A PERIFÉRIÁS ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI KOMPLEX TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK Dr. Szomják Edit DEOEC Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinika 2010. december 16.
Történeti áttekintés I. kezdetek: 300 éve a patológusok leírták a végtagok és az agyi erek elzáródását klinikusok: a gangrénát tekintették első jelnek 1858. Charcot: claudicatio intermittens 1862. Raynaud: leírja az ujjak epizódikus, bilateralis színváltozását 1879. Winiwarter: endoangiitis obliterans 1908. Buerger: thromboangiitis obliterans 1879. Heuter: kapillármikroszkópia emberen 1929. Bugár M. Károly: scleroderma diff. képe
Történeti áttekintés II. 1910-20-as évek: artériás-, vénás rendszer sebészete kezelés: lokális, amputacio 1912. Alexis Caller: experimentalis érsebészet- Nobel díj 1925. Moniz: carotis angiographia 1929. Reynaldo Dos Santos: lumbalis angiographia 1950-es évek: perifériás véráramlás rendellenességei angiológia artériák vénák nyirokerek
Történeti áttekintés III. Robbanásszerű változás 1947. Cid Dos Santos: femoralis thrombendarterectomia 1948. Kunlin - venás bypass 1964. Dotter - percutan transluminaris angioplastica Oregon, 82 éves diabeteses nő
Történeti áttekintés IV. A diagnosztika és a terápia fejlődése tette: lehetővé perifériás érbetegek: gondozását, kezelését, progresszió mérséklését, rehabilitációját preventív szemlélet kialakulását szükségessé egységes szemlélet kialakítását: 1990 artériás rendszer konszenzus konferencia 1957 van der Mollen CVI 1994 CEAP vénás rendszer 2000 - TASC I 2007 - TASC II nyilvánvalóvá hogy nincsenek egységes epidemiológiai adatok: személyi jellemzők, földrajzi környezet, kórlefolyás nincsenek egységes adatok: morbiditás, mortalitás, incidencia, prevalencia tekintetében egyértelművé prospektív vizsgálatok fontosságát: TRABIA, Casteldacia, MATHC, WAVE RELIEF, DAFLON, ÉRV, VCP
PAD - multilokularitás Cerebrovasculari s betegség Coronaria betegség 24.7% 7.4% 29.9% 3.3% 3.8% 11.8% 19.2% Coccheri. Eur Heart J 1998;19(suppl):P1268. Perifériás artériás érbetegség
A perifériás artériás érbetegség (PAD) multilokularitása (Esetismertetés) A 73 éves férfi beteg esetén szignifikáns carotis interna stenosis és az alsó végtagok kritikus végtag ischaemiáját okozó, aortobifemoralis bypass-ra szoruló obliteratív érbetegség egyidejűleg volt jelen. Szomják E. és mtsai: Multiplex obliteratív érbetegség kihívás a diagnosztikában és a kezelésben Orv. Hetil. 2008, 45: 2135-2140.
A perifériás artériás érbetegség (PAD) multilokularitása (Esetismertetés) A szív vonatkozásában többszörös, mechanikai szövődménnyel társult infarktus, inoperabilis coronaria státusz, valamint implantálható cardioverter defibrillátort igénylő kamrai ritmuszavar miatt is kezelésre szorult. Szomják E. és mtsai: Multiplex obliteratív érbetegség kihívás a diagnosztikában és a kezelésben Orv. Hetil. 2008, 45: 2135-2140.
Epidemiológia A nemzetközi epidemiológiai adatok igen heterogének Hazánkban a mai napig igen hiányosak a betegség előfordulására vonatkozó adatok, továbbra sem létezik egységes adatbázis A prevalenciája napjainkban 3-10 % között van A 70 évesnél idősebbek között mintegy 15-20 %-ra emelkedik Minden szimptómás betegre 3-4 szimptómás beteg jut! Boka-kar index ankle/brachial index (ABI) jelentősége
Betegeink kor szerinti megoszlása Betegek száma
Incidencia (%) Incidence (%) A rizikófaktorok incidenciája a szervi érintettséggel összefüggésben nők esetén 80 70 60 Smoking Dohányzás 50 Hypercholesterinaemia Hypertriglyceridaemia 40 30 20 Diabetes mellitus Hypertension Hypertonia Hyperhomocysteinaemia Hyperfibrinogenaemia 10 0 1 2 3 Organ Szervi manifestation érintettség
Incidence (%) Incidencia (%) A rizikófaktorok incidenciája a szervi érintettséggel összefüggésben férfiak esetén 80 70 60 50 Smoking Dohányzás 40 30 20 10 0 1 2 3 Organ Szervi manifestation érintettség Hypercholesterinaemia Hypertriglyceridaemia Diabetes mellitus Hypertension Hypertonia Hyperhomocysteinaemia Hyperfibrinogenaemia
Hazai helyzetkép Érrendszeri halálok - 720 / 100.000 lakos coronaria 40 % agyi erek 36 % perifériás erek 24 % Érbetegek száma évente 1 %-al nő - 200.000 ellátatlan beteg Perifériás obliteratív érbetegség (PAD) - indikátor 30 % 5 éven belül meghal cardio-vascularis történés miatt ÉRV Program 50 év feletti hypertoniások 14%-a tünetmentes PAD-os akut coronaria syndroma csökkent ABI együttes megléte esetén 10x-es halálozás
Perifériás artériás érbetegség jellemzői tágulat aneurysma stenosis/occlusio oka: 80-90%-ban atherosclerosis 10-20%-ban egyéb (Raynaud sy. Buerger kór, Takayashu art.) leggyakoribb lokalizáció: carotis oszlás, aorta rekesz alatti szakasza, iliacalis artériák, femoralis superficialis artéria lábszár artériák patofiziológia: progrediáló stenosis / meszesedés plaque bevérzés, plaque-ruptura, thrombosis distalis embolisatio Tünetek a célszervkárosodástól függően: TIA - stroke angina pectoris - AMI claudicatio - gangraena
Szomják E. és mtsai: Megoldatlan terápia komplex kezelés Buerger-kór esetén. LAM 2008. 18(6-7): 493-497.
Perifériás artériás érbetegség jellemzői tágulat aneurysma stenosis/occlusio oka: 80-90%-ban atherosclerosis 10-20%-ban egyéb (Raynaud sy. Buerger kór, Takayashu art.) leggyakoribb lokalizáció: carotis oszlás, aorta rekesz alatti szakasza, iliacalis artériák, femoralis superficialis artéria lábszár artériák patofiziológia: progrediáló stenosis / meszesedés plaque bevérzés, plaque-ruptura, thrombosis distalis embolisatio Tünetek a célszervkárosodástól függően: TIA - stroke angina pectoris - AMI claudicatio - gangraena
PAD cerebro- és cardiovascularis morbiditás és mortalitás Edinburgh Artery Study Az artéria carotis intima-média falvastagság (IMT), a szubklinikus cerebrovascularis betegség mértéke, jelzője lehet, szoros összefüggést mutat a PAD-al, csakúgy, mint a csökkent (< 0.9) ABI ABI < 0.9 szignifikáns összefüggést mutat a nem fatális kimenetelű stroke tekintetében (2x rizikóemelkedés!) Gomez et al. PAD az ischaemiás stroke esetén (3.2 x) (95 % CI 1.5-6.8), vérzéses stroke-ok tekintetében (3.4 x) rizikóemelkedést (95 % CI 01.7-7.3) jelent Agnelli et al. Kóros ABI az AMI, instabil angina, stroke, vagy TIA miatt hospitalizált betegek 1/3-ánál volt detektálható és a kedvezőtlen kimenetel tekintetében prediktív tényezőnek bizonyult az egy éves utánkövetés alatt Cheng et al. PAD erősebb prediktora az egyidejű cerebrovascularis betegség jelenlétének, mint a coronaria érintettség
Boka/kar (ankle-brachial) index (ABI) Price JF. et al (J Clin Epidemiol. 2007) A boka/kar index, valamint az artéria carotis intima-media falvastagság hasonló értékű prediktorai a cardiovascularis eseményeknek, prediktív értékük e tekintetben tovább emelkedik, amennyiben együtt vizsgálják azokat. Agnelli G et al (J Thromb Haemost. 2006) Az ABI értékét (kóros vagy normál) korreláltatták akut coronaria szindróma, vagy cerebrovascularis betegség miatt hospitalizált betegek esetén az egy éves kimenetel tekintetében. Kóros ABI a betegek egyharmadánál volt detektálható és az egy éves kedvezőtlen kimenetel tekintetében prediktornak bizonyult
DIAGNOSZTIKA
A perifériás artériás érbetegség diagnosztikájának algoritmusa Életkor: 50-69 év és dohányzás vagy diabetes Életkor 70 év Avt-i claudicatios tünetek Abnormális vasculáris funkcionális tesz Cardiovascularis rizikó jelenléte ABI mérés >1.40 0.91-1.40 0.90 Angiológiai vizsgálatok TBI vagy pulzushullám Duplex UH PVR Claudicatios tünetek - ABI treadmill teszt Normális érték nincs PAD Csökkent ABI Normális érték nincs PAD Abnormális érték Egyéb okok keresése Perifériás artériás érbetegség TASC II. Eur J Endovac Surg Vol. 33, Supplement 1, 2007.
Labordiagnosztika Rizikófaktorok észlelése Haemostaseológiai paraméterek lipid anyagcsere (koleszterin, triglic., LDL, HDL, Lp(a) szénhidrát anyagcsere húgysav szint homocisztein szint CRP thrombocyta szám vérzési idő alvadási idő antiphospholipid antitestek fibrinogén szint plasma /teljes vér viszkozitás Egyéb: vese-, májfunkció
Endothel diszfunkció mérési lehetőségei flow-mediált vasodilatáció (FMD) nitrát- mediált vasodilatáció (NMD) Stiffness paraméterek: augmentációs index (AIx) (pulzushullám terjedési sebesség)
Artéria carotis intima-media falvastagság (IMT) mérése digitalizált képanalízissel Artéria brachialis flow-mediált vasodilatáció, carotis intima-media vastagság és augmentációs index (AIx) összehasonlító vizsgálata Dér H., Kerekes Gy., Veres K., Szomják E., Soltész P Érbetegségek, XIII. évfolyam, 3.szám, 2006/3.
Kapilláris mikroszkópia
Lézer Doppler
DSA CT - CTA MRA Color-duplex ultrahang izotópos eljárások
DSA CT - CTA MRA Color-duplex ultrahang izotópos eljárások
DSA CT - CTA MRA Color-duplex ultrahang izotópos eljárások
DSA CT - CTA MRA Color duplex UH izotópos eljárások
DSA CT - CTA MRA Izotópos eljárások Izotópos eljárások Quantitative assessment of blood flow reserve using 99mTc-HMPAO in carotid stenosis I. Garai, J. Varga, E. Szomják, C.Tóth, J.Bánk, A.Ficzere, S.Olvasztó, L.Galuska Europen Journal of Nuclear Medicine Vol. 29, No.2.Febr. 2002.
TERÁPIA
A perifériás artériás érbetegség terápiás stratégiája Rizikófektorok kezelése: - dohányzás - LDL koleszterin < 3 mmol/l - Koleszterin < 5 mmol/l - HbA1C < 7.0 % - RR < 140/90 Hgmm - RR < 130/80 Hgmm diabetes, vagy vesebetegség esetén - Thrombocyta aggregáció ABI mérés gátlás Nem okoz életminőség romlást, vagy csökkent terhelhetőséget: - A beteg követése Életminőség csökkenést okoz: - Csökkent terhelhetőség Claudicatio járó-, és értorna - gyógyszeres terápia Proximalis laesio gyanúja Tünetek javulása Terápia folytatása Tünetek nem javulnak, esetleg progresszió Laesio lokalizálása - DSA - MRA vagy CTA - UH TASC II. Eur J Endovac Surg Vol. 33, Supplement 1, 2007. Revascularisatio - Interventio - Érsebészeti
Komplex terápia Három, egyenrangú, egymást kiegészítő pillére: érsebészeti revascularisatio percutan transluminalis angioplastica konzervatív belgyógyászati kezelés A maximális járástávolság elérésével jelentősen javítható a betegek életminősége. A társuló cardio-, és cerebrovascularis rizikó felismerése, követése, szükség esetén annak kezelése
Terápia - ajánlások, evidenciák CAPRIE: ASA vs. CLOPIDOGREL MATCH: TAG + CLOPIDOGREL vs. TAG WAVE: TAG + OAC vs. TAG HPS : statin (placebo kontrollált) HOPE: ramipril (placebo kontrollált) Thrombocyta funkció gátlás és antikoaguláns kezelés PAD esetén TASC II. 2007. ajánlása szerint: Minden perifériás érbetegnek tartós thrombocyta aggregáció gátlás szükséges, a MI, a stroke és a vascularis halál bekövetkezési valószínűségének a csökkentésére (I. A) Az ASA 75-325 mg dózisban hatékony és kevesebb a mellékhatása, mint az ennél nagyobb dózisnak (I. A) Az ASA hatékony alternatívája a napi 75 mg clopidogrel (I. B) Az oralis antikoaguláns terápia alkalmazása nem indokolt a cardiovascularis ischaemiás epizódok rizikójának csökkentésére ezen betegekben (III. C)
Járástávolságot növelő gyógyszerek VASODILATÁTOROK: naftidrofuryl - 90 m-el növelte a MJT-t inositol-nikotinát 3 hónapos kezelés során - 59 m FOSZFODIÉSZTERÁZ-GÁTLÓK: cilostazol 50 mg 36 m-el, 100 mg 70 m-el növelte a MJT-t pentoxyphillin (6 tanulmány 788 beteg; 300-1600 mg 59 m-el növelte a MJT-t) foszfodiészteráz inhibitor NM-702 4 mg - 61 m 8 mg -26 m PROSZTAGLANDINOK: (proteoglikánok heparán-szulfát, Ca-heparin, sulodexide) 5 tanulmány 66 m LIPIDCSÖKKENTŐK: atorvastatin 10 mg 56 m simvastatin 750-250-50 mg -104 m már 3-6 hónapos kezelés policonazol 2 éves utánkövetés során 314 m-el nőtt a MJ avasimibe (acyl coenzi A-cholesterol acyltranszferáz inhibitor) 750-250-50 mg 154 m Számos tanulmány igazolta terápiás hatékonyságukat, ezen gyógyszerek mindegyike, de leghatékonyabban a STATINOK növelték a maximális járástávolságot, javítva ezáltal a PAD betegek életminőségét. Eur J Vasc Endovasc Surg. (2009) 38: 463-474.
FIZIOTERÁPIA Szénsavfürdő Járó-, értorna
Intervenciós eljárások ballonos angioplastica öntáguló stentek fedett stentek / graftok sikertelenség esetén érsebészeti beavatkozás végezhető restenosis esetén ismételhető érsebészeti beavatkozással kombinálható Iliacalis occlusiok recanalisatioja stenttel két eset kapcsán Péter M., Simon É., Tóth J., Erdélyi G., Jámbor L., Szomják E Magyar Radiológia 1998. 72. évfolyam 5. szám
ÜZENET A perifériás artériás érbetegek kezelése során számolni kell a betegség teljes érrendszert involváló természetéve. A körültekintő, komplex terápia mellett is számítani kell a betegség progressziójára, súlyos cardialis, valamint cerebralis események bekövetkeztére, melyek akár a beteg halálához is vezethetnek. Esetükben jelentősen emelkedik a cardialis és cerebralis mortalitás és morbiditás egyaránt. A non-invazív módon vizsgálható boka-kar index prediktív értékkel bír a későbbi cerebro-, vagy cardiovascularis történések tekintetében. Az ABI viszonylag egyszerű detektálási lehetősége a tünetmentes PAD-nak, valamint lehetőséget ad az érintett betegek esetén idejében történő rizikó csökkentésre. A népességben azonosítani kell a PAD betegeket, mint nagy rizikójú csoportot és esetükben intenzív rizikófaktor befolyásolásra és agresszív antithrombotikus kezelésre kell törekedni
Integrált érbeteg-központ modell (Debrecenben: MDT) Feltétel: 100 intervenció/év 50 PAD beteg/év 25 diabeteses láb/év Személyi feltétel: radiológus: érsebész: intervenciós (sebész/radiológus): angiológus: 3 fő 3 fő 3fő 2 fő (fehér holló) Hatékony működés: közös döntés (hetente, naponta) egységes dokumentáció közös továbbképzések alapellátás integrációja társszakmák integrációja Interdiszciplináris ellátás = költség hatékony, minőségi ellátás
Integrált érbeteg-központ modell (Debrecenben: MDT) intervenciós radiológus kardiológus nephrológus angiológus ÉRBETEG érsebész neurológus bőrgyógyász diabetológus
Az kész a harcra, aki készül a harcra! Montgomery tábornok Hogyan? Tovább! A jelenleg jól működő rendszer megtartása mellett hatékonyabb edukáció több elhivatott angiológus szakaszisztens edukációs munkatárs alapellátás és a társszakmák hatékonyabb bevonása
Hogy helyesen éljünk, fontosabb, minthogy éljünk! Arisztotelész