadódva tovább erõsítik egymást. Ha a maga helyén és szerepében mindenki felkészült, akkor a teljes ellátó rendszer szintjén vizsgált összteljesítményt alapvetõen a társszakmák közti információáramlás nívója szabja meg. Meggyõzõdésünk, hogy már pusztán a problémaorientált információmenedzsment révén is hatékonyabban, költség (és ember) kímélõbben gyógyíthatnánk. A krónikus sebek kezelésének elemi lehetõségeire vonatkozó részismeretek ugyanígy nem feltétlen jelentenek rendszerszintû készséget, ha ezt nem támogatja a finanszírozói hozzáállás és a szervezeti felépítmény. A rendszer finomhangolásához szükséges szemléletet szakmai kiindulásban és közösen kell körvonalazzuk. A pontos helyzetkép mint kiindulási pont - feltérképezése viszont átfogó hazai betegségteher és betegút vizsgálat igényét ébreszti. Bármilyen szisztéma szerint is dolgozunk a jövõben: a terápia soha sem korlátozódhat a,,bõrön levõ lyuk sebtében való eltüntetésére. A betegnek a sebgyógyulás leghosszabb szakaszában a - maturációs szakban - is szüksége van a segítségünkre! Irodalom: 1. Abatangelo G., Donati L., Vanscheidt W. (eds.): Proteolysis in wound repair Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1996 2. Acsády Gy., Laczkó Á., Turbók E., Nemes A.: Iruxol monoval szerzett klinikai tapasztalatok a krónikus sebek kezelésében Érbetegségek, II.évf.4.sz.1995/4. 3. Balatoni E.: Korszerû sebkötözõ anyagok alkalmazása, protokollizáció Kötszerpiac, 1997. jún. V. évfolyam, 3-4. szám 2003. 51
4. Bülau B.: Phasengergerechte Wundversorgung des Ulcus cruris Vasomed. 3.3-10.1993. 5. Daróczy J., Majthényi P., Rédling M., Bagó A.: Sebkezelõ program krónikus vénás elégtelenségben kialakult ulcus crurisban Érbetegségek, V.évf. 3.sz. 1998/3. 6. Daróczy J., Takács D., Szanyi D.: Cink-hyaluronát tartalmú oldat hatékonyságának vizsgálata vénás eredetû ulcus crurisban Bõrgyógy. Vener. Szle. 74.évf. 3.147-153.1998. 7. Erdei I., Juhász I., Hunyadi J.: Iruxol mono a krónikus sebek mûtéti elõkészítésében Sebkez.- Sebgyógy. 1998, I.évf. 1.sz. 8. ritsch P., Schuler G.: Hydrokolloide Verbande Hautarzt 43, 597-605,1992. 9. Gáspár L., Bogdányi E.: Enzimatikus sebkezelés bõrön végzett C0 2 lasersebészeti mûtéteket követõen Bõrgyógy. Vener Szle. 73.évf. 6. 297-300.1997. 10. Rotewohl J. H.: Phasenadaptierte Therapie des Ulcus cruris unter Einsatz eines Hydrogel- Wundverbandes Vasomed. 7, 3-10, 1993. 11. Hansbrough J.., Hansbrough W.: Enzimatic débridement of burn wounds In.:Abatangelo G., Donati L., Vanscheidt W. (eds.): Proteolysis in wound repair Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1996. 12. Howes E. L., Mandl I., Zaffuto S., Ackermann W.: The use of Clostridium histolyticum enzimes in the treatment of experimental third degree burns Surg.Gynecol.Obstet. 109: 177-188, 1959. 13. Karap Zs.: Lábszárfekély kezelése osztályunkon a gazdaságosság tükrében Sebkez.-Sebgyógy. 1998., I.. évf., 1.sz. 14. Mandl I.: Collagenase cormes of age. Collagenase, Ed.I.Mandl. New York, London, Paris, Science Publishers, pp. 163-264, 1972/ 15. Molnár L.: Az ulcus cruris kezelése Háziorv. Továbbképzõ Szle. 3., 92-95., 1998 16. Nagy I., Berta M., Szentléleki K.: Lumbális sympathectomia és Curiosin együttes alkalmazása krónikus obliteratív érbetegségben szenvedõknél Sebkez.-Sebgyógy. 1999. II. évf., 1.sz. 17. Nano M., Ricci E., De Simone M., Lanfranco G.: Collagenase therapy in the treatment of decubitus ulcers. In.: Abatangelo G., Donati L., Vanscheidt W. /eds./: Proteolysis in wound repair Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1996. 18. Nediczki S., Nagy S.: A decubitus megelõzése, ápolása traumatológiai osztályon Sebkez.- Sebgyógy. 1998. I.évf., 1.sz. 19. Papp Zs., Ésik K., Gaál Zs., Valenta B.: I. stádiumú neuropathiás ulcus kezelése Curiosin-nal nem inzulindependens diabetes mellitusos betegeken Orvostovábbképzõ Szle. Különszám- 1998. õsz. 20. Péter R., Gurzó Zs.: A Curiosin helye a sebkezelésben Háziorv, Továbbképzõ Szle, 4: 132-135, 1999. 21. Radó Gy.: A krónikus vénás elégtelenség bázis terápiája ambuláns körülmények között Bõrgyógy. Vener. Szle. 60. 79-83. 1984. 22. Radó Gy.: Vénabetegségek és kezelésük orvosi kultúrtörténete Háziorv. Továbbképzõ Szle. 1., 338-339., 1996. 23. Szabó É., Páldeák L., Kósa Á., Hunyadi J.: Curiosin additív kezelés ulcus cruris transzplantációja során Érbetegségek, VI.évf., 1.sz. 1999/1. 24. Szili M.: A Curiosin /cink-hyaluronát/ oldat alkalmazásával szerzett tapasztalataink különbözõ eredetû fekélyek kezelésében Orvostovábbképzõ Szle.- Különszám, 1998. õsz 52 V. évfolyam, 3-4. szám 2003.
25. Tóth I., Dér M.: Nyomási fekélyek kezelése cink-hyaluronáttal Sebkez.-Sebgyógy, 1998. I.évf. 1.sz. 26. Várkonyi V.: Vénabetegségek bõrgyógyász szemmel Háziorv. Továbbképzõ Szle. l., 322-324, 1996. 27. Várkonyi V.: Ulcus cruris betegségek költségvonzata Gyógyszer Piac, 1995.2-5. 28. Várkonyi V.: A vénás etiológiájú krónikus lábszárfekélyek konzervatív kezelése Magyar Egészség Piac, 2000. nov-dec. Személyi hírek:» Prof. Dr. Molnár Péter (a DEOEC képviselõjeként) a miniszter Természetgyógyászati Tanácsadó Testületének tagja lett.» Az ózdi képviselõtestület ülésén Dr. Eszenyi Gézát választották meg 5 évre az Almási Balogh Pál Kórház fõigazgató fõorvosává.» A Magyar Ápolási Egyesület Gyermekszekciójának vezetõségi tagjai közé választották Klimonné Tompos Ágnest (GYEK, Miskolc) és Ötvös Erzsébetet (DEOEC Gyermekklinika).» A Barcelonában megrendezett Galactica 2003 Nemzetközi Szabadalmi Kiállításon a legjobb találmánynak ítélt díjat nyerte el a Dr. Zsonda László nyíregyházi belgyógyász fõorvos által kifejlesztett Mona-System egészségügyi informatikai konzultációs rendszer.» A Hajdú-Bihar megyei önkormányzat Bocskai István díjat adományozott Prof. Dr. Péterffy Árpádnak, a DEOEC Szívsebészeti Klinikája igazgatójának. Ugyancsak ezzel a díjjal tüntették ki Dr. Gere Kálmánt, a Mozgáskorlátozottak Hajdú-Bihar megyei Egyesületének elnökét.» Az Év Patikája 2003 elismerõ címet Topánné Váradi Irén, a hajdúszoboszlói Kígyó Patika szakgyógyszerésze vehette át. V. évfolyam, 3-4. szám 2003. 53