Nagyízületi protézis fertőzések Dr. Fényes László Péterfy Kh. és Baleseti Központ
Nem beszélünk róla, pedig igény lenne rá! Lehet, hogy olyan egyértelmű a kezelés, mint femur diaphysis haránt törésnél a velőűrszegezés?
Ennél kicsit nagyobb a probléma,mely hosszantartó kezelést, gyakran defekt állapotot jelent. A beteg mozgásjavító műtétre érkezik, és a fertőzés miatt sokszor az eredeti állapota sem állítható vissza. Sokkal nehezebben veszi ezt tudomásul, ennek megfelelően ragaszkodik a protézishez,mert sokat várt rá, és pszichés vezetése nem egyszerű. Sajnos gyakran az operatőr sem lép kellő időben és kellő mértékben.
Akut fertőzés 2-3 hónappal a műtétet követően. Főleg Gr(+), kórházi kórokozók. A protézis általában jól tart, eltávolítása ezért A protézis általában jól tart, eltávolítása ezért nehezebb, nagyobb csontveszteséggel járhat. Csípőnél luxatios tendencia, térdnél szalagos instabilitás előfordulhat.
Terápia: feltárás, műanyagcsere, stabilitási vizsgálat. Stabilizálás (perem felhelyezés, térdnél esetleg fix. ext.) és antibiotikum. Csak antibiotikum nem megoldás!!
A fertőzés következtében magas cukortartalmú, u.n. biofilm (glykocalix)alakul ki a protézis felszínén, ebben vannak a baktériumok, és ide az antibiotikum nem jut el.
Emiatt a fertőzés végérvényesen csak a protézis és más idegen anyag eltávolításával gyógyítható. Ezt a betegnek pszichésen fel kell dolgoznia.
Eltávolítás után mi legyen? Csere egy ülésben, vagy spacer behelyezés után két ülésben? Inkább a két ülésest preferáljuk!
Nem ragasztott protézis, lazulás nincs, az ízület stabil, fájdalom nincs.
2 év alatt lazulás nincs, a protézis marad.
Térd protézis, eseménytelen műtét.
Néhány hét,patella-ín necrosis, instabil ízület!!!, lehorgonyzás, fix. ext.
Elszakad a drót, a protézis még nem laza!
4 hónappal később már a protézis is kilazul. Protézis kivétel, spacer behelyezés, ín pótlás.
10 hónap, fémkivétel után, tartósan sipolymentesség (3 hónap), CRP normál tartomány.
Revíziós protézis beültetés.
Másfél évvel később. Infekció nincs.
Térd protézis, mediális oldalszalag elégtelenség.
1 évvel később, továbbra is fennálló mediális oldalszalag elégtelenség.
Mediális oldalszalag pótlás.
2 hónappal később, gonitis, a plasztika necrotizált. Instabil ízület!!!
Synovectomia, graft és csavar kivétel, fix. ext. A protézisnél jelentős lazulás nem látható. A beteg még nem kívánja a kivételt.
Lazulás és továbbra is fennálló mediális instabilitás, fertőzés= protézis kivétel, a beteg elfogadja.
Térdprotézis, mediális instabilitás.
Nagyobb insert csere és fix. ext., mert az ízület instabil!!!
Instabilitás és fertőzés megmarad.
Protézis kivétel, spacer és fix. ext.
Idős betegnél, ha nincs akut gyulladásra utaló jel és fájdalom, mi a teendő? A protézis megtartása, kontrollált fertőzés!!
Idős beteg, fájdalom nincs, jelentős lazulás nincs, az ízület stabil, feltárás, tartós drainálás és sz.e. antibiotikum.
Fél évvel később statusa változatlan. Kielégítő funkció, terhelve jár, de sipolyozik. Kontrollált fertőzés!!!! Az élet egy kompromisszum!!!
Krónikus fertőzés több hónappal a műtét után, nincs köze a műtéthez, gyakran véráram útján bekövetkezett fertőzés. Gyakori a Gr(-) kórokozó, MRSA,ESBL,MACI A protézis már lehet laza, a betegnek panaszai, fájdalmai lehetnek. Ennek megfelelően eltávolítása egyszerűbb és a beteg is könnyebben beleegyezik,mert szabadulni akar a fájdalomtól.
Eltávolítás Girdlestone helyzet Spacer Térd athrodesis Reimplantáció, tartós sipolymentesség ( 2 hónap), normál CRP, We. Ha ez lesz fertőzött, csak amputáció marad vissza.
Idősült combnyaktörés után ragasztott csípő TEP, egyszer feltárás hematoma miatt, pozitív tenyésztés.
6 hónappal később lazulás és fájdalmak. Sipoly nincs, larvált fertőzés.
6 hónappal később lazulás és fájdalmak.
Wagner feltárás, protézis kivétel, szívó-öblitő és antibiotikus kezelés. Spacer nem kerül be, nem meggyőző tapasztalat.
Humerus proximalis vég, több rész törés.
Kétségbeesett, hibás indikációjú műtét.
2 hónappal később.
Delta protézis beültetés.
Infekció és lazulás, minimális, fájdalmas funkció.
Mindent el kell távolítani, a palacost is!!!!
Kivétel, szívó-öblitő és antibiotikus kezelés, spacer nem jön szóba.
Félszánkó protézis, gonitis, a beteg már nem kíván további procedurát.
Térd elmerevítés.
Válltáji törés
Primer anatómiai protézis
Lazulás, subluxatio van, de nincs sipoly.
Sipoly, egy pozitív tenyésztés, lazulás, subluxatio. Protézis kivétel, jelentős gennyedés nem volt, spacer beültetés nincs.
5 hónappal később tartós sipolymentesség és normál CRP értékek után delta protézis beültetés.
Törés után anatómiai protézis, majd vápa behelyezés. Fertőzés miatt protézis kivétel, spacer behelyezés. Fertőzés megszűnte után Delta protézis.
Csípő spacer kezelés. Gyári - sok szövődménnyel. Manuális spacer pl.vancomycin 10%.
Spacer kezelés után reimplantáció. Ragasztott csípő TEP.
5 hónappal később lazulási jelek, sipoly nincs, de jelentős fájdalmak, emelkedett gyulladásra utaló labor paraméterek.
Protézis kivétel, spacer behelyezés.
3 hónap múlva spacer kivétel.
2 hónap múlva revíziós protézis beültetés.
2 évvel később, lazulás, infekció nincs.
Idős nő, rossz indikáció alapján félszánkó protézis, késői fertőzés.
Nem fogadja el a merevítést, protézis kivétel, spacer behelyezés.
Tartós sipoly és gyulladásmentes állapot után revíziós protézis. A betegnek volt igaza!!
Térd protézis kivétel után spacer kezelés. 10 %-os antibiotikum tartalommal. - Egy komponensű, nem mozgó spacer. Hamarabb megszűnhet a gyulladás, de izomatrophia, funkció beszűkülés marad vissza. - Két komponensű, mozgó spacer. Ha stabil, rövidebb ideig kell rögzíteni. A gyulladás hosszabb ideig fennállhat, de a funkció jobb lehet. Esetleg lehet a spacert is cserélni.
Térd: - protézis eltávolítása, femorális komponens megtisztítása után gyors sterilizálás - antibiotikus cementtel visszaragasztás - tibiába antibiotikus spacer
Kilazult, fertőzött protézis.
Protézis kivétel, spacer behelyezés.
8 hónappal később tartós sipolymentesség és normál labor értékek mellett revíziós protézis.
Hiperbaricus oxigen terápia a reimplantatio időszakában szóba jöhet.
Amikor futunk a pénzünk után, csak egyszer keveredjünk ki a bajból!!! Nem ideális csípő TEP, jelentős túlsúly!!!! (lágyrészek)
6 hónappal később periprotetikus törés és lazulás.
Nem jól kivitelezett, hibás indikációjú műtét, majd fertőzés miatt feltárás.
3 hónap múlva ismételt periprotetikus törés szeptikus környezetben.
Lemezes rögzítés.
15 hónappal később gyógyult törés, de kilazult, infekt protézis. Protézis kivétel, fertőzés fokozatosan megszűnt, de defekt állapot.
Instabil csípő TEP, luxatios tendencia.
Többszörös vápaperem felhelyezés (rossz indikáció), majd 10 hónappal később periproteticus törés.
Lemezes rögzítés, szárcsere helyett, majd fertőzés miatt kezelés.
Ismételt periproteticus törés lemeztöréssel fertőzött környezetben.
Protézis és lemezkivétel, rövidítés, reteszelt velőűrszegezés az álízület miatt.
Csontátültetés, rögzítés váltások.
1 évvel később fémkivétel, még így is jelentős végtagrövidülés. Alternatíva a csípő ízület kiízesítése.!!!!
Itt egyértelmű az ellátás, végérvényes Girdlestone helyzet.
Összefoglalva: a szeptikus kezelésnek vannak szabályai, de mindig egyénileg,testre szabottan kell kezelni a beteget. Figyelembe kell venni a kívánságát,korát, életkörülményeit, a kórokozót, a gyulladás fokát. Ezek birtokában kell dönteni, és ha lehet a végtag amputációt, ízületi kiízesítést elkerülni, mert ezt tudta Pirogov is!!!! A szakmai nehézségek mellett pedig az esetleges jogi következményekről sem feledkezzünk meg!
Vajon ezek alapján tényleg olyan egyértelmű az ellátás, ahogy a femur diaphysis haránttörést velőűrszeggel rögzítjük? Vagy mégse? Kíváncsi vagyok rá!!!
Köszönöm a figyelmet!