Pathologiai kvízjáték 3. eset Magyar Pathologus Társaság 66. Kongresszusa Balatonfüred, 2007. október 4-6. dr Karsai László
Klinikai adatok: 55 éves nő. Nyelési zavarok. Polypoid tumor az oropharynxban. Endoszkópos kimetszés.
MRI
Makroszkópos jellemzők: 2.5x1.5x1cm, polypoid szövetdarab, részint mucosával fedett, részint kifekélyesedett felszinnel.
HE 4x
HE 10x
HE 20x
HE 10x
HE 20x
HE 40x
IH vimentin
IH cytokeratin
Mikroszkópos tulajdonságok: Orsó- és kereksejtes szaporulat, egymásba fonódó fasciculumok, vimentin + Mitózisok, óriássejtek Epitheliális sejtfészkek, cytokeratin + Bifázisos
Differenciál diagnózis: Malignus mesenchymális tumorok Malignus melanoma Synoviális sarcoma
Diagnózis: Orsósejtes (sarcomatoid) laphámrák
Pathologiai kvízjáték 4. eset Magyar Pathologus Társaság 66. Kongresszusa Balatonfüred, 2007. október 4-6. dr Karsai László
Klinikai adatok: 52 éves nő. Duzzanat a nyak bal oldalán, megnagyobbodott nyirokcsomó? Cytologia. Subcutan kimetszés.
Cytologia
Makroszkópos jellemzők: 1.5 cm átmérőjű izomszövet darab, részint zsirszövettel fedett.
HE 2x
HE 4x
HE 10x
HE 10x
HE 20x
HE 40x
IH actin
Mikroszkópos tulajdonságok: Orsó- és kereksejtes szaporulat a subcutisban és az izomra terjedően, en, az izomrostokat kárositva Fibroblast/myofibroblast, actin + Gazdagon erezett Mitózisok, óriássejtek, ganglion sejtek
Differenciál diagnózis: Noduláris fasciitis Proliferativ myositis Myofibroblasticus sarcoma, LG
Diagnózis: Proliferativ fasciitis
Pathologiai kvízjáték 5. eset Magyar Pathologus Társaság 66. Kongresszusa Balatonfüred, 2007. október 4-6. Dr Bódi István Consultant Neuropathologist King s s College Hospital London, UK
Klinikai adatok Három hónapos fiúcsecsemő. Absence típusu epileptiform rohamok 2 hete. MRI: 3 cm átmérőjű contrast halmozó lézió, cysticus komponenssel a bal Sylvius árokban. A tumor környékén encephalomalacia a bal MCA területének megfelelően. en.
Radiológiai differenciál diagnózis?teratoma?pnet?meningeoma
FTLD-U p62
FTLD-U p62
MCA
Reticulin
Reticulin
GFAP
GFAP
Synaptophysin
Chromogranin
Ki67
Ki67
DIAGNÓZIS Desmoplaticus infantilis ganglioglioma, gr. I (WHO)
Desmoplaticus infantilis ganglioglioma, gr. I (WHO) Taraturo 1982 durához rögzülő meningocerebralis astrocytoma desmoplaticus reactioval 1987 VandenBerg desmoplaticus infantilis ganglioglioma 1993 WHO entitás desmoplaticus cerebralis infantilis astrocytoma WHO - Desmoplaticus infantilis ganglioglioma/astrocytoma, gr. I
Desmoplaticus infantilis ganglioglioma (DIG)/astrocytoma (DIA) Ritka, kisgyermekkorban (2 év alatt) előforduló tumor DIG 0.3% összes CNS tumor DIA 1.25% összes CNS tumor DIG/DIA 16% összes kisgyermekkori CNS tumornak Nagyon ritkán későbbi életkorban is előfordulhat, főleg f fiúkban Supratentorialis, nagy (átlag 6cm), részben cysticus tumor MRI - T1 hypointenz cysticus és isointenz perifériás szolid kontrasztanyagot halmozó MRI T2 hyperintenz cysticus és heterogén szolid komponens Makroszkóposan kifejezetten tömött Nagy, multilocularis cysták Szolid szuperficialis, elsősorban sorban extracerebralis, de leptomeninxhez és cortexhez kapcsolódik Csaknem mindig durához rögzül
Desmoplaticus infantilis ganglioglioma (DIG)/astrocytoma (DIA) 3 KOMPONENS 1. Desmoplasticus leptomeningealis komponens n n n Kollagén- és reticulin-dús, köteges, k örvényes vagy storiform szerkezet Fibroblaszt-szerű és pleomorf neuroepithelialis sejtek keveréke Astrocyták (DIA) vagy neoplasticus neuronok (DIG) 2. Rosszul differentiált neuroepithelialis komponens Kis kerek, basophil sejtek Desmoplasia hiányzik ezen területeken 3. Corticalis komponens n Desmoplasia hiányzik, gyakran multinoduláris és microcysticus
FTLD-U p62
DIG/DIA immunhisztokémiája GFAP pozitív a desmoplasticus komponens astrocytáiban és a rosszul differenciált neuroepithelialis komponensben - negatív a fibroblaszt-szerű sejtekben Neuronalis markerek focalis pozitivitása (DIG) Synaptophysin, NF-H, β-tubulin, chromogranin SMA és desmin nagyon ritkán focalisan pozitív Epithelialis markerek negatívak
HISTOGENESIS A primitív kissejtes komponens progenitor sejtekből való eredetre utalhat, melyek kesőbb érest mutatnak Subpialis astrocytáknak basalis membránja van -> superficialis elhelyezkedés A basalis membran proteinek gátolhatják a proliferációt és glialis/neuronalis differenciációt indukálhatnak Az astrocytomákra jellemző genetikai eltérések hiányoznak -> diffúz astrocytomáktól eltérő histogenesis
Desmoplaticus infantilis ganglioglioma/astrocytoma A rosszul differentiált neuroepithelialis komponens jelenléte ellenére Jó prognózisu, benignus viselkedésű daganat Nem igényel további kemoterápiát vagy besugárzást
6. eset dr Intzédy László Royal Gwent Hospital, Newport, Wales 50 éves nő. Bőrkimetszés bal vállról. Klinikai diagnózis: Dermatofibroma?
epidermalis acanthosis diffúz dermalis szövetszaporulat mély invázió a subcutisba elszórtan lymphocyta halmazok
hám-papillák kissé megnyúltak dermo-epidermális junctióban lentiginosus és kis fészkes elrendeződésben atypusos melanocyták
kötőszövetes stromába ágyazott orsó alakú daganatsejtek helyenként nyalábokba rendeződve
változó cytológiai atypia pigment hiánya elszórtan kevés mitózis neurotropizmus
S100 pozitív HMB45 negatív (Melan-A, SMA, CK szintén negatív)
?
Diagnózis: DESMOPLASTICUS MELANOMA
Elkülönítő diagnózis Mesenchymalis tumor (dermatofibroma, neurofibroma, leiomyosarcoma, AFX) Jóindulatú melanocytás laesio (kék naevus, desmoplasticus naevus) Klinikai jellemzők Általában idősebb férfiakban a fej-nyak régióban lassan növő, fájdalmatlan, indurált plaque vagy nodulus. Gyakran nem pigmentált. Téves első diagnózis gyakori. (Felismerés gyakran csak a recidívánál.)
7. eset dr Intzédy László 60 éves férfi. Bőrkimetszés a bal arcfélről. Klinikai diagnózis: Basalioma?, Laphámrák?
jól körülírt noduláris sejtszaporulat a dermisben és a subcutisban
kevert lymphoidnak tűnő infiltrátum nagy világos sejtekkel
Nagy histiocyták széles, halvány eosinophil cytoplasmával, nagy vesiculált maggal és nukleolusszal. A háttérben kevert lymphoid infiltrátum sok kis lymphocytával, sok plasmasejttel, valamint néhány neutrophil és eosinophil granulocytával. Histiocyták cytoplasmájában lymphocyták (emperipolesis).
S100 pozitív CD68 (KP1) pozitív
FXIIIa negatív CD1a negatív
?
Diagnózis: ROSAI-DORFMAN BETEGSÉG BŐRBEN (CUTAN SINUS HISTIOCYTOSIS)
Elkülönítő diagnózis Xanthoma, Juvenilis xanthogranuloma (nincs emperipolesis) Langerhans sejtes histiocytosis (eosinophilek, CD1a)
ROSAI-DORFMAN BETEGSÉG = SINUS HISTIOCYTOSIS MASSZÍV LYMPHADENOPATHIÁVAL Klinikai jellemzők Fájdalmatlan nyirokcsomó-megnagyobbodással járó betegség. Általában az élet első két évtizedében jelentkezik. Nyaki nyirokcsomókban a leggyakoribb, de jelentkezhet más nyirokcsomó-csoportokban, valamint ritkábban bőrben, szemben, felső légutakban, csontokban, herében stb. Gyakran láz és emelkedett vvt-süllyedés kíséri. Aetiológia ismeretlen (?virális,?immun eredetű).
Cutan Rosai-Dorfman betegség Az esetek kb. 9%-ában található bőrérintettség. Leggyakrabban nyaki nyirokcsomó-megnagyobbodáshoz társul. Ritkán önállóan, nyirokcsomó-elváltozás nélkül is előfordul (mint jelen esetben). Ez rendszerint középkorúakban jelentkezik (átlagéletkor 45 év). Általában az arcon jelennek meg papulonoduláris vörhenyes elváltozások (egy vagy több). Kimenetel: teljes resolutio, recidívál vagy krónikussá válik. Referencia mindkét esethez: McKee-Calonje-Granter: Pathology of the Skin, 3.kiadás, 2005, 2.kötet
Pathologiai kvízjáték 8. eset Magyar Pathologus Társaság 66. Kongresszusa Balatonfüred, 2007. október 4-6. Dr Hortobágyi Tibor King s s College Hospital London
Klinikai adatok 9 éves leány Epileptiform rohamok Mentális retardáció MRI: multiplex nem kontrasztanyag halmozó subependymalis lézió az oldalkamrában. Cortikális noduláris elváltozások 1 évvel korábbi műtét utáni rekurrencia
Toluidinkék Intraoperatív kenet
Hisztológia Pleomorph, astrocyta kinézetű sejtek, sokuk bőséges, tejüvegszerű cytoplasmával Sok többmagvú óriássejt; némelyik ganglionsejtre emlékeztet Alacsony mitózisszám és proliferációs aktivitás a jellemző Néha endotheproliferáció, necrosis, több mitózis (nem malignitási jel e tumorban) Gócos lymphocytaszaporulat, calcificatio gyakori
FTLD-U
Immunhisztokémia Gliális markerek: Csekély, fokális GFAP + S-100 +++ Neuronális markerek: Változó mértékű tubulin, alpha-b crystallin, csekély neurofilament expresszió; synaptophysin általában negatív; variabilis neuropeptid jelölés Alacsony Ki-67 (MIB-1) proliferációs aktivitás a jellemző.
GFAP S-100
Tubulin Beta- crystalline Ki-67
DIAGNÓZIS Subependymalis gigantocelluláris (óriássejtes) astrocytoma (SEGA), grade I (WHO) Sclerosis tuberosa részjelensége
Sclerosis tuberosa (Bourneville betegség) Incidencia - kb. 1: 40 000 Autosomalis domináns öröklődés Diagnosztikus kritériumok (major és minor elváltozások alapján biztos, valószínű és lehetséges ST)
Sclerosis tuberosa fő manifesztációk KIR: SEGA, corticalis tuber, subependymális es fehérállományi hamartomák. Bőr: angiofibroma; subungualis fibroma; hypomelanoticus nodulus; Szem: retinalis hamartoma, hypomelanotikus folt, óriássejtes astrocytoma Vese: angiolipomak; veserák, polycystás vese Szív: rhabdomyoma GI: hamartomatosus és adenomatosus bélpolypok; májcysta és hamartoma Tüdő: lymphangioleiomyomatosis; cysta Egyéb: gingivalis fibroma, csontcysta, arteriális aneurysmák
Sclerosis tuberosa Makroszkópos agyi elváltozások
SEGA - Hisztogenezis Feltételezhetően en neuronális, gliális és neuroendocrin differenciációra egyaránt képes sejtekből l kiinduló tumor Hasonló, de nem neoplasticus elváltozások is gyakoriak sclerosis tuberosában: cortikális (tuber) és fehérállományi glioneuronális hamartomák, subependymális gliális nodulusok (szintén hamartomák).
Sclerosis tuberosa - Genetika 50% + családi anamnézis -> gyakori az új mutáció Magas penetrancia, de nagy phenotypikus variabilitás Gén: TSC1 -> hamartin; TSC2 -> tuberin Stressz szignálok és növekedési faktorok celluláris jelátvitelének integrátorai mtor útvonalon keresztül -> az mtor gátló Rapamycin a TSC-asszociált astrocytomák regresszióját indukálja (2006) A diffúz astrocytomákra jellemző genetikai eltérések hiányoznak -> eltérő histogenesis
9. eset Marton Tamás Department of Histology Birmingham Women s Hospital
Klinikai adatok 18 éves, Kaukázusi terhes, G:1 P:0 Újszülött, 1875g Sürgős S/C a 37/40 héten Apgar értékek: 2/6/6
Prenatális UH lelet: 32 +5 /40 hét: hydrops bilaterális mérsékelt pleurális folyadékkal. Bőr oedema és polyhydramnion. Kis méretű magzati gyomor. Jobb oldalon hydronephrosis. Normális húgyhólyag. Anyai CMV és toxoplasma: negatív. Magzati vérvétel történt (karyotypizálásra). Egy héttel később anhydramnion.
Post natális kórlefolyás Az újszülött sápadtan született, csökkent izomtónussal, a szív frekvencia >100. Kontraktúrák voltak megfigyelhetők a csuklóban, ágyékban térdben és a bokában. Csökkent mellkasmozgás volt és intenzív therápia ellenére nem lehetett oxygenizálni az újszülöttet. Mellkasi drainálás során folyadékot nyertek. Az intenzív therápiát visszavonták a klinikailag diagnosztizált tüdőhypoplázia miatt. Az újszülött 9 órás korban exitált.
Méretek kicsik 37/40 terhességi héthez, test tömeg=0 th percentilis, IUGR, az agy/máj tömeg aránya= 5.8 Dysmorphológiai eltérések: A végtagok kontrakturában, ökölbe szorított ujjak, rövid nyak, prominens sarok figyelhetők meg. Arc: Hypertelorizmus Placenta: nem mutatott eltérést.
Belső eltérések Élettel nem összeegyeztethető tüdő hypoplázia [tüdő/testtömeg=0.0064 (a letális hypoplázia határértéke 0,012)] Bilateralális hydrothorax Mobilis coecum Tágult vesemedence
Kontraktúrák
Ökölbe szorított ujjak, benyomat a jobb tenyéren
Zsírszövet infiltrálja az izomszövetet
Zsírszövet infiltrálja az izomszövetet
Egyes izmokban normális szöveti kép, szabályos gyors rost eloszlással.
Combizomzatban izomrost irregularitás
Psoas izomban kifejezett irreguláris rostok
Laminin alpha 2
Csökkent számú gyors rostok, variabilitás
Csökkent gyors rostok, variabilitás (nagy nagyítás)
Megnövekedett számú lassú rostok, nagy nagyítás
A legtöbb izom érintve volt: a psoas, a comb izomzat, a nyak izmok, a biceps és a vádli izomzat.
Nem volt makro- vagy mikroszkópos eltérés az agyban és a gerincvelőben. Karyotypus: 46,XX
Összefoglalás 1 Retardált, dysmorph leány újszülött, mindegyik végtagon kontrakturákkal és letális tüdő hypoplásiával. Az izomzatban perifériás denervációs typusú elváltozások (szövettanilag ép agy és gerincvelő mellett).
Összefoglalás 2 A végső konkluziónk: Spinális muscularis atrophia (Werdig Hoffmann disease) a legvalószínűbb diagnózis, de felmerül peripheriás ideg lézió lehetősége is. *A Spinális muscularis atrophiát a molekuláris genetikai analysis nem erősítette meg (nem volt homozygota mutáció a SMN1 gén 7- es és 8-as exonján).
Második terhesség Egy évvel később a beteg ismét terhes. A terhesség során az ultrahang hydropsot, cysticus hygromát és akinéziát diagnosztizált. Anyai kérésre vetélés indukció történt.
Második terhesség Kontracturák, cysticus hygroma, rövid nyak, összeszorított ujjak, prominens sarok. Pterygium a könyökben és axillában. Karyotypus: 46, XY
Lethal multiple pterygium syndroma Kontracturák, csökkent izomtömeg, Pterygium (skin web) Tüdő hypoplázia Szájpad hasadék Cysticus hygroma Fetal akinesia - jellemzik. Hátterében különböző okok állhatnak. Ennek megfelelően klb. ismétlődési kockázattal számolhatunk (AR, AD, X- hez kötött, sporadikus).
Lethal multiple pterygium syndroma Etiologiailag: * Kp idegrendszer pl. SMA, Fowler sy. * Primaer muscularis probléma (muscular dystrophia) * (Anyai myastenia gravis) * Type IV glycogen storage disease
Etiologia 1 Esetünkben a musculáris elváltozásokat az acetilcholin receptor (AChR) γ alegységének mutációja okozta. Az AChR egy 4 alegységből álló transmembran protein, mely felnőtt és fetális formában létezik és a vázizomzat sejtmembránjában található. A felnőttben ε subunit található, a váltás a magzati 31/40 hétre zajlik le.
Etiologia 2 A nem letális formákban amennyiben az újszülött túléli a perinatális időszakot, későbbiekben az izomerő nem csökkent.
Molekuláris analízis A CHRNG gén kódolja az AChR γ subunit-ot, a 2q36-q37 régióban található. Esetünkben: Homozygóta frameshift mutáció volt: c.459dupa; pval154serfsx24) a CHRNG (Embryonal Subunit of the Acetylcholine Receptor) gén 5-ös exonjában. Am J Hum Genet. 2006,79:390-5.
A mi esetünkben valószínűleg az inaktív, mutáns AChR az izomfejlődés érzékeny szakában eredményezett denervációs tüneteket.