Baán Julianna, Barta Katalin, Somogyi Józsefné, Tóth Erzsébet, Bognár Balázs, Laczik Lívia, Kerezsi Katalin Egyesített Szent István és Szent László Kórház -Rendelőintézet Hematológia és Őssejt-transzplantációs Osztály Apheresis és Őssejt-feldolgozó Részleg Budapest Részlegvezető: Dr. Réti Marienn Vezetőasszisztens: Kerezsi Katalin
Apheresis definíciója A vér alkotóelemeinek szeparálási illetve eltávolítási formája. Az elnevezés annak megfelelően módosul mely komponens kerül eltávolításra. Az adott vérkomponens kigyűjtése vérsejtszeparátor készülékkel történik. A leukapheresis során az extrém magas fehérvérsejtszám és a tumor tömeg csökkentése a cél.
Leukapheresist indikáló diagnózisok Acut leukémiák myeloid lymphoid Krónikus leukémiák myeloid lymphoid
Mikor ajánlott a leukapheresis? Akut leukémia: Leukostasis / leukostasis prevenció (blast >100 G/L) Tumor tömeg csökkentése indukciós kezelés előtt Lymphoproliferativ neoplasiák (LPN) Extrém sejtszám (fvs >3-500 G/L) Tumor tömeg csökkentése Rituximab bázisú kezelések előtt Ibrutinib okozta jelentős hyperleukocytosis Myeloproliferativ neoplasiák (MPN) Leukostasis / leukostasis prevenció (blast >100 G/L, fvs>300 G/L) Tumor tömeg csökkentése kemoterápia indítása előtt
Leukapheresis tárgyi feltételei Apheresis készülék (Terumo Spectra Optia) WBCD program IDL szerelék Vénabiztosításhoz szükséges eszközök Salsol infúzió ACD-A oldat Szubsztitúciós folyadék Salsol 5 % Human-albumin Vérkészítmények (VVS, THR, FFP)
A készülék beállítása Beteg neme, testmagassága, testsúlya Citrát arány és dózis Beteg htk és fvs értéke Véráramlási sebessége (ml/perc) Tervezett vérfeldolgozási végpont Szubsztitúció, folyadékegyensúly beállítása
A beteg előkészítése Tájékoztatás Szóban Írásban (beleegyező nyilatkozat) Vitális paraméterek ellenőrzése, dokumentálása Laborvizsgálatok elindítása Vérkép: fvs, hgb, htk, thr Véralvadás: INR, APTI, fibrinogén Kémia: Na, K, Mg, Ca, P, LDH, CN, kreatinin össz.fehérje, albumin Kiegészítő kezelés Sz.e. ionháztartás rendezése Sz.e. oxigén Sz.e. vérkészítmény
HES-szel vagy nélküle? A Terumo ajánlása szerint a leukapheresishez elegendő az ACD-A használata, HES csak a granulocytapheresisekhez szükséges. Saját Részlegünkön 30 évig minden leukapheresishez használtunk HES-t (2005 előtt: Plasmasteril, HES 450/0,7 6%, Fresenius; 2005 után: HAES steril 10%, 200/0,5, Fresenius). Mivel a HES-szel kapcsolatban toxicitási problémákat közöltek (mortalitás növekedés, akut veseelégtelenség*), ezért a HES használata általánosan csökkent. Az utóbbi időben általunk használt HAES-steril 10%-os Fresenius oldatot kivonták a forgalomból. Fentiekre tekintettel a leukapheresisek során mi magunk is elhagytuk a HES-t. *A Perner et al, N Engl J Med, 2012
Az apheresis folyamata A kezelés előtt és alatt Beteg megfigyelése Vitális paraméterek ellenőrzése és dokumentálása Minden 5 liter feldolgozott vértérfogat után vérvétel (vérkép, kémia sz.e. coag. ) Apheresis készülék működésének ellenőrzése, paraméterek módosítása laborvizsgálati eredmények függvényében A kezelés után Beteg megfigyelés Vitális paraméterek ellenőrzése és dokumentálása Vénapunctio helye (nyomókötés) A technikai paraméterek dokumentálása A buffy coat vizsgálata Volumen, fvs, vvs, hgb, thr
2016. évben végzett kezelések Összes apheresisek száma Leukapheresisek száma Leukapheresis betegek száma Január 100 2 2 Február 107 1 1 Március 100 3 3 Április 124 5 5 Május 108 1 1 Június 108 2 1 Július 102 4 4 Augusztus 107 8 7 Szeptember 110 3 2 Október 86 4 3 November 108 3 3 December 86 3 3 Összes 1246 39 37
Betegeink diagnózisa 19% 46% 35% Akut leukemia Lymphoproliferativ neoplasia Myeloproliferativ neoplasia Akut leukemia Lymphoproliferativ neoplasia Myeloproliferativ neoplasia AML 11 ALL 1 T-ALL 1 CLL 15 FL 1 MZL 1 CML 4 CMML 1 MPS 2
A tetthely
Terumo Spectra Optia CML HES nélkül MZL www.terumobct.com CML HES-szel
A Spectra Optia készülék előnyei Új funkciók: Automata interface kontroll Szubsztitució adásának lehetősége Automatikus folyadékegyensúly biztosítása Külön depléciós program
WBCD program
Technikai Paraméterek Median Range FVS szám PE (G/L) 283 103-587 Vérvolumen (ml) 4858 3065-7484 Végpont (ml) 12800 6000-20400 Buffy coat (ml) 2079 485-6475 Kezelési idő (perc) 294 127-502
A betegek életkor és nem szerinti év megoszlása 80-90 70-80 60-70 50-60 40-50 35% 65% férfi nő 30-40 20-30 0 2 4 6 8 10 12 Betegek száma
Fehérvérsejtszám G/L 700 Fvs előtt Fvs után 600 500 400 300 200 100 0 AL LPN MPN
% Haematocrit Htk előtt Htk után 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 AL LPN MPN
Thrombocytaszám G/L 900 800 700 600 500 400 300 200 100 Thr előtt Thr után 0 AL LPN MPN
Fehérvérsejtszám alakulása a leukapheresis során 600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 PE 5 L 10 L 15 L 20 L 0 0 PE 5 L 10 L 15 L 20 L PE 5 L 10L 15 L 20 L AL LPN MPN
Vérfeldolgozás és buffy coat ml 3500 Buffy coat volumen (ml) liter 16 Vérfeldolgozás (liter) 3000 3338 14 15 2500 2000 1500 1000 1145 1537 12 10 8 6 4 10 11 500 2 0 0 AL LPN MPN AL LPN MPN
Kinyerési hatékonyság % 120 100 p=0,63 FVS CE% THR CE% HGB CE% p=0,02 P=0,01 80 60 40 20 0 AL LPN MPN
Volumen szubsztitúció 42% 14% 44% Salsol (ml) 5 % HA ( ml) Vérkészítmények (ml)
Vérkészítmények 31% 31% 31% 69% 38% VVS FFP THR kapott nem kapott
Vérkészítmények diagnózis szerint VVS (E) FFP (E) THR (E) 40 35 33 30 25 23 20 15 12 17 16 10 5 0 3 4 0 AL LPN MPN 0
Szövődmények megoszlása 10% 1 beteg: collapszus 2 beteg: hypertónia 90% 1 beteg: cardialis instabilitás szövődmény szövődmény mentes
Összefoglalás Jelentős technikai és szakmai felkészültséget igénylő beavatkozás Nagy volumenű, invazív kezelés, hosszú kezelési idővel A nagy vérkészítmény igény, a bonyolult technikai igény és hosszú beavatkozási idő ellenére a kezelés biztonságos, súlyos szövődményt nem észleltünk. Akut leukémiában és lymphoproliferativ neoplasiákban HES nélkül is jó fehérvérsejt kinyerési hatékonyságot értünk el. Myeloproliferativ neoplasiákban kezelt betegeink fehérvérsejt kinyerési hatékonysága szignifikánsan rosszabbnak bizonyult, ezért a jövőben tervezzük a 6 %-os HES kipróbálását myeloproliferativ betegek leukapheresise során.
Köszönöm a figyelmet!