A rheumatoid arthritis patogenezise, diagnosztikája és terápiája

Hasonló dokumentumok
A reumatológiai betegségek a mozgásszervek fájdalommal és/vagy funkciózavarral járó nemtraumás eredetű megbetegedései

Biológiai kezelés gyulladásos mozgásszervi kórképekben: Múlt, jelen, jövő

Miben különbözik az autoinflammáció az autoimmunitástól?

A biológiai terápia lehetőségei autoimmun mozgásszervi kórképekben

Sütő Gábor PTE KK Reumatológiai és Immunológiai klinika

A rheumatoid arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja

Országos Egészségbiztosítási Pénztár tájékoztatója a tételes elszámolás alá eső hatóanyagok körének bővítéséről

A juvenilis idiopathias arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja

A rheumatoid arthritis diagnosztikája és kezelése

A psoriasis biológia terápiájának jelene és jövője. Holló Péter dr

A rheumatoid arthritis patogenezise, diagnosztikája és terápiája

A rheumatoid arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend)

BETEGTÁJÉKOZTATÓ RHEUMATOID ARTHRITISBEN SZENVEDŐ BETEGEK SZÁMÁRA I. RHEUMATOID ARTHRITIS. origamigroup.

Arthritisek és biológiai terápia


Biológiai terápiás lehetőségek rheumatoid arthritisben

A spondylitis ankylopoetica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja

Háziorvosi kötelező fenntartó, február 6.

Rheumatoid arthritis 2013

Ap A p p e p n e d n i d x i

A juvenilis idiopathias arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend)

Antigén, Antigén prezentáció

Spondylitis ankylopoeticahoz társuló osteoporosis

Metotrexát és célzott terápiák rheumatoid arthritisben

Katasztrófális antifoszfolipid szindróma

Gyermekkori IBD jellegzetességei. Dr. Tomsits Erika SE II. sz. Gyermekklinika

REUMATOLÓGIA BETEGTÁJÉKOZTATÓ

Immunológia alapjai 7-8. előadás Adhéziós molekulák és ko-receptorok.

Új terápiás lehetőségek. Dr. Szökő Éva Gyógyszerhatástani Intézet

Együttműködési lehetőségek spondyloarthritises betegek kezelésében

Rheumatoid arthritis kezelésének aktuális kérdései és új útjai

Kryoglobulinaemia kezelése. Domján Gyula. Semmelweis Egyetem I. Belklinika. III. Terápiás Aferezis Konferencia, Debrecen

Immunológia alapjai. Az immunválasz szupressziója Előadás. A szupresszióban részt vevő sejtes és molekuláris elemek

IBD. Dr. Kempler Miklós Semmelweis Egyetem III. Sz. Belgyógyászati Klinika. ÁOK V. évfolyam 2018/2019. tanév I. félév

Az arthritis psoriatica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja

Immunológia alapjai előadás. Sej-sejt kommunikációk az immunválaszban.

Hogyan gyógyítsuk az RA-t Európában?

REUMATOLÓGIA BETEGTÁJÉKOZTATÓ. Sokízületi gyulladás


IMMUNOLÓGIA VILÁGNAP április 26 Prof. Dr. Dankó Katalin DEOEC III. Belklinika Klinikai Immunológiai Tanszék

A juvenilis idiopathias arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja

INTRACELLULÁRIS PATOGÉNEK

Adalimumab. Finanszírozott indikációk:

Rheumatoid arthritis - reumás ízületi gyulladás (RA)

Az arthritis psoriatica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend)

Immunológia alapjai. 10. előadás. Komplement rendszer

A rheumatoid arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja

Az immunológia alapjai

Immunológiai módszerek a klinikai kutatásban

B-sejtek szerepe az RA patológiás folyamataiban

Májenzim eltérések Psoriasis - szisztémás terápiák a hepatológus szemével

ÁTTÖRÉS AZ ÍZÜLETI GYULLADÁSOK KEZELÉSÉBEN

Immunmoduláns terápia az autoimmun betegségek kezelésében. Prof. Dr. Zeher Margit DE OEC Belgyógyászati Intézet III. sz. Belgyógyászati Klinika

Háziorvosi tanfolyam, november 11.

Országos Egészségbiztosítási Pénztár. Az arthritis psoriatica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja

Immunológia alapjai előadás Az immunológiai felismerés molekuláris összetevői. Az antigén fogalma. Antitestek, T- és B-sejt receptorok:

Immunológia alapjai előadás. Az immunológiai felismerés molekuláris összetevői.

A Nemzeti Erőforrás Minisztérium szakmai protokollja. Készítette: A Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium

Etanercept. Finanszírozott indikációk:

Az adaptív immunválasz vizsgálata immunmediált kórképekben. Dr. Dulic Sonja

FEHÉRJE VAKCINÁK BIOTECHNOLÓGIAI ELŐÁLLÍTÁSA III.

A gyulladásos bélbetegségek biológiai kezelése. Dr. Miheller Pál Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

A spondylitis ankylopoetica diagnosztikája és kezelése

Programtervezet. Vécsei László, az MTA Orvosi Osztály elnöke. Moderátor: Poór Gyula és Sótonyi Péter

Biológiai terápia a reumatológiában. A családorvost érintô kérdések

A spondylitis ankylopoetica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend)

HLA-B27 pozitivitás vizsgálati lehetőségei

Infliximab. Finanszírozott indikációk:

Immunológia alapjai előadás. Az immunológiai felismerés molekuláris összetevői

Célzott terápia a reumatológiában

ÚJ TÁMADÁSPONT A SPONDYLOARTHRITISEK KEZELÉSÉBEN: IL-17 GÁTLÁS SECUKINUMABBAL

A biológiai terápia új indikációi a reumatológiában

A szervspecifikus autoimmun betegségek pathomechanizmusa. Dr. Bakó Gyula DE OEC III. Belklinika Ph.D. Kurzus, Debrecen, 2011.

Szisztémás autoimmun betegségek: a kezelés és gondozás elvei Dr Szűcs Gabriella

Immunológia Alapjai. 13. előadás. Elsődleges T sejt érés és differenciálódás

Immunológia alapjai. 16. előadás. Komplement rendszer

Fenti előzmények alapján kutatásunk során alapvetően három témakört vizsgáltunk:

Változott-e a fizioterápia jelentősége, a rehabilitáció team szerepe a biológiai terápia bevezetésével SPAban?

Az ellenanyagok szerkezete és funkciója. Erdei Anna Immunológiai Tanszék ELTE

Bírálat Dr. Nagy György Patogenetikai tényezők vizsgálata rheumatoid arthritisben és szisztémás lupus erythematosusban c. MTA doktori értekezéséről

NEFMI szakmai protokoll

Tumor immunológia

A harkányi gyógyvízzel végzett vizsgálataink eredményei psoriasisban között. Dr. Hortobágyi Judit

Bevezetés a reumatológiába: epidemiológia, diagnosztika, terápia. Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC Reumatológia Tanszék

Immunológia alapjai előadás. Immunológiai tolerancia. Fiziológiás és patológiás autoimmunitás.

Gyermekkori Idiopátiás Artritisz

Mikor merül fel szisztémás autoimmun betegség (kötıszöveti betegség) gyanúja?

A plakkos psoriasis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja

Tüdő adenocarcinomásbetegek agyi áttéteiben jelenlévő immunsejtek, valamint a PD-L1 és PD-1 fehérjék túlélésre gyakorolt hatása

Gyógyításra váró pulmonológiai betegségek

XVI. Pécsi Reumatológus Rezidens és Szakorvosjelölt Fórum

Immunológia alapjai előadás MHC. szerkezete és genetikája, és az immunológiai felismerésben játszott szerepe. Antigén bemutatás.

Allergia immunológiája 2012.

A spondylitis ankylopoetica (SPA) és terápiája. Szántó Sándor

Arthritis és Osteoporosis világnap, október 10.

A juvenilis idiopathias arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja

Autoimmun májbetegségek

Secunder osteoporosis

Biológiai terápia ELEMZÉS

Háziorvosi Tanfolyam, október 11.

Átírás:

A rheumatoid arthritis patogenezise, diagnosztikája és terápiája Dr. Poór Gyula Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet Semmelweis Egyetem Reumatológiai és Fizioterápiás Tanszéki Csoport Klinikai immunológia és allergológia tanfolyam, ORFI 2018. október 15.

A reumatológiai betegségek felosztása a kórfolyamat háttere alapján Gyulladásos eredetű kórképek (Synoviális hártya) infekciózus nem-infekciózus autoimmun seronegatív spondarthritisek köszvény és más kristályarthropathiák egyéb Degeneratív ízületi és gerincbetegségek (porc) Metabolikus hátterű csontbetegségek Lágyrészreumatizmus Egyéb kórfolyamatok reumatológiai vonatkozásai (pl. neurológiai, onkológiai, ortopédiai, belgyógyászati kórképek)

Definició A rheumatoid arthritis (RA) ismeretlen eredetű, autoimmun patomechanizmusú, krónikus, progresszív sokízületi gyulladás, mely az ízületek destrukciója miatt súlyos mozgáskorlátozottságot okoz és gyakran extraarticularis elváltozások kísérik (korábbi neve: PCP) A betegséget szerológiailag reumatoid faktor és antifilaggrin pozitivitás jellemzi.

Epidemiológia, egyéni teher Prevalencia: A felnőtt népesség kb. 0,5%-a érintett (Magyarországon ~ 50 ezer fő) Nő-férfi arány: 2-3:1 Kezdet: Leggyakrabban 30-50 év Egyéni teher: Az életminőség súlyos romlása, a várható élettartam megrövidülése tíz évvel.

A rheumatoid arthritis elleni hatékony fellépés eszközei Az etiopatogenezis minél mélyebb megismerése Korai fázisban történő diagnosztika (prognosztika) Időben elkezdett, erélyes és célzott gyógyszeres terápia, biológiai szerek alkalmazása

A rheumatoid arthritis patogenezisének három szakasza A. Iniciális szakasz (etiológia) Genetikai fogékonyság Exogén vagy endogén antigének (pl. infektív ágensek) Egyéb faktorok (dohányzás, stressz, extrém kávé, stb.) B. Centrális gyulladásos szakasz Antigén prezentálás és felismerés Kostimuláció Lymphocyta adhézió és migráció A celluláris és humorális immunválasz aktiválódása C. Késői destruktív szakasz Krónikus synoviális proliferatio, porc- és csontkárosodás

A shared epitópot kódoló HLA DRB1 genetikai szubtípusok szerepe az RA-ra való fogékonyságban Shared (közös) vagy fogékonysági epitóp A HLA lánc 3. hypervariabilitási régiójának 70-74 közötti aminósav szekvenciájában: glutamin leucin arginin alanin alanin Q K R A A DRB1 szubtípusok *01: *0101, *0102 *04: *0401, *0404, * 0405, *0408 *10: *1001

HLADRB1, PTPN22 és a dohányzás RA-ban HLADRB1 HLADRB1 jelenléte esetén dohányzástól független PTPN22 dohányzás HLADRB1 jelenléte esetén protein citrullináció anti CCP pozitív RA Kallberg H et al. Am J Hum Genet. 2007 May;80(5):867-75.

Infektív antigének potenciális szerepe az RA elindításában Vírusok Exogén vagy endogén retrovírusok Epstein Barr vírus (EBV) Egyéb (Hepatitis B és C, Humán herpesvírus 6, Parvovírus B19, etc) Baktériumok Mycobaktériumok (pl. tuberculosis) E. Coli Proteus Chlamydia

Az infektív antigének patogenetikai szerepének feltételezett mechanizmusa RA-ban (molekuláris mimikri) Infektív antigén Genetikai hasonlóság Antitest A szervezet egyes szövetei

A centrális gyulladásos szakasz történései RA-ban Az exogén antigén prezentálása és felismerése T h sejt α β C C V J J D V T h - sejt receptor (TCR) peptid antigén CD4 MHC II. molekula (DRB1) α β Antigén prezentáló sejt (makrophag, monocyta, dendritikus sejt, synoviocyta-a, B-lymphocyta )

A centrális gyulladásos szakasz történései RA-ban A T h sejt teljes aktivációjához szükséges kostimuláció (második szignál) mechanizmusa T h sejt CD 28 receptor CTLA-4 (nagy aviditású receptor) CD 80/86 Antigén prezentáló sejt (makrophag, monocyta, dendritikus sejt, synoviocyta-a, B-lymphocyta )

A centrális gyulladásos szakasz történései rheumatoid arthritisben Lymphocyta adhézió, kemotaxis és migráció a postkapilláris venulákban (homing) L-szelektin (T-sejt) L-szelektin ligand (endothel sejt) Adhézió LFA-1 (T-sejt) ICAM-1 (endothel sejt) véráram Kemotaxis és migráció Neutrophil NO H 2 O 2 Macrophag NO TNF IL-1 T-sejt LFA-1 - Leukocyta funkcionális antigén, ICAM-1 - intercelluláris adhéziós molekula, NO - nitrogén monoxid, H 2 O 2 -hidrogén peroxid TNF- tumor necrosis factor, IL- interleukin IL-8 IL-2 TNF

Az aktivált Th-sejtek szerepe az autoimmun folyamat (Th17), a celluláris (Th1) és humorális (Th2) immunválasz elindításában Th 0 antigén prezentáló sejt Th 2 Th 17/ T reg IL-17, IL-23 Th 1 IFN- TNF-α IL-1, 2, 12 IL-4, 10, 13 B Ly Pl Autoantitestek: reumatoid faktor, antifilaggrinok TNF-α IL-k macrophagmonocyta synoviocyta MP-k, PGE 2 gyulladás, szövetkárosodás

A CD4 + Th-sejtek szerepe és a citokin szabályozás RA-ban IL-21 IL-17a IL-17f IL-22 (IL-10) Th17 Th1 IFN IL-2 LT- (IL-10) Naiv CD4 + Th TGF IL-35 IL-10 itreg Th2 IL-4 IL-5 IL-13 IL-25 Amphiregulin IL-10

A TNF központi szerepe a gyulladásban és a szövetkárosodásban RA-ban Gyulladás, fájdalom prosztanoidok (PGE2) kemokinek adhéziós molekulák TNF IL-1, 6, 8,11, 15-18 Kr. synoviális proliferatio, pannus fokozott angiogenesis és érfali simaizom proliferatio, csökkent synoviális apoptosis Fokozott csontresorptio Porckárosodás

Az aktivált T-sejtek és monocyták-makrophagok csontkárosító hatása RA-ban TNF, IL-1, 6, 17, NO Aktivált T-sejt / monocyta-makrophag TNF, NO IL-1, 6, 17, RANKL Osteoclast Osteoblast

Az aktivált T-sejtek, monocyták-makrophagok és a synoviocyták porckárosító hatása RA-ban Aktivált T-sejt, monocyta-makrophag TNF, IL-1, NO Chondrocyta katabolizmus Synoviocyta Mátrix metalloproteinase Aggrecanase, etc Mátrix degradatio

A rheumatoid arthritis elleni hatékony fellépés eszközei Az etiopatogenezis minél mélyebb megismerése Korai fázisban történő diagnosztika (prognosztika) Időben elkezdett, erélyes és célzott gyógyszeres terápia, biológiai szerek alkalmazása

Szimmetrikus kéz kisízületi duzzanat kezdődő RA-ban

Hattyúnyak (II-IV.ujj) és gomblyuk (V.ujj) deformitás a kézen régóta fennálló RA-ban

RA-s kézelváltozások terminális képe

Rheumatoid vasculitis gangraenával a kézujjakon

Scleromalacia perforans herniatioval RA-ban

Reumatoid csomók és diffúz interstitialis fibrosis a tüdőben bilateralisan

Renális amyloidosis RA-ban

Juxtaarticularis osteopenia és kezdődő radiocarpalis erosio RA-ban MR

A rheumatoid arthritis osztályozási kritériumai (ACR és EULAR 2010) Célcsoportok akinek legalább 1 ízületben klinikailag definitív synovitise van (duzzanat) a synovitis nem magyarázható jobban semmilyen más kórállapottal Klasszifikációs kritériumok A/ Ízületi érintettség pont 1 nagyízület 0 2-10 nagyízület 1 1-3 kisízület (nagyízületi érintettséggel vagy anélkül) 2 4-10 kisízület (nagyízületi érintettséggel vagy anélkül) 3 >10 ízület (nagyízületi érintettséggel vagy anélkül) 5 B/ Szerológia (legalább 1 teszt kivitelezése szükséges) Negatív RF és negatív ACPA 0 Alacsonyan pozitív RF vagy ACPA 2 Magasan pozitív RF vagy ACPA 3 C/ Akut-fázis reakciók Normális CRP és normális We 0 Kóros CRP vagy kóros We 1 D/ A tünetek fennállásának tartama 6 hét 0 6 hét 1 Diagnózis: Ha a pontszám 6/10 az A-D doménekben összesen

A rheumatoid arthritis elleni hatékony fellépés eszközei Az etiopatogenezis minél mélyebb megismerése Korai fázisban történő diagnosztika (prognosztika) Időben elkezdett, erélyes és célzott gyógyszeres terápia, biológiai szerek alkalmazása

Általános terápiás megfontolások Igazolt rossz prognózis esetén korai agresszív bázisterápiás kezelés szükséges Célérték alapján történő kezelés (teljes remisszió: DAS28 2,6; alacsony betegségaktivitás: DAS28 3,2) Centrumszintű szakellátás A krónikus, hullámzó folyamatban a korrekt betegfelvilágosítás, betegvezetés és gyógytorna meghatározó

A rheumatoid arthritis gyógyszeres kezelése Szervi elváltozások Tüneti Betegségmódosító szerek Nem-szteroid Szteroid Kísérletes eljárások Lokális (ízületi punctio) Orális Biológiai szerek Konvencionális (elsősorban methotrexát ill. leflunomid)

Konvencionális bázisterápiás szerek (csdmard) RA-ban A betegség progresszióját gátolják (betegségmódosító szerek, sdmard) Összetett immunmoduláló hatásmechanizmus (pl. T-sejt, makrophag, citokin-termelés) Leghatékonyabb készítmények: Methotrexát (20-25 mg/hét p.os vagy sc), Leflunomid Egyéb készítmények: Sulfasalazin, Azathioprin Chloroquin, Cyclosporin-A, Cyclofoszfamid

Biológiai terápia a reumatológiában Élő szervezetek által termelt, biotechnológiai úton előállított fehérjemolekulák, melyek a szervezet működésébe a gyulladásos sejttermékek vagy aktivált sejtek immunológiai gátlása révén avatkoznak be

A reumatológiában és más területek gyulladásos betegségeiben jelenleg használt biologikumok hatásának felosztása Citokinek gátlása TNF- - gátlók mab infliximab adalimumab golimumab pegylált mab certulizumab pegol Interleukin - gátlók szolubilis TNF- receptor IL-6R tocilizumab IL-12/23 ustekinumab IL-17A secukinumab etanercept Sejtfelszinen ható molekulák T-sejtek B-sejtek abatacept rituximab TNF=tumornecrosis faktor, IL-R=interleukin receptor, mab=monoclonal antibody

A Magyarországon forgalomban lévő TNF-α-gátlók legfontosabb jellemzői Etanercept Infliximab Adalimumab Golimumab Certulizumab (Enbrel) (Remicade) (Humira) (Simponi) pegol (Cimzia) Szerkezet szolúbilis TNF- receptor+ IgG 1 humán rekombináns fúziós protein egér+humán kiméra anti- TNF- monoklonális antitest humán anti-tnf- monoklonális antitest humán IgG1 anti- TNF-α monoklonális antitest Féléletidő 4,8 nap 9,5 nap 12-14 nap 12 nap 14 nap humanizált anti- TNF-α monoklonális antitest pegilált Fab része Adagolás 50 mg heti egyszer sc. injekció 3-5 mg/ttkg iv. infúzió 0., 2., 6. héten, majd 8 hetente 40 mg kéthetente egyszer sc. injekció 50 mg havonta egyszer sc. injekció 200 mg kéthetente egyszer (első három alkalommal 2x200 mg) sc. injekció Indikáció RA, SpA, arthritis psoriatica, psoriasis, JIA RA, SpA, arthritis psoriatica, psoriasis, Crohn betegség, colitis RA, SpA, arthritis psoriatica, psoriasis, JIA, Crohn betegség, RA, SpA, arthritis psoriatica, colitis ulcerosa RA ulcerosa colitis ulcerosa

Fontosabb reumatológiai és bőrgyógyászati indikációjú, elsődlegesen nem TNF-α-gátló biológiai terápiás szerek főbb jellemzői Szerkezet Tocilizumab (RoActemra) IL-6 receptor elleni humanizált antitest Ustekinumab (Stelara) IL-12/23 elleni humán IgG1k monoklonális antitest Abatacept (Orencia) rekombináns humán CTLA-4+IgG1 fúziós protein Rituximab (Mabthera) egér+humán kiméra anti-cd20 monoklonális antitest Féléletidő 14 nap 15-32 nap 13-17 nap 5-19 nap Adagolás 8 mg/ttkg iv. infúzió négyhetente, vagy 162 mg sc. injekció hetente 45 mg sc. njekció 0., 4. héten, majt 12 hetente Indikáció RA, szisztémás JIA Psoriasis, TNF- gátlóra refrakter arthritis psoriatica 8-12 mg/ttkg iv. infúzió a 0., 2., 4. héten, majd 4 hetente vagy 125 mg sc. injekció hetente RA 2db 1000 mg iv. infúzió 2 hetes intervallummal TNF- gátlóra refrakter RA

Arthritis centrumhálózat Magyarországon Országos Felnőtt és Gyermekreumatológiai Arthritis Központ (ORFI) Budapest (2) Debrecen (2) Eger Esztergom Győr Gyula Hévíz Kecskemét Kistarcsa Miskolc (2) Nyíregyháza Pécs Szeged Székesfehérvár Szolnok Szombathely Veszprém

Pierre Auguste Renoir