A kardiovaszkuláris rendszer alapvető feladata, hogy O 2 -t és tápanyagokat szállítson a sejtekhez és eltávolítsa a CO 2 -t és más metabolikus termékeket. Ennek a funkciónak a megfelelő fenntartása nem csak a keringési- és légzőszervrendszertől függ, hanem a belélegzett O 2 -t szállító vörösvérsejtek és hemoglobin megfelelő mennyiségétől is. - Harrison s Principles of Internal Medicine
A pleurális és pulmonális tünetegyüttesek fizikális diagnosztikája I-II. dr. Peskó Gergely SEMMELWEIS EGYETEM Általános Orvostudományi Kar III. Sz. Belgyógyászati Klinika Igazgató: Dr. Masszi Tamás egyetemi tanár
A könyvek gyakorlás, gyakorlás, gyakorlás
Egy kis perspektíva: a cél Az anamnézis felvétel és fizikális vizsgálat (A/F) során, orvosként a célunk, hogy: diagnózishoz jussunk? megismerjük a beteget és a problémáit? annyi releváns információhoz (tünetek és jelek) jussunk amennyihez csak lehetséges? Kezdetben tudja bárki is, hogy mi lesz releváns az információk közül? minden információra szükség van, akkor is ha nyilvánvalónak tűnik a probléma és a diagnózis egy meg egy nem mindig kettő az orvostudomány nem matematika a beteg aktuális problémával össze sem függő betegségeket diagnosztizálhatunk
Egy kis perspektíva: az időfaktor A beteg stabil van időnk. teljes és részletes A/F. A beteg instabil időnyomás alatt vagyunk. fókuszált A/F ABCDE SBAR Honnan tudná bárki is?
Egy kis perspektíva: A gyakori dolgok gyakoriak de a ritka dolgok ritkák!
Egy kis perspektíva: bizalom Everybody lies dr. House - Akkor senkiben sem bízhatunk? Az orvostudományban majdnem minden diagnosztika értéke behatárolt: Gyakorolni kell! Tapasztalatot kell gyűjteni! Ismerni kell magunkat!
Extra segítség a távoli anamnézisben Krónikus tüdőbetegség? (COPD, asztma, tüdőfibrózis, emfizéma stb.) Mellkasi trauma? Mellkas deformitás? Dohányzás (mértékegysége doboz-év) Ha valaki 2 dobozt szívott 3 éven át 6 doboz-év.
Extra segítség a szervrendszerek áttekintése és a jelen betegség során köhögés köpet vérköpés - hemoptoe dyszpnoe hypoxia/cianózis Dobverőujj / óraüveg köröm (bronchus cc, bronchiectázia, szarkoidózis, TBC, IBD, májcirrózis) a disztális ujjperc szelektív megnagyobbodása a kézenés a lábon kötőszöveti proliferáció miatt, megnagyobbodik a körömlemez és kupola formát ölt
Extra segítség a szervrendszerek áttekintése és a jelen betegség során Gyengeség és fáradékonyság láz Akaratlan fogyás Mellkasi fájdalom 1. lokalizáció (a fő légutak felett?) 2. Kvalitás (tompa, éles) 3. Súlyosság 1-10-es skálán Mély belégzésben mi történik? 4. Idő (kezdet, tartam, on/off vagy folyamatos jellegű?) 5. Kisugárzás 6. Provokáló és enyhítő tényezők (belégzés, köhögés) 7. Társult tünetek OPQRS: onset, palliating/provocating factors, quality, radiation, site, timing Ne feledjük: A tüdők akár csak Chuck Norris: Nem éreznek fájdalmat! Csak a pleura!
Fizikális vizsgálat: 0. lépés Tudjuk meg mi a fő panasz/probléma egy-két célzott kérdés SZÜRKE ZÓNA: Mi az első benyomásunk? Ellenőrizzük A beteg stabilnak a vitális jeleket: tűnhet, vérnyomás, miközben a pulzus, valóságban testhőmérséklet, légzési elégtelenségét légzésszám kompenzálja és mintázat, és (fájdalom) már a tartalékai végén jár. Mit kell tennem? További segítség: O 2 szaturáció mérése Artériás vérgáz vizsgálat Mellkas RTG Vörös zászló: abnormális légzési mintázat, zavart állapot, kompenzációs jelek, kritikus eredmények ABCDE SBAR Normális légzési mintázat: 14-20/min, se nem túl felületes, se nem túl mély.
Ki ismeri fel ezt a légzési mintázatot?
Légvétel frekvencia, mélység, I:E arány 1:3 Eupnoe: normál 12-20/min Tachypnoe: fr pleurális fájdalom, magasan álló rekesz, láz, pneumonia, tüdőembólia Bradypnoe: fr gysz okozta, ICP, DM kóma Hyperpnoe: mélység Hyperventilláció: fr mélység sport, anxietás, metabolikus acidózis hypoxia, hypoglikémia Hypoventilláció: fr mélység
Légzési mintázat Fulladás-furosemide monoszinaptikus reflex Kussmaul légzés: mély légvételek metabolikus acidózis (DM ketoacidózis) kompenzálása céljából; fr lehet gyors, normális vagy akár lassú is. (Kussmaul jel: emelkedett JVP belégzés során) Cheyne-Stokes légzés: mély légvételek és fokozatos apnoés periódusok váltakozása periódikus légzés (súlyos szívelégtelenség, urémia, gysz okozta, KIR sérülése)
Légzési mintázat Biot légzés: mély belégzések és irreguláris apnoés epizódok váltakozása (nyúltvelői sérülés) Terminális gaspoló légzés: abnormális, elégtelen légzési mintázat, amit az agytörzsi reflex tart fenn: gaspoló, erőlködő légzés újraélesztés!
Nehézlégzés dyspnoe: szubjektíven megélt légzési diszkomfortérzés belégzési dyspnoe: felsőlégúti szűkület, kruppos gyermek, epiglottidis acuta kilégzési dyspnoe: bronchus spazmus COPD/asztma terheléses (effort) dyspnoe: szívelégtelenség orthopnoe: fekve jelentkező fulladás szívelégtelenség platypnoe-orthodeoxia: othopnoe ellentéte jobb-bal sönt, tüdőben sönt trepopnoe: egyik oldalon fekve jelentkezik mellkasi folyadék
Paradox légzés
A légzőrendszer fizikális vizsgálata magában foglalja: légzés (mint vitális jel) Felső légutak Tüdők Rekesz + légzési segédizmok Extra segítség: mellkas RTG, funkcionális tesztek, SatO 2, AVG
CXR
Measure Obstructive Disorders Restrictive Disorders Mixed Disorders Measure Obstructive Disorders Restrictive Disorders Mixed Disorders FEV1/FVC Decreased Normal or increased Decreased FEV1 Decreased Decreased, normal, or increased Decreased FVC Decreased or normal Decreased Decreased or normal TLC Normal or increased Decreased Decreased, normal, or increased RV Normal or increased Decreased Decreased, normal, or increased FEV 1 = forced expiratory volume in 1 sec; FVC = forced vital capacity; RV = residual volume; TLC = total lung capacity.
(A) Normal. Inspiratory limb of loop is symmetric and convex. Expiratory limb is linear. Airflow at the midpoint of inspiratory capacity and airflow at the midpoint of expiratory capacity are often measured and compared. Maximal inspiratory airflow at 50% of forced vital capacity (MIF 50% FVC) is greater than maximal expiratory airflow at 50% FVC (MEF 50% FVC) because dynamic compression of the airways occurs during exhalation. (B) Obstructive disorder (eg, emphysema, asthma). Although all airflow is diminished, expiratory prolongation predominates, and MEF < MIF. Peak expiratory flow is sometimes used to estimate degree of airway obstruction but depends on patient effort. (C) Restrictive disorder (eg, interstitial lung disease, kyphoscoliosis). The loop is narrowed because of diminished lung volumes. Airflow is greater than normal at comparable lung volumes because the increased elastic recoil of lungs holds the airways open. (D) Fixed obstruction of the upper airway (eg, tracheal stenosis, goiter). The top and bottom of the loops are flattened so that the configuration approaches that of a rectangle. Fixed obstruction limits flow equally during inspiration and expiration, and MEF = MIF. Source: Merck Manual
(E) Variable extrathoracic obstruction (eg, unilateral vocal cord paralysis, vocal cord dysfunction). When a single vocal cord is paralyzed, it moves passively with pressure gradients across the glottis. During forced inspiration, it is drawn inward, resulting in a plateau of decreased inspiratory flow. During forced expiration, it is passively blown aside, and expiratory flow is unimpaired. Therefore, MIF 50% FVC < MEF 50% FVC. (F) Variable intrathoracic obstruction (eg, tracheomalacia). During a forced inspiration, negative pleural pressure holds the floppy trachea open. With forced expiration, loss of structural support results in tracheal narrowing and a plateau of diminished flow. Airflow is maintained briefly before airway compression occurs. Source: Merck Manual
Pulzoximetria Transzkután pulzoximetria a a kapilláris vér O 2 szaturációját (SpO 2 ) becsüli meg, melynek alapja a fény abszobció. A megbecsült érték elég pontos, DE PONTATLAN LEHET: kifejezetten pigmentált bőr körömlakk aritmia alacsony vérnyomás kifejezett vazokonstrikció A puzoximetria csak a oxyhemoglobint vagy redukált Hb-t ismeri. Más típusokat (carboxyhemoglobin, methemoglobin) nem, ezeket oxyhemoglobinként kezeli és hamis, magas SpO 2 szintet mutat. Normális artériás oxigén szint nagyjából 75-100 mmhg. 60 mmhg alatt a beteg általában oxigént igényel. Normális pulzoximetriával mért oxigén szaturáció: 95-100%. 90% alacsonynak tekintendő.
Artériás vérgáz ABG aktuális Normál érték ph 7.35-7.45 PaCO 2 PaO 2 35-45 Hgmm 70-100Hgmm SaO 2 95-100% HCO - 3 BE Hb glü 22-26mEq/L -2 to +2 meq/l varies mg/dl 4-5.9 mmol/l
Légzési elégtelenség 1-es típus: az alveólusok megtelnek folyadékkal, emiatt V/Q mismatch alakul ki - hypoxia Tüdőödéma /szívelégtelenség, ARDS/, pneumonia, alveoláris vérzés 2-es típus: alveoláris hypoventilláció következménye, mely miatt a CO 2 szint emelkedik hypoxia +hypercapnia Csökkent légzési drive, elégtelen légzési izomerő, COPD, rekeszbénulás 3-as típus: atelektázia (légmentes tüdőrész) és kialakuló sönt miatt jön létre, leggyakoribb periopertívan altatás után az FRC csökken, így a dependens tüdőterületek összeesnek, direkt tumoros kompresszió
Kezdjük a fizikális vizsgálatot!
A túlzott fókuszálás helyett próbáljunk holisztikusak lenni: fej-nyak régió Szinuszok tapintása felsőlégúti infekció? Konjunktíva anémia? Tenyerek és ujjak anémia, dobverőujj/óraüvegköröm? Trachea deviáció? VJE emelkedett nyomás? Ajkak centrális cianózis? rekedtség egyoldali hangszalag bénulás?
A légzőrendszer fizikális vizsgálata lépésről lépésre 1. Beteg velünk szemben ül: 0. lépés, általános megtekintés, fej-nyak régió, felső végtagok, tenyerek és ujjak 2. Beteg háttal ül: minden ami nem a tüdő (gerinc, vesék, bőr), légzőrendszer /mellkas és tüdők/ 3. Beteg hátán fekszik: a mellkast és tüdőket előlről is vizsgáljuk
Anatómiai tájékozódási pontok
Orientáció - vonalak
Felső határ: a tüdőcsúcs mediálisan a clavicula fölé ér 2-4 cm-rel Alsó határ: medioclaviculárisan 6. borda; középaxillárisan 8. borda; hátul a scapula vonalában - Th10-es csigolya; belégzésben lefelé kitér
Elöl a horizontális fisszúra a 4. borda magasságában halad, a ferde fisszúra pedig nagyjából a medioaxilláris vonalban.
A tracea a középvonalban van A bifurkáció előlről a sternum megtöretésének magasságában van, hátulról a Th4 csigolya magasságában A jobb főhörgő meredekebb és szélesebb - ASPIRÁCIÓ
Trachea deviáció: pleurális folyadék, atelektázia, tenziós PTX Mellkasi folyadék Atelektázia PTX
Megtekintés Szinuszok tapintása felsőlégúti infekció? Konjunktíva anémia? Fej-nyak régió, tenyerek, ujjak már vizsgálva Tenyerek és ujjak anémia, Mellkas alakja és mozgása kérjük mély belégzésre dobverőujj/óraüvegköröm? a beteget Trachea deviáció? Deformitások, aszimmetria belégzés során VJE emelkedett nyomás? Egy- vagy kétoldali csökkent légzőmozgás, mellkas kiérés Ajkak centrális cianózis? rekedtség egyoldali hangszalag bénulás?
Normál mellkas: szélesebb mint amilyen vastag, laterális átmérője nagyobb mint a centrális átmérője
Tölcsér mellkas (pectus excavatum)
Tyúkmell (pectus carinatum)
Hordó mellkas
Gerincferdülés pharm.ucsf.edu
Tapintás I. mellkas kitérés Egyoldali csökkent kitérés: pleurális folyadék lobáris pneumonia krónikus fibrózis egyoldali bronchus obstrukció - atelektázia
Tapintás II pectoral fremitus Tapintható vibráció, mely légutakon át a mellkasfalra vezetődik, amikor a beteg beszél (főleg zöngés hangok, melyek rezegtetik a hangszálakat) - harminchárom csökken: Vastag mellkasfal COPD Pleurális folyadék PTX Infiltráló tumor növekszik: Konszolidáció/infiltráció Pneumonia tüdőödéma Elzárt bronchus kiterjedt atelectasis
Hallgatózás vezetett hang, bronchophonia Pectoral fremitushoz hasonló elven működik A beteg beszéde halk és nem érthető Hangosabban, tisztábban halljuk: Légtartó alveólusok légtartalma csökken = konszolidáció/infiltráció - pneumoia Bronciális légzés mellett Halkabban, alig halljuk: COPD pleurális folyadék PTX Egophonia: E A change Konszolidáció/infiltráció - pneumonia
Kopogtatás I - alapok Mellkasfal és az alatta található szövetek mozgás jönnek, hallható hang generálódik Légtartó szövet, folyadék, szilárd? 5-7 cm mélyre hatol A vastag mellkasfal hatásosabb kopogtatást igényel a pleximéter ujjal kifejtett nagyobb nyomás jobban működik, mint az erősebb kopogtatás!!! Próbáljunk a bordákkal párhuzamosan kopogtatni Ne kopogtassunk a scapula felett A tüdőcsúcs vizsgálható, ha a claviculára kopogtatunk
kopogtatás II kopogtatási hangok Ép tüdő felett kopogtatva teljes éles nem dobos (TÉND) hangot hallunk, melyet lehetetlen leírni levegővel telt rugalmas alveoláris struktúra adja Tompulatot kopogtatunk, ha: Megnő a távolság a tüdő és mellkas felszíne között Tüdő légtartalma csökken Hypersonor/dobos tympanikus/dobozos kopogtatási hangot kapunk, ha: A felszín alatt a légtartalom fokozott
Kopogtatás III gyakori kóros eltérések A rezonancia eltompul, ha folyadék, vagy szolid szövet kerül a légtartalmú tüdő helyére vagy a pleurális térbe Konszolidáció/infiltráció - lobáris pneumonia, tüdőödéma Pleurlis folyadék empyema tumor atelektázia lobáris obstrukció Generalizáltan fokozott rezonancia: COPD Egyoldali fokozot rezonancia: kiterjedt PTX Nagy bulla
Kopogtatás IV rekesz szintje és kitérése Rekesz szintje: Th10 Kitérése mély belégzésben: 3-5 cm
Kopogtatás V rekeszhatár kóros eltérések Tompulat szintje (nem feltétlenül a rekesz határa!): Szimmetrikusan alacsonyabb: Emphysema Enteroptosis (csökkent hasi nyomás) Szimmetrikusan magasabb: Fokozott hasűri nyomás Kétoldali pleurális folyadék Kétoldali rekeszbénulás Egyoldalon mélyebb: PTX Egyoldalon magasabb: Egyoldali rekeszbénulás Egyoldali pleurális folyadék Egyoldali atelektázia
A rekeszizom Dóm alakú izom, mely elválasztja a mellkas- és a hasüreget A légzésmozgás fő izma A n. phrenicus idegzi be (C3-C5 ideggyökök) Kontrakcióban: a hasüreg tartalma süllyed, az alsó bordakosár tágul Egyoldali bénulás: dyspnoe terhelésre általában véletlenül fedezik fel Kétoldali bénulás: dyspnoe nyugalomban általában nyilvánvaló ok nélkül Tünetek: tachypnoe, légzési segédizmok használata (a nyakat kétoldalt tapintva érezhető a m. sternocleidomastoideusok kontrakciója), paradox légzés www.neurologyindia.com
Kopgtatás Traube tér Tartalmazza Gyomor fundusa (ezért tympanikus a kopogtatási hang) Baloldali pleura costo-phrenicus recesszusa (nem tartalmaz tüdőt) Traube tér eltompulásának okai: Traube tér eltompulásának okai: 1. Teli gyomor 2. Baloldali pleurális folyadék 3. Splenomegália 4. Baloldali májlebeny megnagyobbodása 5. Dextrocardia 6. Gyomor fundusában kóros szövetszapurulat
Krönig tér Átkopogtatva a m. trapeziuson a válltól egészen a nyak tövéig észlelhetjük a Krönig teret (tüdőcsúcs adta rezonancia Ha a claviculán kopogtatva tompulatot észlelünk az tüdőbetegségre (TBC?) utalhat
Hallgatózás I - alapok Hallgatózással értékeljük a levegő áramlását a tracheo-bronco-broncioalveoláris fában. A beteg mélyeket sóhajt nyitott szájjal. Hallhatjuk a légzés generálta légzőhagokat - alaplégzés Hallgatjuk van-e járulákos hang, szörtyzörej Megvizsgáljuk, hogy vezetődik a hang vezetett hangok, bronchophonia
Vezikuláris/puhasejtes alaplégzés Intenzitása alacsony puha, nem zenei jellegű Belégzésben és csak korai kilégzésben hallható Normálisan szinte mindenhol ez hallható ép tüdők felett Ha jól hallhatú, akkor a jelentős légúti elzáródás kizárható A belégzés komponens fokozódik a minél perifériásabban vagyunk, míg a kilégzési komponens fokozódik minél proximálisabban/centrálisabban vagyunk Csökkent intenzitású légzési hangokat hallunk: Hang generálása csökken: hypoventilláció, légutak keskenyedése (COPD, asztma) Hang vezetése csökken: mellkasi folyadék, pleuracallus, PTX, tüdő szöveti destrukciója - emphysema, obezitás
Bronchovezikuláris, bronchiális and tracheális légzési hangok proximális légutakban létrejövő turbulens áramlás hozza létre Bronchovezikuláris légzési hang: Félúton a vezikuláris és bronchiális légzési hang között Be- és kilégzésben egyformán hallatszik egyforma időn keresztül Normálisan is hallható az I. és II. bordaközben elől és a scapulák között hátul Bronchiális légzési hang: Hangosabb, érdesebb és magasabb hang Kilégzésben hosszabb és van egy kis szünet belégzés és kilégzés között Normálisan a nagy légutak felett hallható (manumbrium felett hallgatózva) Tracheális légzési hang: Nagyon hangos érdes hang, trachea felett hallható
Gyakori kóros eltérések Bronchovezikuláris vagy bronchiális hangok jelennek meg a perifáriásan: Alveoláris telődés esetén konszolidáció/infiltráció (lobáris pneumonia, tüdőödéma, alveoláris vérzés) A tüdőszövet légtartalma csökken, de a tracheobronciális fa nyitva van és így a centrálisan generálódó hangok jobban kivezetődnek a perifériára Infiltrált tüdőszövettel körbevett légút Csökkent intenzitású légzési hangokat hallunk: Hang generálása csökken: hypoventilláció, légutak keskenyedése (COPD, asztma) Hang vezetése csökken: mellkasi folyadék, pleuracallus, PTX, tüdő szöveti destrukciója - emphysema, obezitás
Járolékos hangok, szörtyzörejek Rárakódnak a légzési hangokra. Száraz szörtyzörejek: folyamatos, hosszú, zenei jellegű zörejek sípolás/búgás Alsó légutak szűkülete a levegő szűkületen halad át COPD, asztma Nedves szörtyzörejek: intermittáló, rövid, nem zenei jellegű zörejek - szörcsölés Kis/közepes/nagyhólyagú szörtyzörej: folyadék, váladék mekkora légútban van Légutakban folyadékfilm jön létre, majd szakad át Kishólyagú pl. pangás; közepes/nagyhólyagú pl. váladék Krepitáció: csak belégzésben hallható (az alveólusok összetapadt fala szétválik), finom, halk sercegés, hóropogás, nem vezetődik pl. kezdődő pneumonia
Szörtyzörejek Késői belégzésben jelentkező apróhólyagú szörtyzörej pangás: Puha jellegű Köhögésre nem változik Először a bázisokon jelenik meg terjed Korai belégzésben jelentkező apróhólyagú szörtyzörej krónikus bronchitis: Érdes jellegű Belégzés közepén és kilégzésben hallható szörtyzörej aspicifikus: Bronchiektázia?
Szörtyzörejek Dominánsan kilégzésben jelentkező száraz szörtyzörej szűk bronchusokon áthaladó levegő hozza létre: Gyakran fonendoszkóp nélkül is hallható Általában magas hangok Dominánsan a megnyúlt kilégzésben hallhatóak (de belégzésben is!) Asztma, COPD, krónikus bronchitis, asthma cardiale elején Ha lokalizált, akkor helyi obstrukciót jelezhet: idegen test, tumor Ki- és belégzésben egyaránt hallható közepes/nagyhúlyagú szörtyzörej: Mély hagok Légutakban lévő váladék által létrehozott folyadékfilmek átszakadása Köhögésre tisztul
Stridor: folyamatos, zenei jellegű Dominánsan vagy akár teljesen csak belégzésben van jelen. Felsőlégúti szűkület okozta turbulens légáramlás hozza létre (pl. hangszálbénulás).
Pleurális dörzszörej Gyulladt, egyenetlen felszínű pleura a mozgása során súrlódik és hangot generál. Hasonlíthat szörtyzörejre Általában kis terület felett hallható Be- és kilégzésben is hallható Amikor a pleura felszínek közé már folyadék kerül megszűnik
Squawk Mixed sound with short musical component (wheeze), accompanied by or preceded by cracles May indicate fibrosis and hypersensitivity pneumonia in not acutely ill patients May indicate pneumonia in acutely ill patients
Mellkasi szindrómák (II. rész) A szindróma olyan jelek, tünetek csoportja, melyek együttesen jelentkeznek, bár hátterükben különböző pathomechanizmusok kiváltotta eltérő okok állnak: Infiltráció/konszolidáció szindróma Pleurális folyadék szindróma Atelektázia szindróma Pneumothorax szindróma Mediasztinális tumor szindróma
Infiltráció/konszolidáció Az alveólusok folyadékkal, sejtekkel telnek meg (a nagyobb légutakban levegő van ; a parenchymában (alveólusokban) ) pneumonia tüdőödéma Tüdővérzés (alveoláris) Infiltráló tüdő tumor Tüdőembólia tüdő infarktus Kifejezett infiltráció esetén: A váladék a bronchusokat is kitölti A nagyobb légutakban a levegő A parenchymában a levegő (alveólusok) NINCS bronchiális légzés, NINCS fokozott pectoral fremitus Szindróma neve Mellkas tágulása kopogtatás trachea Légzési hangok Járulékos hangok Pectoral fremitus, bronchophonia infiltráció / konszolidáció Érintett oldalon csökkent tompulat középvonal bronchiális az érintett terület felett belégzés végi krepitáció, apróhólyagú szörtyzörejek, pleurális dörzszörej fokozott bronchophonia és pectoral fremitus, egophonia,
A bronchusok normálisan maximum a negyedleges elágazásig láthatóak Látható a trachea, a fő bronchusok és az ezt követőek A disztálisabb bronchusokat levegővel telt alveólusok veszik körbe,melyek között nincs kontraszt különbség ezért ezek a bronchusok láthatatlanok Ha az alveólusok folyadékkal telnek meg, kontraszt lesz köztük és levegővel teli bronchusok között láthatóvá válnak Látható levegő bronchogram jön létre = az alveolusok tele vannak, de a bronchusok légtartóak
Mellkasi folyadékgyülem A folyadék a pleuraűrben gyűlik fel ( a viszcerális és parietális pleura között), a légtartó tüdő és a mellkasfal között helyezkedik el blokkolja a hangok terjedését Diszequilibrium a pleuraűrbe belépő és távozó folyadék mennyiségében Megnő a pulmonáris nyomás transzudátum Az endotheliális barrier permeabilitása fokozódik exudátum Transzudátum Krónikus szívelégtelenség tüdőembólia Chirrosis - ascites Nefrózis szindróma Meigs szindróma (ovarium fibróma) mixödéma Exudátum Pneumonia Malignitás Tüdőembólia (+/-infarktus) Haemothorax Empyema Hasüregi okok: subphrenicus tályog, pancreatitis
Gyakori dolgok gyakoriak A leggyakoribb etiológiák: Krónikus szívelégtelenség (mellkasi folyadék az esetek 87%-ában, általában kétoldali, ha egyoldali, akkor inkább jobboldali) Pneumonia (mellkasi folyadék az esetek 20-40%-ában) Malignitások Tüdőembólia Vírus infekciók (pleuritis) Mellkasi műtétet követően (CABG) Chirrosis + ascites
Szindróma neve Mellkas tágulása kopogtatás trachea Légzési hangok Járulékos hangok Pectoral fremitus, bronchophonia mellkasi folyadék egyoldali csökkent kitérés, mellkasfél tágabb lehet részleges/teljes tompulat, Ellis- Damoiseau-vonal, Korányi-Grocco- Rauchfuss háromszög áttolt, ha elég nagy a folyadék csökkentek vagy hiányoznak, a folyadék teteje táján bronchiális (összenyomott tüdő) nincsenek, pleurális dörzszörej lehetséges csökkent vagy hiányzik
Mellkasi folyadékgyülem mennyiség
Auscultatory Percussion This technique was originally described by Laennec in 1821. The clinician should tap lightly over the manubrium The clinician should tap lightly over the manubrium with the distal phalanx of one finger while listening with the diaphragm of the stethoscope over the chest wall posteriorly a pleural effusion ill result in diminished resonance.
Kis esetszámú tanulmányok alapján a kopogtatással észlelt tompulat és a csökken pectoral fremitus a leghasznosabb fizikális jel a mellkasi folyadékgyülem fizikális diagnosztikájában.
Mellkas csapolás (thoracocentesis) Nagy mellkasi folyadék és empyema esetén terápiás célból végezzük Kisebb mennyiségű folyadék esetén diagnosztikus célból is elvégezhetői A szúrás optimális helyét a folyadék vastagságának és a rekesz mozgásának vizsgálata után állapíthatjuk meg Tradíciolálisan: 7-8-9. bordaközök a középvonal és a hátsó axilláris vonal között Ágymelletti UH segít azonosítani az ideális helyet A neurovaszkuláris köteg a felső borda alsó szélén fut, ezért az alsó borda felső szélén szúrunk
ph Folyadék analízis Gram festés, tenyésztés Sejtvizsgálat és sejtszám glükóz, fehérje, LDH citológia amiláz - nyelőcső perforáció vagy pancreatitis gyanúja esetén TG - chylothorax gyanúja esetén
Exudátum vagy transzudátum? Az alábbiak alapján különíthető el (az exudátum esetén 1 vagy több igaz az alábbi kritériumokból, míg transzudátum esetén egy sem): folyadék/szérum LDH arány 0.6 folyadék/szérum fehérje arány 0.5 Folyadék LDH szint a szérum LDH normál érték felső kétharmadában
Atelektázia: a tüdő egészét vagy részét érintő csökkent levegő volumen Obstruktív atelektázia: az alveólusokból felszívódik a levegő, ha megszűnik a kommunikáció a trachea és az alveólusaok közöt (nyákdugó, idegentest, endobronchiális tumorok, külső légúti kompresszió) Non-obstrukciós atelektáziák Relaxációs: mellkasi folyadék, vagy PTX miatt megszakad a parietális és viscerális pleura között a kontaktus (tüdő elkezd összeesni) Kompressziós: mellkasi térfoglalás összenyomja a tüdőt Adhéziós: surfactant hiány alveoláris instabilitáshoz és összeeséséhez vezet (ARDS, füst belégzés, uraemia)
Atelektáziák: gyakori dolgok gyakoriak nyákdugó idegentest A postoperatív atelektázia Endobronchiális tumor kifejezetten gyakori! Tumor, nyirokcsomó, aneurizma összenyomja a bronchust Tüdőn kívüli nyomás folyadék, levegő által (mellkasi folyadékgyülem, PTX) szintén atelektáziához vezethet.
A kis atelektáziák lehetnek csík atelektáziák (Fleischner) és diszkoid atelektáziák fizikális vizsgálattal nem észlelhetőek. Szindróma neve Mellkas tágulása Atelelktázia Adott oldalon csökkent kopogtatás trachea Légzési hangok Járulékos hangok Tompulat az érintett területen (magasabban álló rekesz) Áthúzzott lehet Általában nincs (a felső lebenyben a tracheális légzés hallható lehet) Nincsenek (esetleg szörtyzörejek) Pectoral fremitus, bronchop honia Adott oldalon csökkent
Légmell (pneumothorax PTX) Levegő jut a pleurális térbe, a tüdő eltávolodik a mellkasfaltól, mindez blokkolja a hangok terjedését traumás: bordatörés iatrogén: thoracocentesis után spontán: magas, asténiás, 16-25 éves férfi zárt PTX nyitott PTX tenziós PTX Szindróm a neve Mellkas tágulása Kopogtatás Trachea Légzési hangok Járulékos hangok Pectoral fremitus, bronchophonia légmell Csökkent az adott mellkasfél tágabb lehet Dobosabb, dobozos (tympanicus) Áttolt lehet Csökkentek vagy nincsenek Nincsenek, esetleg pleurális dörzszörej Csökkent vagy nincs
Traumás PTX
Hippokratészi loccsanás: loccsanó hang hallható pneumohydrothorax esetén egy térben van folyadék és levegő. Tension PTX
PTX - kezelés Intervenció ideális helye 2. BK mediocl. vonal 5. BK elülső axill. vonal
Medisztinális tumor szindróma Anatómiai határok tartalom Gyakori eltérés Elülső kompartment Középső kompartment Hátulsó kompartment Előlről a manubrium és sternum, pericardium, hátulról a pericardium, aorta és brachiocephalicus plexus Thymus, elülső mediasztinális nycs-k, a/v. mammaria interna Thymoma, nycs, teratoma, pajzsmirigy struma, mezenchimális tumorok Előlről az elülső kompartment, hátulról a hátulsó kompartment Pericardium, szív, felszálló aorta és aorta ív, VCS-VCI, a/v. brachiocephalica, n. phrenicus, trachea, fő broncusok, nyk-ok, aa/vv. pulmonales Áttétes nycs-k, granulomatózus nycs-ok, pleuropericardiális ciszták, bronchus ciszta, aorta aneurizma Előlről a pericardium és a trachea, hátulról a gerincoszlop Leszálló mellkasi aorta, nyelőcső, fő nyirokér, v azygos és hemiazygos, szimpatikus dúclánc, hátulsó nycs-k Neuro-tumorok, meningocele, gastroenterális ciszta, nyelőcső divertikulum, sérv, extramedulláris hemopoezis
Mediasztinális tumor szindróma Mediasztinális térfoglalás: nycs, aorta aneurozma, szubszternális strúma, perikardiális folyadék, mediasztinális tumor nő a lokális nyomás, mely összenyomhatja: vena cava superior szindróma (+ trombózis) trachea kompresszió száraz köhögés, stridor (fekve rosszabb) n. recurrens kompresszió féloldali hangszalag bénulás n. phrenicus kompresszió féloldali rekesz bénulás n. vagus kompresszió hasmenés, hányinger, hányás Horner szindróma (szimpatikus dúclánc sérülés) miózis, ptózis, anhidrózis, (enoftalmusz) nyelőcső dysphagia, vérzés
Nyirokcsomók a mediastinumban
Vena cava superior szindróma Pancoast tumor: tüdőcsúcsi tumor
Thank you for your attention!