Traumatológia kötelező szintentartó tanfolyam 2014.03.24 28. Térdszalag sérülések modern ellátási taktikái Dr. Szigeti István Uzsoki Kórház, Budapest
FEMOROTIBIALIS INSTABILITÁSOK - elülsı (LCA) - hátulsó (LCP) - medialis (LCM) - lateralis (LCL) KEZELÉS konzervatív aktív stabilizátorokra hat vagy operatív passzív stabilizátor(ok) helyreállítása
LCA A térdízületi keresztszalagok: Intraarticularis elhelyezkedés Rossz vérellátás rossz gyógyhajlam Döntően sebészi kezelés
Ellátást meghatározó szempontok - sérülés-ellátás közt eltelt idı - sérülés lokalizációja - instabilitás mértéke - beteg kora - aktivitási szintje, igényei - rehabilitáció lehetısége (idı!) - egyéb sérülések - az ellátás személyi és tárgyi feltételei - a beteg kooperációja primaer reconstructio primaer pótlás Az ellátás s elvi lehetıségei halasztott pótl tlás konzervatív kezelés
primaer reconstructio Az ellátás s elvi lehetıségei halasztott pótlás múlt és a jelen primaer pótlás konzervatív kezelés válogatott esetekben
Eminentia intercondyloidea törés
Törés beosztás Meyers-Mc Mc Keever I. elmozdulás nélkül II. madár csőr III./A LCA tapadás III./B teljes eminentia IV. darabos törés Zifko, Gaudernak Zariczynyj
Operatív ellátás Csavarozás (antero- és retrograd technika, fém és felszívódó csavarok, Herbert csavar) Wang KH, Oh HK, Yoo SH, Chae DJ, Nam HW, Nha KW. Arthroscopic transpatellar cannulated screw fixation of tibia eminence fractures in the adult. Orthopedics 2011 March, 34(3):181
Operatív ellátás Célja a kitörött eminentia repozicíója és stabil rögzítése / epifízis fuga! / Technika: Lehorgonyzás (nagy szakítószilárdságú felszívódó vagy fel nem szívódó varróanyagok vagy dróthurok) cercalge rögzítés
Artroszkópos eminentia lehorgonyzás
Artroszkópos eminentia lehorgonyzás
Artroszkópos eminentia lehorgonyzás
Artroszkópos eminentia lehorgonyzás
Artroszkópos eminentia lehorgonyzás
LCA LCA distalis (csontos) abruptio lehorgonyzása:
LCP distalis (csontos) abruptio
A térdízületi instabilitás sebészi megközelítése instabilitás mikroinstabilitás - makroinstabilitás condroprotectiv hatás ~ 2000 betegnél a több mint 2 éve fennálló instabilitás súlyos porckárosodás Curl, W., W. - Krome, J. - Gordon, E., S. et al.: Cartilage injuries: A review of 31,516 knee arthroscopies. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 13: 456-460, 1997
Elülső keresztszalagpótlások gyakorisága: LCA Amerikai Egyesült Államok 1991: 63 000 Amerikai Egyesült Államok 1998: 100 000 Magyarország 2006: 2 000
IKDC adatlap:
KT-1000 arthrometer
LCA Uzsoki Kh. elülső keresztszalagpótlás 2006 / 07 / 08 / 09 / 10 240 / 235 / 280 / 265 / 259 (10-15% 15% primaer pótlás)
LCA Primaer LCA rekonstrukció sikerrátája: 75-93% (C. H. Brown - F. W. Carson)
LCA 3 T szabály: Tissue (graft choice) - graftválasztás Tunnel (isometric placement) - furatelhelyezés Technique (fixation device) - rögzítéstechnika
LCA Graftválasztás: autograft allograft szintetikus szalag
ACL Graftválasztás: autograft nincs vírus transzmisszió gyorsabb átépülés allograft nincs donorterületi morbiditás lassú átépülés
LCA Autológ graftok: patellaín quadricepsín hamstring inak
Graftválasztás - quadricepsín hasonló erősségű, de rugalmasabb, mint a BTB graft ( Stäubli) nagyobb átmérő, mint BTB graft esetén csak egy csontblokk kisebb donor területi morbiditás, mint BTB esetében
LCA Hamstring graftok: erősebb, mint a 10 mm-es patellaín graft csontblokk nincs kisebb átmérő
LCA A semitendinosus graft előnyei: tendocyták 60%-a mutat túlélést Johnson L., L. The outcome of a free autogenous semitendinosus tendon autograft in human anterior cruciate reconstructive surgery. A histological study. Arthroscopy 9; 2: 131-142, 1993 Füles P., MAT IV. Kongresszusa, Salgótarján, 1998 kisebb donorterületi morbiditás jobb rotációs stabilitás stabil rögzítés technika kozmetikailag kedvezőbb heg kevesebb arthrofibrosis ill. cyclops sy.
LCA Furatelhelyezés: Proximalisan: 11, 13 óra helyett 10, 14 Distalisan: a tapadás centrális, hátsó zónájában Továbblépés: kétköteges pótlás
LCA Rögzítéstechnika: Spongiosa helyett corticalis zóna Acél helyett titán Fém helyett biodegradábilis Implantátum helyett press fit
grafttípus A REHABILITÁCIÓ ÜTEMÉT MEGHATÁROZÓ TÉNYEZİK (BTB, megduplázott semit+gracilis, megnégyszerezett semit...) rögzítés stabilitása (mőtéttechnikától és esettıl függıen) graft augmentációja neuromuscularis rendszer állapota (izomerı és propriocepció) esetleges kísérıelváltozások UZSOKI HOSPITAL ORTHOPAEDIC DEPARTMENT BUDAPEST, HUNGARY
neuromuscularis rendszer graft teljes átépülése közel 1 év Hamstring gyorsabb, BTB lassabb Izomzat és propriocepció > graftvédelem terhelhetőség
Elülső keresztszalagpótlás fejlődése: LCA 70 extraarticularis pótlások 80 artroszkópos technika; szintetikus szalagok 90 BTB graft, mint gold standard 00 semitendinosus graft előtérbe kerülése 05 anatómiai kétköteges pótlás Uzsoki Kórház, Ortopéd-traumatológiai Osztály, Budapest
Sikeres LCA pótlás esetén is lehetséges hiányosságok: LCA nem kielégítő rotációs stabilitás jó stabilitás ellenére is fennmaradó pivot shift különböző stabilitási viszonyok a mozgástartomány különböző szakaszain Uzsoki Kórház, Ortopéd-traumatológiai Osztály, Budapest
LCA Az elülső keresztszalag anatómiája: Anteromedialis köteg: flexióban feszül meg Posterolateralis köteg: extenzióban feszül meg Duthon és mtsai, ESSKA 2004 Uzsoki Kórház, Ortopéd-traumatológiai Osztály, Budapest
LCA Új trendek anatómiai szemlélet: Kétköteges, négycsatornás elülső keresztszalagpótlás: Uzsoki Kórház, Ortopéd-traumatológiai Osztály, Budapest
Anatómiai LCA rekonstrukció biomechanikai tanulmányai: LCA Cadaver és biomechanikai modellezés kétöteges pótlás : jobb stabilitásviszonyok főleg rotatioban, de anteroposterior irányban is Yagi és mtsai AMJS, 2002 Loh és Fu Arthroscopy, 2003 Yamamoto és mtsai AMJS, 2004 Tashman és mtsai AMJS, 2004 Uzsoki Kórház, Ortopéd-traumatológiai Osztály, Budapest
Anatómiai LCA rekonstrukció klinikai tanulmányai: LCA az anatómiát jobban megközelítő kinematika Marcacci és mtsai Arthroscopy, 2003 Aglietti és mtsai JBJS Am., 2004 86% Shino és mtsai Arthroscopy, 2004 Yasuda és mtsai Arthroscopy, 2004 Fu és mtsai Arthroscopy, 2005 94% normális pivot shift Uzsoki Kórház, Ortopéd-traumatológiai Osztály, Budapest
Anatómiai kétköteges, négycsatornás LCA rekonstrukció: LCA Uzsoki Kórház, Ortopéd-traumatológiai Osztály, Budapest
LCA Kétköteges, négycsatornás elülső keresztszalagpótlás: Uzsoki Kórház, Ortopéd-traumatológiai Osztály, Budapest
LCA Uzsoki Kórház korai prospektív értékelés: Az első 40 kétköteges és vele egy időszakban operált véletlenszerűen választott 40 hag hagyományos yományos pótlás Csak a semitendinosus ín felhasználásával Proximálisan Endobutton, distalisan fast lock 3 hét tehermentesítés és 0-90 90 ROM; ortézis nélkül Átlag életkor: 26,3 (18-41 41); férfi:nő nő/24:16 Homogén csoport tulajdonságok kivétel: porcállapot 6-42 hónapos utánkövetések Uzsoki Kórház, Ortopéd-traumatológiai Osztály, Budapest
LCA Utánvizsgálati módszerek Lysholm pontrendszer Tegner pontrendszer IKDC pontrendszer Fizikális stabilitási vizsgálatok (Lachman, AD, rotációban is) KT-1000 arthrometer Uzsoki Kórház, Ortopéd-traumatológiai Osztály, Budapest
LCA Szövődmények: Hagyományos pótlás: Septicus,sebgyógyulási zavar: 0 Thromboembolia: 0 Arthrofibrosis, mozgásbeszűkülés: 2 Donorterületi panasz: 1 Haemarthros: 2 Kétköteges pótlás: Septicus,sebgyógyulási zavar: 1 Thromboembolia: 0 Arthrofibrosis, mozgásbeszűkülés: 0 Donorterületi panasz: 1 Haemarthros: 1 Uzsoki Kórház, Ortopéd-traumatológiai Osztály, Budapest
LCA Lysholm score szignifikáns eltérés nem volt sántítás súlyossága, gyakorisága a 0-5 pont esetleg használt segédeszköz fajtája a 0-5 pont guggolás kivitelezhetősége 0-5 pont lépcsőjárási képesség 0-10 pont ízületi duzzanat gyakorisága, súlyossága 0-10 pont ízületi blokk gyakorisága 0-15 pont instabilitás érzet gyakorisága, súlyossága 0-25 pont fájdalom gyakorisága, súlyossága 0-25 pont Uzsoki Kórház, Ortopéd-traumatológiai Osztály, Budapest
LCA Tegner pontrendszer nem volt érdemi különbség 0 pont térdproblémák miatti mozgásképtelenség 1-6 pont között a munka fizikai nehézsége illetve a szabadidő sportok milyensége 7-10 pont között versenysportok 52 civil civil betegből 43 tért vissza a műtét előtti aktivitási szintre 28 igazolt sportolóból 25 tért vissza a műtét előtti sportaktivitási szintre Uzsoki Kórház, Ortopéd-traumatológiai Osztály, Budapest
LCA Elmozdulás anterior irányba Lachman, AD: - + ++ +++ Lachman Hagyományos 27 9 3 1 Kétköteges 29 9 2 0 Elülső asztalfiók Hagyományos 26 10 3 1 Kétköteges 28 10 1 1 Uzsoki Kórház, Ortopéd-traumatológiai Osztály, Budapest
LCA Elmozdulás anterior irányba maximális kézi húzóerőnél KT 1000 athrometer: Hagyományos pótlás: Átlag: 7,1 mm Minimum: 3,1 mm Maximum: 11,0 mm Kétköteges pótlás: Átlag: 6,2 mm Minimum: 3,3 mm Maximum: 8,5 mm Uzsoki Kórház, Ortopéd-traumatológiai Osztály, Budapest
LCA IKDC a kontroll csoport rosszabb volt, de a kiindulási porcelváltozások súlyosabbak voltak beteg szubjektív értékelése a térdével kapcsolatban térdízület flexiós-extenziós extenziós mozgása szalagrendszer állapota kompartmentek állapota IKDC normális (A) közel normális (B) kóros (C) súlyosan kóros (D) beteg 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 hagyományos kétköteges A B C D Uzsoki Kórház, Ortopéd-traumat traumatológiai Osztály, Budapest
LCA Vélt előnyök és lehetséges aggályok: tökéletesebb stabilitási viszonyok hosszútávon jobb porcvédő effektus? az egyes kötegek szelektív pótlási lehetősége jobb rögzülési és beépülési esélyek nagyobb tapadási felület a graft és a befogadó csatorna között technikai nehézségek statisztikailag rosszabb esélyek jók a referenciák: Fu, Rosenberg, Eichhorn, Denti, Marcacci, Gobbi Uzsoki Kórház, Ortopéd-traumat traumatológiai Osztály, Budapest
Kombinált első és hátsó keresztszalag pótlás:
oldalszalagok keresztszalagok morfológia, biológia, primer ellátás érdús subcutan szövet 3 réteg kulissza szerü sérülés primer varrat varus-valgus kivédése brace konzervatív gyógyulás ritkán kell pótolni rossz gyógyhajlam bradytrop szövet primer varrat Ø konzervatív Ø pótlás
A térdízületi oldalszalagok: Subcutan elhelyezkedés, háromrétegű szerkezet Jó vérellátás kedvező gyógyhajlam Döntően konzervatív kezelés
Oldalszalagmegerősítés healing response therapy
Oldalszalagpótlás
Oldalszalagpótlás