Klinikai irányelv az acut ischaemias stroke i.v. thrombolysis kezelésére A Magyar Stroke Társaság készítette a Neurológiai Szakmai Kollégium egyetértésével. 2005 1
Betegség/betegségcsoport neve Szakmakód 0901 01M015D Cerebrovascularis betegségek (kivéve TIA), praecerebralis érelzáródással, rtpa kezeléssel I. Alapvetı megfontolások 1. A protokollok alkalmazási / érvényességi területe A jelen protokoll a középsúlyos (NIHSS<22) ischaemiás stroke akut ellátásának azon eseteire vonatkozik, melyeknél az intravénás thrombolysis az indikációk és a kizárási kritériumok pontos betartásával a tünetek kezdetétıl számított 3 órán belül megkezdhetı. 2. A protokollok bevezetésének alapfeltétele Stroke központok Országos konszenzus az ellátás területi elosztásáról Helyi megállapodás az OMSZ, a Stroke centrum és a CT között Egyetemi neurológiai klinika és az Agyérbetegségek Országos Központja által által szervezett képzés abszolválása az i.v. thrombolysist végzı neurológus által Egyetemi neurológiai klinika és az Agyérbetegségek Országos Központja által szervezett képzés abszolválása oxyológusok és mentıtisztek által Thrombolysis teamek felállítása, csapatmunka megszervezése Ajánlott, de kötelezı az internet alapú web-kamerás telestrokekonzultáció megszervezése a hatékonyabb konzultáció érdekében. 3. Definíció Az ischaemiás stroke-nak az elégtelen agyi véráramlás következtében kialakuló cerebrovascularis kórképeket nevezzük. 3.1.) Kiváltó tényezık Thrombosis vagy embolisatio (mely atherosclerosis vagy más betegség, pl. arteritis, rheumás szívbetegség talaján alakul ki) gyakran vezet az arteriák elzáródásához. Atheromás felrakódás, mely a thrombusképzıdés leggyakoribb oka, bármely cerebralis nagyarteriában elıfordulhat. A nagy atheromás felrakódások általában az arteria carotis communisok és arteria vertebralisok eredésénél alakulnak ki, leggyakrabban azonban az arteria carotis communis bifurcatióját érintik, a stroke-hoz vezetı embolisatio is többnyire innen származik. Intracranialis thrombosis leggyakrabban az arteria cerebri mediában és 2
fıágaiban alakul ki, de elıfordulhat az agyalapi nagyarteriák bármelyikében, a mély perforáló ágakban vagy a kis corticalis ágakban egyaránt. Gyakran érintett a carotis syphon és az arteria basilarisnak közvetlenül az arteria cerebri posteriorok eredése alatti szakasza is. Hogy kialakul-e ischaemia és/vagy infarctus, az a collateralis áramlás hatékonyságától függ; mindkét arteria vertebralis stenosisa például rontja a collateralis áramlást és súlyosbítja a carotis-területi ischaemia hatásait. Ritkábban fordul elı, hogy acut vagy chronicus meningitis, collagen betegség vagy syphilis talaján kialakult vascularis gyulladás okoz thromboticus érelzáródást. Az embolusok az agyi arteriás hálózat bármely szakaszán átmenetileg vagy véglegesen elakadhatnak. Többnyire az extracranialis arteriák atheromáiból válnak le, de származhatnak cardialis thrombusból is, különösen bacterialis és egyéb endocarditisben kialakuló billentyő-vegetatióból, pitvarfibrillatio, illetve myocardialis infarctus kapcsán kialakult fali thrombusból, vagy nyitott szívmőtét során keletkezı alvadékból. Néha az embolisatiót zsírembolus (csöves csontok törése esetén), légembolus (caisson betegség) vagy a nyitott foramen ovalén át a bal szívfélbe jutó venás embolus (paradox embolisatio) okozza. Agyi embolisatio az aortaív atherosclerosisa következtében is felléphet. Az embolusok keletkezhetnek spontán, illetve lesodródhatnak invasiv cardiovascularis beavatkozás (pl. aorta katheterezés) kapcsán is. Keringési elégtelenség az ischaemia és infarctus viszonylag ritkább oka. A perfusio csökkenése elıfordulhat önmagában, vagy már meglévı stenosis talaján. Számos kórfolyamat vezethet a perfusio csökkenéséhez. A súlyos anaemia és szénmonoxidmérgezés (a vér oxygenszállító kapacitásának csökkentése által) és a súlyos polycythaemia (a vér viscositásának növelésével) súlyosbíthatja a cerebrovascularis tüneteket. Általában csak a jelentıs mértékő és tartós vérnyomásesés csökkenti számottevı mértékben a regionalis véráramlást, de az arteriák megbetegedése vagy hypoxaemia esetén csekélyebb vérnyomásesés is ischaemiához és infarctushoz vezethet. Ischaemiát sympathomimeticus szerek (pl. cocain, amphetamin) fogyasztása is eredményezhet, valószínőleg vasculitises mechanizmussal. A régebbi típusú fogamzásgátló tabletták szedése emelte az ischaemiás stroke gyakoriságát; az újabb, kisebb dózisú fogamzásgátlók esetében ez a jelenség ritkábban fordul elı. Igen ritkán a csontos csigolya-felrakódások (osteophyták) comprimálják az arteriát. 3.2.) Kockázati tényezık Nem kezelhetı rizikó faktorok 60 év feletti életkor Stroke a családi anamnézisben Férfi Korábbi TIA vagy stroke Kezelhetı rizikófaktorok Cardiális arrythmia Migrén az anamnézisben Cardiomyopathia Hypercoagulabilitás Diabetes mellitus Hyperlipidaemia Túlzott alkoholfogyasztás Hypertonia Orális fogamzásgátlók Hyperviscositás Vasculitis Kábítószerek használata Mőbillentyő 3
4. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzık Jellemzı a tünetek hirtelen kezdete. Progresszív stroke esetén az egyoldali neurológiai tünetek (gyakran az egyik karon jelentkeznek, majd ipsilateralisan terjednek tovább) néhány óra - 1-2 nap alatt fájdalommentesen tovább terjednek; fejfájás, láz a tüneteket kíséri. A progressio többnyire lépcsızetes, stabil periódusok szakítják meg, de elıfordul folyamatos romlás is. Az acut complet stroke az elıbbinél gyakrabban fordul elı. A tünetek gyorsan fejlıdnek ki és többnyire néhány perc alatt elérik maximális intenzitásukat. A progressiv stroke átalakulhat complet formába. A progressiv stroke vagy a nagykiterjedéső complet stroke elsı 48-72 órájában a tünetek súlyosbodhatnak, tudatzavar léphet fel. Ennek oka agyoedema vagy ritkábban az infarctus expansiója. A súlyos agyoedema az intracranialis képletek potenciálisan fatalis eltolódásához vezethet (transtentorialis beékelıdés; lásd Intracranialis tumorok, 177. fejezet). Ha az infarctus nagy kiterjedéső, akkor a tünetek gyorsan javulnak, majd a javulás lassabb ütemben még napokig, hónapokig folytatódik. Leggyakrabban az arteria cerebri media vagy egyik mély penetráló ága záródik el. Ha az arteria proximalis szakasza záródik el, amely a frontalis, parietalis és temporalis lebeny felszínének nagy részét ellátja, akkor ellenoldali hemiplegia (általában súlyos), hemianaesthesia és homonym hemianopia alakul ki. Aphasia a dominans félteke károsodásakor alakul ki, míg apraxia és/vagy neglect a subdominans félteke érintettségére utal. Az ellenoldali arcfél, kar és láb hemiplegiája, melyet néha hemianaesthesia kísér, kialakulhat a basalis ganglionokat, a capsula internát és -externát illetve a thalamust ellátó mély ágak egyikének elzáródása következtében is. A terminalis ágak elzáródása esetén a motoros és sensoros tünetek általában kevésbé súlyosak. Az arteria carotis interna elzáródásakor az azonos oldali félteke centralis-lateralis részének infarctusa alakul ki. Tünetei az arteria cerebri media elzáródásának tüneteivel azonosak, emellett azonban ipsilateralis ocularis tünetek is felléphetnek. ((Jó collateralis keringés esetén az arteria carotis interna elzáródása akár tünetmentes is lehet.)) Az arteria cerebri anterior elzáródása ritkán fordul elı. Ilyenkor a frontalis és parietalis lebeny medialis része, a corpus callosum és néha a nucleus caudatus és a capsula interna érintett. Ellenoldali hemiplegia (alsó végtagi túlsúlyú), fogó-reflex és vizelet-incontinentia léphet fel. Bilateralis elzáródás spasticus paraparesist, valamint apathiával, zavartsággal, néha mutismussal járó emotionalis zavart okozhat. Az arteria cerebri posterior elzáródása a temporalis és occipitalis lebeny, a capsula interna, a hippocampus, a thalamus, a corpus mamillare és corpus geniculatum, a plexus chorioideus és a felsı agytörzs bizonyos területeit érinti. Ellenoldali homonym hemianopia, hemihypaesthesia, spontán thalamicus fájdalom és hirtelen fellépı hemiballismus alakulhat ki. Dominans féltekei érintettség esetén alexia is jelentkezhet. A vertebrobasilaris rendszer ágainak elzáródása cerebellaris, corticospinalis, sensoros és agyideg-tünetek kombinációját hozza létre. Unilateralis károsodás esetén az agyideg-tünetek gyakran a paresissel és érzészavarral ellentétes oldalon 4
alakulnak ki. Az arteria basilaris teljes elzáródása ophthalmoplegiát, pupillaeltéréseket, kétoldali pyramis jeleket (tetraparesis, tetraplegia) és tudatzavart okozhat. Gyakran lépnek fel pseudobulbaris tünetek (dysarthria, dysphagia, emotionalis labilitás) is. Gyakran halálhoz vezet. 5. A betegség leírása A nyugati országokban a stroke a halálozás harmadik leggyakoribb oka, a neurológiai eredető rokkantságnak pedig az Alzheimer-kór után a második leggyakoribb kiváltója. A kórkép incidenciája az utóbbi évtizedben csökkent (a fejlett ipari országokban), napjainkra ezt a tendenciát azonban stagnálás váltotta fel. A felnıtt korú betegek így leggyakrabban továbbra is a cerebrovascularis betegségek következtében szorulnak intézeti elhelyezésre az önálló életvitel képtelensége miatt. Az agyi érbetegségek leggyakrabban atherosclerosis vagy hypertonia talaján alakulnak ki. A cerebrovascularis kórképek fı típusai közé az alábbi kórképeket soroljuk: átmeneti véráramlási zavar, ritkán hypertensiv encephalopathia; az extravagy intracranialis arteriák emboliája vagy thrombosisa által kiváltott infarctus; a vérzés, ideértve a hypertensiv parenchyma vérzést és a congenitalis aneurysma által kiváltott subarachnoidealis vérzést; és végül az arteriovenosus malformatio, mely térszőkítés, infarctus vagy vérzés tüneteivel járhat. A stroke közvetlen kiváltó okát könnyő meghatározni. Az alvás közben vagy ébredéskor fellépı stroke infarctust valószínősít, erıkifejtéskor kialakuló tünetek inkább vérzésre utalnak. Fejfájás, coma, stupor, súlyos hypertonia, epilepsiás rohamok fıként vérzéssel társulnak. Myocardialis infarctus, pitvarfibrillatio vagy cardialis vegetatio embolisatio mellett szól. Nyaki fájdalom és újonnan fellépı neurológiai tünetek esetén elsısorban dissectióra kell gondolnunk, dissectio azonban fájdalom nélkül is kialakulhat. A nagy embolus többnyire acut complet stroke-ot okoz hirtelen kezdettel, a góctünetek percek alatt elérik maximális intenzitásukat; a neurológiai tüneteket fejfájás elızheti meg. A thrombosisra, mely ritkábban fordul elı, a tünetek lassabb, fokozatos kialakulása jellemzı (hasonlóan a progressiv strokehoz), az elkülönítésnek ez a módja azonban megbízható. 5.1.) Érintett szervrendszer(ek) A panaszok és tünetek a károsodott agyterületre jellegzetesek, és szükségszerően specifikusak az érintett arteriákra. Az arteria cerebri media és az arteria carotis interna elzáródása például azonos tünetekkel járhat. A cerebrovascularis károsodás általában mégis megfelel az arteria által ellátott területek kiesési tünetegyüttesének. E tünetegyüttesek ismerete azért fontos, mert segít a stroke és az egyéb eredető, néha acut tünetekkel induló agyi károsodások elkülönítésében (174-1. Táblázat). 5.2.) Genetikai háttér 5
5.3.) Incidencia / Prevalecia / Morbiditás / Mortalitás Magyarországon Az Agyérbetegségek Országos Központjának Stroke Adatbázisa alapján, amely közel 9000 beteg adatainak feldolgozása alapján készült 2000-ben, valamint a GYÓGYINFOK adatai szerint a stroke-halálozás az elmúlt években Magyarországon kb 185/100 000 fı volt. Az agyi érbetegség miatt évente mintegy 50 000 kórházi kezelés történik. Hazánkban a stroke-betegek átlagéletkora 5 10 évvel alacsonyabb, mint a fejlett ipari országokban. Az akut stroke miatt kórházba került betegek halálozási aránya az elsı hónapban (case-fatality) az ellátó osztály típusától függıen 12 18%, az elsı évben 25 30%. A stroke után dependens (önálló életvitelében valamilyen formában segítségre szoruló) betegek aránya 32 42% között mozog. Magyarországon a nyugati országokhoz képest rendkívül magas az 50 évesnél fiatalabb populációban a stroke-megbetegedés és az agyi érkatasztrófa okozta halálozás. Míg az Európai Unió országaiban az akut stroke betegek mortalitása az 50 év alatti korcsoportban 100 000 lakosra 8 10 beteg, addig ez a szám hazánkban nıknél 40/100 000, férfiaknál 60/100 000. Mivel a betegség nagyon gyakran okoz tartós rokkantságot, munkaképtelenséget, a hosszú távú kezelés és a társuló egyéb költségek (segédeszközök, rokkantsági nyugdíj, a beteg illetve a beteget ápoló családtag munkából való kiesése stb.) csak becsülhetık. A thrombolysist, mint az akut stroke specifikus terápiája az FDA 1996-ban fogadta el. A módszert a klinikai vizsgálathoz hasonló eredménnyel alkalmazzák számos országban, az akut ischaemiás stroke-betegek 2-7 %-ban, a napi stroke ellátásban. Ezzel szemben Magyarországon évente kb. 100-120 beavatkozás történik (a páciensek maximum 0,1-0,2 %-a részesül thrombolytikus kezelésben). 5.4.) Jellemzı életkor: 60 év felett 5.5.) Jellemzı : Férfi II. Diagnózis 1. Diagnosztikai algoritmusok Prehosiptális diagnosztika A prehospitális ellátásban a diagnosztika célja annak eldöntése, hogy 1. a beteg tüneteit feltehetıleg stroke okozza-e? 2. a tüneteket követı 3 órán belül iv. thrombolysist végzı stroke központba szállítható-e a beteg? 3. betegnél feltehetıleg elvégezhetı-e az iv. thrombolysis? 6
Ez utóbbit az alábbi prehospitális ellenırzı lista segítségével lehet elbírálni. Kritérium Alkalmas Nem alkalmas Stroke okozza a beteg tüneteit? A tünetek kezdetétıl számított 3 órán belül beszállítható a thrombolysis helyszínére? Van-e tudatzavar (aluszékonyság? nincs van Csak enyhe neurológiai tünetek vannak? Csak izolált érzészavar áll fenn? Csak egy végtagra kiterjedı ataxia alakult ki? Volt-e három hónapon belüli stroke? Volt-e három hónapon belül koponyasérülés? Volt-e korábbi intracerebralis vérzés? A tünetek kezdetekor zajlott-e le epilepsziás roham reziduális tünetekkel? Volt-e jelentısebb mőtét 14 napon belül? Volt-e gastrointestinalis vagy húgyúti vérzés 21 napon belül? Volt-e myocardialis infarctus az elızı 3 hónapban? Történt-e komprimálható helyen artéria punkció a megelızı 3 napban? Észlelhetı-e a vizsgálat során aktív vérzés? Észlelhetı-e akut trauma (törés) a vizsgálat során? NIH stroke scale /33 pont A prehospitális ellenırzı listában a Gyorsan javuló neurológiai tünetek minısítése helyett az NIH stroke scale felvételét javasolt, így a neurológus a pontérték változása alapján eldönti, hogy gyorsan javulnak-e a tünetek. Ennek értelmében az NIHS scale használatának elsajátítása javasolt a mentıtisztek/oxiológusok részérıl. A kezdeti idıszakban felmerülhet, hogy havonta 1-2 napot a hozzájuk tartozó stroke osztályon töltsenek. 7
Az iv. thrombolysis végzésének kizárási kritériumai között a vérnyomás és a vércukor szint a thrombolysis megkezdése esetére van definiálva, ezért szerepel a prehospitális ellenırzı listában, mivel az alkalmas/ alkalmas döntést prehospitálisan befolyásolja. Hasonlóképp, mivel az antikoaguláns kezelés is INR ill. APTI függıen befolyásolja az elbírálást, ezt elég csak a kórházi kizárási kritériumok közt szerepeltetni. Kórházi diagnosztika A kórházi diagnosztika célja az iv. thromobolysis indikációjának felállítása és a kizárási kritériumok vizsgálata. A kórházi diagnosztikai folyamat: 1. CT felvétel készítése- vérzés (ideértve a subarachnoidlis vérzést), intracraniális térfoglalás valamint az érintett hemispherium 1/3-ának nagyságát meghaladó korai infarctusjelek kizárása végett. 2. Vérvétel, laboratóriumi vizsgálatok. 3. Anamnézis, heteroanamnézis felvétele a stroke kialakulásainak körülményeirıl, kezdetét illetıen, a beteg által szedett gyógyszerekrıl, gyógyszerérzékenységrıl. 4. Általános belgyógyászati vizsgálat. 5. Részletes neurológiai vizsgálat (HIH stroke scale felvétele, összevetése a mentıtiszt/oxyológus által felvett értékkel). 6. Az intravénás thrombolysis indikációjának felállítása az indikációs kör és a kizárási kritériumok alapján. Indikációk: akut ischaemiás stroke, mérhetı neurológiai elváltozásokkal; a tünetek kezdetétıl számított három órán belül megkezdhetı lysis; súlyos tünetek esetén kérdéses a kezelés elınye; az akut CT-vizsgálattal kizárható a vérzés, illetve az egyéb kóreredet; A CT- láthatók az érintett hemispherium 1/3-ának nagyságát meghaladó korai infarctusjelek; Kizárási kritériumok: gyorsan javuló neurológiai tünetek; izolált, enyhe neurológiai tünetek (pl. érzészavar, egy végtagra kiterjedı ataxia. Az aphasia enyhe deficit!) három hónapon belüli stroke vagy koponyasérülés; 8
korábbi intracerebralis vérzés; a tünetek kezdetekor lezajlott epilepsziás roham, reziduális tünetekkel; tartós per os antikoaguláns kezelés (amennyiben az INR 1,5); heparinkezelés 48 órán belül (jelentısen megnyúlt APTI); a thrombocytaszám <100 000/mm3; jelentısebb mőtét 14 napon belül; gastrointestinalis vagy húgyúti vérzés 21 napon belül; a vérnyomás >180/110 Hgmm a lysis kezdetekor a vércukorszint 2,7 mmol/l; myocardialis infarctus az elızı 3 hónapban komprimálható helyen történt artéria punkció a megelızı 7 napban vizsgálat során észlelt aktív vérzés, vagy akut trauma (törés) 2. Anamnézis A korábbi betegségekre vonatkozó adatok: A stroke-állapothoz vezetı, illetve a belszervi és a neurológiai szövıdmények szempontjából fennálló kockázati tényezık és kezelésük módja A korábban is meglevı betegségek aktuális állapotának tisztázása A tünetek kialakulásának körülményei A tünetek idıtartama 3. Fizikális vizsgálatok Általános belgyógyászati vizsgálat Neurológiai vizsgálat NIH stroke scale felvétele és/vagy a Skandináv Stroke Skála Glasgow coma scale felvétele 4. Kötelezı (minimálisan elvégzendı) diagnosztikai vizsgálatok (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) 4.1.) Laboratóriumi vizsgálatok: Vércukor (ágymelletti meghatározás!), Nátrium-, kálium-, urea, kreatininszint, Teljes vérkép (trombocitaszám!), Prothrombin (inr), aktivált trombin idı 9
Az iv. thrombolysis szempontjából releváns gyógyszerek, amelyek befolyásolhatják a laboratóriumi eredményeket Antikoagulánsok. DE SZEDÉSE NEM KIZÁRÓ OK, ha INR<1.5 Thrombocyta-aggregáció gátlók Vérnyomáscsökkentı szerek A szénhidrát háztartást befolyásoló szerek Betegségek, amelyek befolyásolhatják a laboratóriumi eredményeket Diabetes mellitus Hypertónia Myocardiális infarctus az anamnézisben Atherosclerosis, vasuláris prevenció Gastrointestinális, húgyuti vérzés, trauma, mőtét a közeli anamnézisben 4.2.) Képalkotó vizsgálatok: koponya CT vizsgálat 4.3.) Egyéb: 12 elvezetéses EKG 5. Kiegészítı diagnosztikai vizsgálatok Az intravénás thrombolysis elvégezhetıségének elbírálásához további diagnosztikai vizsgálatok végzése indokolt. 6. Differenciál diagnosztika Stroke egyéb formái Tudatzavarral járó/súlyos akut ischaemiás stroke (NIHSS>22) Vérzéses stroke Subarachnoideális vérzés Tranziens ischaemiás attack (TIA) Egyéb kórképek: anaemia, polycythaemia, hypercoagulabilitas, fertızés, syphilis primaer tüdıtumort, cardiovascularis betegség. 10
III. Terápia III/1.Intervenciós farmakológiai beavatkozás: intravénás thrombolysis 1996 óta az FDA által elfogadott módszert a klinikai vizsgálathoz hasonló eredménnyel alkalmazzák számos országban, az akut ischaemiás stroke-betegek 2-7 %-ban, a napi stroke ellátásban. Ezzel szemben Magyarországon évente kb. 100-120 beavatkozás történik (a páciensek maximum 0,1-0,2 %-a részesül thrombolytikus kezelésben). Minden erıfeszítést meg kell tenni az alkalmas betegek minél nagyobb hányadának kezelése érdekében. Akut ischaemiás stroke klinikai- és CT diagnózisa esetén szisztémás thrombolysis az NINDS vizsgálat protokollján alapuló, azóta némileg módosított ajánlások szerinti protokollnak megfelelıen végzendı, a beavatkozás jártas orvos és megfelelı felkészültségő ápolószemélyzet és mőszeres háttér birtokában, olyan intenzív osztályokon, ahol a stroke-neurológus folyamatos jelenléte is biztosított. Az intravénásan, 0,9 mg/tkg dózisban, rtpa-val végzett thrombolysis a tünetek kezdetétıl számított három órán belül szignifikánsan csökkenti a halálozást és a tartósan ápolásra szoruló betegek számát. Elsısorban a közepesen súlyos ischaemiás stroke-ok (NIHSS<20) esetében és 75 éves kor alatt várható leginkább elınyös hatás a thrombolysis-kezeléstıl. Egyre szaporodnak azok a közlemények, melyek a 80 év feletti, de jó biológiai állapotú betegeken alkalmazott thrombolysis kedvezı hatásáról számolnak be. Súlyos stroke (NIHSS>22), tudatzavar esetén, az rtpa-kezeléstıl függetlenül is, rossz a betegség prognózisa. Súlyos stroke (NIHSS >22) és a koponya-ct-n látható kiterjedt infarktus korai jelei esetén a thrombolysis szövıdményeinek kockázata magas. Hat rtpa-vizsgálat metaanalízise azt igazolta, hogy egyes betegeken a trombolysis 3 órán túl is - legalább 4,5 óráig, esetleg 6 óráig hatásos lehet. Ezekben az esetekben a diffúziós MR illetve a perfúzió vizsgálatának kombinációjával lehet olyan személyeket kiválasztani, akik még profitálhatnak az iv. thrombolysisbıl. Ha a felsorolt képalkotó módszerek állnak rendelkezésre, akkor három órán túli thrombolysis csak ellenırzött klinikai vizsgálat keretében ajánlható. Megfelelı technikai felkészültséggel, angiográfiás háttérrel rendelkezı központokban intraarteriás thrombolysis is végezhetı, prourokináz. streptáz vagy rt-pa használatával. A beavatkozás az arteria cerebri media fıtörzsének elzáródása esetén, hatórás idıablakkal hatékonyan alkalmazható, jelentısen javítva a kórfolyamat prognózisát. Az intraarterialis therápia ablakát még definiálták pontosan, 3-6 óra közt, sıt 6 órán túl is végeztek kezeléseket (csak a vertebrobasilaris, ha a carotis területen is), de fıleg az utóbbiakban a prognózis az idıablak megnövekedésével egyre rosszabb volt. A viszonylag kevés szövıdménnyel járó dózis 3-6 óra között 2 óra alatt beadva, 20 mg rt-pa volt. Az arteria basilaris akut elzáródásának intraarteriás thrombolysisét több európai centrum rendszeresen végzi (egyes közlemények 6-12 óra múlva végzett beavatkozásokról is beszámolnak), de a beavatkozás hatékonyságára vonatkozóan végeztek multicentrikus, randomizált vizsgálatot. 11
Ajánlás: Thrombolytikus kezelés ischaemias stroke esetén az indikációk és kizárási kritériumok pontos betartásával végzendı (I. szintő evidencia) Intravénás rt-pa kezelés alkalmazásának legfontosabb elıfeltétele a tünetkezdet idıpontjának pontos ismerete (alvásból ébredés esetén az utolsó éber, tünetmentes idıpont) (IV. szintő evidencia). Az ischaemias stroke ajánlott kezelése: a stroke kezdetét követı 3 órán belül az intravénás thrombolysist meg kell kezdeni 0,9 mg /tskg rt-pa adásával (10%-át bolusban, a további adagot egy óra alatt kell beadni, a dózis maximuma 90 mg) (I. szintő evidencia). A thrombolysist követı 24 órában, ha egyéb ok indikálja (pl. mőbillentyő) vérlemezkegátló illetve antikoaguláns kezelést ne alkalmazzunk. A kérdés lezáratlanságát jelzi, hogy két kis esetszámú vizsgálat jó kimenetelt igazolt amikor rt-pa kezelést követıen azonnal intravénás heparin-adagolást kezdtek. A három órán túl végzett szisztémás rtpa kezelés csak ellenırzött klinikai vizsgálat keretében ajánlható, noha ennak haszna az egyes vizsgálatok együttes elemzése alapján a tünetek kezdetétıl számított 4,5 óráig kimutatható (I. szintő evidencia). A diffúziós MR illetve a perfúzió vizsgálata a jövıben hasznos lehet a 3 órán túli betegek szelektálásában. A sztreptokináz intravénás adása magas vérzési kockázattal jár, ajánlott az ischaemias stroke kezelésére (I. szintő evidencia). Az a. cerebri media akut elzáródásának 6 órán belüli intraarteriális, lokális prourokináz kezelése (6 mg pro-urokináz 2 óra alatt, melyet heparin bolus követett) szignifikánsan javította a betegség prognózisát (II. szintő evidencia). Az arteria basilaris akut occlusioja kezelhetı intraarterialis thrombolyissel. Ez experimentális szakaszban levı therápia (csak 3 órán belül, ha 6-12 óra között, sıt 12 órán túl is végeztek beavatkozásokat) ezért vagy szigorú helyi protokoll alapján vagy multicentrikus klinikai vizsgálat keretében végezhetı. Ha thrombolysist tervezünk, acetilszalicilsav javasolt. Ha a beteg a stroke idıpontjában ASA kezelésben részesült, ez akadálya a thrombolysisnek. Acetilszalicilsav adása megengedett a thrombolysist követı 24 órában (I. szintő evidencia). rt-pa kezelés utáni elsı 24 óra alatt a heparin teljes dózisú alkalmazása kontraindikált. IV. A megfelelı egészségügyi ellátás szintje Stroke osztályon, neurológiai osztályon vagy stroke osztállyal szorosan együttmőködı intenzív vagy szub-intenzív osztályon (folyamatos nıvéri jelenlét, a tudatállapot, a neurológiai károsodás folyamatos monitorozásában jártas nıvérek által, továbbá a vérnyomás, a pulzus, az EKG, az oxigén szaturáció és a testhımérséklet detektálására alkalmas készülékek) végezhetı intravénás thrombolyis. 12
Személyi feltételek: Neurológus szakorvos folyamatos jelenléte a beteg megérkezésétıl az iv. thrombolysis befejezését követı 30 percig. Azt követıen a protokollban megszabott módon, intermittáló neurológiai kontroll, Aneszteziológus és intenzív terápiás szakorvos elérhetısége az intézményen belül Az alábbiak közül egy folyamatos jelenléte az iv. thrombolysis során majd azt követıen: intenzív terápiás szakápoló/ szakápoló/ ápolási asszisztens Érsebész-, idegsebész-, kardiológus-, belgyógyász (angiológus)- szemész- (neuroophtalmológia)- szakorvosi konzílium lehetısége Folyamatos képzés 3 évente részvétel illetve vizsga egyetemi Neurológiai Klinika által illetve Agyérbetegségek Országos Központja által szervezett thrombolysis tanfolyamon Az iv. thrombolysis végzése a Magyar Stroke Társaság által lefektetett protokoll szerint Tárgyi feltételek: 24 órán keresztül elérhetı CT 24 órán keresztül elérhetı haemostasis laboratórium, általános orvosi laboratórium Doppler UH, TCD elérhetısége elıny Digiatlis subtrakciós angiográfia rendelkezésre állása elıny 13
Általános intézkedések Az akut ischaemiás stroke oki terápiájára a tünetek jelentkezése utáni elsı három órában az úgynevezett terápiás ablakon belül van mód; csak a betegek gyors ellátása csökkentheti számottevıen a halálozást, a maradványállapotok súlyosságát és számát. Magyarországon a betegek döntı többsége meg sem érkezik a kórházba a terápiás ablak idején belül; a beérkezett betegek gyors CT-vizsgálata, az azonnal megkezdett oki terápia stroke-centrumban szinte lehetetlen. Az akut stroke jó színvonalú ellátásának biztosításához a betegellátás gyökeres átszervezése szükséges. A szervezés minısége jól mérhetı a beteg tüneteinek kezdetétıl a kórházba kerüléséig eltelt idı, az akut CT-vizsgálat elkészülési ideje és a beérkezéstıl a kezelés megkezdéséig eltelt idı (door-to-needle time) mérésével. (A zetközileg elfogadott standardok szerint a door-to-complet CT time lehet hosszabb 20 percnél, a door-to-interpretation time 45 percnél, és a door-to-needle time 50 percnél). A sürgısségi szemlélet elterjesztése egyaránt kulcsfontosságú a betegek, hozzátartozóik, valamint az egészségügyi alapellátást végzık körében. A megfelelı akut ellátás növeli a kedvezı kimenetelő esetek számát, csökkenti a tartós rokkantság súlyosságát és arányát, ezáltal az ellátás összköltségét, különösen a közvetlen költségeket. Stroke-centrumok Az akut ischaemiás stroke ellátása számos, Európában és az Amerikai Egyesült Államokban készült felmérésen alapuló zetközi ajánlás alapján mind orvosszakmai, mind költséghatékonysági szempontból a jól szervezett strokerészlegeken a legeredményesebb. A tünetek kezdetétıl számított három órán belül a betegek ellátása a strokecentrumok feladata. A centrumnak rendelkeznie kell a speciális diagnosztikában és kezelésekben jártas, képzett személyzettel és megfelelı diagnosztikai háttérrel; ez magában foglalja a 24 órán át elérhetı CT-t, az akut beavatkozások elvégzésére alkalmas, önálló intenzív részleget, valamint a 24 órán át rendelkezésre álló haemostasislaboratóriumot. A neuroradiológiai diagnosztikai egységnek a CT-n kívül biztosítania kell a duplex ultrahangvizsgálat lehetıségét és ha mód van rá, a transcranialis dopplervizsgálatot (TCD) is. Rendelkezzen lehetıség szerint MRangiográfia, illetve speciális MR-szekvenciák készítésére alkalmas MR-készülékkel és digitális szubtrakciós angiográfiával (DSA) is. A Stroke Unit Trialist s Collaboration adatai szerint, ha a stroke-betegek akut ellátását stroke-centrumok-ban végzik, a mortalitás 18%-kal, a tartós ellátásra szoruló betegek száma pedig mintegy 29%-kal csökken. A Magyar Stroke Adatbázis alapján a strokerészlegeken folyó konzervatív kezelés a betegek 28 napon belüli halálozását 10%- kal csökkenti a specializált osztályon végzett kezeléshez képest. Ez az arány tovább javítható a mortalitást szignifikánsan csökkentı terápiás beavatkozások például thrombolysis alkalmazásával. A jól szervezett osztályokon lehetıség nyílik a beteg kórházba érkezése és a kezelés megkezdése között eltelt idı minimalizálására, így nagyobb számú beteg részesülhet a szők terápiás ablakot igénylı kezelésekben is. 14
Hazánkban ma több mint 30 stroke-központ mőködik, ezek közül azonban csak néhányban adottak a jó színvonalú akut ellátás tárgyi és személyi feltételei. A fenti irányelvek széles körő alkalmazásának egyik alapvetı feltétele a jól felszerelt központok számának növelése. Hazánkban az akut stroke-ban szenvedı betegek 60%-át profilosztályon látják el. Ajánlás A stroke-beteg ellátása stroke-centrumokban optimális (I. szintő evidencia). A háromórás idıablakon belül lévı, akut stroke-ban szenvedı fıleg a középsúlyos, thrombolysisre alkalmas beteg azonnali kórházi beutalásáért minden erıfeszítést meg kell tenni. A betegellátás szempontjából az lenne a legkedvezıbb, ha a mentıkocsi a beteg vagy hozzátartozója kérésére is azonnal a stroke-beteghez indulna, elızetes háziorvosi vizsgálat nélkül is (III. szintő evidencia). A helyi specialitások figyelembevételével azt kell elérni, hogy a thrombolysisre alkalmas stroke-beteg szelektálására már a szállítómentı személyzete képes legyen, és ez a beteg a lehetı leghamarabb CT-be kerüljön. A neurológus is lehetıleg a CTben vizsgálja meg a beteget, a betegutak lerövidítése miatt. A stroke-centrum az akut terápiától a rehabilitációig terjedıen képes legyen koordinált, multidiszciplináris ellátást biztosítani az adott szakterületen jártas orvosok, szakápolók és rehabilitációs szakemberek révén (I. szintő evidencia). Felelısségi körök: Diszpécser: Esetkocsi kiküldése a beteg illetve a hozzátartozó kérésére Esetkocsi illetékes Stroke osztályra irányítása Mentıtiszt/mentıorvos Iv. thrombolysis végzéséhez szükséges prehospitális csekklista kivitelezése A stroke osztály értesítése, a beteg azonosító adatainak bediktálása (név, születési dátum, TAJ szám) Vérvétel: hemostasis, SMA, vérkép Vérnyomásmérés, vérnyomáscsökkentés elkezdése, ha a szisztolés érték 180, vagy a diasztolés érték 105 Hgmm-t meghaladja két egymást 5-10 perccel követı vérnyomásmérés során A beteg átadása a neurológus szakorvosnak a CT-ben Üres vérvételi csövek bevételezése a neurológustól Neurológus: Sürgıs laborvizsgálatok megrendelése Sürgıs laborvizsgálathoz szükséges mintavételi csövek átadása a mentısnek A CT megrendelése, a CT labor értesítése a beteg megérkezését megelızıen Az iv. thrombolysist végzı team értesítése (ITO-n levı nıvér) A beteg átvétele a CT-ben A beteg neurológiai vizsgálata, beválasztási és kizárási kritériumok Leletek értékelése iv. thrombolysis protokoll szerinti kivitelezése 15
CT-t leletezı orvos A CT megbeszélését követıen a beteg soron kívüli, azonnali vizsgálata, azonnali leletezés Laboratóriumi diagnosztikát végzı orvos Sürgıs laborvizsgálatok azonnali elvégzése Az eredmények telefonon való bediktálása, majd nyomtatott lelet küldése Beteghordó A mentı megérkezésekor a CT-ben van, innen a beteget a CT vizsgálatot követıen azonnal az iv. thrombolysis helyére, a stroke osztályra szállítja. Vizsgálati mintát szállító eljáró A mentı megérkezésekor a CT-ben van, innen a mentısök által levett véreket a diagnosztikai laboratóriumba szállítja. ITO-s nıvér Az iv. thrombolysishez szükséges eszközök, kellékek összekészítése, beteghordó értesítése és CT-be irányítása, az eljáró értesítése, CT-be irányítása. Segédkezés az iv. thrombolysis kivitelezése során. V. Érintett társszakmákkal való konszenzus OMSZ Radiológia VI. Egyéb megjegyzések Képzési modulok Mentıtisztek/oxyológusok számára (NIH stroke scale használata) Diszpécserek számára Neurológusok számára Stroke skálák NIH stroke skála Módosított Rankin skála VII. Irodalomjegyzék Agyérbetegségek 2004. (10) 2-27. oldal MSD orvosi kézikönyv 2000. SITS Monitoring Study (SITS-MOST) final study protocol- 2002-12-18. www.eusi-stroke.com/index.shtml 16
17