Újdonságok az akut pancreatitis kezelésében Dr. Pap Ákos Budapest, 2014
Bodoky Gy., Harsányi L., Pap Á, Tihanyi T., Flautner L. Effect of enteral nutrition on exocrine pancreatic function Am J. Surg. 1991. 161: 144-148. Bodóky Gy., Harsányi L., Pap Á.: The effect of early postoperative nutrition on exocrine pancreatic function Acta Chirurg. Hun. 1992-93 33:23-35 Harsányi L., Bodóky Gy., Pap Á.: The effect of jejunal feeding nutrition on pancreatic exocrine function Acta Chirurg. Hun. 1992-93 33:12-21
Oláh A., Pardavi G., Belágyi T., Nagy A., Issekutz Á., Gamal E.M.: Early nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate. Nutrition 2002; 18: 259-262
Prospective randomized clinical trial 28 patients with acute pancreatitis Length of jejunal feeding (days) Hospital length of stay (days) Complications MOF SIRS Septic complications Pseudocyst All n-3 supplemented 10,57* ±6,70 13,07* ±7,75 0 2 3 1 6/14(42%) Control 17.57 ±10,52 19,28 ±7,18 2 2 5 0 9/14 (64%) Pancreatic necrosis 3 3 Exitus 1 1 Lasztity N., Hamvas J., Biro I., Németh É., Marosvölgyi T., Decsi T., Pap Á., Antal M. :Effect of enterally administered n-3 polynusaturated fatty acids in acute pancreatitis a postoperative controlled trial. Clin Nutr 2005; 24: 198-205.
2,5 Changes of PUFAs of plasma sterol esters (% by wt (median(iqr)) Admission 2 * p<0,05 After treatment 1,5 1 * p<0,05 0,5 0 Omega-3 Control Omega-3 Control Omega-3 Control 20-5w3 22-6w3 n3 lcp
Prealbum in 50 Serum prealbumin and CRP levels during the treatment CRP 250 45 40 Omega-3 Control 200 35 30 150 mg/dl 25 mg/l 20 20 100 15 10 50 5 0 Admission Day 3 Day 7 Day 14 0
Antioxidant treatment in pancreatitis Antioxidant supplements may relieve some abdominal pain in these patients, but clinical trials failed in pancreatitis although experimental works supported the effect of allopyrinol, n-acetylcystein, selenium, melatonin, vitamin C, A, E, and phytochemicals on severity of acute pancreatitis. Siriwardeba AK et al Randomized, double-blind, placebo controlled trial of Intravenous (nacetylcysteine, selenium, vitamin c) Antrioxidant therapy in severe acute pancreaitis. GUT 2007 Mar 13.
Early jejunal feeding in acute pancreatitis Recent metaanalysis comparing TPN with EN (2011): Septic complications (RR:0.556), MOF (RR:0.395), Surgical interventions (RR:0.556), mortality (RR:0.426) Quan H, Wang X, Guo C: A meta-analysis of enteral nutrition and total parenteral nutrition in patients with acute pancreatitis. Gastroenterol Res Pract 2011; 2011:698248. Epub 2011 Jun 2. Severe biliary pancreatitis ERCP + EST + stone extraction + nasobiliary drainage + jejunal feeding Zhou WC, Li YM, Zhang H et al.: Therapeutic effects of endoscopic therapy combined with enteral nutrition on acute severe biliary pancreatitis. Chin Med J (Engl) 2011;124:2993-6. Early jejunal feeding (<24h) compared to delayed enteral feeding (>72h) Planned randomised study for severe pancreatitis Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S et al.: Pancreatitis, very early compared with normal start of enteral feeding (PYTHON trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial. Trials 2011 Mar 10;12:73. Preventive jejunal feeding for post-ercp pancreatitis combined with another preventive measure (our everyday practice) The more physiological way of early fluid resuscitation.
Jejunális táplálás papilla relaxálással heteken át
Akut pancreatitis kezelése Megvilágította az ellentmondást a korábbi ajánlások és a klinikai tapasztalat között de-madaria és mtsai (45) prospektív vizsgálata. A betegeket az első 24 óra alatt adott folyadék mennyiség alapján 3 csoportra osztották: A< 3,1 lit., B:3,1-4,1 lit., C>4,1 lit (több, mint 4,1 lit/24 h). A 247 beteg adatai alapján egyértelművé vált, hogy az utolsó csoportban (>4,1 lit.) a persistens szervi elégtelenség, folyadékgyülem, tüdő és veseelégtelenség szignifikánsan gyakoribbá vált. A középső csoport (3,1-4,1 lit) kiváló eredményt adott, de az első (<3,1 lit.) sem eredményezett nagyobb gyakorisággal szervi elégtelenséget, helyi komplikációt vagy halált. A konkluzió óvatosan csak annyi, hogy kevesebb folyadék nem okoz több komplikációt, míg az első napon jelentkező jelentős folyadékigény rossz prognózist jelent, szorosabb monitorozást igényel. A cikkhez írt editorial, Wu (46) tollából felhívja a figyelmet a többi hasonló közleményre, melyek szerint testre szabott mennyiségű folyadékpótlás szükséges (az első napon különösen).
Akut pancreatitis kezelése 2011 Banks csoportja, Wu és mtsai szerint a Ringer-lactat oldat, akár monitorozás alapján (4300 ml), akár standard módon (4600 ml) adagolták az első 24 órában jobban csökkentette a SIRS-t (84 % redukció vs. 0 %) és a CRP-t (51,5 vs 104 mg/dl), mint a normál saline infusio. Egy kínai munkacsoport, Du és mtsai 41 beteget randomizáltak 8 napos HES és Ringer-lactat kezelési csoportba és a primer végpontként az intraabdominalis nyomás (IAP) secunder végpontként az APACHE-II, folyadékegyensúly, komplikációk, SIRS, CRP szolgált. A HES csoportban az IAP alacsonyabb volt és kevesebb beteg kapott légzéstámogatást (15% vs 47,6%). A folyadék egyensúly kevesebb: 2,5 vs 4 nap alatt helyreállt. Ezeket az elmúlt évi újdonságokat részletesen tárgyalták Pezzilli és mtsai a JOP-ban. Szerintük a Ringer-lactát fő előnye az, hogy az oldat ph-ja kiegyensúlyozottabb, mint a sóoldaté. Felhívják a figyelmet a cardiovascularis comorbiditásra, ami szerepet játszhat az agresszív korai folyadék resuscitatio előnytelen hatásában.
Atlanta klasszifikáció revizíója Sarr M. Proposed revision of the Atlanta classification of acute pancreatitis. Acute Pancreatitis Classification Working Group 2007(Gut 2013) Folyadékgyülem Intrapancreaticus - peripancreaticus necrosis terminológiája, evoluciója Akut pancreatitis dinamikus, gyakran progressziv Halálozásban két csúcs:első héten, 2-6 hét múlva
Az akut pancreatitis klinikai definíciója A 3-ból 2 tünetegyüttes fennállása: 1. Hasi fájdalom, amely pancreatitisre utal 2. Serum amylase és/vagy lipase emelkedés (3x nagyobb a felső határnál) 3. Jellegzetes morfológiai kép kontrasztos CT-vel (MRI kiegészítheti/helyettesítheti a CT-t)
Az akut pancreatitis pathophysiológiájának és lefutásának új koncepciója I. Első fázisban (egy hétig) Többszervi elégtelenség szisztémás gyulladásos reakció (SIRS) Fertőzés még általában nincs Dinamikus: intra- és peripancreaticus ischaemia, oedema, gyógyulás vagy irreverzibilis necrosis, elfolyósodás Peri- és intrapancreaticus folyadékgyülem Intra- és peripancreaticus történések (necrosis)nem feltétlenül arányosak a többszervi elégtelenséggel
Az akut pancreatitis pathophysiológiájának és lefutásának új koncepciója II. Második fázis (2-6 hét) Oedemás pancreatitis necrosis nélkül Stabilizálódik (sokáig nem normalizálódik) Hetekig, hónapokig tartó fázis a parenchyma elhalás következtében Halálozási csúcs : elhalás befertőződött Helyi, általános infekció, sepsis
Klasszifikáció Első fázis : Funkcionális (SIRS) Második fázis: Morfológiai kritériumok Kontrasztanyaggal végzett CT Morfológiai szövődmények Sepsis jelenléte vagy hiánya
Súlyos akut pancreatitis (1 hét) I. A SIRS diagnózisa legalább 2 az alábbiakból : Pulsus > 90/perc Rectalis hőmérséklet < 36ºC vagy > 38ºC Fehérvérsejt < 4000 vagy > 12 000/mm3 Légzésszám > 20/perc PCO2<32 Hgmm Rizikótényzők: Kor, Testsúly (BMI), Hematokrit, APACHE II kritériumok, C reaktív protein (CRP). Egyéb paraméterek: Procalcitonin, Tripszinogen aktivációs peptid (TAP), IL-6, Akut fázis markerek.
Súlyos akut pancreatitis (1 hét) II. Első hét során többszervi elégtelenség Többszervi elégtelenség: 2 vagy több szerv egyidejű, nem szekvenciális károsodása 3 egymást követő napon regisztrált funkcióeltérés A felvételkor észlelt többszervi elégtelenség időtartama,első 48 órában SIRS Kezelés hatékonysága
A szervi elégtelenség definíciója Tüdő, cardiovascularis, vese. Marshall pont 2 pont, legalább egy a három szerv közül Módosított Marshall pont + Glasgow coma pont + thrombocyta szám Sofa rendszer Centralis vénásnyomás monitorozás, kellő folyadékpótlás, folyadékpótlásra resistens szervi elégtelenség Vérgázok követése oxigén saturatio < 95%, hypotensio, tachypnoe, súlyos peritonealis izgalom
Morfológiai, kontrasztos CT-n alapuló osztályozás Akut interstitialis oedemas pancreatitis Akut necrotizáló pancreatitis A: Necrosis jelenléte/hiánya és helye B: Fertőződés jele/hiánya Folyadékgyülemek, necrosis intra- és peripancreaticus jellege, kiterjedése, környéki szervek érintettsége. MRI, transabdominális és endoscopos ultrahang, (ERCP nem szükséges)
Interstitialis oedemas pancreatitis (IOP) Kontrasztos CT: a pancreas diffúz vagy lokális megnagyobbodása, parenchyma homogén kontraszt-festődése Enyhe gyulladás: retroperitoneális peripancreaticus homályos vagy sávos denzitás változás Peripancreaticus folyadék solid komponens nélkül Korai CT: foltos festődés, IOP vagy foltos necrosis CT megismétlése 5-7 nap múlva MRI vagy transabdominalis és endoscopos UH folyadékgyülem szolid komponensének kizárására: akut peripancreaticus folyadék
Akut peripancreaticus folyadékgyülem (APF) 1-4 hét a pancreatitis fellépése után a., steril b., fertőzött IOP következménye: szövetrés, fala nincs Mellékág ruptura, vagy gyulladásos folyadékgyülem Intervenciós kezelés felesleges, veszélyes Fertőződik - drainage
Pseudocysta a., Steril b., Fertőzött A pancreatitis fellépése után >4 hét APF persistálása Kapcsolat a vezetékrendszer és az üreg között > 4 héten át Folyadékban amiláz és lipáz emelkedett Spontán záródása nem valószínű - interventio
Necrotizáló pancreatitis Parenchyma necrosis <30%, 30-50%, >50% A necrosis helye: 1., Intrapancreaticus +/- peripancreaticus 2., Csak peripancreaticus: folyadék + solid komponens és / vagy mesenterium kiszélesedése Fertőzöttség szerint: 1., Steril necrosis 2., Fertőzött necrosis
Necrotizáló pancreatitis Steril necrosis: nem igényel interventiót Fertőzött elhalás általában aktív beavatkozást igényel: sebészi, percutan, endoscopos úton. Klinikai kép vagy CT alapján finomtű aspiratió álnegatív 10%-ban, ismételni Gram festés, tenyésztés CT-n extraluminalis gáz Postnecroticus pancreas folyadékgyülem (Pancreas tályog)
Postnecroticus folyadékgyülem Solid komponenseket tartalmazó peripancreaticus folyadékgyülem (20%) Parenchyma necrosis - néhány hét múlva semisolid - hónapok alatt teljes elfolyósodás Szerencsés esetben felszívódhat Sebészi vagy interventios kezelés
Postnecroticus pancreaticus/peripancreaticus folyadékgyülemek (PNPF) a.,steril b., Fertőzött. Necrosis vezeték sérülés Epithel nélküli vastag fal (walled-off pancreas necrosis: WOPN) + - Necrosis és az elfolyósodás közötti stádium Ha fertőzött, FNA után speciális intervenció, solid részei nehezen távolíthatók el
A pseudocysták és walled-of necrosis endoscopos kezelése Több stent + nasocysticus öblítő drain kellő ideig >6 hét Jansen JM, Hanrath A, Rauws EA, Bruno MJ, Fockens P Intracystic wire exchange facilitating insertion of.multiple stents during endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc. 2007;66:157-61 Gyógyulás után azonnal eltávolítva a csöveket:13-ból 5-ben 27 hónapon belül recidiva Arvanitakis M, Delhaye M, Bali MA, Matos C, De Maertelaer V, Le Moine O, Devière J. Pancreatic-fluid collections: a randomized controlled trial regarding stent removal after endoscopic transmural drainage. Gastrointest Endosc. 2007 ;65:609-19. EUS célzás nagyobb erek elkerüléséhez, csak farokban lévő pseudocystáknál Varadarajulu S, Wilcox CM, Tamhane A, Eloubeidi MA, Blakely J, Canon CL Role of EUS in drainage of peripancreatic fluid collections not amenable for endoscopic transmural drainage. Gastrointest Endosc. 2007;66:1107-19.
Pancreas pseudocysta
Debridement technique
Endoscopic debridement
Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. Bakker OJ, et al.jama. 2012 ;307:1053-61. Endoscopic necrosectomy :transgastric puncture, balloon dilatation, retroperitoneal drainage, and necrosectomy. Surgical necrosectomy :video-assisted retroperitoneal debridement or laparotomy. Endoscopic transgastric necrosectomy reduced the postprocedural IL-6 levels compared with surgical necrosectomy (P =.004). Major complications (MOF, bleeding, enterocutaneous or pancreatic fistulas) occurred less often after endoscopic necrosectomy: 20% vs 80%, new-onset multiple organ failure: 0% vs 50%, pancreatic fistulas: 10% vs 70%;
Módszer
Az endotherapia időleges veresége a sebészi kezeléssel szemben(cp) Holland prospektiv randomizált nyílt vizsgálat, 2 éves követés Hosszanti Wirsungo-jejunostomia 75 %-ban ESWL + többszörös stentelés csak 32 %-ban teljes vagy részleges fájdalommentesség, műtét után jobb életminőség,( 6. hétnél is ) Szövődményekben, kórházi tartózkodás hosszában, a pancreas funkció változásában (cukoranyagcsere plusz elasztáz) nem volt szignifikáns változás, exokrin funkció (p= 0.05) Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, Rauws EA, Boermeester MA, Busch OR, Stoker J, Laméris JS, Dijkgraaf MG, Huibregtse K, Bruno MJ. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med. 2007;356:676-8
A vizsgálat gyenge pontjai Etikai bizottság 19 endoscopos és 20 sebészi kezelésnél megszakította Sikertelen 4 endoscopos betegből 3-nál a sebészi kezelés is eredménytelen Jacques Deviere: eredmény manipulált (16 ESWL-ből 2 pseudocysta eltagadva) Elavult technika (3 havonta stentcsere + ballon,27 hetes rövid kezelés)
Sikeresebb endotherapiás sorozatok 5 éves követés sebészek több rezekció, Endoscoposok kevesebb kőtörés 86 % vs. 61 % teljes plusz részleges fájdalommentesség Díte P, Ruzicka M, Zboril V, Novotný I. A prospective, randomized trial comparing endoscopic and surgical therapy for chronic pancreatitis; Endoscopy. 2003 35:553-8.
A Prospective, Randomized Trial Comparing Endoscopic and Surgical Therapy for Chronic Pancreatitis, Dite P et al: Complications Post-ERCP complications in 5 patients (8%) 2 bleedings, 2 cases of acute pancreatitis, 1 pancreatic abscess, no need for surgical intervention, mortality zero. Postoperative complications in 6 pts (8%) acute pancreatitis in 2 cases, fistulas in 2 cases, ileus in one pt, anastomotic leakage in one case. Repeat surgery in these pts, mortality zero
Elta G. H. Editorial Is There a Role for the Endoscopic Treatment of Pain from Chronic Pancreatitis? N Eng Med 2007;356:727-729 Mi lehet az alacsony (32 %-os) Kis mintaszám sikeresség oka? 4 sikertelen esetből 3 a műtét után is fájdalmas maradt, lerontotta az endoscopos csoportot, de nem a sebészetet Nyílt vizsgálat: a sebészi kezelés definitív ( nagy sebész-nagy vágás ) Endoscopia után a sebészet lehetősége fennmaradt. Szövődmények az operatív csoportban 35 %-ból 5 % súlyos Első lépésként az endoscopia - második sebészet
Endoscopic versus Surgical Drainage of the Pancreatic Duct in Chronic Pancratitis, Cahen DL et al: Complications Endoscopic treatment: 18 minor complications in 11 of 19 patients (58%) In 1 pt, shock-wave lithotripsy caused a skin wound for 4 months, 5 pts had stent-related complications treated by replacement of the stent. Pancreatitis occurred in 4 pts, cholecystitis in 1; all treated conservatively. One pt died of a perforated duodenal ulcer 4 days after the last shock-wave lithotripsy: mortality rate 5 %. Complications of surgery: 7 patients (35%), no pts died: 1 repeated laparotomy because of leakage of the anastomosis, 2 bleedings from the operative site treated with blood transfusion, 1 pneumonia, 3 wound infections.
Multiple stents for calibration of pancreatic strictures in chronic pancreatitis. Á Pap, M Burai, T Gyökeres Z.Gastroenterol 2006,3: 130-135 Multiple stenting of refractory pancreatic duct strictures in severe chronic pancreatitis: long-term results. Costamagna G, Bulajic M, Tringali A, Pandolfi M, Gabbrielli A, Spada C, Petruzziello L, Familiari P, Mutignani M. Endoscopy. 2006.38:254-9.
Multiple biliary and pancreatic stents with guidewire in the papilla
AIP Resekált pancreasok, retrospektív tanulmányok 1.tipus: LymphoPlasmacytic Sclerosing Pancreatitis (LPSP), periductalis lymphoplasmacytás beszűrődés IgG4 immunglobulin pozitív plasma sejtekkel, storiform örvénylő fibrosis, obliteratív venulitis. 2.tipus: Idiopathic Duct-Centric Pancreatitis (IDCP), Granulocyta Epithelial Lesion (GEL) alapján: Epithelialis granulocyta infiltráció epithelsejtek alatt és a vezetékben, vezetékek körül, ductusok károsodása, elzáródása, lobulusok infiltrációja sok granulocytát tartalmaz. Obliteratív phlebitis és IgG4 immunhistologia nincs. Recidíva gyakorlatilag nem fordul elő,
AIP 1. típusú AIP idősebb férfiak betegsége, más szerv is (papilla, epeutak, vesék, nyálmirigy orbita, retroperitoneum, nyirokcsomók stb.). IgG4-associated Systemic Disease (ISD) Nem Sjögren betegség: (nincsenek Sjögren ellenanyagok:ssa, SSB), Nem rheumatoid arthritis: együtt reagál steroidra ISD vagy IgG4 associált cholangitis, sialadenitis. 2. típusú AIP fiatalabbak, 40 %-ban nőkön, nem jár ISD-vel, colitis ulcerosa 30 %, 37 % Mayo Clinicán, 50 % Veronában és 45 % Kielben Serológia nem, csak a szövettan diagnosticus, steroid kezelés hatékony 2. típusú AIP-ben is
Krónikus pancreatitis epidemiológiája A dohányzás epidemiológiai jelentősége CP-ben és pancras rákban közismert. Állatkísérletekben a krónikus gyulladás és fibrosis összefüggése a dohányzással (patkány!) igazolt, human bizonyítékok még hiányoznak. Hollandok, van Geenen és mtsai(2011) retrospektív módon, boncolási anyagban vizsgálták a pancreas (és máj) fibrosist és összefüggését az elektronikusan tárolt dohányzási adatokkal. A pancreas fibrosis: intralobularis, extralobularis és totális, súlyosság szerint 0 fokozat (0-25%), 1.fokozat (25-50%), 2.fokozat (>50 %) lehetett. A 2. fokozatú teljes vagy intralobularis fibrosis gyakoribb volt dohányosokban (42,9% vs 26,5% és 39,3% vs. 15,6%), mint soha nem dohányzókban. A soha nem dohányzók és ex-dohányzók között már nem volt különbség és az ex-smokers és smokers között sem. Az extralobularis fibrosis sem mutatott összefüggést a dohányzással. A kövérség, kor, pancreas lipomatosis sem volt arányos a fibrosissal. A dohányzás nemcsak a pancreas exokrin, hanem az endokrin állományát is károsítja a fibrosis és recidiváló gyulladás által.
Krónikus pancreatitis kezelése A jejunális táplálás diadalútja folytatódik a krónikus pancreatitis recidivái, de a malabsorptio miatt is. Skipworth és mtsai (2011) Londonból 58 beteget kezeltek 47 napon át (medián). A betegeket 14 napos periodus után szondával hazabocsátották. 79,3%-uk a hasi fájdalom megszűnéséről és az opioid kezelés felfüggesztéséről számoltak be, 1 kg-os medián súlygyarapodással 6 hét alatt. Érthetően 20%-uk azonban több, kevesebb fájdalom visszatéréséről számolt be a követés során, bár a labor paraméterek és tápláltsági állapot (albumin: 34,5 38,7 g/l, CRP 73,0 25,5 mg/l stb.) szignifikánsan javultak. Ref: A szerzők 2x is idézik Hamvas Józsefet, aki a világon elsőként végzett és ajánlott jejunális táplálást krónikus pancreatitisben.
Krónikus pancreatitis kezelése A pancreatogen diabetes (Type-3 cdm) pancreas betegségek során alakul ki, specialis hormonális és metabolicus jellemzőkkel és a pancreas rák veszélyével jár. Cui és Andersen (2011) összefoglalója szerint a cukorbetegség 5-10 %-áért felelős a nyugati féltekén. Jellemzője az insulin resistencia, amit az insulin és pancreas polypeptid együttes hiánya okoz, 75 %-ban krónikus pancreatitis talaján jeletkezik, nagy rák rizikóval. Az insulin és incretin kezelés (insulin szekretagóg gyógyszerek) növelik a rákképződés rizikóját, a metformin viszont csökkenti. A cukorbetegség és exocrin elégtelenség együttese tápláltsági elégtelenséget és osteoporozist okoz. A fentiek miatt, bár consensus még nincs az irodalomban, de az elsővonalbeli kezelésnek T3cDM-ben a metforminnak kell lennie, elégtelensége esetén hozzá kevés insulint kell adni. Az enzim substitutio szükséges az adaequat metabolicus és csontállapot fenntartására, de az incretin-szerű és insulin szekretagog szereket kerülni kell.
Autoimmun pancreatitis (AIP) osztályozása Diagnosticus kritériumok, ajánlások: Japán (2002,2006), Mayo Clinica HISORt (2006: Histology, Imaging, Serology, Other organ involvement, Response to therapy), Koreai kritériumok(2007), Ázsiai consensus kritériumok(2008), Olasz kritériumok(2003, 2009). Aravind Sugumar, MD, Günter Klöppel, MD and Suresh T. Chari, MD: Autoimmune Pancreatitis: Pathologic Subtypes and Their Implications for Its Diagnosis. Am J Gastroenterol 2009; 104: 2308-2310.
AIP 1. típusú AIP-ben recidiva 30-40 %, 2.-ben 0% A képalkotó diagnosztika (kolbász alakú pancreas, széli kötőszövetes szegély, vezetékszűkület prestenoticus tágulat nélkül) mindkét formára jellemző, 2. típusú betegség esetén core biopsia szükséges. EUS vezérelte trucut biopsia Nobumasa Mizuno, Vikram Bhatia, Waki Hosoda, Akira Sawaki, Noriyuki Hoki, Kazuo Hara, Tadayuki Takagi, Shigeru B. H. Ko, Yasushi Yatabe, Hidemi Goto, Kenji Yamao: Histological diagnosis of autoimmune pancreatitis using EUS-guided trucut biopsy: a comparison study with EUS-FNA. J Gastroenterology 2009;44:742-750.
AIP Japán team a pancreas mellett (47%), a gyomor mucosából (47%), májból (36%), epeútból (0 %) és a papillából (57%) IgG4 pozitív sejtek Kenji Hirano, Noriyoshi Fukushima, Minoru Tada, Hiroyuki Isayama, Suguru Mizuno, Keisuke Yamamoto, Yoko Yashima, Hiroshi Yagioka, Takashi Sasaki, Hirofumi Kogure, Yousuke Nakai, Naoki Sasahira, Takeshi Tsujino, Takao Kawabe, Masashi Fukayama, Masao Omata: Diagnostic utility of biopsy specimens for autoimmune pancreatitis. J Gastroenterology 2009;44:765-773.