INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA Esetismertetés Halmozott agytörzsi tranziens ischaemiás attakok hátterében igazolt szignifikáns arteria basilaris szûkület megoldása intervenciós neuroradiológiai beavatkozással LOVÁSZ Rita, NÉMETH Csilla, LÁZÁR István, VALIKOVICS Attila BEVEZETÉS Az arteria basilaris szûkülete az agytörzsi stroke magas kockázatával, az ér elzáródása pedig 70% fölötti mortalitással jár. A ballonkatéteres tágítással 30 éve próbálkoznak, de annak eredményei csak az intracranialisan alkalmazható stentek megjelenésével, az utóbbi években váltak elfogadhatóvá. Esetbemutatásunkkal hívjuk fel a figyelmet ezeknek az intervenciós neuroradiológiai módszereknek a hatékonyságára és honi elérhetôségére. ESETISMERTETÉS A 64 éves férfi beteg átmeneti kettôs látás miatt került osztályos felvételre. A kivizsgálása során elvégzett digitális szubtrakciós angiográfia az arteria basilaris distalis szakaszának 90%-os szûkületét igazolta. Ballonos elôtágítást követôen intracranialis stent beültetésére került sor. A beavatkozás utáni három hónapon belül rosszulléte nem ismétlôdött, a kontroll transcranialis Doppler-vizsgálat és koponya-mr-angiográfia a vertebrobasilaris rendszerben jó áramlási viszonyokat mutatott. KÖVETKEZTETÉS Halmozott vertebrobasilaris területi tranziens ischaemiás attakok esetén gondolni kell az arteria basilaris szûkületére, mivel invazív neuroradiológiai beavatkozással a beteg tünetmentessé tehetô, és a definitív agytörzsi stroke kialakulása megelôzhetô. Interventional neuroradiological treatment of a symptomatic basilar artery stenosis in the background of recurrent brainstem transient ischemic attack INTRODUCTION Symptomatic stenosis of the basilar artery carries high risk of brainstem stroke. In case of acute thrombotic occlusion of the basilar artery the mortality is over 70%. Besides best medical treatment, angioplasty was employed for 30 years previously, but the results were only acceptable after the advent of flexible intracranial stents. We report our case to call attention to the availibility of this interventional neuroradiological procedure. CASE REPORT A 64 years old male patient was admitted to our hospital with intermittant diplopia. 90% stenosis of proximal basilar artery was reported by DSA. After balloon dilatation, intracranial stent was placed into the lesion. Symptoms have not recurred three months following the intervention. Control TCD and MR-angiography were performed, and good blood flow ratio was detected in the vertebrobasilar system. CONCLUSION In the background of recurrent brainstem TIA a basilar artery stenosis has to be searched because the development of a definitive brainstem stroke can be prevented by interventional neuroradiological procedure. agytörzsi tranziens ischaemiás attak, arteria basilaris szûkülete, arteria basilaris stentelése vertebrobasilar transient ischemic attack, stenosis of basilar artery, basilar artery stenting DR. LOVÁSZ RITA (levelezô szerzô/correspondent), DR. NÉMETH CSILLA, DR. VALIKOVICS ATTILA: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Stroke, Vascularis és Általános Neurológia és Toxikológiai Osztály/Borsod- Abaúj-Zemplén County Hospital, Department of Stroke, Vascular and General Neurology and Toxicology; H-3526 Miskolc, Szentpéteri kapu 72-76. E-mail: lovasz_rita@hotmail.com DR. LÁZÁR ISTVÁN: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Radiológia-DSA/Borsod-Abaúj- Zemplén County Hospital, Radiology-DSA; Miskolc 192 Érkezett: 2009. június 16. Elfogadva: 2009. szeptember 9.
Adistalis vertebrobasilaris rendszer jelentôs szûkületei ismerten az agytörzsi stroke rendkívül magas kockázatával járnak. E betegek stroke-rátája 17-szeres a hasonló korú normálpopulációhoz viszonyítva 1. A WASID (Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease) tanulmány a konzervatív módon kezelt betegek éves stroke-rátáját 12-20%-nak találta 2. Az arteria basilaris atherothromboticus elzáródása kezeletlen esetben 70% fölötti mortalitással jár 3. Intraarterialis thrombolysissel is csak a betegek mintegy 50%-a menthetô meg 4. Akiknél a gyógyszeres kezelés nem elegendô, azok számára az alternatív idegsebészeti bypassbeavatkozás magas morbiditása miatt a katéteres angioplastica választandó. Sundt és munkatársai már 1980-ban beszámoltak a ballonkatéteres tágítás sikerérôl 5, ennek hosszabb távú eredményei azonban nem igazolták a beavatkozások folytatását. A stenttechnológia fejlôdése révén került ismét elôtérbe az arteria basilaris tágítása. 1999-tôl coronariastenteket juttattak el a rendkívül sérülékeny arteria basilarisba, a ballonkatéteres tágítás eredményének javítására 6. A közelmúltban, kifejezetten intracranialis alkalmazásra készült, öntáguló stenteket fejlesztettek ki. Ezekben kevesebb az egységnyi felületre esô fém mennyisége, teoretikusan kisebb érfali traumát, ezzel kisebb restenosiskockázatot jelentenek. Az arteria basilaris életfontosságú perforáló ágainak elzáródása is várhatóan kisebb valószínûséggel fordul elô. A nagyobb kilépô ágak, mint például az arteria cerebelli inferior anterior lefedése, az eddigi közlemények alapján biztonságosnak mondható, azok elzáródását nem tapasztalták 7. A beavatkozás nagy kockázatú. A súlyos mûtéti szövôdmények (ruptura, dissectio, thrombosis) aránya elérheti a 10%-ot. A stentben restenosis, illetve hat hónapon belüli recidív stroke is hasonló, körülbelül 10-10%-os arányban fordul elô 8. A betegség természetes lefolyásának riasztóan nagy kockázatával összehasonlítva ezek az adatok azonban még mindig kedvezôek. A publikált alacsony esetszámok miatt az evidenciaszintû bizonyítékokra még sokáig várnunk kell, de esetbemutatásunkkal szeretnénk felhívni a figyelmet arra, hogy a tünetes arteriabasilaris-szûkületek megfelelô indikáció és szakmai, technikai felkészültség esetén látványos klinikai eredménnyel kezelhetôek intervenciós neuroradiológiai módszerekkel. E SETISMERTETÉS Kórelôzmény A 64 éves férfi beteg kórelôzményében appendectomia, tonsillectomia szerepelt. 1994-ben derült fény magasvérnyomás-betegségére, antihipertenzív kezelés, valamint rendszeres kardiológiai kontroll mellett cardialis státusa közel egy évtizedig kompenzált volt. 2004 júniusában erôs mellkasi fájdalma jelentkezett, amelynek hátterében akut myocardialis infarctus igazolódott. A koronarográfia az arteria circumflexa (CX) medialis szakaszának okklúzióját igazolta, amelynek megoldására stentimplantáció történt. Hospitalizációja során kevert hy- a b 1. ábra. Natív koponya-ct-kép. a) A bal oldali frontalis kamraszarv mellett, a capsula externa régiójában, valamint b) a jobb oldalkamra síkjában régi emollitio látható. Emellett mindkét képen, a jobb occipitalis, subcorticalis régióban kisebb ischaemiás laesio ábrázolódik M AGYAR R ADIOLÓGIA 2009;83(3):192 197. 193
tek, amelyeknek hátterében az ergometria mérsékelt fokú residualis, inferolateralis ischaemia jeleit igazolta. A következô hat hónapban fizikai terhelhetôsége fokozatosan csökkent, mellkasi fájdalmai rendszeressé váltak. 2008 júliusában újabb koronarográfia a diagonális ág proximalis szakaszán 50%- os, illetve 75%-os szûkületeket, az arteria circumflexa medialis szakaszán 25-30%-os szûkületet igazolt. A diagonális ág proximalis szakaszán lévô, 50-75%-os szûkületeket tágították. A korábban behelyezett stentekben kielégítô áramlási viszonyokat írtak le. A beteg a beavatkozás óta kardiológiai szempontból panaszmentes. Neurológiai kórtörténet 2. ábra. T2-súlyozott koponya-mr-kép. Az agytörzs magasságában készített axiális metszeten látható a pons centrális részében egy 3 mm-es ischaemiás laesio (nyíl) perlipidaemiát észleltek, antihipertenzív gyógyszerei mellé acetilszalicilsav, clopidogrel, valamint statin került bevezetésre. Hat hónap múlva a clopidogrelt elhagyhatta. 2005 januárjában postinfarctusos anginák jelentkeztek, amelyeknek fokozódása invazív kardiológiai kivizsgálást tett szükségessé. 2005 novemberében ismét koronarográfia történt, ennek során a bal coronaria ramus descendens anterior (LAD) medialis szakaszán 20-30%-os, a diagonális ágon 40-50%-os stenosis ábrázolódott. A CX distalis szakaszán 85%-os szûkületet detektáltak, megoldására ismételten stentet ültettek be. Ezt követôen rendszeres kardiológiai gondozás alatt állt, tekintettel a restenosisra, acetilszalicilsav és clopidogrel tartós alkalmazását javasolták. E kombinációs thrombocytaaggregáció-gátló kezelés mellett egy évig nem voltak mellkasi panaszai. Tekintettel anginamentes állapotára, 2007 januárjában a clopidogrelt ismét elhagyhatta. 2007 decemberében bizonytalan mellkasi fájdalmak jelentkez- A beteg 2008 novemberében járt elôször strokeambulanciánkon 15 percig tartó, a bal szemet érintô látászavar miatt. Rosszulléte során bal szemével csupán fényt látott, a tárgyakat, alakokat nem tudta azonosítani. Neurológiai státusában enyhe anisocoria (a bal pupilla volt tágabb), valamint enyhe nyugalmi arcaszimmetria volt látható a bal szájzug rovására. Az ambuláns ellátása során készült koponya-ct (1. ábra) a bal oldali frontalis kamraszarv mellett, a capsula externa régiójában, valamint a jobb oldali oldalkamra síkjában régi emollitióknak megfelelô, 5-6 mm-es hypodensitasokat igazolt. A jobb occipitalis póluson, subcorticalisan, egy kisebb kiterjedésû emollitio volt látható. Vazoaktív infúziókat kapott, emellett a clopidogrelterápiát visszaállítottuk. Ezt követôen három hónapig tünetmentes volt. 2009 februárjában került ismét stroke-ambulanciánkra, otthonában hirtelen kialakuló szédülés, kettôs látás miatt, amely körülbelül 20 percig tartott. Ambuláns ellátása során e panaszok ismételten jelentkeztek. Az ügyeletes orvos divergáló bulbusokat talált, a bal szem kifelé és felfelé deviált, de egyéb neurológiai tünetet nem észlelt. Rosszulléte ez alkalommal öt percig tartott. A látott tünetet intermittáló agytörzsi tranziens ischaemiás attaknak (TIA) véleményeztük, a beteg osztályos felvételre került. Felvételi státus és kórlefolyás Felvételekor betegünk vérnyomása emelkedett (170/90 Hgmm), pulzusa normáltartományban (76/perc) volt. Neurológiai szempontból a 2008- ban leírt nyugalmi arcaszimmetria mellett beszéde 194 Lovász Rita: Agytörzsi TIA-kat okozó arteria basilaris szûkület
3. ábra. Háromdimenziós TOF MR-angiográfiás felvétel. A rekonstruált képen az arteria basilaris kanyargós lefutása mellett felvetôdött a jobb vertebrobasilaris junctio szûkülete enyhén dysarthriás volt, egyéb agyidegi eltérést és góctünetet nem észleltünk. Laboratóriumi leleteiben emelkedett vércukorszintet (9,6 mmol/l), célérték felett lévô koleszterinértékeket (összkoleszterinszint: 4,2 mmol/l, LDL-koleszterin-szint: 2,39 mmol/l), magas trigliceridszintet (2,39 mmol/l), kissé meghosszabbodott trombinidôt (23,3 s) detektáltunk. Vazoaktív infúziókat kapott acetilszalicilsav és clopidogrel együttes alkalmazása mellett, valamint az addigi statinterápiát a koleszterin felszívódását gátló kezeléssel (ezetimib) egészítettük ki. Kardiológiai konzílium után az antihipertenzív terápián módosítottunk, vérnyomásértékei fokozatosan rendezôdtek. Emelkedett éhomi, valamint postprandialis vércukorértékei miatt orális antidiabetikumot kapott. Az alkalmazott terápia ellenére roszszulléte megismétlôdött, bal oldali nervus occulomotorius laesio alakult ki kettôs látás, szédülés kíséretében, amelyhez ekkor jobb oldali súlyos hemiparesis is társult. Panaszai öt perc után fokozatosan csökkentek, 15 perc alatt neurológiai góctünetei megszûntek, felvételi státusához képest progresszió nem maradt vissza. A terápiát preventív dózisú kis molekulatömegû heparin (LMWH) adásával egészítettük ki, de az intermittáló agytörzsi tüneteiben megfigyelhetô progresszió sürgette a pontos diagnózis mihamarabbi felállítását és a hatékony kezelést. 4. ábra. A jobb arteria vertebralison keresztül történt rotációs angiográfia képeibôl rekonstruált háromdimenziós képen az arteria basilaris distalis harmadában, közvetlenül az arteria cerebelli inferior anterior eredése elôtt egy 90%-ot meghaladó excentrikus szûkület látható (nyíl) Kivizsgálás Koponya-CT készült, amely a 2008 novemberében látott felvételekhez képest újabb eltérést nem igazolt. A carotis-ultrahangvizsgálat a jobb oldali arteria carotis communis bulbusában kis, echogen, meszes plakknak imponáló elváltozást, a bal oldali arteria carotis interna proximalis szakaszán szignifikáns szûkületet nem okozó, inhomogén plakkot mutatott. Az arteria vertebralisokban szabályos anterográd áramlási viszonyokat találtunk. Az agytörzs megítélésére BAEP (brainstem auditory evoked potentials) vizsgálatot végeztünk, amely jobb oldali túlsúlyú, de mindkét oldalon detektálható funkciózavart igazolt a nervus cochlearis és a mesencephalon között. Az agytörzs pontosabb vizsgálatára, valamint az intracranialis erek állapotának megítélésére koponya-mri és -MR-angiográfia (MRA) készült. Ez a CT-n látható cerebralis emollitiók mellett a pons centralis részében egy 3 mm-es vascularis laesiót igazolt (2. ábra). Az MRangiográfiás felvételeken az arteria basilaris kanyargós lefutása mellett felvetôdött a jobb vertebrobasilaris junctio szûkülete (3. ábra). Ennek verifikálására DSA-vizsgálatot terveztünk, és felkészültünk arra, hogy optimális esetben intervenciós neuroradiológiai beavatkozás történjen. A per os szedett metformin antidiabetikum felfüggesztését követô harmadik napon, femoralis M AGYAR R ADIOLÓGIA 2009;83(3):192 197. 195
a b 5. ábra. A jobb arteria vertebralis töltése során készített DSA-felvételek. a) A felvételen látható a beavatkozás elôtti állapot, nyíl mutatja az arteria basilaris 90%-ot meghaladó szûkületét. b) A beavatkozást követôen a basilaris rendszer, valamint a stent által lefedett arteria cerebelli inferior anterior jól telôdik, az arteria basilarison szignifikáns szûkület nem látható 6. ábra. A beavatkozást követô harmadik hónapban készült háromdimenziós TOF MR-angiográfia képe. A felvételen jól látható a vertebrobasilaris junctiótól az arteria basilaris középsô harmadáig húzódó stent (nyíl), valamint a vertebrobasilaris rendszer szabályos telôdése punctióból végeztük a supraaorticus erek DSAvizsgálatát. A bal arteria vertebralis közvetlenül az aortaívbôl eredt, kifejezetten hypoplasiás volt, így a vertebrobasilaris rendszer ellátásában a jobb oldali arteria vertebralis dominált. Az arteria basilaris distalis harmadában, közvetlenül az arteria cerebelli inferior anterior eredése elôtt, egy 90%-ot meghaladó, excentrikus szûkület igazolódott (4. ábra). A beteg beleegyezésével, általános anaesthesia bevezetését követôen, a szûkületet a jobb arteria vertebralisba juttatott vezetôkatéteren át 2 mm-re elôtágítottuk, stenteltük (Neuroform, Boston Scientific), majd 3,1 mm-re dilatáltuk (5. ábra). A beteg cardiopulmonalis státusát az elsô posztoperatív napon intenzív részlegünkön monitoroztuk. Szövôdményt sem az intra-, sem a posztoperatív szakban nem észleltünk. Az elsô posztoperatív napon végzett transcranialis Doppler-vizsgálattal (TCD) az arteria basilarisban normális áramlási sebességet detektáltunk. A második napon az LMWH-terápiát felfüggesztettük, és a beavatkozást követô negyedik napon a beteget jó általános állapotban emittáltuk. Rendszeres vérnyomáskontroll mellett, a beállított antihipertenzív terápia folytatását, zsír- és koleszterinszegény étrend mellett orális antidiabetikumot, koleszterinfelszívódást gátló szerrel kombinált statinkészítmény szedését, az acetilszalicilsav- és clopidogrelterápia folytatását javasoltuk. Kontrollvizsgálat Neurológiai kontrollvizsgálatra 2009 júniusában került sor. A beavatkozás óta a beteg panaszmen- 196 Lovász Rita: Agytörzsi TIA-kat okozó arteria basilaris szûkület
tes, rosszulléte nem volt, elmondása szerint fizikai terhelhetôségében, valamint szellemi teljesítményében is javulást érez. Neurológiai státusában progressziót nem észleltünk a 2009. februári állapotához képest. Koponya-MR-vizsgálat is készült, amelyen újabb ischaemiás laesiót nem találtunk. Az MRA-képeken a stentben szûkület nem volt látható (6. ábra). TCD-vel az arteria basilaris teljes hosszában közel normális áramlási viszonyokat detektáltunk (7. ábra). M EGBESZÉLÉS 7. ábra. Transcranialis color duplex ultrahangkép a vertebrobasilaris rendszerrôl a suboccipitalis akusztikus ablakon keresztül vizsgálva. A képen az arteria basilaris distalis szakasza, valamint az abban detektálható szabályos áramlási görbe látható. Az áramlási görbe alapján számított paraméterek (indexek) normális áramlási viszonyokat mutatnak PI: pulzatilitási index; RI: rezisztenciaindex; PSV: csúcsszisztolés sebesség; EDV: végdiasztolés sebesség; MnV: áramlási átlagsebesség egy szívciklus ideje alatt; FlowT: átlagos áramlási idô Halmozott vertebrobasilaris területi TIA-k esetén mindig gondolni kell az arteria basilaris stenosisára, és célirányos kivizsgálással ezt igyekezni kell kimutatni. Amennyiben szûkület igazolódik, szelektált esetekben figyelembe véve a stenosis magasságát, a betegnél észlelhetô pontos anatómiai helyzetet, a beteg neurológiai státusát invazív neuroradiológiai beavatkozás is szóba jön. Az egyedi elbírálás során a várható kockázat-haszon arány alapos mérlegelése szükséges. Ralea és munkacsoportja 14 beteg esetét ismertették, és megfelelô körültekintés mellett ajánlották a beavatkozás elvégzését; 30%-os kiváló kimenetelrôl számoltak be 9, és több, biztató eredményt leíró közlemény is napvilágot látott 10. Esetünk ismertetésével arra kívánjuk a figyelmet felhívni, hogy az invazív neuroradiológiai beavatkozás elvégzésével a beteg tünetmentessé tehetô és a definitív agytörzsi stroke kialakulása megelôzhetô. Irodalom 1. Moufarrij NA, Little JR, Furlan AJ, Leatherman JR, Williams GW. Basilar and distal vertebral artery stenosis: long-term follow-up. Stroke 1986;17:938-42. 2. WASID Investigators. Prognosis of patients with symptomatic vertebral or basilar artery stenosis: the Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) study group. Stroke 1998;29:1389-92. 3. Archer CR, Horenstein S. Basilar artery occlusion: clinical and radiological correlation. Stroke 1977;8:383-90. 4. Köves A, Szikora I, Fazekas A, Nyáry I. Experience with intraarterial thrombolysis in patients with acute stroke. Orv Hetil 2002;143(28):1691-6. 5. Sundt TM Jr, Smith HC, Campbell JK, Vlietstra RE, Cucchiara RF, Stanson AW. Transluminal angioplasty for basilar artery stenosis. Mayo Clin Proc 1980;55:673-80. 6. Lanzino G, Fessler RD, Miletich RS, Guterman LR, Hopkins LN. Angioplasty and stenting of basilar artery stenosis: technical case report. Neurosurgery 1999;45:404-7. 7. Phatouros CJ, Lefler JE, Higashida RT, Meyers PM, Malek AM, Dowd CF, et al. Primary stenting for high-grade basilar artery stenosis. American Journal of Neuroradiology 2000; 21:1744-9. 8. The SSYLVIA Study Investigators. Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries (SSYLVIA). Stroke 2004;35:1388-92. 9. Ralea IC, Nighoghossian N, Tahon F, Derex L, Cakmak S, Trouillas P, et al. Stenting of symptomatic basilar and vertebral artery stenosis in patients resistant to optimal medical prevention: The Lyon Stroke Unit Experience. Eur Neurol 2008;60:127-31. 10. Marquardt, et al. Incidence and prognosis of 50% symptomatic vertebral or basilar artery stenosis: prospective population-based study. Brain 2009;132:982-8. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2009;83(3):192 197. 197