Siófok, 2018.11.09. Mátraháza Metabolikus változások vesebetegségben LOGO HELYE Dr. Havasi Anett Belgyógyász, nephrológus Diabetológus, hipertonológus Vanderlich Egészségcentrum, Veszprém BBRAUN Avitum 3. sz. Dialízis Központ Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház
Ha az egyensúly megbomlik Inzulin rezisztencia Protein-Energia- Malnutríció Diszlipidémia Metabolikus acidózis Renális Ca-P anyagcserezavar v Mérs. Intenzitású gyulladás Vasháztartás zavara
Fehérjekatabolizmushoz vezető mechanizmusok idült veseelégtelenségben Protein szintézis - degradáció egyensúlya megbomlik Új izomrostok növekedése gátolt : myostatin hatására MikroRNS-k szabályozó hatása= transzláció gátlók Hipotalamikus étvágyreguláció romlik CKD-ben leptin, centrális POMC mediálja
Fokozott ubiquitin indukált proteolízis CKD-ben GLUKO- KORTIKOIDOK METABOLIKUS ACIDÓZIS TGF-b receptor Ang II MYOSTATIN Nat Rev Nephrol. Author manuscript; available in PMC 2014 December 17.
Inzulin jelátvitel szerepe a fehérjemetabolizmusban ZSÍRDÚS ÉTREND IL-6,TNF-a INZULIN REZISZTENCIA METABOLIKUS ACIDÓZIS ANG II Mikro RNS UREMIA Nat Rev Nephrol. Author manuscript; available in PMC 2014 December 17.
MIA szindróma malnutríció-inflammatio-ateroszklerózis -Testsúlyuk,BMI nem mindig alacsony -Se albumin csökken -Koleszterin alacsony -CRP enyhén, tartósan emelkedik -ALB SZINT A MORTALITÁSSAL INVERZEN KORRELÁL -OBEZITÁS PARADOXON -Per os diétás fehérjepótlás nem korrigálja a katabolizmust! Nat Rev Nephrol. Author manuscript; available in PMC 2014 December 17.
Terápiás támadáspontok vesebetegek malnutríciójában Protein degradáció visszaszorítása: -fehérjemegszorítás metab. acidózis mérséklésére -rezisztencia edzés Inzulin jelátvitelt javítja(génexpresszió!) - fehérjeszintészis, progenitor sejtunkció javul - low frequvency electric stimulation- proliferáció -mikrorns 486,133 (IGF-1 expresszió csökkenés) Protein szintézis és sejtproliferáció növekedés: -leucin - mir27a myostatindownreg.- prolif. -myostatin human antitestek -! IL-6,TNF-a szintet is csökkenti Elveszett éhségérzet hipotalamikus szabályozásának korrekciója: -leptin -melanokortin receptor antagonisták -elágazó láncú ketosavak
A LEUCIN regulátor szerepe és támadáspontjai BÉL
BCAA=Alternatív metabolikus regulátorok INZULIN LEUCIN ISOLEUCIN VALIN Fehérje anabolizmus javul degradáció csökken Szöveti glükózfelvétel javul Hepatikus glükoneogenezis csökken
Azonosságok és különbségek a metabolikus hatásokban F Yoshizawa J Pharmacol Sci 118, 149 155 (2012)
Az uraemia okozta adipokin egyensúlyvesztés következményei
Inzulinrezisztencia összefüggései vesebetegségekben Vesebetegségekben INZULINREZISZTENCIA clamp tenchikával kimutatható Mértéke nem a GFR-el, inkább a proteinuriával és a metabol. acidózissal korrelál,obezekben erősebb összefüggés. Kialakulásában: - D vitamin hiány - anaemia - uraemiás toxinok - pseudouridin,indoxyl-szulfát szerepe vetődik fel. IR prognosztikus a vesebetegség progressziója szempontjából. J Am Soc Nephrol 16: 1091-1098, 2005. doi: 10.1681/ASN.2004090742
Leucin reguláló szerepe az intracelluláris jelátvitelben TÁPANYAG SENSOR FEHÉRJESZINTÉZIS SEJTNÖVEKEDÉS PROLIFERÁCIÓ SJTTÚLÉLÉS
Elágazó láncú aminosavak hipotalamikus szabályozó szerepe a vércukorszint csökkentésben Inzulinrezisztencia glükóz clamp módszerrel valin isoleucin leucin Nutrients 2016, 8, 79; doi:10.3390/nu8020079
ARB hatása vesebetegek inzulinrezisztenciájában INZULIN TOLERANCIA TESZT uremia valsartan normál e-issn 1643-3750 Med Sci Monit, 2018; 24: 2413-2419 DOI: 10.12659/MSM.909910
Inzulinrezisztencia okozta vesekárosodások Cardiorenal Med 2018;8:41 49
A diabétesz metamorfózisa veseelégtelenségben A MESEBELI EBI/KIRÁLYLÁNY Inzulinrezisztensebb a beteg Nagyobb a vércukor variabilitás Bizonyos antidiabetikumok hatása elveszik Inzulin és gyógyszer klírensz csökken Étvágy romlik Szárazsúly csökkenhet=kisebb inzulinigény Renális glukoneogenezis csökken Dialízis- dial. folyadékba, vvt-kbe
Antidiabetikus terápiás lépcsők predialízis és dialízis fázisban NOVEMBER 6. Lantus2x+Humalog 3x R:45 E:45E, 45-45-45E APD szept 23. CAPD július 3. JÚNIUS 10. Levemir2x+Novorapid 3x SZEPTEMBER 17 R:9E E:10E, 3x8E Humulin N+Humulin R 3x JÚLIUS 2. R:5 E E:7E, 16-16-16 E 2x60 mg gliquidon+ 6,25 mg alogliptin+ Lantus 8 E MÁJUS 2x60 mg gliquidon + 6,25 mg alogliptin 2x60 mg gliquidon 2x30 mg gliquidon
Lipideltérések veseelégtelenségben Változások a lipoprotein metabolizmusban Predomináns lipoprotein fenotípus Proteinuria domináns CKD (nefrózis ) IIa,IIb,IV LDL,VLDL emelkedés Csökkent GFR domináns CKD (veseelégtelenség) IV,III típus (VLDL,IDL emelkedés,ldl, HDL-C csökkenés) Hepatikus VLDL termelés Emelkedett Normális TG dús lipoproteinek Csökkenhet (apoc-ii vesztés vizelettel) Csökkent LPL funkcióemelkedett apo C-III LDL klírensz Csökkent Csökkent Kilomikron metabolizmus Csökkent Csökkent Reverz koleszterin transzport LCAT,CETP LCAT,CETP Akkumulálódó pre-béta HDL Lipoprtotein átalakulások Karbamiláció,glikoziláció,oxi dáció Journal of Atherosclerosis et Thrombosis Vol.19, No.4
Lipideltérések kezelése idült vesebetegségben (ESC/EAS 2016) CKD 3-5.stádiumban magas v. igen magas a CV rizikó. Nem dializált CKD-ben statin v. statin/ezetimib indokolt. Cél:LDL <1,8 mmol/l Dializált, CVD mentes betegen statint ne kezdjünk! Már statin/ezetimiben lévő betegben dialízis alatt is folytatható a kezelés. A.L. Catapano et al. / Atherosclerosis 253 (2016) 281e344 Vesetranszplantált felnőttekben statin mérlegelhető.
Statinok CV effektivításának eltérése dializált és nem dializált vesebetegségben Emelkedett CRP interferál a statin CV rizikócsökkentő hatásával Hemodializáltak artériáiban kimutathatóan súlyosabb a kalcifikáció A hemodializáltak koleszterin abszorbens típusúak: CK=Cholestamol/cholesterol arány 33.
TERÉZ ANYA Köszönöm a figyelmet!
Az obezitás alapvető meghatározója a CKD 3-4. stádiumú uraemiások inzulin rezisztenciájának Trirogoff et al, AJCN 2007
BCAA k obez és sovány betegekben másképp működnek! Obez betegekben rontja az inzulinérzékenységet! mtor/s6ka út overaktivációja révén az IRS-1 Ser foszforilálódik
BCAA-k inzulinrezisztenciához vezetnek obezekben Adiponektin relatív hiánya gátolja a BCAA bontó enzimet Nat Rev Endocrinol. 2014 December ; 10(12): 723 736. Lynch and Adams
A ketosavpótlás javítja a peritoneális dializált betegek metabolikus profilját 89 beteg, 6 hónapos követés - Peking