A HERE PATHOLOGIÁJA. Dr. Semjén Dávid

A HERE PATHOLOGIÁJA Dr. Semjén Dávid

A HERE PATHOLOGIÁJA

TESTICULARIS EXTERNALIZÁCIÓ, MIÉRT? Alacsonyabb hőmérésklet alacsonyabb mutációs ráta Galopp elmélet Szexuális szerep Aktivációs hypothesis Emelkedő maghőmérséklet

CONGENITÁLIS ANOMÁLIÁK CRYPTORCHISMUS REJTETTHERÉJŰSÉG Anorchia, Micro-orchidismus, Polyorchia, Macro-orchidismus (fragilis X szindróma) Ectopiás here Adrenocortical ectopia Splenogonadális fúzió Cryptorchismus: A here/herék nem szállnak le 2. hónap 1% ezek 10%-a kétoldali Később atrophizálnak Tumor 3-5x ( a leszálltban is!) Orchidopexia

GYULLADÁSOS KÓRKÉPEK Gyakrabban a mellékherét- epididymitis Herét orchitis STD Lehet vírusos: mumps, Coxsackie B, Mononucleosi Bakteriális: húgyúti fertőzéssel kezdődik, ascendáló infectio Duzzadt, fájdalmas mellékherék, herék, láz Epididymitissel asszociálódik (E coli) Szövődmény lehet: Abscessus, pyokele, infarctus Specifikus TBC Általában epididymitissel kezdődik

A HERE DAGANATAI

HERE TUMOROK 1% a malignus tumoroknak Fiatalokat érinti 15 és 40 év között, ebben az életkorban a leggyakoribb daganatok, prognózis általában jó! 95% csírasejtes eredetű Seminoma (50%), Embryonalis carcinoma, Yolk Sac tumor, Teratoma, Choriocarcinoma 2-5% Sex-cord stroma eredetű ( gyerekekben 20%) Sertoli-, Leydig-, Granulosa sejtes daganat (ált.benignusak) 96%-a a here daganatoknak malignus

I: CSÍRSASEJTES DAGANATOK: EPIDEMIOLOGIA Incidencia : 6-8/100 000 férfi, Magyarországon évente kb. 650 új beteg Életkor : 3 csúcs - 15-35 év maximum - 0-10 év - 60 év felett Bilateralis : 2-3% a testicularis tumoroknak

Forrás: Urologic Surgical Pathology

PATHOGENESIS Predisponáló faktorok Cryptorchismus 3-5x (leszállt herében is) Korábbi tumor 5-10 Pozitiv családi anamnesis 3-10 Androgen insensitivity syndroma 15 Gonadal dysgenesis 50 ( diplomások, testvérek száma, magasabb testalkat )

GCNIS: NIELS ERIK SKAKKEBÆK 1972 Forrás: Urologic Surgical Pathology Invasiv daganat alakulhat ki belőle 5 éven belül 50%-os valószínűséggel Seminomatosus vagy non-seminomatosus Nagy %-ban 15 éven belül sem alakul ki daganat Terápia.??

KLASSZIFIKÁCÓ WHO 2016

HERE CSÍRASEJTES DAGANATOK Egy szövettani típus 40% Kevert daganatok 60 %!! i(12)p overreprezentáció, Polyploiditás Metastasisok: paraaorticus nyirokcsomók, ill.hematogén út. Az összes GCNIS talaján alakul ki kivéve Spermatocytás tumor Epidermoid, dermoid cysta Prepubertális típusú teratoma Prepubertális yolk sac tumor

SEMINOMA 50%-os gyakoriság Az átlag életkor 40 év, pubertás előtt extrém ritka AFP, HcG ált normális de kissé emelkedett lehet! Makró: Szürkésfehér, homogén focalisan bevérzett, néha kiterjedt necrosisokat is tartalmazó, lobulált daganat. Lymphomara hasonlíthat Tunica albugenia általában intact Microscopos megjelenés: Mezőket formáló, viszonylag uniform sejtek, melyeket heges sövények szabdalnak, amik kislymphocytákat tartalmaznak Szögletes vagy kerek tumorsejtek, éles sejthatárokkal, világos cytoplasmaval, centrális nucleolussal Mitosis általában gyakori Glycogen a cytoplasmában Prognózis jó! Radio-kemoterápia érzékeny!

BURNT OUT SEMINOMA

SPERMATOCYTÁS TUMOR Nem GCNIS-ből alakul ki, csak a herében fordul elő, nem mutat összefüggést kryptorchismussal, vagy más primer daganattal Valószínűleg differenciált spermatogoniumokból ered 1% alatti gyakoriság 60 év felett Ritkán ad metastasist Prognosis kiváló 9%-ban bilateralis

EMBRYONALIS CARCINOMA A leggyakoribb kevert komponens Tiszta formában 2-10% 30 éves kor Here megnagyobbodás gynaecomastia gyakori, 60%-ban metastasis a felfedezéskor Serum AFP emelkedett lehet serum hcg 60% emelkedett, PLAP, LDH és CA19-9 szintek is emelkedettek lehetnek

EC PATHOLOGY Makro: Szürkés-fehér,általában nem foglalja el az egész herét Rosszul körülhatárolt, változatos metszlap Bevérzések,necrosisok, cysticus területek lehetnek Micro: Primitiv anaplasticus epithelialis sejtek Elmosódott sejthatárok, molding Pleomorphismus kifejezett Prominens nucleolusok Mitosis gyakori AFP focalis pozitivitás

YOLK SAC TUMOR A leggyakoribb prepubertalis here daganat, 82%-a az összes tumornak ebben az életkorban. 0-9 év között a leggyakoribb egykomponensű tumor, a peak 18 hónap. Ezekben az esetekben a prognozis kiváló, metastasis ritka. A kevert tumorokban 44%-ban fordul elő postpubertális (adult), a prognosisa ezekben az esetekben kevéssé jó. AFP 100-1000ng/ml között Makró: Rosszul körülhatárolt homogén, solid, szürkés-fehér daganat Mixoid, zselatin-szerű metszlap, felnőttekben necrosisok, bevérzés. Shiller-Duval testek (glomeruloid hám struktúra, centrális kapillárissal)

Postpubertalis (Adult) Prepubertalis

CHORIOCARCINOMA Viszonylag ritka komponense a kevert tumoroknak (15%) tiszta forma igen ritka, 0,3% 20-30 év között, pubertásban nem fordul elő Sokszor kicsi a tumor de gyorsan növekszik Nem ritkán a metastasis hívja fel magára a figyelmet, tüdő, nycs, agy illetve GI lokalizációban Makró Vérzés és necrosis igen gyakori totrophoblast HCG extrém emelkedése Mikro: intermedier trophoblastok és multinuclealt syncytiotrophoblastok a jellemzőek, vérzéses lakunákkal, sok necrosissal

YS-S-CH

TERATOMÁK Egy vagy több csíralemezből Második leggyakoribb tiszta daganat gyerekekben (YS után) átlag 13hónap, de 4 éves kor felett raritás. Két subtypus: Postpubertális típus Prepubertális típus

TERATOMA: POSTPUBERTÁLIS TYPUS Felnőttekben Mindig van mellette GCNIS Metastaticus potenciál (malignus) Nem normál kariotypus, i(12)p majdnem mindig jelen van! Makró: Heterogén megjelenés: szolíd, cystikus, tömött Hiszto.: Bármilyen érett, organoid vagy éretlen epithelialis vagy mesenchymalis szövet: bőr, respiratoricus, GI, genitourinalis, porc, ideg stb.

POSTPUBERTÁLIS TERATOMA

PREPUBERTALIS TYPUSÚ TERATOMA o Második leggyakoribb GCT gyerekekben o Ritkán felnőttekben is előfordul sőt: minden 5. tiszta felnőttkori teratoma prepubertális típusú! o Nincs mellette GCNIS o Nem ad metastasist (benignus) o Valószínüleg nem transzformált csírasejtekből indul ki o Normál kariotypus, i(12)p nincs jelen o Hiszto.: különböző érett, vagy éretlen szövetek hasonló a postpubertalishoz.

PREPUBERTÁLIS TERATOMA GYERMEKBEN

Prepubertális teratoma felnőttben

Testicularis teratoma Felnőtt Gyerekkori Malignus GCNIS+, 12p+ Benignus GCNIS-, 12p-,

FISH KÉP

KEVERT CSÍRASEJTES DAGANATOK 60 % az összes daganatnak Leggyakoribb kombinációk: T-EC, EC-S, EC-YS-T,

II. SEX-CORD-STROMALIS TUMOROK 4%-a a testicularis daganatoknak Leydig, Sertoli, granulosa, unclassified Általában benignusak, 20%-a gyerekkori Gynaecomastia, virilisatio (Leydig) 10% malignus

Hemopoeticus daganatok Diffuse Large B-Cell Lymphoma CD20

ESET 31 ÉVES Első diagnózis: seminoma

Seminoma

Alfa1-1- antitripsin, Inhibin, NSE, EMA+++, CD99 focal + Ki-67 20-25% pozitív Inhibin SERTOLI-CELL TUMOR, VALÓSZÍNŰ MALIGNUS Ki-67

A PROSTATA PATHOLOGIÁJA Dr. Semjén Dávid PTE Pathologiai intézet

Hyperplasia: TZ; periurethralis z. Adenocarcinoma: PZ Home lobe

I. A PROSTATA GYULLADÁSAI, PROSTATITISEK 1. Acut bakteriális (2-5%): Predisponáló faktorok: DM, májcirrhosis, immunsuppresszió. Általában ascendáló fertőzés, de prostata biopsia után E.coli 13%-ban előfordulhat. Egyéb kórokozók: Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcusok Tünetek: hirtelen magas láz, hidegrázás, irritatív vizelés, derékfájás, rectum és perineum fájdalom. RDV: duzzadt, tömött, érzékeny, meleg Diagnózis: vizelet leoltás, a biopsia kontraindikált (sepsis)!! Terápia: AB, Életet veszélyeztető sepsis forrása is lehet!

I. A PROSTATA GYULLADÁSAI, PROSTATITISEK 2. Krónikus prostatitis: több típus Krónikus bakteriális (2-5%), Szokványos uropatogének okozzák, Diagnozis: vizelet leoltás prostata masszázs után >10 fvs és a kórokozók döntő többsége (95%) Gram-negatív (85% E. coli, 15% Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp.). Th: AB Krónikus nem bakteriális (abakteriális) (90-95%), vagy krónikus kismedencei fájdalom szindróma, mely lehet gyulladásos és nem gyulladásos eredetű: Predisponáló faktorok: visszatérő infekciók (E.coli) Tünetek: krónikus hasi diszkomfort; mely kisugározhat (gáttájék, herezacskó/here, hímvessző, húgyhólyag, alhas, hát felé), gyakori vizelés, sürgető vizelési inger, nehézvizelés fájdalmas vizelés, szexuális zavarok (merevedési zavar, ondótávozási zavar) Diagnózis: vizelet leoltás prostata masszázs után: nem tenyészik ki kórokozó Th: 2 hét AB, gyulladáscsökkentők, alfa blokkolók

I. A PROSTATA GYULLADÁSAI, PROSTATITISEK 3. Granulomatosus prostatitis: epitheloid granulomák az állományban. Okok: bakteriális (TBC, Syphilis), gomba, parasita, virus (Herpes zoster) fertőzések, iatrogén (sebészi beavatkozások, BCG asszociált, irradiáció), szisztémás granulomatosus betegségek ( TBC, BCG, sarcoidosis) PSA emelkedett lehet!

A PROSTATA NODULARIS HYPERPLASIAJA

A PROSTATA HYPERPLASIA A prostata stromalis és epithelialis sejtjek számának megnövekedése Az átmeneti illetve a periurethralis zóna diffúz megnagyobbodása Nodularis morphológia, rugalmasan tömött! Állomány megnövekedik 60-100g (normál 30g)

INCIDENCIA 20% a 40 éves populációban 70% a 60 éves populációban 90% a 80 éves populációban De csak kb 10% ban van klinkai tünet

PATHOGENESIS BPH kezdet gyulladásos mikrokörnyezet IGF, FGF, TGF

TÜNETEK, TERÁPIA Alsó húgyúti obstrukció Vizelés megindításának nehézsége Ürítés során megszakítások Sürgős, gyakori vizelési inger Nocturia Késői szövődmények: vizeletretenció, hydronephrosis, fertőzések Terápia: DHT szintézis gátlása (finasterid), alfa adrenerg receptorok blokkolása-simaizom ellazulás (tamsulosin), nem reagáló esetelkben transurethrális prostata resekció (TURP)

MAKROMETSZET

A PROSTATA TRANSURETHRALIS RESECTIO (TURP)

Vesica trabeculata

Szokásos acinaris és stromalis hyperplasia

A PROSTATA ADENOCARCINOMA

A férfiak tumoros betegségeinek cca. 25%-a. 50 éves kor felett A halálozás 9%-a, a mortalitás csökkent (alacsonyabb mint a tüdő cc) Szűrés (PSA) De a lefolyás változatos; agresszív vs indolens A más betegségben elhunyt férfiak nagy %-ában lehet látens carcinomát találni. Túlkezelés??

PATOGENEZIS Androgén hormonok Antiandrogén kezelés később rezisztens tumorok kialakulhatnak Örökletes tényezők Ázsiában alacsony, afroamerikaiak, skandinávia magas előfordulás Myc onkogén melletti régió a 8q, illetve 1q hajlamosító lókuszok Környezeti tényezők Bevándorló japánok Szerzett szomatikus mutációk TMPRSS2-ETS fúziós gén PTEN tumorszuppresszor gén inaktiváció

PROSTATICUS INTRAEPITHELIALIS NEOPLASIA (PIN) LOW-GRADE, HIGH-GRADE Preinvazív, prekurzor lézió Low-grade (korábbi grade 1 PIN) Jelentősége csekély, nincs egyértelmű asszociáció cc-val. High-grade (korábbi grade 2-3 PIN) Egyértelmű összefüggés cc-cal, Bazális réteg szakadozott, prominens nucleolusok, denz kromatin Cc-hoz hasonló genetikai abnormalitások

PIN Low Grade High grade

PROSTATA CARCINOMA Acinaris adenocarcinoma (95%-ban), lehet még ductalis adenocarcinoma, intraductalis adenocarcinoma, urothelialis cc, laphám cc, egyéb ritka entitások. Makroszkóposan ritkán látható, perifériás elhelyezkedés Multifokális megjelenés Porckemény tapintat

SZÖVETTANI MEGJELENÉS Mikorglandulásris mirigyek ( leggyakrabban grade 3,4,5) Torlódó megjelenés; jól körülhatárolt [grade3], cribriform, szitaszerű megjelenés [grade 4], egysejtes, solid mintázat [grade5] Egy sejtsor, basalis réteg hiányzik (HMCK, P40 negatív) 1-2 prominens nucleolus Eosinophil krisztalloid a lumenben Perineuralis infiltráció gyakori

PROSTATA ADENOCARCINOMA: GLEASON GRADE Eredeti Gleason rendszer Módosított Gleason rendszer

GLEASON GRADE, GLEASON SCORE Alapesetben Gleason Grade 3+4: 3-as a leggyakoribb, 4-es a második leggyakoribb és nincs magasabb grade-ű terület (alacsonyabb lehet) De! ha van a bioptatumban grade 5-ös, ami csak a harmadik leggyakoribb akkor, GG 3+5 Prostatectomiából: ha 3+4 focalisan grade 5-ös területtel, aminek a kiterjedése nagyobb mint 5%, 3+5-nek kell diagnosztizáni. Gleason grade 3+4 = Gleason score 7 Grade lehet 1-5-ig, score 2-10.

Grade 3 Grade 4 Grade 5

A PROSTATA BIOPSIA

DIAGNOSIS, PSA Nagyobb, előrehaladott daganatok RDV-el A legtöbbször emelkedett, rutin serum PSA szint szűrés kapcsán végzett biopsia Ritkán hyperplasia miatt végzett TURP (transitionalis localisatio) Prostata specifikus antigén (PSA): Prostata epithel terméke, ejakulátum elfolyósítása Prostatára specifikus de tumorra nem! Megemelkedhet még: prostatitis, ejaculatio, BPH, eszközös beavakozás, prostata infarctus Korrigálni kell: prostata mérete, életkor, dinamika (folyamatosan emelkedő tumorra jellegzetes) A határ 2,5-4 ng/ml: szintje korrelál a tumor méretével illetve a grade-el De, kis tumorok esetén lehet a normálisnál alacsonyabb is! Szabad PSA/teljes PSA arány alacsonyabb tumor esetén Terápiás válasz megítélésére kiváló!

TERÁPIA, SZÖVŐDMÉNYEK Alacsony, 6-os vagy kisebb score esetén, alacsonyabb PSA-val megfigyelés Kisméretű tumornál Fiataloknál, időseknél, súlyos társbetegségek mellett Egyéb esetekben: Prostatectomia ( vizelettartási problémák, impotencia) Anti-androgén kezelés ( később androgén independens klónok lehetnek) Sugárterápia Szövődmények: Lokális terjedés ( hólyag, vesicula seminalis, extraprostaticus szövetek, rectum Nyirokcsomó áttétek: paraaorticus, parailiacalis nycs-k Hematogén áttétek: csigolya, csont (osteoplasticus)

Dekáns biopsia A PROSTATA BIOPSIA 4 blokkban dolgozzuk fel, egy blokkban 3-2 bioptatum

PROSTATA BIOPSIA

A PROSTATA FELDOLGOZÁSA

MAKROBLOKK

NÉHÁNY DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKAI PROBLÉMA Granulomatosus prostatitis

NÉHÁNY DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKAI PROBLÉMA Eredeti biopsia Regresszív daganat TURP

NÉHÁNY DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKAI PROBLÉMA Vesicula seminalis

NÉHÁNY DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKAI PROBLÉMA Post-atrophicus hyperplasia Basal sejtes hyperplasia

NÉHÁNY DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKAI PROBLÉMA Atypusos adenomatoid hyperplasia Clear cell cribriform hyperplasia

A PENIS ÉS SCROTUM PATHOLOGIÁJA DR. SEMJÉN DÁVID PTE PATHOLOGIAI INTÉZET

Congenitális anomáliák Gyulladások Infekciók Tumor-szerű elváltozások Tumorok Benignus Premalignus Malignus Epithelialis Mesenchymalis Melanoticus Hematopoeticus Másodlagos (metasztázisok)

PENIS-SCROTUM

CONGENITÁLIS ELVÁLTOZÁSOK Diphallus Epispadiasis, hypospadiasis: a húgycső a pénis dorsalis vagy ventralis oldalán nyílik.

GYULLADÁSOK Phimosis, paraphimosis: A preputium nem húzható a glans penis mögé. Lehet congenitalis vagy szerzett, utóbbi gyakoribb: smegma akkumuláció, rossz higiéné, gyulladások, fibrosishoz vezetnek. Balanoposthitis: a glans és a preputium gyulladása, 40% nincs kórokozó, Candida, Streptococcusok, Paraphimosis: hatra húzható, de nem húzható vissza: iatrogén, sürgős ellátás

Plazmasejtes balanitis (Zoon balanitis): nem ritka, in situ carcinomát utánozhat. Ismeretlen etiológiájú, Balanitis sclerotica obliterans (penis lichen sclerosus) Krónikus atrophiás mucocutan betegség, gyakran érinti a genitáliákat. Non-HPV prekancerosus állapot

Peyronie betegség (penis fibromatosis, plastic induráció) Görbült penis és emiatt gyakran fájdalmas erekció Egyéb okok lehetnek: trauma, vascularis betegségek, dohányzás, alkohol, Dorsálisan sokszor tapintható fibroticus nodulus erekciókor a tunica albugiuneában Fibromatosis is lehet a háttérben (Dupuytren mellett is előfordulhat) Heterotop csont is lehet benne Priapizmus Hosszan tartó, fájdalmas erekció szexuális inger nélkül. Okok: trauma, embolizáció, neurológiai defektus, tumor infiltráció, gyógyszer, hematológiai megbetegedés 48h belül necrosis Baculum

TUMORSZERŰ ELVÁLTOZÁSOK Condyloma acuminatum: A leggyakoribb tumorszerű lézió. HPV asszociáció (HPV 6,11) Szexuálisan átvitt, autoinfectio gyakori Lehet lapos, gyakrabban papilláris, keratotikus, karfiolszerű laesio Spontán regrediálhat, 50%-ban perzisztál.

TUMORSZERŰ ELVÁLTOZÁSOK Tancho nodulus (paraffin granuloma, paraffinoma, lipogranuloma) Idegen anyag ( paraffin, vazelin, hajzselé tartálya [tancho]) a penisscrotum bőr alá injectálása, behelyezése. Idegentest típusú granulomatosus reactio, fibrosis, penis nagyobbítás.

TUMORSZERŰ ELVÁLTOZÁSOK Fournier gangraena: Idiopathiás nekrotizáló fasciitis, mely elsősorban a scrotumot érinti. Staphylococcus vagy streptococcus infekció következtében DM, alkoholizmus, immunsuppresszió, trauma, extrém kövérség predisponál Súlyos, életet veszélyeztető sepsis forrása lehet, gyors beavatkozás Th.: Sebészi

PREMALIGNUS LÉZIÓK Nehéz benignus lézióktól differenciálni Hosszantartó házi kezelések miatt invazív daganatba progrediálnak Nem HPV asszociáltak: Lichen sclerosus HPV asszociáltak (in situ carcinoma): Erythroplasia Queyrat: 50-60 évesekben, glans és preputium érintettség, erythematosus plakk, 10%-ban cc-ba progrediál Bowen disease: 40-50 éves körülmetélt férfiakban, a penis törzsén, pikkelyes, lézió.

PREMALIGNUS LÉZIÓK Bowenoid papulosis: 30-40 évesekben, főleg penis corpusan. Multicentrikus in situ carcinoma, papulosus megjelenés, spontán regrediációra hajlamos.

PENIS CARCINOMA Laphám carcinoma (95%) Fejlődő országokban gyakoribb Nem körülmetélt 40 év feletti férfiak Rossz higiéné ( smegma retenció), dohányzás, HPV (16,18) In situ cc előzi meg Morphológia Szürke, hámló, papula, glanson vagy preputiumon, később kifekélyesedő tumor Prognózis: szervre lokalizált 5 éves túlélés 66%, nycs met: 27%

SCROTUM EGYÉB BETEGSÉGEI Laphám carcinoma Az első dagana melyet környezeti tényezőkkel hoztak összefüggésbe Hydrokele Hydrokele (transsudatum a tunica vaginalisban) Hematokele, pyokele, chylokele