Bőrbetegségek szisztémás terápiája Dr. Irinyi Beatrix, Dr. Emri Gabriella
Bőrbetegségek terápiája Belső terápia + helyi kezelés A belső terápia célja: a bőrbetegség kezelése a pathogenetikai tényezők figyelembe vételével bőrtüneteket kiváltó ok kezelése (pl. infektív eredet esetén) a bőrtüneteket kísérő szubjektív tünetek mérséklése (pl. viszketés, fájdalom, láz) a bőrtüneteket befolyásoló belgyógyászati állapot kezelése (pl. cardialis decompensatio, diabetes mellitus, arteriosclerosis, krónikus vénás elégtelenség)
Antibiotikumok Kiterjedt impetigo Atopiás dermatitis felülfertőződése Beta-lactamok vagy clindamycin, makrolidok, (sz. e. sebváladék tenyésztés alapján)
Antibiotikumok Furunculus, carbunculus Erysipelas Beta-lactamok vagy clindamycin, makrolidok kombinációban: metronidazol, aminoglikozid
Antibiotikumok Acne: tetracyclinek, erythromycin, clindamycin, sulfonamid+trimethoprim, sz. e. sebváladék tenyésztés alapján Rosacea: metronidazol, tetracyclinek, erythromycin,, sulfonamid+trimethoprim, clindamycin, sz. e. sebváladék tenyésztés alapján
Antibiotikumok Lyme-kór: doxycyclin, benzylpenicillin, ceftriaxon Syphilis: benzylpenicillin, benzathine benzylpenicillin (Retarpen)
Antivirális szerek Acyclovir guanozin-analóg, a virális DNS-polimerázt blokkolja HSV-1, -2, VZV, CMV (profilaxisra is) 5x200-800 mg/nap p. o. vagy 3x5-10 mg/kg/nap i. v. herpes simplex profilaxis: 2-3x200 mg tartósan (vérkép, máj, vese!) terhességben óvatosan adható Famcyclovir 3x250 mg p. o. (zoster), 2x125 mg (recurrens herpes genitalis) Inosiplex (Isoprinosine) 50 mg/kg
Antifungális szerek Itraconazole (Orungal) Dermatophytonok, penészek, számos sarjadzó (C. albicans, C. crusei) ellen hatásos (az ergoszterol szintézisét gátolja) Ellenjavallt: terhességben Számos gyógyszer interakcióban részt vesz Bőr mycosisa: 100-200 mg/nap 2-4 hétig, onychomycosis: 2x200 mg/nap 7 napig, ismétlés a 4. és 7. héten, genitalis: 2x200 mg 1 napig
Antifungális szerek Terbinafine (Lamisil) Dermatophytonok ellen hatásos Ellenjavallt: vese-, májbetegség Bőr mycosisa: 250 mg/nap 2-4 hétig, onychomycosis: 250 mg/nap 6-12 hétig
Antifungális szerek Fluconazole (Diflucan) Dermatophytonok és sarjadzók ellen hatásos (kevésbé: T. mentagrophytes, C. glabrata, C. guilliermondii) Ellenjavallt: súlyos májbetegség, terhesség, bármilyen bőrtünet jelentkezésekor (TEN!) Gyógyszer interakciókat itt is figyelni kell Genitalis: 1x150 mg, szisztémás: 200-800 mg/nap (gyerekeknél 3-6 mg/kg/nap), dermatophytonok: 50 mg/nap (1-2 mg/kg/nap), onychomycosis: 150 mg/hét 3-6, ill. 6-12 hónapig
Antihisztaminok Urticaria, anaphylaxia, allergiás rhinitis, allergiás conjunctivitis, atopiás dermatitis, pruritus, prurigo (viszkető dermatózisok) Szedativok: hydroxyzine (Atarax), chloropyramin (Suprastin) Nem szedatívok: (levo)cetirizine (Xyzal, Zyrtec), fexofenadine (Altiva, Telfast), (des)loratadine (Aerius, Claritine) >3 hónapos kortól: dimetinden (Fenistil csepp) Ellenjavallt: terhesség, szűkzugú glaukoma, húgyúti retentio
Kortikoszteroidok dózisfüggő -gyulladáscsökkentő (0.3-1 mg/kg prednisolone), -immunszuppressziv hatás (>1 mg/kg) gátolja a macrophagok citokin és lipoid mediátor szintézisét, a neutrophilek endothelhez való adhézióját, az eosinophil és mastocyta mediátorok szintézisét és felszabadulását (antiinflammatorikus) gátolja a T-lymphocyták citokin-termelését, a B-sejtek Igszintézisét, a macrophagok citokin-termelését és MHCIIexpresszióját (immunszuppresszív) 5 mg prednisolone = 4 mg methylprednisolone = 0.75 mg dexamethason
Kortikoszteroidok rövid idejű, közepes dózisú kezelés (32-48 mg methylprednisolone/nap, leépítve: 1-3 hét): súlyos allergiás kontakt dermatitis, gyógyszerreakciók, erythema nodosum, erythema multiforme, lichen planus, leukocytoclasticus vasculitis, Sweet-sy., granulomatosus gyulladások
Kortikoszteroidok magas dózisú kezelés (64-96 mg methylprednisolone/nap): angioedema, Jarisch-Herxheimer reakció, lupus erythematosus, pyoderma gangrenosum
Kortikoszteroidok hosszú idejű kezelés (magas dózisról indulva minimum effektív dózisig csökkentve, más immunszuppresszív szerekkel kiegészítve): autoimmun bullosus betegségek, kötőszöveti betegségek, Sezary-sy., vasculitis
Kortikoszteroidok Ellenjavallt: súlyos infekció, osteoporosis, GI ulcus, myopathiák, pszichózis, glaucoma, visszatérő thrombosis, terhesség első trimeszter Gyógyszer interakciókra figyelni kell FONTOS kerülendő a szisztémás szteroid alkalmazás az alábbi esetekben: Atópiás dermatitis: gyors válasz, de gyors recidiva a szteroid elhagyásakor Cutan lupus erythematosus: szisztémás tünetek esetére jobb tartogatni Psoriasis: korlátolt hatás, elhagyásakor rebound, esetleg psoriasis pustulosa kifejlődése Mellékhatások: osteoporosis (6 hónap után 50%), hypertensio, diabetes mellitus, infekciók, Cushing-sy. (bőrtünetek: acne, folliculitis, furunculus, candida infectio, hypertrichosis, hajhullás, atrophia, teleangiectasia, purpura, striae, lassult sebgyógyulás
Azathioprin (Imuran) Immunszuppresszív ágensek purin-antagonistaként csökkenti az NK, T-, B-sejt aktivitást Bullosus autoimmun betegségek, LE, DM, vasculitis, Behcet-sy., pyoderma gangrenosum, CAD Ellenjavallt: terhesség, májbet., csontvelőkárosodás, aktív infekció 1-3 mg/kg/nap Mellékhatások: leukopenia, thrombocytopenia, pancytopenia, pancreatitis, hányinger, hányás, láz, hepatitis, arthralgia, stomatitis, nagyobb bőrtumor rizikó, alopecia, teratogenitás
Immunszuppresszív ágensek Cyclophosphamide (Cytoxan, Endoxan) Alkiláló ágens Pemphigus vulgaris, LE, vasculitis, Wegener granulomatosis, pyoderma gangrenosum, Behcet-sy. Ellenjavallt: terhesség, csontvelő-károsodás 1-3 mg/kg/nap p. o. vagy 15 mg/kg p. o. 1x/hónap vagy 500 mg-1 g/m2 i. v. 1x/hónap erőteljes hidrálás mellett Mellékhatások: cardiotoxicitás, hepatotoxicitás, myeloszuppresszió, thrombocytopenia, leukopenia, pancytopenia, hányinger, hányás, diarrhoea, haemorrhagiás cystitis, sterilitás, azoospermia, amenorrhoea, alopecia
Dapsone (diamino-diphenylsulfone) Fólsav-szintézist gátol, anti-neutrophil aktivitású Ellenjavallt: súlyos cardiovascularis betegség, veseelégtelenség, terhesség, szulfonamid allergia Mellékhatás: methb-képződés, hemolysis (G6PDdeficienciában súlyos!), agranulocytosis, aplasticus anaemia, nephrosis sy., vese papilláris necrosis, perifériás motoros neuropathia, sulfone sy. Lepra, Mo. Duhring, Pneumocystis carinii profilaxis, pyoderma gangraenosum, autoimmun bullosus betegségek, bullosus LE, granuloma faciale, erythema elevatum et diutinum, leukocytoclasticus vasculitis 50-100 mg/nap max. 200 mg, t 1/2 : 2-4 nap (90%-ban a vesén keresztül ürül) Alternativa: sulfapyridine 1.5-2g/nap
Immunszuppresszív ágensek Cyclosporine (Sandimmun Neoral) Th-sejt funkció gátlása Súlyos terápia-rezisztens psoriasis, atopiás dermatitis, pyoderma gangrenosum, autoimmun betegségek Ellenjavallt: daganat, hypertensio, vesebetegség, terhesség, aktív infekció Gyógyszerkölcsönhatások! 2.5-5 mg/kg/nap, kreatinin, kálium, bilirubin, májenzimszint, húgysav, lipidszint, vérnyomás kontroll mellett Mellékhatások: veseelégtelenség, leukopenia, hypertensio, fejfájás, tremor, gingiva hyperplasia, oralis candidiasis, hirsutizmus Cave: UV-fény!
Immunszuppresszív ágensek Methotrexate Fólsav-antagonista Súlyos psoriasis, arthropathia psoriatica, bullosus pemphigoid Ellenjavallt: terhesség, GI ulcus, májcirrhosis, vese-, májdiszfunkció, hepatitis, alkoholizmus, anaemia, leukopenia, thrombocytopenia, súlyos infekció Figyelmeztetés: alkoholtilalom, szalicilátok, egyéb NSAID, szulfonamidok kerülése, folyadékpótlás, szérum prokollagén II aminopeptid meghatározás (hepatikus fibrosis) 7.5-25 mg p. o. 1x/hét (3x2.5-7.5 mg 12 óránként adva) Mellékhatások: csontvelőszuppresszió (leukovorin adandó 12 mg i. m. 6 óránként 4-6 dózis), hepatotoxictás (>3 év és >1.5-2 g összdózis után májbiopszia mérlegelendő), tüdőfibrosis, GI vérzés, anorexia, hányinger, hányás, stomatitis, veseelégtelenség, görcsök, defektív spermatogenezis, stomatitis, alopecia, fototoxikus dermatitis, bőr ulceráció
Biológiai szerek sejtes immunválaszt (szignalizációt, aktivációt, citokin produkciót) megváltoztató molekulák A szövetekben fiziológiásan megtalálható, farmakológiai hatással rendelkező anyagok, melyek a kórfolyamat egy adott pontján hatva gátolják a betegség progresszióját. Nomenklatúra: mab: monoklonális antitest cept: fúziós protein receptor hatással mu: humán antitest xi: kiméra (egér-humán) antitest zu: humanizált egér antitest li: anti-inflammatorikus Példa: infliximab (TNF- inhibitor, Remicade), etanercept (TNFRII+IgG1 Fc domain, Enbrel), efalizumab (anti-cd11a, Raptiva), alefacept (anti-cd2)
Biológiai terápiák bőrgyógyászati kórképekben Psoriasis vulgaris Pemphigus vulgaris Melanoma malignum, Kaposi sarcoma, C-TCL (IFN-α) Ulcus cruris (keratinocyta növekedési faktor-2) Atopiás dermatitis (IL-5 antagonista, INF-γ) HANO (bradikinin receptor-2 antagonista) Pyoderma gangrenosum, alopecia areata, scleroderma, subcornealis pustularis dermatosis (TNF-α gátló) Ellenjavallt Terhesség, szoptatás Infekció Malignus vagy premalignus betegségek Demyelinizációs betegségek Szívelégtelenség (NYIHA II-)
Retinoidok Befolyásolják a keratinocyták differenciációját, a fibroblaszt aktivitást, a T-sejtválaszt Isotretionin (Roaccutan, Sotret, Aknenormyn) acne, rosacea, Gram-negativ folliculitis, súlyos sebaceus hyperplasia, XP, Gorlin-Goltz sy. 0.2-0.5 mg/kg/nap 4-10 hónapig, ill. 120 mg/kg össz-dózisig
Retinoidok Acitretin (Neotigason) psoriasis, Darier, pityriasis rubra pilaris, lichen planus, keratinizációs betegségek, Reiter, pustulosus betegségek, CLE, epidermodysplasia verruciformis, multiplex keratoacanthoma 0.3-1 mg/kg/nap 2-6 hónapig, genodermatosisokban 0.2-0.4 mg/kg
Retinoidok Bexarotene (Targretin) CTCL 300 mg/m 2 /nap, majd 200 mg/m 2, majd 100 mg/m 2
Retinoidok Figyelmeztetés: fogamzóképes korú nőknél a teratogenitásra fel kell hívni a figyelmet (tájékoztatott írásos beleegyezés), súlyos betegségben alkalmazandók, májenzimszintek és lipidszintek monitorozása mellett adható Gyógyszerkölcsönhatás: A-vitamin (hypervitaminosis), tetracycline (pseudotumor cerebri), methotrexate (hepatotoxicitás), alkohol (hepatotoxicitás, TG-szint emelkedés) Mellékhatások: teratogenitás(ac >6 hónapig isotretionin után, >2 év acitretin után), nyh. szárazság, bőrszárazság, alopecia, töredezett köröm, depresszió, hepatopathia, lipidszint-emelkedés, arthralgia, myalgia, hyperostosis, calcificatio, pseudotumor cerebri, látászavar, hyperthyreosis (bexarotene)
Cytostaticumok Alkiláló szerek: cyclophosphamide, lomustine, fotemustine Antimetabolitok: methotrexat Antibiotikumok: bleomycin Vinca alkaloidok: vincristin Egyéb: dacarbazin, cisplatin Mellékhatások: csontvelőszuppresszió, haemorrhagiás cystitis, sterilitás, teratogenitás, reverzibilis alopecia, tüdőfibrosis, akutan hányinger, hányás, láz
Interferon-alfa Melanoma malignum, Kaposi sarcoma, Kaposiform haemangioendothelioma, mycosis fungoides Heti 3x3-10 millió NE s. c. Akutan láz, fejfájás, arthralgia, myalgia Hosszabb távon leukopenia, thrombocytopenia, hepatopathia, hypertrigliceridaemia, gyengeség, depresszió, autoimmun betegség (thyreoiditis) Ellenjavallt: autoimmun betegségek (thyreoiditis), cardialis arrythmiák, hepatopathia, depresszió Immunterápia
Colchicine Microtubulus funkció gátlásával neutrophil funkciókat gátol, kollagén-szintézist gátol, amiloid lerakódást gátol Köszvény, Behcet-sy., vasculitis, amiloid depozíció (familiáris mediterrán láz) Ellenjavallt: terhesség 0.5-1 mg/nap Mellékhatások: thrombocytopenia, pancytopenia, agranulocytosis, alasticus anaemia, hányinger, hányás, diarrhoea, azoospermia, myopathia, alopecia Egyéb
Chloroquine (Delagil) Antimaláriás szerek -Stabilizálja a lizoszóma membránját, csökkenti az MHC-expressziót, gátolja a neutrophil és eosinophil migrációt és funkciót, gátolja a komplement rendszert, gátolja a PG-szintézist -LE, RA, PFE, sarcoidosis, PCT -Ellenjavallt: terhesség, G6PD-deficiencia, myasthenia gravis, hematopoieticus betegségek, májtoxikus gyógyszerek szedése -Szemészeti ellenőrzés 6-12 havonta -Mellékhatások: agranulocytosis, haemolyticus anaemia, irreverzibilis retinakárosodás, EKG-eltérések, GI panaszok, pigment eltérések, psoriasis rosszabbodás
Gyógyszerszedés terhesség, szoptatás alatt Ellenjavallt: azathioprine, colchicine, cyclophosphamide, NSAID, kálium-jodid, tetracyclinek Antibiotikumok elsőként választandó antibiotikum: penicillin, cephalosporin, erythromycin alternativa: clindamycin, sulfonamidok ellenjavallt: tetracyclinek, aminoglikozidok Antimycoticumok nem javasolt életet veszélyeztető infekció: amphotericin B Antihisztaminok nem javasolt Acyclovir fetalis varicella vagy neonatalis herpes lehetősége esetén, de van rizikója
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!