Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar CT-vezérelt tüdőbiopsziák eredményei

Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar CT-vezérelt tüdőbiopsziák eredményei Konzulens: Készítette: Dr. Lázár István Ph.D. Takács Andrea Klinikai és Intervenciós 2017 Radiológiai Centrum Osztályvezető főorvos

Tartalomjegyzék Bevezetés... 4 1. Szakirodalmi áttekintés... 7 1.1. A tüdő anatómiája... 7 1.2. A daganatok kialakulása... 9 1.3. Tüdődaganatok... 9 1.4. Tüdőtumor TNM klasszifikációja... 10 1.5. Tüdődaganatok differenciáldiagnosztikája... 12 1.6. Intervenciós radiológiai módszerek... 15 1.7. Mintavételi módszerek a tüdőtumorok esetében... 16 1.7.1. Az eljárás technikája... 17 1.7.2. A tüdőbiopsziára vonatkozó indikációk, kontraindikációk... 19 1.7.3. Biopszia előtti vizsgálatok... 20 1.7.4. Szövődmények... 20 1.8. Betegtájékoztatás beavatkozás előtt... 21 1.9. Személyzeti feltétel... 22 2. Anyag és módszer... 23 2.1. A kutatás bemutatása... 23 2.2. A kutatás célja... 23 2.3. A kutatás helyszíne, időpontja... 24 2.4. Hipotézisek... 24 3. Az eredmények ismertetése, megbeszélése... 25 3.1. A hipotézisek elemzése... 25 3.2. A kutatás további eredményei... 28 4. Összefoglalás... 31

Irodalomjegyzék... 33 Mellékletek... 35 Köszönetnyilvánítás... 41

Bevezetés A szív- és érrendszeri megbetegedést követően a második helyen áll a daganatos megbetegedések száma. Világszerte nagy egészségügyi problémává vált, mely a várható élettartam megnövekedésével egy időben jelent meg. A daganatok kialakulását elősegíti a dohányzás, alkoholfogyasztás, helytelen táplálkozás, mozgásszegény életmód, illetve meg kell említeni a biológiai és környezeti hatásokat, genetikai tényezőket, foglalkozásból adódó rizikófaktorokat is. 1 A rendszeres szűrővizsgálatok által idejében fel lehet deríteni a rákmegelőző állapotokat vagy korai daganatokat, amely lehetővé teszi a primer tumorok azonnali kezelését, ezáltal csökkenhet az áttétek kialakulásának az esélye. A daganatok többsége már a korai fázisban felismerhető, azonban ehhez elengedhetetlen a prevenciós tevékenység, amelyre nagy hangsúlyt kell fektetni a magas halálozási arány miatt. A prevenció azon törekvések összessége, amelyek az egészség fejlesztését, megőrzését, illetve egészségkárosodás esetén az egészség mielőbbi visszaállítását, valamint a károsodás további súlyosodásnak kivédését szolgálják. 2 A prevenciónak három szintje van: primer, szekunder és tercier. Az elsődleges (primer) prevenció az egészséget veszélyeztető kockázati tényezők elhárítására irányuló tevékenység, amelynek célja az egészség megőrzése. Az egészségügyi ellátás keretein belül egészségfejlesztés hatókörébe tartozik. A primer prevenciós tevékenység az egészségnevelésből és védőoltásokból tevődik össze. A másodlagos (szekunder) megelőzés lényege, hogy kiszűrje a betegség kialakulására figyelmeztető állapotokat, vagy felismerje a betegségeket a korai szakaszban, ezáltal lehetővé teszi azok időbeni kezelését. Legfontosabb tevékenysége a szűrés, amely rendszerint az egészségügyi ellátás szintjén valósul meg. 1 http://www.vilagszinvonal.hu/szivesvarosok/index.php?option=com_content&view=article&id=60:halalokistatisztika-magyarorszagon&catid=38:egeszseguegyi-informaciok 2 http://apolastan.uw.hu/modull/egeszsegneveles/2323-06/prevencio.html 4

A harmadlagos (tercier) megelőzés célja, hogy a betegség okozta károsodás progresszióját megállítsa, a kialakult károsodásokat gyógykezeléssel csökkentse, illetve az egészséget rehabilitációval helyreállítsa. 3 Napjainkban a szűrővizsgálatoknak köszönhetően gyakran előfordul, hogy olyan elváltozást észlelnek, mely még nem okozott tüneteket a betegben. Ekkor a legfontosabb feladat minél hamarabb tisztázni a diagnózist, hiszen daganat esetén ebben a stádiumban a legjobbak a gyógyulási esélyek. Időnként az is előfordulhat, hogy más betegség vizsgálatakor véletlenszerűen fedezik fel az elváltozást. Sajnos a legtöbb esetben a beteg csak a panaszok észlelését követően fordul orvoshoz. Fontos, hogy ezt a lépést a beteg minél hamarabb megtegye. Természetesen pl. egy tüdőre lokalizálódó panasz hátterében állhat akár tbc, pneumónia, esetleg egyéb rendszerbetegség is. A Nemzeti Rákregiszter adatai szerint Magyarországon 2001-ben 7900 ember halálát okozta tüdődaganat, amely az összes daganatos halálozás 23%-át jelenti. Leggyakrabban az 50-70 éves korosztályt érinti, a betegek körülbelül 5%-a 40 év alatti. Főként a dohányzásnak köszönhetően a tüdőrák a daganatos megbetegedések között az első helyen áll kifejezetten a férfiak körében, de ma már a nőknél is egyre gyakoribb daganattípus, amely az elmúlt 30 évben 45%-kal emelkedett. 4 A férfiak esetében az öt leggyakoribb daganat: tüdőrák, prosztatarák, vastagbél-végbélrák, gyomorrák és májrák volt. A nők között az emlőrák, méhnyakrák, vastagbél-végbélrák, tüdőrák, illetve gyomorrák foglalta el a vezető szerepet. Szakdolgozatomban a CT-vezérelt tüdőbiopszia, mint invazív beavatkozás jelentőségére szeretnék kitérni a tüdőelváltozások diagnosztikájában, hiszen ennek a technikának a segítségével ma már minimál invazív módon meghatározható az elváltozás szövettani típusa, mely szükség esetén lehetővé teszi a megfelelő terápia 3 http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/0019_1a_megelozo_orvostan_es_nepegeszsegtan/ch05.html 4 https://www.tudokozpont.hu/tudorak-elofordulasa 5

mihamarabbi megkezdését. Emellett a tüdődaganatokról és egyéb képalkotási módszerekről is szót ejtek. Kutatásomban a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Klinikai és Intervenciós Radiológiai Centrumában végzett CT-vezérelt tüdőbiopsziák eredményeit dolgoztam fel. Célomnak tűztem ki, hogy megállapítsam a módszer eredményességét, továbbá, hogy milyen arányban volt szükség ismételt biopsziára a diagnózishoz. Összefüggést kerestem a mintavételt végző radiológus gyakorlottsága és a biopszia eredményessége között. Felmértem, hogy CT képanyag által meghatározott, előzetesen megállapított diagnózist milyen arányban igazolta a szövettani eredmény. Meghatároztam a beavatkozást követő légmell kialakulásának előfordulási arányát, illetve felmértem annak súlyosságát. Mindemellett vizsgáltam, hogy hány esetben született ténylegesen negatív szövettani eredmény, amelyek nem technikai okok miatt történtek. 6

1. Szakirodalmi áttekintés 1.1. A tüdő anatómiája A tüdő (pulmo) a mediastinumban elhelyezkedő páros szerv, melynek funkciója a gázcsere. Felső része az apex, mely néhány centiméterrel meghaladja az első bordát, alsó része pedig a basis, amely a rekeszen (diaphragma) nyugszik. A tüdőt a mellhártya (pleura) fedi, ami két lemezből áll. A pleura visceralis a tüdőt borítja és a pleura parietalis a mellkasfalat, a rekeszt és a mediastinum oldalfalát alkotja. Ezeket folyadékfilm tölti ki. A bordákat és a diaphragmát takaró lemezek hozzák létre a sinus costodiaphragmaticust. A lemezek a tüdőkaput (hilus pulmonalis) nem fedik, itt hajlanak át egymásba, ahol a főhörgők, arteria pulmonalis, vena pulmonalis, arteria bronchialis, vegetatív idegek és nyirokerek haladnak át. A jobb tüdő felső-, alsó- és középső-, a bal tüdő felső- és alsó lebenyből (bronchus lobaris) áll. Mindkét oldalt az alsó- és felső lebenyt a fissura obliqua, amíg a jobb oldalon a középső- és a felső lebenyt a fissura horizontalis különíti el egymástól. A tüdők tíz-tíz szegmentumból állnak, melyeket kötőszövet választ el (1. ábra). 7

1. ábra A tüdő bronchopulmonalis szegmentumai elölről nézve (enyhén befelé fordított helyzetben) Bal oldal: 1) apicale, 2) posterior, 3) anterior, 4) laterale, 5) mediale, 6) basale superior (apicale), 7) basale mediale, 8) basale anterior, 9) basale laterale, 10) basale posterior Jobb oldal: 1) apicale, 2) posterior, 3) anterior, 4) lingulare superior, 5) lingulare inferior, 6) basale superior (apicale), 8) basale anterior, 9) basale laterale, 10) basale posteromediale 5 A trachea oszlásai (bifurcatio tracheae) főhörgőkre (bronchus principalis) bomlik, mely a hilus pulmonalison belépve, lebenyeknek (bronchus lobaris), majd szegmentumoknak (bronchus semgmentalis) megfelelően oszlik tovább. Ezt követően a bronchus segmentalis brochusokra, bronchus terminalisokra, később kisebb hörgőcskékre (bronchiolusok) oszlik. A bronchiolusok fala már nem tartalmaz porcokat, mirigyeket, simaizomsejteket, itt már gázcsere is végbe mehet, ezért bronchiolus respiratoricusnak nevezzük. A bronchiolusok ductus alveolarisokban folytatódnak, amiben az alveolusok helyezkednek el. Itt történik meg a gázcsere. A tüdő szövetét az arteria bronchialis látja el vérrel, mely a mellkasi aortából ered. Az arteria pulmonalis a jobb kamrából a tüdő alveolusaihoz szállítja a szervezet által elhasznált vért, mely a szegmentumokat elválasztó kötőszövetes részben halad. Az alveolusokban felfrissült vért a vena pulmonalis jutatja a bal szívfélbe. 6 5 Magyar Pál: A tüdő morfológiája és funkciója. In: Magyar Pál Vastag endre: Pulmonológiai betegségek; Semmelweis Kiadó, Budapest, 2005., 1. old. 8

1.2. A daganatok kialakulása A neoplasma/tumor egy olyan abnormális szövetszaporulat, amelynek növekedése koordinálatlan, meghaladja az egészséges szövetét, és a kiváltó tényező megszűnte után is tart, azaz autonóm. 7 Környezeti vagy genetikai faktorok hatására az örökítőanyagban (DNS-ben) egymást követően több mutáció történik, amely a szabályozófehérjék génjeire (proto-onkogének, tumor-szuppresszorok, DNS-hibajavítók, apoptózis szabályozók) terjed ki. Ennek hatására a sejtosztódás hibásan megy végbe, sérül a DNS. Ezt a hibát a sejtciklus ellenőrző pontjai próbálják helyrehozni, amennyiben ez lehetetlen, akkor programozott sejthalál (apoptózis) következik be. Előfordul azonban, hogy az előbb említettek közül egyik sem valósul meg, ilyenkor a hibás sejttípus osztódik, halhatatlan lesz, rákos degeneráció következik be. Ezek a sejtek az egészségesekhez képest rohamosabban, valamint irányíthatatlanul osztódnak. 8 1.3. Tüdődaganatok Kétféle tumort különböztetünk meg: jó- és rosszindulatú, valamint létezik egy úgynevezett semimalignus daganat, mely szövettanilag ugyan jóindulatú, de más szervekben áttétet képezhet. A daganatok érinthetik a tüdő centrális, vagy perifériás területét. A centrális helyzetű tumorok következménye lehet pneumonitis, pneumonia és atelectasia, a perifériás daganatok kerekárnyék formájában jelennek meg. A benignus daganatok a tüdő tumorok 10%-át alkotják. A környező szövetekbe nem infiltrálódik, szabályos széllel rendelkezik. Méretük általában kisebb, mint 2 cm, melyben gyakran meszesedés, cavitalódás és zsírdenzitás figyelhető meg. Ide sorolhatók: hamartoma, chondroma, adenoma, teratoma, lipoma elváltozások. 6 Tarsoly Emil: Funkcionális anatómia; Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2009.; Magyar Pál Vastag Endre: Pulmonológiai betegségek; Semmelweis Kiadó, Budapest, 2005. 7 Dr. Tarnóczky Tamás előadása. Oncologia (Oncopathologia) http://docplayer.hu/18175067-oncologiaoncopathologia.html 8 http://daganatok.hu/rakkutatas/uj-eredmenyek-a-tumorok-attetkepzesenek-mechanizmusarol 9

A tüdődaganatok 90%-a malignus. A jóindulatú gócokkal ellentétben legtöbbször irreguláris szélük van, lehetnek spiculáltak, vagy lobuláltak, továbbá intenzívebben halmozhatják a kontrasztanyagot. Szövettani típusai és gyakoriság alapján: elszarusodó laphámrák (40%), adenocarcinoma (20%), kissejtes, anaplasticus carcinoma (20%), nagysejtes carcinoma (15%), bronchoalveolaris carcinoma (5%), és kevert daganatok vannak. A vér- és nyirokkeringésbe bekerült tumorsejtek a szervezet távolabbi szerveiben elsődleges áttétet eredményezhetnek, majd ebből közvetlen ráterjedéssel másodlagos áttétek is kialakulhatnak. Gyakorta találunk metastasist a tüdőben, amely rendszerint az emlő, vese, pajzsmirigy, fej-nyak régió, melanoma malignum áttétei lehetnek. 9 1.4. Tüdőtumor TNM klasszifikációja A TNM rendszer (1. táblázat) által meghatározható a daganat stádiuma, mely alapján kiválasztható a beteg számára a legoptimálisabb terápia (operabilitás, radio-, kemoterápia). Stádium T N M I/A T1 N0 M0 I/B T2 N0 M0 II/A T1 N1 M0 II/B T2 N1 M0 T3 N0 M0 III/A T3 N1 M0 bármely T N2 M0 III/B bármely T N3 M0 T4 bármely N M0 IV bármely T bármely N M1 1. táblázat A tüdőrák stádiumbesorolása a TNM-rendszer alapján 10 TNM (T= tumor nagysága, környezetéhez való viszonya; N= érintett regionális, távoli nyirokcsomók; M= metastasis) 9 http://daganatok.hu/rakkutatas/uj-eredmenyek-a-tumorok-attetkepzesenek-mechanizmusarol; Prof. Dr. Lombay Béla: Radiopathológia; Miskolci Egyetem, 2013. 10 Monostori Zsuzsanna: A tüdőrák stádiummeghatározása. Továbbképző fórum. http://docplayer.hu/3546486-a-tudorak-stadiummeghatarozasa.html 10

Tumor: T0: primer tumor nem igazolható Tis: carcinoma in situ T1: A tumor kisebb, mint 3 cm, melyet tüdőszövet vagy visceralis pleura vesz körül. T1a: A tumor kisebb, mint 2 cm. T1b: A tumor 2 és 3 cm között van. T2: 3 cm-nél nagyobb, de 7 cm-nél kisebb kiterjedésű a tumor. Atelectasiaval vagy obstruktív pneumopathiaval jár, mely nem érinti az egész tüdőt, a carinától több, mint 2 cm-re van. T2a: A tumor kiterjedése meghaladja a 3 cm-t, de 5 cm-től nem nagyobb. T2b: 5 és 7 cm a tumor mérete. T3: A tumor nagyobb, mint 7 cm, mely infiltrálja a mediastinalis pleurát, mellkasfalat, rekeszt, pericardiumot, nervus phrenicust. Az egész tüdőre kiterjed az atelectasia és pneumonitis, a carinát 2 cm-re közelíti meg. T4: A tumor nagysága nem meghatározott. Érinti a mediastinumot, nyelőcsövet, tracheát, carinát, csigolyát, vena cava obstrukciót okoz, daganatok vannak más tüdőlebenyekben is. Nyirokcsomók: N0: nyirokcsomók nem érintettek N1: áttétek vannak az azonos oldali bronchopulmonalis, vagy hilusi nyirokcsomókban N2: érintettek a mediastinalis és subcarinalis nyirokcsomók N3: az ellenoldali mediastinalis, hilusi, scalenus, suraclavicularis nyirokcsomók metastasisokat tartalmaznak Metastasis: M0: nincs áttét M1: metastasis észlelhető 11

M1a: kontralaterális tüdőgóc, pleurális csomók, pleurális vagy pericardialis folyadékgyülem található M1b: távoli metastasis látható Az I. és II. stádium operálható. A III. stádiumnál figyelembe kell venni az infiltrálódás mértékét. Ha a tumor a mediastinumot és a mellkasfalat részben érinti, akkor sebészi eltávolítás még lehetséges, viszont III/B stádium már inoperábilis. A IV. stádium nem operálható. 11 1.5. Tüdődaganatok differenciáldiagnosztikája Tüdőtumor gyanúja esetében az első vizsgálat, amit el kell végezni, a PA mellkasröntgen, amelyen már legtöbbször el lehet különíteni a centrális és a perifériás tüdő tumort. Stádium-meghatározására alkalmatlan, de esetenként felismerhetőek az intrapulmonalis kerekárnyékok, metastasisok. Fontos, hogy az észrevételt követően a vizsgálatot egy oldalirányú felvétellel és szükség szerint mellkas átvilágítással kiegészítsük. A röntgenfelvétel szummációs eljárás, felbontóképessége jobb, mint az átvilágítás képe, mely esetében nagyobb sugárterhelés éri a beteget. Mellkasfelvételkor keménysugár technikát alkalmaznak, ezáltal a csontok transparensek lesznek, így a tüdőkép részletesebb. Oldalirányú felvétel készítésénél mindig a kóros oldalnak kell filmközelben lenni, így az eltérés élesebben ábrázolódik. A felvételek mindig mély belégzésben készülnek, kivéve pneumothorax esetében, amikor a kilégzésben készült vizsgálat informatívabb. Amennyiben a gyanú továbbra is fennáll, számítógépes rétegvizsgálat (CT) segítségével pontosan megállapítható a daganat nagysága, kiterjedése, környezetéhez való viszonya, operábilitása. 11 Prof. Dr. Lombay Béla: Radiopathológia; Miskolci Egyetem, 2013; Bogner Péter Berényi Ervin: Radiológiai Praktikum; Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2011. 12

Az operábilitás kritériumai: Az érintkezés a tumor és a medastinum között kevesebb, mint 3 cm. A kerületi érintkezés a terime és az aorta között kevesebb, mint 90 fok. A tumor és a mediastinum között zsírréteg van jelen. Ha a carina érintett és a tumor több mint 180 fokban körülveszi az aortát, a fő- és lebenyartériákat, vagy a nyelőcsövet, az operálás lehetőségét ki kell zárni. 12 A CT vizsgálat axiális síkban készül. A mellkasról néhány milliméteres szeletvastagságú felvételsorozat készül, ezek egységét nevezzük scannek. Előírás szerint tüdő daganat gyanúja esetén a scannelés a mellkasbemenettől a mellékvesék aljáig történik. A sugárelnyelés mértékét a Hounsfield-skála (HU) mutatja meg. Kontrasztanyag beadásával a sugárelnyelődés megváltozik, így jól elkülöníthetők a daganatok és egyéb kóros elváltozások. CT-vel a 2-3 mm-es gócok már könnyen észrevehetőek és a pleura sinusaiban előforduló elváltozások is kimutathatóak. Elengedhetetlen a többi mellkasi szerv vizsgálata. Daganat észlelésekor javasolt elvégezni a kontrasztos hasi- és koponya CT vizsgálatot is, mivel a tüdőrák áttétet adhat májba, vesébe, mellékvesébe, hasnyálmirigybe, lépbe, agyba. CT-vezérelt biopszia elvégzésével igazolható a pulmonalis gócok jó- vagy rosszindulatúsága, majd ezt követően választható ki a megfelelő kezelés. A tüdőparenchyma vizsgálatára a CT a legalkalmasabb képalkotó módszer. Abban az esetben, ha a vizsgálat során nyitott kérdések maradtak, további vizsgálatokra van szükség: MR, UH, PET. A sokkal ritkábban végzett MR vizsgálat esetében nem csak axialisan, hanem primer coronalis és saggitalis felvételek is készülnek, mely segítségével áttekinthetőbbek az anatómiai struktúrák (mediastinum, nagyerek, szív, mellkasfal). Többletinformációt adhat arról, hogy a daganat betört-e valamelyik mellkasi szervbe. Kontrasztanyag-adás nélkül is jól ábrázolódnak az erek, a mediastinum és a 12 Bogner Péter Berényi Ervin: Radiológiai Praktikum; Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2011., 135. oldal 13

hilusi nyirokcsomók. Jól elkülöníthetőek a daganatok más kórfolyamatoktól, például az atelectasiatól, pneumonitistól. Az ultrahang nem invazív, így bármikor megismételhető, olcsó képalkotó eljárás. Legtöbbször kiegészítő vizsgálat, valamint segédeszközként is alkalmazzák intervenciós beavatkozások alkalmával. A térfoglaló folyamatok (folyadék, tumor) akusztikus ablakot okoznak. Mellkasi ultrahang vizsgálatkor a beteget különböző testhelyzetekbe kell pozícionálni (fekve, ülve, feltartott karokkal). Egy tüdődaganat struktúrájában normális bronchialis, illetve vascularis rajzolatra utaló echokép nem látható, ezáltal a tumor pleurába és mellkasfalba történő infiltráció mértéke megállapítható. Az UH ilyen szerepe nyilvánvalóan csak a hasi vizsgálat során észlelt pleuralis folyadék differenciáldiagnosztikájában alkalmazott, az egyéb módon felfedezett tüdő tumorok kivizsgálási algoritmusában nem szerepel. A pozitronemissziós tomográfiának (PET) fontos szerepe van a jó- és rosszindulatú gócok megállapításában, a stádium felállításában, a biopszia optimális helyének meghatározásában, a malignitás meghatározásában, a terápia megválasztásában és követésében, a tumorrecidívának a radionecrosistól való elkülönítésében és a tumorrecidíva kimutatásában. Azokon a területeken, ahol tumoros szövet található, ott a glükóz felvétel szignifikánsan megnő, FDG segítségével a glükóz felhasználás metabolikus folyamata képezhető le, így funkcionális, metabolikus információkat szolgáltat és biokémiai különbséget tesz normál és tumoros sejtek között. 13 A PET vizsgálat hagyományosan CT képalkotással társított (PET-CT). Jelentős szerepe van az intervenciós radiológiának is a tüdőrák diagnosztikájában, valamint nagymértékben csillapíthatóak segítségével a daganatos tünetek, pl. a haemoptysis. 14 13 Gombos János órai előadás tananyaga: PET 23. dia, PET alapok 16. dia 14 Bogner Péter Berényi Ervin: Radiológiai Praktikum; Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2011. 14

1.6. Intervenciós radiológiai módszerek Az intervenciós radiológia módszerei egy műtéti beavatkozás, ill. a testüregek megnyitása helyett valamilyen képalkotó módszer vezérlésével végzett intravascularis vagy extravascularis, percutan beavatkozást jelent, diagnosztikus, vagy terápiás céllal. A vezérlés során fontos az eszköz és a célterület megjelenítése, az eszköz útjának követése, illetve az esetleges szövődmények feltárása. Módszerek: röntgenátvilágítás ultrahang (UH) komputertomográfia (CT) mágneses rezonancia (MR) Röntgenátvilágításhoz digitális átvilágító berendezéseket alkalmaznak, melyek nagy felbontású készülékek. A szövődmények, mint például a pneumothorax, azonnal észlelhetők a real time technika segítségével. Ez az eljárás jól dokumentálható, számos helyen elérhető és nem jár jelentős sugárterheléssel sem. Az ultrahangvizsgálatot és a segítségével végzett beavatkozást viszonylag olcsón lehet kivitelezni, de szerepe nagyon korlátozott. További előnyt jelent, hogy sugárterhelés nincs, az ultrahang készülékek hordozhatóak, a röntgenátvilágításhoz hasonlóan real time technikával készül a vizsgálat. Azonban hátrányt okoz, hogy a mélyen fekvő területek, és azok a régiók, ahol esetenként bélgáz fordulhat elő, nehezen, vagy egyáltalán nem hozhatóak látótérbe. Tüdő- illetve csont biopszia vezérlésére alkalmatlan módszer. A komputertomográfia esetében az előbb említett eljárásokhoz képest minimálisan drágább vizsgálatról beszélünk. Rendkívül nagy előnye viszont, hogy a vizsgálati képek három síkban rekonstruálhatók, mely segít az elváltozásoknak a környezetéhez való viszonyát pontosítani. CT-vel a percutan biopsziák nagy pontossággal és biztonsággal elvégezhetőek, a bevezetett eszközök helyzete és a 15

tumor viszonya precízen megítélhető. Beavatkozást követően egy ellenőrző felvétel készítésével könnyen feltárhatók a szövődmények (pneumothroax, vérzések). Hátrányt jelenthet, hogy a beavatkozás folyamata hosszadalmasabb lehet, nagyobb sugárterheléssel jár, valamint a beteg terület időnként nehezen megközelíthető. A CT-vezérlés indikációi: azon kis teriméknél, amelyek átmérője 3 cm-nél kisebb; olyan képletek észlelésekor, amelyek a nagyerek, a csontok mellett vagy alatt, vagy ezek között helyezkednek el; azon elváltozások vizsgálatakor, ahol az átvilágítással végzett mintavétel fokozott kockázattal jár. 15 A mágneses rezonancia a legköltségesebb vizsgáló eljárás az összes közül. Sugárterheléssel nem jár. MR-vezérelt beavatkozásokhoz nyitott mágnesű MR technika szükséges annak érdekében, hogy a beteget meg lehessen közelíteni. Természetesen alapvető, hogy a beavatkozás során használt eszközök MR kompatibilisek legyenek. További hátrány a mérési idők hosszúsága, illetőleg a műtermékek rontják a kép minőségét. A biopsziák vezérlésére használható, ám a tüdőbiopsziánál célszerűtlen módszer. 16 1.7. Mintavételi módszerek a tüdőtumorok esetében A legegyszerűbb és teljesen fájdalommentes anyagvételi eljárás a köpetvizsgálat, mely nem helyettesíti az invazív beavatkozást. A centrálisan elhelyezkedő daganatok esetén lehet eredményes. A váladékkal kóros sejtek sodródnak ki. A tumorok meghatározásának elengedhetetlen eszköze a bronchoszkóp. A bronchoszkópia (hörgőtükrözés) a trachea és a hörgők endoszkópos vizsgálata, 15 Szlávy László: A test CT és MR vizsgálata; Springer Hungarica Kiadó Kft., Budapest, 1993., 439. oldal 16 Gaál Csaba: Sebészet; Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2012., 17. fejezet: Intervencionális radiológia. http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/2011_0001_524_sebeszet/ch03s22.html; Lázár István: Vezérlés 15 órai előadás tananyaga; Szlávy László: A test CT és MR vizsgálata; Springer Hungarica Kiadó Kft., Budapest, 1993. 16

melynek célja a daganat megerősítése vagy kizárása. A mintavétel helyi érzéstelenítésben történik, broncho-fiberoscopos eszközzel. A vizsgálat néhány perces beavatkozás, mely csaknem fájdalommentes, esetleg köhögéssel járhat. A beavatkozás célja, hogy mintát vegyenek a tumorból, azonban előfordul, hogy hörgőtükrözéssel nem látható az elváltozás, ekkor röntgen átvilágítás segítségével keresik meg az érintett területet. Tüdő core biopsziára akkor van szükség, ha egyéb módon nem derül fény a tüdő elváltozás okára, típusára. Az intervenciós radiológia egyik leggyakoribb beavatkozási formája, amely képalkotó eljárásokkal vezérelt bőrön át történő mintavételt jelent. 17 1.7.1. Az eljárás technikája A biopszia kétféleképpen valósulhat meg: vékony- és vastag tűvel. Vékonytű-biopszia (FNAB vagy finomtű aspirációs technika) alkalmán csak sejteket nyerünk, mely röntgen átvilágítási vezérlés mellett történik. A beavatkozáshoz mindössze egy tűre és egy fecskendőre van szükség, mellyel vákuumot képezve lehet vizsgálati anyagot szerezni. Az eljárás jelentősebb fájdalommal nem jár. Vastagtű-biopszia (core biopszia) esetén egy vagy több nagyobb szövethengert távolítanak el. A beavatkozás mindenekelőtt egy natív CT felvétellel kezdődik, amikor megtervezi a radiológus a beavatkozást. A mellkasra felhelyezett markerek segítségével pontosan meghatározható, hogy a lézió milyen mélyen van a mellkasfaltól, valamint a szúrás helyének pontossága (2. ábra). 17 Hutás Imre: Pulmonológia; Springer Hungarica Kiadó Kft., Budapest, 1993.; Kovács Gábor Ostoros Gyula Szondy Klára: Tüdőrák a gyakorlatban és a mellhártya mezoteliómája; Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2006. 17

2. ábra A tű helyzetének meghatározására szolgáló markerek a mellkasfalon 18 Ezt követően a beteg érzéstelenítő (1%-os Lidocain) injekciót kap a mintavétel helyére. Érzékenység esetén ezt helyettesíteni kell Markain injekcióval. A behatolás helyét megjelölik, majd egy kisebb bemetszést végeznek, amelyen keresztül egy speciális biopsziás mintavételi tűt vezetnek be, ami rendszerint 18 G vastagságú- Amint sikerült a tumor megszúrni ehhez egy úgynevezett biopsziás pisztolyt csatlakoztatnak és annak elsütésével történik a mintavétel. Mielőtt a tűt és a pisztolyt összekapcsolják, egy ellenőrző felvételt készítenek a tű helyzetéről, amely alapján meg tudják állapítani, hogy megfelelő pozícióban van e (3. ábra). 3. ábra Ellenőrző felvételek a tű helyzetéről 19 18 JiveX rendszerből saját mentés 19 JiveX rendszerből saját mentés 18

A radiológusnak a tű behelyezésekor számításba kell venni, hogy a pisztoly elsütésekor a tű 1,5, vagy 2 cm-t előre ugorva nyer mintát a lézióból. A biopszia alatt a beteg kellemetlen nyomásérzésre számíthat, de nagyobb fájdalom az érzéstelenítésnek köszönhetően nem tapasztalható. A tűszúrás helyére fedőkötés kerül, mely 24 óra után távolítható el. A beavatkozást csak akkor tekinthetjük lezártnak, ha megtörtént az ellenőrző felvétel, melynek lényege, hogy az esetleges szövődményt kizárják. Ezt a mintavételi módszert nemcsak tüdő-, hanem pl. máj- és hasnyálmirigy elváltozások kivizsgálására is alkalmazzák. A biopsziával a benignus és malignus elváltozások jól elkülöníthetők, a metastaticus folyamatok igazolhatók, megállapíthatók a daganatok előrehaladottsága, valamint nem utolsó sorban a granulomatosus gyulladásos folyamatokat meg lehet különböztetni a jó- és rosszindulatú daganatoktól. 1.7.2. A tüdőbiopsziára vonatkozó indikációk, kontraindikációk Indikációk: Szoliter vagy multiplex pulmonalis kerekárnyék Parenchyma beszűrődés Endobronchialis komponens nélküli hilusi tumor Mediastinalis tumor Malignitásra gyanús pleura-megvastagodás 20 Rizikófaktor: rossz légzésfunkciós érték légzési elégtelenség gépi lélegeztetés pulmonalis hypertonia alvadászavar ellenoldali pulmonectomia roncstüdő 20 Dr. Baktai György: Diagnosztikus és terápiás bronchológia felnőtt- és gyermekkorban. Transthoracalis tűbiopszia; A Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium Ajánlása, Budapest, 2005., 77. oldal 19

Kontraindikáció: Vascularis lézió, pl. AV-fistula Echinococcus-cysta Hat héten belüli akut myocardialis infarktus 1,4 feletti INR érték 1.7.3. Biopszia előtti vizsgálatok Fokozott figyelmet kell fordítani a véralvadási zavarokkal, vese- vagy májelégtelenséggel küzdő, valamint kemoterápiás kezelésben részesülő betegekre. Éppen ezért szükség van az alvadási paraméterek vizsgálatára. A vérhígító gyógyszereket (Ticlid, Aspirin, Astrix, Plavix) biopsziát megelőző három napban el kell hagyni. Abban az esetben, ha a beteg Syncumar vérhígítót szed, egy olyan véralvadásgátló készítményre (pl. alacsony mólsúlyú heparin) kell a beteget átállítani, amit átmenetileg fel lehet függeszteni. Fontos ellenőrizni a légzésfunkciót is, hiszen ha a forszírozott kilégzési volumen (FEV1) nem éri el a kellő érték 35%-át, akkor ez a biopszia kontraindikációját jelenti. 1.7.4. Szövődmények Mint minden vizsgálóeljárásban, itt is előfordulnak szövődmények, mint például pneumothorax, parenchyma-bevérzés, fertőzés, tumorsejtek szóródása. Ezek közül a leggyakoribb szövődmény a pneumothorax, mely gyakran spontán felszívódik. Esetenként szükség lehet pleuralis szívó drainage-ra, mely a betegek 3-15%-át érinti (4. ábra). 20

4. ábra 3,6 cm széles pneumothorax a bal tüdőben Mivel a beavatkozás során steril eszközöket használnak és a behatolás helyét alaposan dezinficiálják, így gyakorlatilag fertőzés nem fordulhat elő. Az asepsisantisepsis szabályának köszönhetően ez a szövődmény nagyrészt kivédhető. Igen ritkán, de teoretikusan előfordulhat, hogy a tumorsejtek a szúrcsatornába implantálódnak. 1.8. Betegtájékoztatás beavatkozás előtt A beteg legtöbbször ambulánsként érkezik a beavatkozásra, azonban ezt követően rövid kórházi megfigyelés szükséges, mely a későbbi szövődmények megelőzése miatt kifejezetten fontos. Ájulás, eszméletvesztés és a szúrcsatorna helyén erős fájdalom léphet fel, melyek esetén a páciens azonnali ellátásra szorul. Ezek elkerülése érdekében a beavatkozás előtt elengedhetetlen lépés a beteggel való kapcsolatteremtés. Fel kell készíteni a pácienst az intervenciós ténykedésre, fel kell világosítani, hogy mi fog történi, mi a beavatkozás célja, hogyan tudják a tüneteket okozó elváltozást mérsékelni vagy teljesen megszüntetni. Mit tapasztalhat az eljárás során, milyen szövődménye lehet e tevékenységnek. Mindemellett tájékoztatni kell a beavatkozás időtartamáról, a következmények valószínűségéről. Tisztázni kell, hogy a beteg milyen módon lélegezzen a 21

beavatkozás során, lélegzetét meddig tartsa vissza, mely a műtét kritikus pontjain átsegíti. A beavatkozás időpontjának megbeszélésekor mindenképpen tájékoztatni kell a pácienst, hogy a biopszia előtt 4 órával már ne étkezzen, és 2 órával a beavatkozás előtt már ne fogyasszon folyadékot. A beteggel alá kell írattatni a beleegyező nyilatkozatot (1. sz. melléklet), mely az eljárás lényegét és kockázatát tartalmazza, majd azok tudatában beleegyezik annak végrehajtásába. 1.9. Személyzeti feltétel A tüdőbiopsziás beavatkozást végző szakember alapos szaktudással és jelentős szakmai tapasztalattal kell, hogy rendelkezzen. Az eredményes beavatkozás elengedhetetlen kellékei a minőségi eszközök, az esetlegesen felmerülő szövődmények esetében a radiológus gyors reakcióképessége, valamint nem elhanyagolható szempont az sem, hogy jól bejáratott kapcsolat legyen a társszakmák (elsősorban a mellkas-sebészek) képviselőivel. Elengedhetetlen, hogy a beteg folyamatos megfigyelés alatt álljon a beavatkozás közben és után, mert azonnali életveszélyt rejtő komplikációk jöhetnek létre. Mindemellett fontos feladatai vannak a képi diagnosztikai intervenciós asszisztensnek is a beavatkozás során az asszisztálásban. A szakasszisztens feladata előkészíteni a gyógyszereket, steril eszközöket, képalkotó eljárásokat, valamint fontos szerepe van a beteg vizsgálat előtti felkészítésében. 21 21 Szlávy László: A test CT és MR vizsgálata; Springer Hungarica Kiadó Kft., Budapest, 1993.; Dr. Baktai György: Diagnosztikus és terápiás bronchológia felnőtt- és gyermekkorban. Transthoracalis tűbiopszia; A Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium Ajánlása, Budapest, 2005.; http://www.vesebetegseg.hu/diagnosztika/biopszia/a_sejt-_es_szovettani_mintavetel.html; http://www.medserv.hu/tudastar/az-aspiracios-citologia/ 22

2. Anyag és módszer 2.1. A kutatás bemutatása Felvetéseim igazolására irodalom- és dokumentumelemzést, valamint statisztikai adatok vizsgálatát alkalmaztam. A szakirodalmi háttér megalapozásához ebben a témában írt tanulmányokat, folyóiratokat, illetve könyveket használtam fel. Felvetéseimet statisztikai adatok alapján tudom megindokolni. A legfrissebb adatokhoz az internet segítségével jutottam hozzá. A nagy beteganyag adatainak feldolgozása során reális képet kaptam a CT-vezérelt tüdőbiopsziák eredményeiről. Kutatásom során retrospektív adatgyűjtést alkalmaztam, amely azon nők és férfiak körében történt, akik kizárólag a miskolci Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban kaptak ellátást. Öt év során 380 tüdőbiopszia történt, azonban a kutatási anyagom közülük csak 103 konszekutív beteget tartalmaz. A szelektálás oka, hogy a környéken lévő kórházak számítógépes rendszere nem kompatibilis a kutatásban részt vett intézmény hálózatával. A feldolgozott betegekről azonban minden előzetes és utólagos egészségügyi adat is rendelkezésemre állt. 2.2. A kutatás célja Kutatásomat a tüdőbiopszián átesett betegek körében végeztem. Kutatásom célja volt felmérni, hogy a tüdőbiopszia, amelyet számos technikai körülmény nehezíthet (rossz beteg complience, kis méretű terime, szív vagy aorta, ill. a centralis hilusi erek közelsége), első alkalommal milyen arányban volt sikeres, és ezt mennyire befolyásolta a beavatkozást végző radiológus szakmai tapasztalata. Érdekelt, hogy az előzetes véleményt adó radiológus a CT képanyag alapján mennyire tudta meghatározni az elváltozás dignitását a későbbi szövettani eredménnyel összehasonlítva. Kitértem arra is, hogy a biopszia során milyen 23

gyakorisággal alakult ki pneumothorax, illetve hogy ezen esetek közül milyen gyakran volt szükség eszközös beavatkozásra. Továbbá felmértem a nem daganatos folyamatok előfordulási arányát. 2.3. A kutatás helyszíne, időpontja Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Klinikai és Intervenciós Radiológiai Centrumában végeztem. Kutatásom ideje 2016. október 1-jétől 2017. február 28-ig tartott, mely során 2011 novembere és 2016 júliusa közti, tüdőbiopszián átesett betegekről gyűjtöttem információt. 2.4. Hipotézisek 1. Feltételezem, hogy a tüdőbiopszia sikerességét befolyásolja a mintavételt végző radiológus gyakorlottsága. 2. Feltételezem, hogy a tüdőbiopsziák találati valószínűsége legalább 75%. 3. Feltételezem, hogy az esetek 80%-ban a radiológus által adott diagnózis helyénvaló. 4. Feltételezem, hogy a tüdőbiopsziák során kevesebb, mint 30%-ban alakul ki pneumothorax, illetve ha kialakul, csak kevés esetben van szükség miatta mellkasi drainage-ra. 5. Feltételezem, hogy a megszúrandó terimék 15%-ban nem daganatos folyamatok. 24

3. Az eredmények ismertetése, megbeszélése 3.1. A hipotézisek elemzése 1. Hipotézis Feltételezem, hogy a tüdőbiopszia sikerességét befolyásolja a mintavételt végző radiológus gyakorlottsága Az alábbi táblázatban négy orvos munkáját tüntettem fel, vizsgáltam a beavatkozás sikerességét/sikertelenségét a munkatapasztalat függvényében. A tapasztalati éveket azért tartottam fontosnak, mert az orvosok nem egyforma számban végezték a beavatkozásokat. Mind a négy orvost megkérdeztem, hogy hány éve végeznek tüdőbiopsziát. A következő válaszokat kaptam: A orvos: 6 éve B orvos: 7 éve C orvos: 5 éve D orvos: 20 éve Az A orvos 14 punkciót végzett el, melyből 2 esetben nem sikerült az elváltozást eltalálni, illetve 1 esetben ténylegesen negatív eredményt hozott a szövettan. Tehát a teljesítmény 86%-os volt. A B orvos esetében 17 biopsziából 5 technikai hiba történt, így 71%-ban teljesített. A C orvos teljesítménye 100%-os eredményt mutat, azonban ennél az esetnél meg kell említeni, hogy az orvos 2 biopsziát végzett el. A D orvos összesen 70 biopsziát végzett el, melynek eredménye a következők lettek: 13 negatív szövettani eredmény született. Ebből 3 eredményes lett, 5 technikai hiba történt és 5 esetben volt a punkció sikeres, de a szövettan mégsem hozott eredményt. Tehát az eredmény 92% lett. 25

A hipotézisem eredménye a következőképpen alakult: A C orvos tekintetében nem kaptam reális képet, hiszen 5 éves tapasztalattal rendelkezik, azonban a beteganyagom szerint 2 biopsziát végzett el. Ezért a hipotézisem csak részben igazolódik, hiszen ha csak az A, B és D orvosokat veszem figyelembe, akkor a hipotézisem beigazolódik, tehát a tapasztalat jelentős mértékben befolyásolja a sikerességet (2. táblázat). Mintavételt Negatív szövettani eredmények Tapasztalati Összes végző Technikai Technikailag sikeres, Eredményes évek biopszia orvosok hiba de mégsem volt eredmény szúrás A 2 0 1 6 14 B 5 0 0 7 17 C 0 0 0 5 2 D 5 5 3 20 70 2. táblázat A mintavételt végző radiológusok eredményei 22 2. Hipotézis Feltételezem, hogy a tüdőbiopsziák találati valószínűsége legalább 75% A 103 biopsziából 12 páciensnél technikai hiba történt, ezért a továbbiakban 91 fővel szükséges számolni. Ezt a beteganyagot (91 fő) a következő eredményekből kaptam: 4 nem daganatos folyamatból (pleuropneumonia, atelectasia, granulomatosus folyamat) 5 technikailag sikeres, de szövettanilag tisztázatlan eredményből 12 rebiopsziából, amely mind pozitív 70 tumoros eredményből. 22 Saját szerkesztés 26

Így a 103 biopsziából 91 főnél volt sikeres a találat, ezt százalékosan szemléltetve 88% volt a találati valószínűség, tehát a hipotézisem igazolást nyert. 3. Hipotézis Feltételezem, hogy az esetek 80%-ban a radiológus által adott diagnózis helyénvaló Vizsgálatom során a radiológusok által a CT leletekben véleményezett diagnózisokat hasonlítom össze a szövettani eredményekkel. A 103 főből 21 esetben a radiológusok daganatos eredetű elváltozásra gyanakodtak, amelyből 4 nem daganatos elváltozást bizonyított a szövettani eredmény, továbbá a 21 főből 12 technikai hiba, illetve 5 főnél technikailag sikeresen kivitelezett, de szövettani eredmény szempontjából gyulladásra, tumorra utaló jelek nem voltak észlelhetőek, azaz 17 beteget nem vehettem hipotézisem alapjául. 86 fő esetében 15 olyan véleményezett diagnózis volt felállítva, amely nem egyezett a későbbi szövettani eredménnyel, így ezt diagnosztikus tévedésnek számítottam. Ennél fogva 71 helyes véleményezés volt, amely 83%-os eredményt hozott. Tehát a hipotézisem igazolást nyert. 4. Hipotézis Feltételezem, hogy a tüdőbiopsziák során kevesebb, mint 30%-ban alakul ki pneumothorax, illetve ha kialakul, csak kevés esetben van szükség miatta mellkasi drainage-ra A JiveX rendszerben tárolt adatokhoz korlátozott mértékben lehet hozzáférni, ezért a 103 fős kutatási anyagomból ennél a hipotézisnél csak 69 beteg CT képanyagát tudtam vizsgálni. Mivel a punkció során a pleura lemezeit átszúrják, így általában a szúrcsatorna körül levegőgyülem alakul ki, mely kisebb vagy nagyobb mértékű. A pneumothorax megítélése szubjektív, így vizsgálatom során 8 cm szakaszon 3 mm vastag méretben kialakult pneumothoraxot vettem mérvadónak. 27

Ennek alapján 69 betegből 16 főnél alakult ki pneumothorax, tehát ez 23%-os arányt jelent. A kutatásom során vizsgált eseteim közül csak egyetlenegy esetben alakult ki akkora mértékű pneumothorax, amely csak mellkasi drainage-al volt orvosolható. Bár a biopsziának ezen kívül számos szövődménye lehet még, például parenchyma-bevérzés, fertőzés, tumorsejtek szóródása, de a kutatásom időszakában ezek nem fordultak elő. A fent említett adatokból jól látható, hogy a hipotézisem beigazolódott. 5. Hipotézis Feltételezem, hogy a megszúrandó terimék 15%-ban nem daganatos folyamatok Az előbbi hipotézisben feltüntetett adatokat felhasználva látható, hogy 4 betegnél nem igazolódott daganatos folyamat. Szövettanilag 2 főnél pleuropneumonia, 1 fő esetében atelectasia és 1 betegnél granulomatosus folyamat állt az elváltozás hátterében. A 17 páciens negatív szövettani eredményét nem tudtam felhasználni, tehát a beteganyagom így 86 főt takar. Ezek figyelembe vételével a hipotézisem megdőlt, mert a terimék 5%-ban voltak csak nem daganatos folyamatok. 3.2. A kutatás további eredményei A kutatás anyagát 103 fő képezte, akiket nem- és korcsoport szerint is csoportosítottam. A nők és férfiak aránya a következő: 51 nő és 52 férfi. Korcsoport szerint a daganatos szövettani eredménnyel rendelkező betegek megoszlása: 31-40 éves korosztályban 1 nőnél igazolódott neoplasia. 41-50 év között 2 nőnél és 1 férfinál mutatkozott tumoros elváltozás. Középkorúaknál (51-60 év) a nők körében 9 főnél, a férfiaknál pedig 2 főnél mutatott daganatot a szövettani eredmény. 28

A 61-70 éves korcsoportban kiugró tendenciát láthatunk, mivel összesen 35 főnél bizonyítottak daganatot (15 nő és 20 férfi). A 71-80 éves korosztálynál szintén 15 nő és 12 férfi szenvedett tüdőtumorban. 81 év felett biológiai okból - szignifikáns csökkenés mutatkozik, mely 2 nőt és 3 férfit takar (5. ábra). Pozitív szövettani eredmények korcsoportos megoszlása 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81 év felett nők 1 2 9 15 15 2 férfiak 0 1 2 20 12 3 5. ábra Daganatos szövettani eredmények korcsoportos megoszlása 23 Ebből is jól látható, hogy a férfiak és a nők körében közel azonos arányban fordul elő tüdődaganat, azonban jelentősebb számbeli eltérés inkább a különböző korcsoportok között figyelhető meg. Továbbá az irodalmi adatokkal való összevethetőség kedvéért fontosnak tartom szemléltetni a rosszindulatú tumoros elváltozások szövettani eredményét is, amit már nem bontok szét nem- és korcsoport alapján. A diagram alapján megfigyelhető, hogy a legnagyobb arányban az adenocacinoma (40%) és a metastasisok (30%) fordultak elő, kisebb százalékban 23 Saját szerkesztés 29

pedig a laphámcarcinoma (13%), az anaplasticus carcinoma (9%), a kissejtes carcinoma (5%), a kevert daganatok (2%) és a bronchoalveolaris carcinoma (1%) volt jellemző (6. ábra). 5% 2% 1% Szövettani eredmények 9% adenocacinoma 13% 40% metasztázisok laphámcarcinoma anaplasticus carcinoma kissejtes carcinoma kevert daganatok bronchoalveolaris carcinoma 30% 6. ábra Szövettani eredmények daganattípus szerint 24 Megfigyeltem, hogy a szövetminták 79%-a malignus eredetű volt, benignus daganatot egyáltalán nem diagnosztizáltak. 4%-ban mutattak ki nem daganatos folyamatokat (pleuropneumonia, atelectasia, granulomatosus folyamat), illetve a maradék 17%-ban a biopszia nem adott szövettanilag értékelhető eredményt. Ennek részben az lehet az oka, hogy a szövődmények elkerülése érdekében minden esetben csak egyetlen szövetminta vételére került sor. 24 Saját szerkesztés 30

4. Összefoglalás Radiográfusként azért választottam dolgozatom témájául a CT-vezérelt tüdőbiopsziát, mert ennek az eljárásnak a fő célja, hogy egyéb képalkotó módszerek által felfedezett elváltozások pontosabb diagnózisát meghatározzák. A biopszia ezzel segít eldönteni a beteg további sorsát, a választandó terápiát. Bár a mintavételt a radiológus szakorvosok végzik, a radiográfusnak is meghatározó szerepe van a beavatkozásban, együttműködésükkel történik meg a beteg felvilágosítása, pszichés vezetése, fizikai felkészítése, szükséges eszközök alapos előkészítése, illetve a beavatkozás közbeni asszisztálás. Kutatásom és gyakorlatom során lényeges következtetésekre jutottam, miszerint a CT-vezérelt tüdőbiopszia sikerességéhez az orvos gyakorlottsága elengedhetetlen, azonban egyéb tényezők is nagyban befolyásolják, mint például a beteg együttműködő képessége, a beteg általános állapota és a biopszia technikai nehézsége. Fontos, hogy a radiológus felmérje az elváltozás lokalizációját, hiszen a centrális elhelyezkedésű tumorok biopsziája nagy kockázattal jár, mely a páciensre nézve akár életveszélyes is lehet. Ilyen szövődmény a vizsgált időszakban nem volt, ami a mintavételt végzők kiváló felkészültségét jelzi. Továbbá vizsgáltam a szövődmények kialakulásának gyakoriságát, illetve súlyosságát. A kutatásom során pneumothoraxon kívül egyéb szövődmény nem alakult ki. Pneumothorax kialakulásához vezethet a tű méretének helytelen megválasztása, a többszöri tű pozícionálás, vagy többszöri mintavétel, a beteg légzésének nem kellő vezetése, vagy a beteg hiányzó együttműködése. Fontosnak tartom azt is megemlíteni, hogy ebben nem csak az orvos gyakorlottsága és tapasztalata a mérvadó, hanem a szerencsén is múlik. Hipotézissel alátámasztottam, hogy a radiológusok több, mint 80%-ban helyesen határozzák meg a diagnózist, azonban a tévedés lehetősége még agyon egyértelműnek látszó esetekben is fenn áll, tehát a diagnózis felállítása tüdőbiopszia 31

nélkül kockázatos, mert ez a beteg és kezelőorvosa számára jelentős számban fals információt adhat. Ugyanakkor bebizonyosodott az is, hogy a mintavétel eredményeiből nem minden esetben igazolódott daganatos elváltozás, tehát egy alapos radiológiai gyanút követően kapott negatív szövettani eredmény után a biopszia ismétlése mindenképpen szükséges, nem szabad belenyugodni egy esetleg álnegatív diagnózisba. Különösen azért sem, mert a tüdőbiopszia rendkívül alacsony szövődményrátával jár, a veszélyeitől való félelem nem indokolja az ismétlés elmaradását. 32

Irodalomjegyzék Dr. Baktai György: Diagnosztikus és terápiás bronchológia felnőtt- és gyermekkorban. Transthoracalis tűbiopszia; A Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium Ajánlása, Budapest, 2005. Bogner Péter Berényi Ervin: Radiológiai Praktikum; Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2011. Gaál Csaba: Sebészet; Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2012., 17. fejezet: Intervencionális radiológia. http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/2011_0001_524_sebeszet/ch 03s22.html; Gombos János órai előadás tananyaga: PET 23. dia, PET alapok 16. dia Hutás Imre: Pulmonológia; Springer Hungarica Kiadó Kft., Budapest, 1993. Kovács Gábor Ostoros Gyula Szondy Klára: Tüdőrák a gyakorlatban és a mellhártya mezoteliómája; Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2006. Lázár István: Vezérlés 15 órai előadás tananyaga Prof. Dr. Lombay Béla: Radiopathológia; Miskolci Egyetem, 2013. Magyar Pál Vastag Endre: Pulmonológiai betegségek; Semmelweis Kiadó, Budapest, 2005. Monostori Zsuzsanna: A tüdőrák stádiummeghatározása. Továbbképző fórum. http://docplayer.hu/3546486-a-tudorak-stadiummeghatarozasa.html Szlávy László: A test CT és MR vizsgálata; Springer Hungarica Kiadó Kft., Budapest, 1993. Dr. Tarnóczky Tamás előadása. Oncologia (Oncopathologia) http://docplayer.hu/18175067-oncologia-oncopathologia.html Tarsoly Emil: Funkcionális anatómia; Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2009. 33

Internetes hivatkozások: http://apolastan.uw.hu/modull/egeszsegneveles/2323-06/prevencio.html http://daganatok.hu/rakkutatas/uj-eredmenyek-a-tumorok-attetkepzesenekmechanizmusarol http://www.medserv.hu/tudastar/az-aspiracios-citologia/ http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/0019_1a_megelozo_orvosta n_es_nepegeszsegtan/ch05.html http://www.vesebetegseg.hu/diagnosztika/biopszia/a_sejt- _es_szovettani_mintavetel.html; http://www.vilagszinvonal.hu/szivesvarosok/index.php?option=com_content&vi ew=article&id=60:halaloki-statisztikamagyarorszagon&catid=38:egeszseguegyi-informaciok https://www.tudokozpont.hu/tudorak-elofordulasa 34

Mellékletek 35

1. sz. melléklet 36

Köszönetnyilvánítás Ezúton szeretném megragadni az alkalmat arra, hogy köszönetemet és tiszteletemet fejezzem ki mindenkinek, aki a diplomamunkám elkészítéséhez nagyban hozzájárult. Dolgozatom felépítésében konzulensemnek Dr. Lázár Istvánnak szeretnék elsősorban köszönetet mondani, aki rugalmasságáról, precízségéről tett tanúbizonyságot, hogy elkészülhessen a munkám. Az kórházi rendszerben való eligazodást segítő támogatásért, segítségért szintén nagyon hálás vagyok Oláh Zsuzsannának, Pusztai Szabinának és Zelei Szabolcsnak. Végül, de nem utolsó sorban szeretném megköszönni családomnak a sok támogatást, bátorítást, hogy eljuthattam idáig. 41