Miskolci Egyetem. Egészségügyi Kar

Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar SZAKDOLGOZAT Göncz Nikolett Anna 2018

Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai analitikus alapszak A nukleáris medicina szerepe a gyermekkori vesebetegségek képalkotó diagnosztikájában Statikus veseszcintigráfia Konzulens: Dr. Gombos János Göncz Nikolett Anna 2018

TARTALOMJEGYZÉK 1. BEVEZETÉS... 2 1.1 A téma meghatározása... 2 1.2 Célkitűzések... 3 2. SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS... 4 2.1 A vesék szerkezete, működése... 4 2.2 A vesék patológiája... 4 2.2.1 A vesék azon betegségei, melyek statikus veseszcintigráfiával vizsgálhatók... 4 2.3 Képalkotó diagnosztika szerepe... 5 2.3.1 Statikus veseszcintigráfia... 5 2.3.2 Radioizotóp, radiofarmakon... 7 3. ANYAG ÉS MÓDSZER... 10 4. EREDMÉNYEK... 11 5. ESETTANULMÁNYOK... 18 6. MEGBESZÉLÉS... 24 7. ÖSSZEGZÉS... 25 8. IRODALOMJEGYZÉK... 26 9. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS... 27 10. MELLÉKLETEK... 28 1

1. BEVEZETÉS 1.1 A téma meghatározása Az urológiai gyakorlatban a radiológiai (strukturális) módszerek, mint az UH, a CT vagy az MR mellett igen nagy a jelentősége az olyan vizsgálatoknak, amelyek kizárólag az élő, működő vese kimutatására alkalmasak. Különösen abban a differenciáldiagnosztikai helyzetben lehet ez fontos, amikor strukturális módszerrel a működő veseparenchyma vagy a vesének gondolt szövettömeg funkciója bizonytalan. Előzőek alapján tehát olyankor indikált a statikus veseszcintigráfia, amikor a vese fejlődési rendellenessége, dystopiája vagy egy szokatlan elhelyezkedésű hasi terime veseeredete kétségessé válik vagy felvetődik. (2) Gyermekkorban az egyik leggyakoribb izotópdiagnosztikai eljárások a vesék és húgyutak izotópdiagnosztikai vizsgálatai. A vese radioizotópos vizsgálatait két fő csoportra osztjuk: dinamikus és statikus veseszcintigráfia. A dinamikus veseszcintigráfia lényege, hogy a vesén át kiválasztódó radiofarmakonokkal non-invazív, kvantitatív módon vizsgálható a vesék vérellátása, működése és a vizeletelfolyás dinamikája. A glomerulusokon, illetve tubulusokon keresztül kiválasztódó radiofarmakon a vérellátástól és a glomerulusok, illetve tubulusok funkciójától függő mértékben és sebességgel halad át a veséken, majd a vizeletelvezető rendszeren át kiürül a szervezetből. A statikus veseszcintigráfia lényege, hogy az intravénásan beadott Tc 99m -jelölt dimerkaptoszukcinil-amidot (DMSA) a vese proximális tubulusai aktív sejttevékenység révén dúsítják. Az aktivitásfelvétel mértéke arányos a funkcióval. (3) A statikus veseszcintigráfiáról bővebben a 2.3.1-es bekezdésben írok. 2

1.2 Célkitűzések Kutatásom célja megállapítani, hogy milyen szerepet tölt be a statikus veseszcintigráfia a képalkotó diagnosztikában. A következő vizsgálati szempontok monitorozását tűztem ki célul: Betegség szerinti megoszlás Betegség kiterjedtsége szerinti megoszlás Életkor szerinti megoszlás Korcsoport szerinti megoszlás Nemek szerinti megoszlás 3

2. SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS 2.1 A vesék szerkezete, működése A vese az emberi szervezetben az a szerv, amely változó mennyiségű és összetételű vizelet kiválasztása útján biztosítja a testnedvek mennyiségének és összetételének állandóságát. A vese az átáramló vérből, illetve plazmából választja ki az anyagcsere-végtermékeket, és a megfelelő víz- és elektrolitürítés révén biztosítja a belső környezet állandó összetételét. (6) A vese páros szerv, a hátsó hasfalhoz rögzítve, retroperitonealisan, az ágyéki gerinc két oldalán, a XII. háti és II. ágyéki csigolyák magasságában helyezkedik el. A vesét három tok veszi körül (fascia renalis, capsula adiposa, capsula fibrosa), melyek a vese védelmére és rögzítésére szolgálnak. A vese egy külső kéregállományból és egy belső velőállományból áll. A velőállományban helyezkedik el a kehelyrendszer, ahol a vese kivezető csövei, a húgycsatornák nyílnak. Fő artériája az arteria renalis, mely a vesekapun lép be és további ágakra oszlik a zsírszövetek közt. A vesék vizeletkiválasztásában két szakaszt különíthetünk el. Az első a glomerulusok működésével az elsődleges vizelet kiválasztása (fehérjementes vizelet, napi kb. 180 liter), a második a tubulusok vízvisszaszívása révén a végleges vizelet kialakítása. A vizelet mennyisége függ a vesén átáramló vér mennyiségétől, a napi folyadékbevitel mennyiségtől és a tubulusok vízvisszaszívó képességétől. (4) 2.2 A vesék patológiája 2.2.1 A vesék azon betegségei, melyek statikus veseszcintigráfiával vizsgálhatók Dystopiás vese: az intrauterin életben a kifejlődő vese fokozatosan száll fel a veseágyba; a felszállás elmaradása vagy megállása a vese különböző típusú dystopiáját/helyzeti rendellenességét idézi elő. A dystopiás vese általában kisebb, mint az ellenoldali, megmaradhat az ébrényi lebenyezettsége. 4

Agenesia: egyoldali veseagenesia, egyoldali vesehiány jellegzetes tünetei nincsenek, diagnózisa általában véletlenszerű. Az ellenoldali vese kompenzatorikusan nagyobb, hyperplasiás. Patkóvese: a vesefelek összekapcsolódása, mely az isthmusnál lehet kötőszövetes és parenchymás, ritkán üregrendszeri is. Hypoplasiás vese: a veseparenchyma több, mint 50%-kal kisebb a normál veseparenchymájánál. Oka nem ismert. Az egyoldali hypoplasia a másik oldali vese kompenzatorikus hyperplasiája miatt nem okoz panaszokat. Polycystás vese: Öröklődő betegség, lényege, hogy mindkét oldalon az egész veseszövet gyorsan vagy lassan cystosus stuktúrává épül át. Pyelonephritis: a vesemedence és a veseparenchyma gyulladása. Önmagában vesemedence-gyulladás rendkívül ritkán fordul elő, a gyulladás mellett fennállhat vesekő, fejlődési rendellenesség, obstructio és idegen test, cukorbetegség is. Vesico-ureteralis reflux: A húgyvezetékek záró mechanizmusa elégtelen a húgyhólyagba való csatlakozásánál, ennek köszönhetően a vizelet egy része a hólyag összehúzódásakor visszaáramlik a húgyvezetékbe, sőt akár a vesemedencébe is. Súlyosság szerint 5 formáját különítjük el. (2) 2.3 Képalkotó diagnosztika szerepe 2.3.1 Statikus veseszcintigráfia A statikus veseszcintigráfia lényege, hogy az intravénásan beadott Tc 99m -jelölt dimerkaptoszukcinil-amidot (DMSA) a vese proximális tubulusai aktív sejttevékenység révén dúsítják. A beadott aktivitás 60%-a is halmozódhat a veseparenchymában, a radiofarmakon többi része a vizelettel kiürül. A vesetubulusok működésének körülírt károsodása a folyamat természetétől (gyulladás, tumor, hegesedés stb.) függetlenül körülírt aktivitáskieséssel jár. A veseszcintigramon a működőképes veseparenchyma látható. Az aktivitásfelvétel mértéke arányos a funkcióval. A két vese működésének arányát a vesék beütésszámának aránya adja meg. Minthogy a két vese nincs feltétlenül azonos távolságban a hát felszínétől, a szöveti sugárgyengítés torzíthatja a beütésszámok 5

arányát. Ennek kiküszöbölésére az egyes vesék beütésszámának az anterior és posterior irányból mért beütésszámaik mértani hányadosát vesszük. Ezek aránya már viszonylag pontosan megadja a két vese működésének arányát. Ebből kiszámolható a két vesének a teljes veseműködéshez történő százalékban mért hozzájárulása, az úgynevezett szeparált vesefunkció. Hasonló módon egy vesén belül is meghatározható a különböző részek (pl. alsó és felső vesepólus) működésének százalékos aránya. A beteg speciális előkészítést nem igényel, a vizsgálat előtt és után bő folyadékbevitel ajánlott, a gyorsabb hólyagürülés segítségére. Az alkalmazott dózis felnőttek esetén 200 MBq, gyermekek esetén pedig 2 MBq/ttkg. Várakozási (radiofarmakon-beépülési) idő: 2-4 óra. Romló vesefunkciónál 4-6 óra ajánlott. Leképező eszköz: planáris gamma-kamerával poszterior, anterior és hátsó ferde irányú statikus felvételek készítése. Csecsemőknél a jobb képi felbontáshoz ún. pinhole kollimátor használata ajánlott. A csecsemők és nem kooperáló kisgyermekek vizsgálatához a vákuumpárnás rögzítés ajánlott az elmozdulások csökkentésére. A gamma kamera a betegbe juttatott radioizotóp gammasugárzás eloszlását képezi le egy vagy több planáris felvétel segítségével. Ilyen módon képes a fokozott dúsulások és csökkent aktivitások helyének feltérképezésére. A fokozott dúsulás jelzi a vizsgált funkció helyét és aktivitási szintjének emelkedését vagy csökkenését. A szabályos, normál eloszlás képéhez viszonyítjuk az eloszlási eltéréseket. Ezért fontos egy adott funkció, egy adott radiofarmakon esetében a normál eloszlás ismerete. Statikus veseszcintigráfia indikációi: A rendellenes helyzetű, dystopiás vese kimutatása. Agenesis gyanúja esetén a kicsi, de működő vese kimutatása. Egyéb fejlődési rendellenességek esetén a veseműködés regionális károsodásának kimutatása. A patkóvesét összekötő híd funkcióképességének 6

kimutatása. A hypoplasiás vese működőképességének becslése. Polycystás vesék esetében a funkcióképes veseparenchyma ábrázolása és követéses vizsgálata. Zsugorvese működésének kimutatása, az ellenoldali vese működésének vizsgálata. Veseműtétek előtt a műtét tervezéséhez a beteg vese működésének becslése, a műtendő vesén belül a különböző részek működésének becslése. Az a vese, amelyiknek az összveseműködésből való részesedése 15% alatt van, megtartásra nem érdemes, 25% feletti részesedés esetén a vese lehetőleg megtartandó. Krónikus pyelonephritisben a veseműködés követése. Gyermekkorban a recidiváló pyelonephritis okozta funkciókárosodás és hegesedés követése ismételt vizsgálatokkal. Vesicoureteralis refluxban ugyancsak a veseműködés károsodásának követése, a műtéti/konzervatív kezelés megválasztása céljából. A vese térfoglaló folyamata esetén a műtét tervezéséhez a különböző veserészek működésének becslésére. (3) Kimutatható rendellenességek: Térfoglaló folyamatok Körülírt parenchyma károsodás, hegesedés Alaki rendellenesség (pl. patkóvese) Helyzeti rendellenesség (pl. dystopiás vese) (2) A statikus veseszcintigráfia nem alkalmas a térfoglaló folyamatok (tumor, tályog, cysta) megkülönböztetésére. 2.3.2 Radioizotóp, radiofarmakon A periódusos rendszer azonos helyén egyazon kémiai elem több formája is létezik, mert az azonos protonszám mellett az atommagban lévő neutronszám különböző lehet. Izotópoknak nevezzük egy elem azonos rendszámú, de különböző tömegszámú formáit. Az atommag fontos tulajdonsága a mag energia állapota. 7

Stabil energia állapotú magban a kötési energiák a nukleonokat stabilan egyben tartják. Amennyiben ez a stabilitás megbomlik, a mag újra stabil energia állapot elérésére törekszik, tehát energiaáramlás indul meg a kiegyenlítődés felé. Amikor egy atommagban többlet energia van jelen, a mag energetikailag instabil, többlet energiájától sugárzás formájában szabadul meg. Azokat az izotópokat, melyek a stabilitás elérésére többlet energiájukat emittálják, radioaktív izotópoknak nevezzük. A folyamat a radioaktív bomlás, az eredmény a magátalakulás és energia kibocsátás, azaz radioaktivitás. Nem minden sugárzás radioaktív, csak az atomi szintről származó sugárzást nevezzük radioaktív sugárzásnak. (1) A radioaktív gyógyszerek olyan radioaktív vegyületek, melyek vagy diagnosztikus felhasználásra, vagy terápiás beavatkozásra alkalmasak. Ezek közül a diagnosztikai felhasználás a legnagyobb súlyú. A radiogyógyszerek alkalmazása általában minimális farmakológiai effektussal jár, mivel a bennük lévő farmakonok mennyisége kicsi. Éppen ezért minimális az esélye egy esetleges allergiás reakciónak a vizsgálatok során. A radiofarmakonoknak, ugyanúgy, mint a hagyományos gyógyszereknek, sterilnek, pirogénmentesnek kell lennie, valamint át kell esnie minőségi ellenőrzéseken, melyek a gyógyszerek számára is előírtak. A radiofarmakonok általában két komponensből állnak. Az egyik a radionuklid, a másik a farmakon. A radiofarmakonok tulajdonságai e két komponens együttes hatásaiból tevődnek össze. A radiofarmakonoknak tartalmazniuk kell egy radioaktív elemet, amelyet radiotracernek hívnak, és biztosítja a vizsgálathoz a molekuláris nyomkövetés lehetőségét. A radioaktív elem kiválasztása az alábbi szempontok szerint történik: A beteg a diagnosztikai vizsgálat során a lehető legkisebb sugárterhelésnek legyen kitéve. Alapul kell tehát venni a radioaktív tracer fizikai felezési idejét és energiáját. A tracernek olyan kémiai tulajdonsággal is rendelkeznie kell, melynek folytán az alkalmazandó gyógyszerhez könnyen köthető, jelezhető. A radioaktív nuklid fizikai tulajdonságai pedig meg kell, hogy feleljenek az adott vizsgálóberendezések paramétereinek is. 8

A nukleáris medicina leggyakrabban alkalmazott radionuklidja a technécium ( 99m Tc), mely a molibdén ( 99 Mo) leányeleme. Használata a nem pozitronsugárzó izotópok közt a leggyakoribb, mivel előnyei a következők: Felezési ideje optimális, nem túl hosszú és nem túl rövid: 6 óra Csak gamma-sugárzó, így a vizsgált beteg sugárterhelése alacsony Gamma-energiája (140 kev) a berendezések számára kedvező Kémiai tulajdonságai lehetővé teszik több farmakon jelölését, így alkalmazásával számos, vizsgálat céljából megfelelő radiofarmakon előállítható Generátorból létrehozható, így a laboratórium állandóan rendelkezhet használatra, jelölésre alkalmas technéciummal. (3,5) A statikus veseszcintigráfiához alkalmazott 99m Tc-DMSA (dimerkaptoszukcinilamidot) a vese proximalis vesetubulusai aktív sejttevékenység révén dúsítják. A beadott aktivitás 60%-a is halmozódhat a veseparenchymában, a radiofarmakon többi része a vizelettel kiürül. A jelölő radioizotópnak a fizikai felezési ideje 6 óra. Egy radioizotóp aktivitása 10 fizikai felezési idő után tekinthető elhanyagolhatónak. 9

3. ANYAG ÉS MÓDSZER Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház Gyermek Egészségügyi Központjának Gyermekradiológiai Osztályán, illetve a Nukleáris Diagnosztikai és Terápiás Osztályán végeztem. A 2016-ban elvégzett statikus veseszcintigráfiai vizsgálatokat vizsgáltam. Az egy év alatt összesen 102 esetben végeztek gyermekkorban statikus veseszcintigráfiát. A kutatásom során a 0-17 éves korosztályt vizsgáltam. 10

4. EREDMÉNYEK 2016-ban összesen 102 esetben végeztek gyermekkori statikus veseszcintigráfiát. A beutalt gyermekek átlag életkora 6 év. A 102 eset korcsoportok szerint a következőképpen oszlik meg: 0-1 éves korig: 27 eset 2-3 éves korig: 10 eset 4-6 éves korig: 18 eset 7-9 éves korig: 18 eset 10-12 éves korig: 10 eset 13-17 éves korig 19 eset. KORCSOPORT SZERINTI ELOSZLÁS 27 18 18 19 10 10 0-1 év 2-3 év 4-6 év 7-9 év 10-12 év 13-17 év 1.ábra: A 2016-ban végzett veseszcintigráfiai vizsgálatok korcsoportok szerinti eloszlása 11

NEMEK SZERINTI ELOSZLÁS 60 50 40 30 20 10 0 Lány Fiú A végzett vizsgálatok nemi megoszlása pontosan 50-50%, vagyis 51 fiút és 51 lányt vizsgáltak 2016-ban. 2.ábra: Nemek szerinti megoszlás a gyermekkorban végzett statikus veseszcintigráfiai vizsgálatok esetén 2016-ban A gyakorlatban általában az izotópdiagnosztikai vizsgálatokat megelőzi egy UH vizsgálat, ahonnan indokolt esetben tovább utalják a beteget. A 102 eset közül egyenlő arányban oszlik meg a beutaló diagnózis szerint a vese veleszületett rendellenessége (Q6390) és a vese és ureter egyéb, meghatározott rendellenességei (N2880) alapján beutalt gyermekek száma (17-17%). A második leggyakoribb beutaló diagnózis 2016-ban az akut tubulo interstitialis nephritis (15%). A 4. ábrán külön bemutatom az egyéb diagnózisok százalékos megoszlását. A egyéb (51%) beutaló diagnózisok között a következők szerepeltek: Q6270 veleszületett vesico-uretero-renalis reflux (19%); N1300 - hydronephrosis, az uretero-pelvicus átmenet elzáródásával (16%); N3900 húgyúti fertőzés nem meghatározott helyen (16%); N2700 kis vese, egyoldali (5%); K4490 - rekeszsérv, kizáródás vagy üszkösödés nélkül (3%); Q6000 a vese egyoldali agenesise (8%); N1510 vese-, és vese körüli tályog (3%); Q6190 cystás vesebetegség (3%); R31H0 vérvizelés (3%); Q5310 - nem descendált here, egyoldali (3%); Q6480 a húgyrendszer egyéb meghatározott veleszületett 12

Beutaló diagnózis szerinti eloszlás [SZÁZALÉK] 51% [SZÁZALÉK] [SZÁZALÉK] A vese veleszületett fejlődési rendellenessége A vese és ureter egyéb, meghatározott rendellenességei Akut tubulo interstitialis nephritis Egyéb rendellenességei (3%); Q6380 a vese egyéb meghatározott veleszületett rendellenességei (8%); Q6320 ectopiás vese (3%); N1100 refluxhoz társuló, non-obstructiv krónikus pyelonephritis (3%); I10H0 magasvérnyomás-betegség (elsődleges) (3%); N2000 vesekő (3%). 3.ábra: Beutaló diagnózis szerinti eloszlása a 2016-ban végzett gyerekkori statikus veseszcintigráfiai vizsgálatoknak. A vese veleszületett rendellenessége (Q6390); A vese és ureter egyéb, meghatározott rendellenességei (N2880); Akut tubulo interstitialis nephritis (N10H0) 13

3% 3% 3% 3% 8% 3% Egyéb beutaló diagnózisok 3% 3% 3% 3% 19% 16% 8% 3% vesico-uretero-renalis reflux kis vese, egyoldali rekeszsérv vesetályog vérvizelés a húgyrendszer veleszületett rendell. ectopiás vese magasvérnyomás (elsődleges) 16% 5% hydronephrosis húgyúti fertőzés egyoldali agenesis vesecysta nem descendált here a vese egyéb veleszületett rendell. refluxhoz társuló pyelonephritis vesekő 4.ábra: Az egyéb beutaló diagnózisok (51%) százalék szerinti megoszlása. A beutaló diagnózisok 43%-a a vizsgálat során igazolódott, míg az esetek többi részében a vizsgálat eredménye a beutaló diagnózis tekintetében negatív volt. 2016-ban összesen 4 szakrendelésről érkeztek a beutalók statikus veseszcintigráfiára. Ezek a következőképp oszlottak meg: Gyermek Nephrológiai szakrendelés (58%); Gyermeksebészeti szakrendelés (8%); Gyermeksebészeti speciális ambulancia (32%); Koraszülött Osztály (1%). 14

Beutaló szakrendelések megoszlása [SZÁZALÉK] [SZÁZALÉK] Gyermeksebészeti szakrendelés [SZÁZALÉK] Gyermeksebészeti speciális ambulancia [SZÁZALÉK] Gyermek Nephrológia szakrendelés Koraszülött Osztály 5.ábra A beutaló szakrendelések százalékos megoszlása. Vizsgáltam a leletekben leírt veseparenchyma működésének arányát. A 102 esetben a bal oldali vesefunkció 45%-os, míg a jobb oldali vesefunkció 55%-os volt. Ezeket az eredményeket tovább bontottam nemek szerinti megoszlás szempontjából is. Így a lányok esetén a bal oldali vesefunkció 47% és a jobb oldali vesefunkció 53%. Fiúk esetében a bal oldali vesefunkció 43% és a jobb oldali vesefunkció 57%. Ez alapján elmondható, hogy a lányok és fiúk jobb oldali vesefunkciója a jobb. 15

A vesefunkciók átlaga 45% 55% Jobb vese funkc. átlag Bal vese funkc. átlag 6.ábra A 2016-ban készült 102 veseszcintigráfia eredményeinek átlaga, a működő vesepaenchyma százalékos arányainak átlaga jobb, illetve bal oldali vese esetén Lányok vesefunkció átlaga 47% 53% Lányok jobb vese funkció átlag Lányok bal vese funkció átlag 16

7.ábra: A 2016-ban vizsgált 51 lány működő veseparenchyma százalékos arányainak átlaga Fiúk vesefunkció átlaga 43% 57% Fiúk jobb vese funkció átlag Fiúk bal vese funkció átlag 8.ábra: A 2016-ban vizsgált 51 fiú működő veseparenchyma százalékos arányainak átlaga Mindössze 5 esetben (5%) mutattak ki 15% alatti vesefunkciót, melyből 4 beteg esetében solo vese állt a háttérben. Ezek közül egy betegnek a vese eltávolítását javasolták. 17

5. ESETTANULMÁNYOK 1. 2 éves leánygyermek a vese veleszületett rendellenessége gyanújával érkezett DMSA vizsgálatra. Anamnézisében szerepel, hogy már intrauterin észleltek veseüregrendszeri tágulatot. 2015-ben készült UH vizsgálaton 15mm-es pyelon került leírásra. DMSA vizsgálat szerint a vesék alakja, helyzete, aktivitás eloszlása szabályos. Működő parenchyma arány: b-j. 39,2%-60,8%. A jobb vese mérsékelten nagyobb az ellenoldalihoz képest. Nyomonkövetés indokolt. 9.ábra: 4 irányból készült planáris felvételek a veséről. Anterior, posterior, RPO, LPO. A bal oldali vesén csökkent aktivitásfelvétel látható az ellenoldali veséhez képest. (A felvétel a B.-A.-Z. Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház Nukleáris Diagnosztikai és Terápiás Osztályáról származik.) 2. 1 éves fiúgyermek érkezett statikus veseszcintigráfiára. Beutaló diagnózis a vese veleszületett fejlődési rendellenessége. Anamnézisében intrauterin 18

észlelt vesemedence tágulat került leírásra. 2016-ban történt MAG3 vizsgálat alapján bal oldalon elfolyási nehezítettséget írtak le. DMSA vizsgálat alapján a vesék alakja, helyzete, nagysága szabályos. Jobb oldalon az aktivitás eloszlás homogén, bal oldalon a pyelaris vetület területén csökkentebb parenchyma aktivitás. Működő parenchyma arány: b-j. 48,7%-51,3%. Továbbiakban preventív vizeletfertőtlenítést kapott. 3. 7 éves leánygyermek nephropátia gyanújával érkezett DMSA vizsgálatra. A működő parenchyma aránya: b-j. 11,9%-88,1%. Mivel húgyúti infectio nem zajlott, sebészeti beavatkozást nem javasoltak. Nyomonkövetés szükséges. 10.ábra: 4 irányból készült planáris felvételek a veséről. Anterior, posterior, RPO, LPO. A bal oldali vesén jelentős aktivitáskiesés látható. (A felvétel a B.-A.-Z. Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház Nukleáris Diagnosztikai és Terápiás Osztályáról származik.) 19

4. 4 éves leánygyermeknél 2016 januárjában húgyúti fertőzés zajlott. Klion kezelést kapott, mely után vizelete változatlanul pyurias maradt. DMSA vizsgálatra került sor. A vesék alakja, helyzete, nagysága szokványos, inhomogenitás nem ábrázolódik. A vesék működő parenchyma aránya: b-j. 47,9%-52,1%. Nyomonkövetés szükséges. 5. 2 hónapos leánygyermeknél intrauterin már láttak veseüregrendszeri tágulatot. UH vizsgálaton a bal oldalon kettős üregrendszert írtak le, a proximális szakaszon 2 ureter volt követhető. Statikus veseszcintigráfiát javasoltak, mely alapján a vesék alakja, helyzete, nagysága szabályosnak bizonyult. A jobb oldali vese kissé lecsapott. A működő veseparenchyma aránya: b-j. 45,2%-54,8%. Preventív vizeletürítést javasoltak, kontroll szükséges. 6. 1 éves fiúgyermek kontroll DMSA vizsgálatra érkezett. UH vizsgálaton minimálisan tágabb bal oldali alsó üregrendszert írtak le. A statikus veseszcintigráfia alapján a vesék nagysága, alakja, szerkezete szokványos. Működő parenchyma aránya: b-j. 40,9%-59,1%. Bal oldalon a vese alsó harmadában az izotóp felvétel csökkent. Sometrolin tabletta szedését javasolták. Cystographiát a gyermek 2 éves kora után tervezett. 7. 4 hónapos fiúgyermeknél intrauterin nagyobb hólyagot, illetve veseüregrendszeri tágulatot észleltek. UH vizsgálaton felmerült reflux gyanúja. DMSA vizsgálat készült, mely alapján a jobb vese alakja, helyzete, nagysága, aktivitás eloszlása normális. A bal vese jelentősen csökkent az ellenoldalihoz képest, helyzete szabályos, aktivitás felvétele diffuse csökkent, az aktivitás eloszlás homogén. Működő parenchyma aránya: b-j. 24,6%-75,4%. Megállapított diagnózis: hypoplasia renis I. stádium. 20

Preventív jelleggel Nitrofurantoint kapott. Későbbiekben cystographia elvégzése indokolt. 8. 5 hónapos fiúgyermek koraszülött osztályon végzett UH vizsgálata során két oldali veseüregrendszer tágulatot észleltek. DMSA vizsgálat történt, mely során parenchyma károsodásra utaló jelet nem találtak. A vesék alakja, helyzete, nagysága szabályos. Működő parenchyma aránya: b-j. 49,5%- 50,5%. Nyomonkövetés szükséges. 11.ábra: 4 irányból készült planáris felvételek a veséről. Anterior, posterior, RPO, LPO. A felvételeken normál eloszlású aktivitásfelvétel látható. (A felvétel a B.-A.-Z. Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház Nukleáris Diagnosztikai és Terápiás Osztályáról származik.) 21

9. 3 hónapos leánygyermeknél intrauterin került felismerésre bal oldali vesefejlődési rendellenesség. Az ismételt UH vizsgálatok a bal oldalon az ellenoldalihoz képest lényegesen kisebb, hyperreflektiv, apró cystákat tartalmazó vesét detektáltak, illetve tágult, kanyargós uretert. Vesicoureteralis reflux alaptalaján kialakult nephropathia lehetősége merült fel az urológiai konzíliumon, ezért kérték a DMSA vizsgálatot. A működő parenchyma arány: b-j. 10,6%-89,4%. Cystographiától eltekintettek az infectio kockázata miatt. A bal oldali vese eltávolítása indokolt a teljes ureterrel együtt. A műtétig preventív antibiotikus vagy kemoterápiás kezelés indokolt. 10. 7 éves fiúgyermek esetében már intrauterin került felismerésre bal oldali pyelon tágulat. A kontroll vizsgálatok során a pyelon tágulat lényegesen nem nőtt. 2013-ban végzett DMSA felvételen a bal oldali vese mérsékelten nagyobbnak ábrázolódott az ellenoldalihoz képest, egyéb eltérés nem volt. A korábbi felvétellel összehasonlítva progressziót nem tapasztaltak. 2016-ban végzett DMSA vizsgálat szerint a vesék helyzete, nagysága, alakja szabályos. A működő parenchyma aránya: b-j. 49%-51%. VUR gyanúja felmerült. Nyomonkövetés szükséges. 22

12.ábra: 4 irányból készült planáris felvételek a veséről. Anterior, posterior, RPO, LPO. A felvételeken normál eloszlású aktivitásfelvétel látható. (A felvétel a B.-A.-Z. Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház Nukleáris Diagnosztikai és Terápiás Osztályáról származik.) 23

6. MEGBESZÉLÉS A kutatásom alapján elmondható, hogy a 2016-ban elvégzett 102 gyermekkori statikus veseszcintigráfia vizsgálat során 51 fiú és 51 leánygyermeket vizsgáltak meg. A legtöbb vizsgált gyermek csecsemőkorú volt. A legfőbb beutaló diagnózisok a következők: a vese veleszületett rendellenessége (17%), a vese és ureter egyéb, meghatározott rendellenességei (17%) és akut tubulo interstitialis nephritis (15%). Az esetek 43%-ában igazolódott a beutaló diagnózis. A legtöbb beutalót kiállító szakrendelés 2016-ban a Gyermek Nephrológiai szakrendelés volt. A leletekben leírt veseparenchyma működésének aránya átlagosan jobb oldalon 45%, bal oldalon 55%. A lányok, illetve a fiúk esetében is elmondható, hogy a veseparenchyma működésének aránya a jobb oldali vese esetén a jobb. Mindössze 5 esetben (5%) mutattak ki 15% alatti vesefunkciót, de csak egy betegnek javasolták a vese eltávolítását. 24

7. ÖSSZEGZÉS Mindent egybevetve elmondható, hogy az urológiai gyakorlatban azért van nagy jelentősége a statikus veseszcintigráfiai vizsgálatoknak, mert kimutatható általa a vese működőképessége, a körülírt veseparenchyma károsodása, valamint a szeparált veseműködés számszerűsítése. Megmutatja a vese alaki (pl.: patkóvese) és helyzeti (pl.: dystopiás vese) rendellenességeit, segít a megnagyobbodott vese és hasi térfoglaló folyamat elkülönítésében. A 2016-os évre vonatkozó kutatásom alapján elmondható, hogy a 102 gyermekkori statikus veseszcintigráfiai vizsgálat során a legtöbb vizsgált gyermek csecsemőkorú volt. A legtöbb beutalót a Gyermek Nephrológiai szakrendelés állította ki. A legfőbb beutaló diagnózisok a következők: a vese veleszületett rendellenessége, illetve a vese és ureter egyéb, meghatározott rendellenességei. Az esetek 43%-ában igazolódott a beutaló diagnózis. A leletekben leírt veseparenchyma működésének aránya átlagosan jobb oldalon 45%, bal oldalon 55%. A lányok, illetve a fiúk esetében is elmondható, hogy a veseparenchyma működésének aránya a jobb oldali vese esetén a jobb. 25

8. IRODALOMJEGYZÉK (1) Prof. Dr. Lombay Béla Radiopathológia Miskolci Egyetem, 2013: 76-78; 86-88 (2) Tóth Csaba Urológia Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2005: 55-56; 97-113 (3) Szilvási István Klinikai nukleáris medicina Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, Budapest, 2013: 60-61; 137; 141-143; 199 (4) Szentágothai János Funkcionális anatómia Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2006: 1139-1167 (5) Gyermekgyógyászat tudományos és továbbképzési szaklap 66. évfolyam 2015/3. szám: 147-148 (6) Dr. Ormai Sándor Élettan-kórélettan Semmelweis Kiadó, Budapest, 1996: 227-229 26

9. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Szeretnék köszönetet mondani a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház Gyermekradiológiai Osztályon, illetve a Nukleáris Diagnosztikai és Terápiás Osztályon dolgozóknak, akik segítették a munkámat. 27

10. MELLÉKLETEK 1. Nyilatkozat 2. Kutatási engedély 3. Szakdolgozati témalap 4. Konzultációs lap 5. MIDRA igazolás 28