Mit is gondolunk a betegegyüttműködésről

Mit is gondolunk a betegegyüttműködésről A csoport Határozzák meg betegegyüttműködés hiányának legfontosabb érzékelhető elemeit B csoport Milyen faktorok befolyásolhatják a beteg-együttműködést C csoport Lehet-e és ha igen olya finanszírozási modellt bevezetni ami hatással van a betegegyüttműködésre D csoport Határozza meg, hogy milyen intervenciókkal segíthetnek a gyógyszerészek a betegegyüttműködés javításában

Beteg-együttműködés aktuális kérdései Dr. Hankó Balázs Semmelweis Egyetem Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet Gyógyszerészi gondozás 2015. szeptember 28.

Vázlat 1. Betegegyüttműködés definíciós háttere és jelentőssége 2. Betegegyüttműködést befolyásoló tényezők 3. Hogyan prediktálható a betegegyüttműködés 4. Hogyan javítható az együttműködőkészség

1.1. Definíciós háttér I. Compliance, adherencia, perzisztencia Van-e különbség Többféle megközelítés Mennyiség idő Compliance Annak mértéke, hogy a beteg milyen mértékben követi az eü. szakemberek terápiás utasításait. (WHO) A beteg és az egészségügyi személyzet együttműködése a betegség ismérveinek felállításában és a terápiában. (Klinikai gyógyszerészet jegyzet) Adherencia az egyén egészségügyi szakemberrel egyeztetett ajánlásoknak megfelelő viselkedése a gyógyszerszedés, diéta és az életmódváltozás területén. Perzisztencia A beteg folyamatos gyógyszerszedési képessége.

1.1. Definíciós háttér II. Laikus hipotézis a beteg saját meggyőződése szerint teljes mértékben betartja a terápiás ajánlásokat, azonban az általa feltételezettek, tájékozatlanság, ismerethiány miatt a gyakorlata nem egyezik az előírtakkal Szándékos nem szándékos non-adherencia Szándékos Mellékhatás, dozírozás, ár stb. Nem szándékos Elfelejti bevenni

1.1. Definíciós háttér III. Holisztikus megközelítésben mi minden tartozhat ide Nem váltja ki a felírt készítményt Első alkalommal Későbbi alkalmakor Nem íratja újra fel a készítményt Dózis kihagyás, eltérés Nem megfelelő időzítés Másnak felírt gyógyszert alkalmaz Gyógyszert olyan étellel, itallal vesz be ami interakcióban áll Lejárt készítmény bevétele Nem megfelelő minőségű készítmény alkalmazása Nem megfelelően tárolt készítményt alkalmaz Nem megfelelő technika a gyógyszerbevétel során Forrás:www.adultmeducation.com

1.2. Több mint definíciós különbség! Compliance modell Adherencia/concordancia modell Concordance model Annak mértéke, hogy a beteg milyen mértékben követi az eü. szakemberek terápiás utasításait. (WHO) Az egyén egészségügyi szakemberrel egyeztetett ajánlásoknak megfelelő viselkedése a gyógyszerszedés, diéta és az életmódváltozás területén

1.2. Több mint definíciós különbség! - Szükséges szakmai kompetenciák - Szükséges kompetenciák: -Szakmai ismeretek -Beteg preferenciák ismerete -Kommunikációs képességek

Adherencia: 1.2. Új definíció a betegegyüttműködés területén Az adherencia az egyén egészségügyi szakemberrel egyeztetett ajánlásoknak megfelelő viselkedése a gyógyszerszedés, diéta, és az életmódváltozás területén. (WHO- 2003, Adherence to long term therapies)

1.3. Non-adherencia jelentőssége I. A krónikus betegek kb. 50%-a nem előírás szerűen alkalmazza a gyógyszereket Eltérő adatok Függ betegségtől, de a mérési módszertől is * * Di Matteo 1948-1998 között végzett vizsgálatok (513db) Forrás: Hankó Balázs. Betegegyüttműködés aktuális kérdései I. Gyógyszerészet 50. 619 623. 2006.

1.3. Non-adherencia jelentőssége II. Kardiovaszkuláris gyógyszerek szedése az USA-ban 2002 Felírt gyógyszer Kiváltott Bevett Folyamatosan Szedett* *A folyamatosan terápián lévő betegek 22%-a kisebb dózist alkalmaz Forrás: Case Management Adherence Guidelines. Version 2.0. 2006

1.3. Non-adherencia jelentőssége III. USA halálozás okok éves becslés,cdc 2002; McCarthy 1998 1 A: Szívbetegségek B: Daganatok C: Stroke D: Gyógysz. Nonadherencia* E: Légúti betegségek F: Balesetek G: Diabetes H: Influenza/tüdőgyulladás I: Alzheimer kór J: Nephropathia K: Szepszis * Becslés (125 000/év) PGEU jelentés szerint évente az EU-ban 194500 beteg hal meg 2 Forrás: 1. Case Management Adherence Guidelines. Version 2.0. 2006; 2. http://www.pgeu.org/default.aspx?tabid=1076

1.3. Non-adherencia jelentőssége IV. Több, mint 10%-a kórházi beutalásoknak (Vermiere et al, USA, 2001) A megelőzhető DRP-k 20%-ának hátterében (Gurwitz et al, USA, 2003) * 100 milliárd dollár évente (Vermiere et al, USA, 2001) 125 milliárd Euro veszteség évente (PGEU, 2008) * Michael C. Sokol et al. Impact of Medication Adherence on Hospitalization Risk and Healthcare Cost. Med Care 2005;43: 521 530)

Beteg egészségi állapota Betegtől függő tényezők Egészségügyi ellátástól, ellátó személyzettől függő tényezők Terápiától függő tényezők Társadalmigazdasági tényezők

2.1. Betegtől függő tényezők I. Fizikai tényezők Látási nehézség Hallási nehézség Kognitív zavarok Mozgáskoordinációs problémák Nyelési nehézségek

2.1. Betegtől függő tényezők II. Pszichés, viselkedés tényezők Betegség ismeret (rizikó) Gyógyszeres terápia szükségességének ismerete Terápiával kapcsolatos elvárások, remények Terápia folytatásával kapcsolatos képesség, biztonság Motiváció Félelem a mellékhatásoktól Félelem a hozzászokástól Betegség mint stigma Egészségügyi ellátással kapcsolatos frusztráció Stressz, idegesség, harag Abúzus

2.1.1.Látási nehézségek * El tudja-e elolvasni a betegtájékoztatót, utasításokat? Meg tudja-e különböztetni a gyógyszeres dobozokat, tablettákat? * OSZMK. Népegészségügyi jelentés 2008.

2.1.2. Hallási nehézségek Hallja-e amit mondunk a gyógyszertárban? Hogyan biztosítható a diszkréció? * OSZMK. Népegészségügyi jelentés 2008.

2.1.3. Mozgáskoordinációs zavarok Eljut-e a gyógyszertárba, hogy gyógyszereit kiváltsa? Remegő kezekkel be tudja-e adni a gyógyszert? * OSZMK. Népegészségügyi jelentés 2008.

2.2. Terápiától függő tényezők Terápia komplexitása Napi adagok száma Szedett gyógyszerek száma Gyógyszeradagolási technikák nehézsége Terápia időtartama Terápiás váltások gyakorisága A terápia azonnali hatásának elmaradása Aktuális, potenciális mellékhatások Stigmával járó gyógyszerek szedése Terápia össze egyeztethetetlensége az életmóddal Jelentős viselkedésváltozás szükséges

2.3. Szociális, gazdasági tényezők Alacsony egészségügyi műveltég Családi, szociális támogatás hiánya Változó lakáskörülmények, hajléktalan Nagyfokú elfoglaltság Egészségügyi rendszerhez való nehéz hozzáférés Biztosítás hiánya Kulturális különbségek Időskori gyógyszerabúzus

*A Páciensek Európai Fóruma (European Patients Forum - EPF) Konferenciája (2008. április 8-9 Brüsszel)**OSZMK. Népegészségügyi jelentés 2008. 2.3.1. Alacsony egészségügyi műveltség Egészségügyi műveltség olyan tudás és kompetencia megszerzése, amely az adott állapot menedzselését, és ezen keresztül egy jobb minőségű élet élését teszi lehetővé* **

2.3.1. Alacsony egészségügyi műveltség * OSZMK. Népegészségügyi jelentés 2008.

2.3.1. Alacsony egészségügyi műveltség Mutassa be, hogy hány darab tablettát kell egy nap bevennie! Két tablettát kell szájon át bevenni naponta kétszer Egészségügyi műveltség és gyógyszerszedési instrukciók megértése - 395 beteg az USA 3 államában * Terry C. Davis, Ruth Parker. To Err Really is Human: Misunderstanding Medication,

Helyes 2.3.1. Alacsony egészségügyi műveltség Megértés Bemutatás Alacsony csekély kielégítő Beteg egészségügyi műveltség * Terry C. Davis, Ruth Parker. To Err Really is Human: Misunderstanding Medication,

2.4. Egészségügyi rendszertől függő tényezők Eü. szakember-beteg kapcsolat Eü. szakember kommunikációs képessége A beteg és az eü. szakember betegség megközelítésében lévő különbség Pozitív megerősítés hiánya az eü. szakember részéről A rendszer hiányosságai a betegoktatás és nyomonkövetés terén Betegegyüttműködés területén lévő hiányos ismeretek Jó színvonalú betegtájékoztatók Betegbiztosítás és gyógyszerelés kapcsolata Magas gyógyszerköltségek Hozzáférési akadályok Hosszú várólista Folyamatos ellátás hiánya

2.5. Beteg egészségi állapotától függő tényezők Krónikus betegségek Tünetmentes betegségek Tünetek súlyossága Depresszió Pszichotikus betegségek Mentális visszamaradotság

2.5.1. Depresszió Depressziós krónikus betegek együttműködő készsége szignifikánsan rosszabb (Krueger et al, 2005) * * * OSZMK. Népegészségügyi jelentés 2008.

3.1. Egy gyors lista, hogy kikre és mikre kell kiemelten figyelni Alacsony egészségügyi műveltségűek Hajléktalanok Depressziósok Pszichés betegségben szenvedőek Valamilyen abúzúsban szenvedőek Kognitív zavarokban szenvedők Feledékenyek Ideges betegek Nem ismeri a betegségét Nem hisz a terápiában Nem hisz a gyógyszerek hatékonyságában Komplex gyógyszerelésűek Gyógyszerszedésben megfáradtak/elege van belőle Kellemetlen gyógyszeradagolási rend Magas gyógyszerköltségek Hozzáférési nehézségek Terápiás nyomonkövetés hiánya Nem jelent meg a kontrollon Forrás: www.adultmeducation.com; Krueger et al, 2005; Osterberg and Blaschkle 2005

3.2. Adherencia menedzsment program (CMAG) Új terápia kezdés Eü. műveltség Gyógyszerismeret Tájékozottság Jó nem jó T+M- III. A~ T-M+ II. A~ Változási hajlandóság Szociális támogatás Motiváció Magas Alacsony T+M+ IV. A T-M- I. A vagy Folyamatos terápia T-M- Tájékozottság nem jó; Motiváció alacsony T-M+ Tájékozottság nem jó; Motiváció magas T+M- Tájékozottság jó; Motiváció alacsony T+M+ Tájékozottság jó; Motiváció jó Módosított Morisky teszt Felmérés folyamata Intervenció tervezése

3.2.1. Egészségügyi műveltség mérése Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine

3.2.2. Gyógyszerismeret felmérése

3.2.3. Változási hajlandóság mérése Nem felkészült a változásra Változás megtörtént

3.2.4. Szociális támogatás DUKE-UNC-FSSQ

3.2.5. Módosított Morisky teszt

4.1.1. Betegtől függő tényezők - látási nehézség - A gyógyszertárba érkező 50 év körüli női beteg látása erősen csökkent. Kérdésre elmondja, hogy mindennapos gyógyszerszedésében nincs segítsége. Vérnyomása az elmúlt időszakban meghaladta a 145/90 értéket, ezért az eddig szedett amlodipin mellé még egy új készítményt is írtak fel. Recepten szereplő gyógyszerek: Ramipiril Prevent 5 mg tabl. (1x1) Amlodipin ratiopharm 10 mg tabl. (1x1) Mit mond a betegnek, hogyan tudná biztosítani azt, hogy a gyógyszerbevétel biztonságos legyen?

4.1.1. Betegtől függő tényezők - látási nehézség - Recepten szereplő gyógyszerek: Ramipiril Prevent 5 mg tabl. 5 mg tabletta: halvány piros, oblong, lapos felületű, mindkét oldalon felezővonallal ellátott tabletta, egyik oldalán a "5/HMP", másik oldalán "5 és Hoechst logo" jelzést tartalmaz. Törési felülete fehér vagy csaknem fehér. Amlodipin ratiopharm 10 mg tabl. Tabletta: fehér, kerek, enyhén bikonvex, metszett élű, egyik oldalán felezővonallal ellátott tabletta. De akár lehetne így is helyettesíteni Ramace 5 mg kapszula Rózsaszín/fehér, nem átlátszó kemény zselatin kapszulába töltött fehér vagy csaknem fehér por. A kapszula mindkét felén fekete színű "93" és "7211" jelölés látható. De ez is lehet megoldás Norvasc 10 mg tabl. Fehér, nyolcszögletű, lapos tabletta, egyik oldalán "PFIZER", másik oldalán "AML-5 ill. AML-10" jelzéssel ellátva. Törési felülete fehér.

4.1.1. Betegtől függő tényezők - nyelési nehézség - A szomszédos rendelőből felhívja a neurológus szakorvos, hogy egy 55 év körüli betegének eddig az epilepsziájára lamotrigine hatóanyagú antiepileptikumot (Lamictal 50 mg tabl.) írt fel. Azonban a betegnek az utóbbi időben nyelési nehézségei vannak. Van-e valamilyen olyan lehetőség amivel ezt a hatóanyagot könyebben be lehet vennie a betegnek? Lehetőség van diszpergáló tabletták alkalmazására, pl.: Lamotrigin Orion 50 mg diszpergálódó tabl. A tabletta feloldható kevés vízben, elrágható, vagy lenyelhető egészben is megfelelő mennyiségű vízzel.

4.1.1. Problémára fókuszáló stratégia Betegtől függő tényezők Probléma Vakság Látási problémák Siketség Csökkent hallás Mozgási problémák Nyelési nehézségek Megoldási javaslat Szóbeli üzenetek pontossága; hangos könyv; braille írás; eltérő nagyságú-alakú gyógyszertartók; tabletta alakok gyakorlása; előre dozírozott gyógyszerek Nagy betűjű írott anyag, honlapok; kontrasztos anyagok; színkódok alkalmazása a gyógyszereknél; Lassú szájról olvasható beszéd; írószerek bevonása; írott tájékoztatók; piktogrammok Csendes környezet; jobban halló fül; lsd előbb. Gyógyszerkiszállítás; egyszerűen nyitható gyógyszerek; előreosztás; Gyógyszerforma választás, milyen gyógyszert lehet étellel, itallal keverve bevenni

4.1.2. Problémára fókuszáló stratégia Terápiától függő tényezők Probléma Megoldási javaslat Komplex gyógyszerelés A terápia azonnali hasznának hiánya Krónikus terápia Kellemetlen mellékhatások Terápiával kapcsolatos meggyőződés Szükségtelen gyógyszerek meghatározása, elhagyása; frekvenciacsökkentés, készítményen belüli kombinációk; mellékhatásra ható gyógyszerek azonosítása, emlékeztető stratégia; gyógyszerek listája Mi várható a gyógyszertől tájékoztatás; Dozírozás egyszerűsítse; emlékeztető stratégia, napi tevékenységhez kötött gyógyszerszedés; családtagok bevonása a támogatásba Kockázat-haszon bemutatása; mellékhatás kezelési lehetőségei; kevesebb mh-al rendelkező készítmény alkalmazása Betegpreferenciák felmérése; terápia céljainak közös meghatározása;

4.1.3. Problémára fókuszáló stratégia - szociális gazdasági tényezők - Gyógyszertárában a beteg az alábbi gyógyszereket szeretné kiváltani: Diaprel Mr 30 mg tabl. 1x2 Ednyt 10 mg tabl. 1x1 Atoris 20 mg tabl.1x1 Quamatel 20 mg filmtabl. 2x1 Stimuloton 50 mg filmtabl. 1x1 Furosemid 40 mg tabl. 1x1 Kaldyum 600 mg ret. kapszula 2x1 Plavix 75 mg filmtabl. 1x1 tabl Movalis 15 mg tabl 1x1 tabl. A beteg arra panaszkodik, hogy nem tudja kiváltani a gyógyszereit, túl költségesek. Milyen megoldásokat ajánl fel?

4.1.3. Problémára fókuszáló stratégia Szociális gazdasági tényezők Probléma Alacsony szintű egészségügyi műveltség Szociális támogatás hiánya Nagyfokú elfoglaltság Magas gyógyszerköltségek Kulturális különbségek Megoldási javaslat Legegyszerűbb kifejezések használata; piktogramok használata; visszakérdezéses technika, családtagok bevonása Családtagok bevonása; Betegegyesülethez való irányítás, Gyógyszerszedés napi ritmushoz illesztése; emlékeztető technika Generikus program; Közgyógyellátás kezdeményezése; A kulturális hatások gyógyszerszedést csökkentő okainak vizsgálata.

4.1.4. Problémára fókuszáló stratégia Egészségügyi rendszertől függő tényezők Probléma Eü. szakember-beteg kapcsolat Eü. szakember kommunikációja Megoldási javaslat Pozitív, támogató, bizalmi kapcsolat kialakítása; betegbevonás a döntésekbe, betegtájékozottság, változási hajlandóság mérése; akadályok feltérképezése; Gyógyszerbevétel napi tevékenységhez kötése; Kommunikációs stratégia! (lsd. külön előadás!)

4.1.5. Problémára fókuszáló stratégia Beteg egészségi állapotától függő tényezők Probléma Tünetmentes betegség A terápia azonnali hasznának hiánya Depresszió Pszichés problémák Megoldási javaslat A betegség progressziójával kapcsolatos tájékoztatás; milyen preventív lépések lehetnek, mik a következményei a kezelés elmaradásának Haszon-kockázat bemutatás Nyílt párbeszéd a betegségről; betegség kémiai hátterének megbeszélése; gyógyítható betegség, kezelés várható időtartama; gyakoribb mellékhatások ismertetése, mit kell tenni, mikor múlnak el; Betegség kezelésének ismertetése, emlékeztetők; mellékhatások ismertetése, mit kell tenni, mikor múlnak el; család-támogatók informálása; dózis-titrálás;

WHO 2003 Komplex stratégia szükséges!

4.2. Komplex adherencia javító stratégia Új terápia kezdés Eü. műveltség Gyógyszerismeret Tájékozottság Jó nem jó T+M- III. A~ T-M+ II. A~ Változási hajlandóság Szociális támogatás Motiváció Magas Alacsony T+M+ IV. A T-M- I. A vagy Folyamatos terápia T-M- Tájékozottság nem jó; Motiváció alacsony T-M+ Tájékozottság nem jó; Motiváció magas T+M- Tájékozottság jó; Motiváció alacsony T+M+ Tájékozottság jó; Motiváció jó Módosított Morisky teszt Felmérés folyamata Intervenció tervezése

4.2.1. Tájékozottság nem jó; motiváció alacsony Motivációs interjú Betegségspecifikus tájékoztatás és nonadherencia következményei Gyógyszereléssel kapcsolatos tájékoztatás Miért szükséges a gyógyszer Dozírozás, és ennek mindennapi életritmushoz való illesztése Kihagyott, vagy később bevett dózis Mellékhatások Visszakérdezéses technika Családtagok, gondozók oktatása

4.2.2. Tájékozottság nem jó; motiváció magas Motivációs támogatás, újra-megerősítés Betegségspecifikus tájékoztatás, és non-adherencia következményei Gyógyszereléssel kapcsolatos tájékoztatás Miért szükséges a gyógyszer Dozírozás, és ennek mindennapi életritmushoz való illesztése Kihagyott, vagy később bevett dózis Mellékhatások Mit kell tennie mielőtt elfogyna a gyógyszere Visszakérdezéses technika Családtagok, gondozók oktatása

4.2.3. Tájékozottság jó; motiváció alacsony Motivációs interjú Emlékeztető technikák alkalmazása Szociális támogatás Családtagok, gondozók motiválása

4.2.4. Tájékozottság jó; motiváció magas Motivációs megerősítés A kezelés során fellépő esetleges problémák áttekintése, mit tegyen ilyenkor

4.3. Motivációs interjú A motivációs interjú egy beteg-orientált tanácsadás, azzal céllal, hogy elérje a beteg magatartásának változását, azáltal hogy segíti a betegeket az ellentmondások feltárásában és megoldásában. Segít a betegnek abban, hogy megértse azt, hogy milyen gondolatok, érzések kapcsolhatók a problémához megértse azt, hogy milyen gondolatok, érzések gátolják a problémamegoldást szembenézve ezekkel segítse az új viselkedésmodell kialakítását

4.3. Motivációs interjú Alapelvek Rezisztencia kezelése Empátia biztosítása Viták kerülése Ellentmondások kezelése Önbizalom támogatása

4.4. A változás transzteoretikus modellje Cselekvés előkészítése cselekvés Elhatározás fenntartás végállapot Elhatározás előtti állapot visszaesés

Változás fázisa kulcsstratégia Alkalmazható lépések Helytelen feltételezések Elhatározás előtti állapot Elhatározás Felvilágosítás Tudatosság Érzelmi elfogadás A beteg önbizalmának erősítése, hogy képes lesz a kívánt változást véghezvinni Személyes tájékoztatás, felvilágosítás biztosítása Régebbi változási próbálkozások elismerése Alkalmat teremteni a beteg betegségével kapcsolatos érzéseinek kifejezésére A változást meggátoló tényezők azonosítása, megbeszélése, elhárítása Pozitív visszacsatolás a beteg képességeiről Tisztázni a döntés előnyeit, hátrányait A beteg megfelelően tájékozott A tájékoztatás elegendő a változáshoz Nem szabad az érzelmi tényezőket figyelmen kívül hagyni, erősebb az informáltságnál Nem szabad figyelmen kívül hagyni a család, barátok hatását Nem szabad a beteget az ambivalens érzések miatt kritizálni Cselekvés előkészítése Cselevési terv megalkotása A beteg bátorítása arra, hogy konkrét, elérhető célokat fogalmazzon meg Megerősíteni a beteget a már elért eredményekben Nem szabad általános változásokat megfogalmazni Nem szabad a lebecsülni az elért változásokat Cselekvés Viselkedési képességek fejlesztése Szociális támogatás Önfejlesztő anyagok, programok biztosítása A csak tájékoztató anyagok, programok ajánlása helytelen Fenntartás Problémamegoldó készség fejlesztése Szociális, környezeti támogatás biztosítása Elősegíteni, hogy a beteg felmérje és megelőzze a lehetséges nehézségeket Elbotlás, visszaesés esetén biztatni, hogy újra kezdje a változási folyamatot Motivált beteg esetében újabb célok, kihívások megfogalmazása Ne feltétezzük, hogy a kezdeti eredmény állandósul Nem szabad a beteget a botlásokkor, visszaesésekkor hibáztatni

4.5. Záró példa 43 éves betegünknek három tizenéves gyermeke van néhány hónappal ezelőtt állapították meg, hogy magasvérnyomása mellett a koleszterinszintje is emelkedett. Azóta a mért értékek nem nagyon csökkentek. Gyógyszerelése metoprolol zok 50 mg napi 1, és simvastatin 20 mg napi 1. A gyógyszertárban kb. 2 hónapja volt, és kérdésünkre elmondja, hogy nem járt más gyógyszertárban, és 2 hónapja 1-1 doboz gyógyszert váltott ki. A beszélgetésből az is kiderül, hogy igazán nem érzi magát betegnek, és nem gondolja, hogy gyógyszereit szednie kellene. Mit tehetünk annak érdekében, hogy a beteg a kitűzött anyagcsere célértékeket elérje?

Köszönöm a figyelmet!