Aszimptomatikus neuroendokrin tumor a pancreasban

DAGANATDIAGNOSZTIKA ESETISMERTETÉS TASNÁDI Tünde, BÚS Katalin, TEKLE W. Eliza Aszimptomatikus neuroendokrin tumor a pancreasban ASYMPTOMATIC PANCREATIC NEUROENDOCRINE TUMOUR BEVEZETÉS A neuroendokrin daganatok a daganatos betegségek ritka alcsoportjába tartoznak, gyakoribb előfordulási helyük a hypophysis, a hasnyálmirigy, a mellékvese, a pajzsmirigy, a tüdő és a gastrointestinalis traktus. ESETISMERTETÉS A 49 éves nőbetegnél hasi ultrahangvizsgálat során egy 12 mm-es képlet igazolódott a hasnyálmirigyben. Laboratóriumi vizsgálatok, MR-vizsgálat, PET-CT és szomatosztatinreceptor-szcintigráfia- SPECT végzésére került sor. Az elvégzett vizsgálatok nem funkcionáló neuroendokrin pancreastumorra utaltak. Reszekciója után a szövettani eredmény bizonyította a feltételezett diagnózist. KÖVETKEZTETÉS A pancreas neuroendokrin daganatainak egy része hormonálisan inaktív, lassan növekvő. A benignus és malignus daganat elkülönítése gyakran nehéz, így a pancreas neuroendokrin tumorait potenciálisan rosszindulatúnak kell tekinteni. Az emésztőszervi neuroendokrin tumorok diagnosztikája különös kihívást jelent belgyógyásznak, radiológusnak, patológusnak egyaránt. Mivel végleges gyógyulás csak a megfelelő sebészi eltávolítástól várható, a korai diagnózis nagy jelentőségű. A képalkotó módszereknek kulcsszerepük van a pancreasból kiinduló neuroendokrin tumorok felfedezésében, azok műtét előtti pontos lokalizálásában. neuroendokrin tumor, hasi ultrahang, CT, MR, SPECT/CT, szomatosztatinreceptor INTRODUCTION Neuroendocrine tumours are a rare subgroup of neoplasms, they most commonly occur in the hypophysis, pancreas, adrenal glands, thyroid gland, lung and the gastrointestinal tract. CASE STUDY Abdominal ultrasound of a 49-year-old female patient revealed a pancreatic lesion, 12 mm in diameter. Following the ultrasound, lab tests, MRI, PET-CT and somatostatin receptor scintigraphy-spect were performed. The results were indicative of a non-functioning pancreatic neuroendocrine tumour. The tumour was resected and histology confirmed the supposed diagnosis. CONCLUSION Some pancreatic neuroendocrine tumours are hormonally inactive and they are usually slow-groving. Differentiation of benign and malignant tumours is often difficult, hence pancreatic neuroendocrine tumours should be considered potentially malignant. Physicians, radiologists and pathologists are often find it difficult to diagnose gastrointestinal and especially pancreatic neuroendocrin tumours. Early diagnosis is very important, because only surgical removal of the tumour can provide definitive cure. Imaging studies have a central role in detecting pancreatic neuroendocrine tumours and help the accurate localisation before surgery. neuroendocrine tumour, abdominal ultrasound, CT, MRI, SPECT/CT, somatostatin receptor dr. Tasnádi Tünde: Réthy Pál Kórház, Radiológia Osztály/Réthy Pál Hospital, Department of Radiology; Békéscsaba dr. Bús Katalin: Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Nukleáris Medicina Tanszék/Semmelweis University, Department of Nuclear Medicine; Budapest dr. Tekle W. Eliza: Bács-Kiskun Megyei Kórház, Radiológiai Osztály; Nukleáris Medicina Osztály/Bács-Kiskun County Hospital, Department of Nuclear Medicine; Kecskemét Levelezési cím/corresponding address: dr. Tasnádi Tünde, H-5600 Békéscsaba, Gyulai út 18. E-mail: tasotunde@gmail.com MAGYAR RADIOLÓGIA 2014;88(2):123 131. 123

A neuroendokrin daganatok ritkák, incidenciájuk 2,5-5,5/100 000 lakos. Számuk növekszik, ami részben a javuló képalkotó diagnosztikával van összefüggésben (1). Gyakoribb előfordulási helyük a hypophysis, hasnyálmirigy, mellékvese, pajzsmirigy, tüdő és a gastrointestinalis traktus. A pancreasból kiinduló neuroendokrin tumorok és exokrin malignus daganatok elkülönítése fontos, mert kezelésük (műtét, kemoterápia, egyéb gyógyszeres kezelés, sugárzó izotópok alkalmazása) különböző. Esetismertetés A 49 éves nőbetegnél hasi ultrahangvizsgálat során, a hasnyálmirigy corpusában egy 12 mm-es, kerekded, jól határolt, a környező állománytól alig különböző echogenitású képlet ábrázolódott. A további részen a hasnyálmirigy szerkezete szabályosnak bizonyult, a Wirsung-vezeték nem volt tágabb (1. ábra). A pácienst hosszú ideje kezelték hypertoniával, ismétlődő TIA miatt rendszeres neurológiai gondozás alatt áll. Hasi panasza a vizsgálat idején nem volt. Az elvégzett hasi ultrahangvizsgálat után laborvizsgálat 1. ábra. Hasi ultrahangvizsgálat: a hasnyálmirigyben egy 12 mm-es, kerekded, jól határolt, szolid képlet látható és hasi MR-vizsgálat történt, a laboratóriumi eredmények nem mutattak lényeges eltérést, az MR megerősítette az ultrahangvizsgálat eredményét. A pancreascorpus és -farok határán egy 10 11 mm-es, a T1-súlyozott képen alacsony jeladású, a T2-súlyozott szekvenciában pedig emelkedett jeladású képlet ábrázolódott. Gadolíniumtartalmú iv. a) b) c) d) 2. ábra. a)-b) MR-vizsgálat során a T2-szekvenciákban emelkedett jeladású a képlet. c)-d) T1-súlyozott képen alacsony jeladású az elváltozás 124 Tasnádi: Aszimptomatikus neuroendokrin tumor a pancreasban

a) b) 3. ábra. a) T1-súlyozott zsírelnyomásos natív MR-kép, b) kontrasztanyagadás után halmozást mutat az elváltozás a) b) 4. ábra. a)-b) FDG-PET vizsgálat során nem volt halmozás a képletben kontrasztanyag adása után intenzív, enyhén inhomogén halmozást mutatott az elváltozás. Az MR-morfológia alapján szigetsejttumor lehetősége merült fel (2. a)-b), 3. a)-b) ábra). Gasztroenterológiai szakvizsgálat során sem lehetett igazolni carcinoid tumorra, illetve egyéb neuroendokrin pancreastumorra utaló jellegzetes tüneteket, laboratóriumi eltéréseket. További konzíliumra került sor, endoszkópos ultrahangot javasoltunk, majd vékonytű-citológiai mintavétellel kombinált endoszkópos ultrahang kivitelezése céljából más intézménybe irányítottuk a beteget. A tervezett mintavételbe a beteg nem egyezett bele, így endoszkópos MAGYAR RADIOLÓGIA 2014;88(2):123 131. 125

a) b) 5. ábra. a)-b) Szomatosztatinreceptor-szcintigráfia (SPECT/CT) történt, Tekrotyd Tc-99m radiofarmakon alkalmazásával. A pancreasban a test farok határon egy 15 mm-es, körülírt, intenzív aktivitástöbblet látható ultrahang sem történt. A döntését elfogadva igyekeztünk egyéb vizsgálatokkal megerősíteni a feltételezést, pontosítani a diagnózist. A hasi ultrahangvizsgálat időpontja után két hónappal natív low-dose CT és 18-FDG-PET-vizsgálat történt, amelynek során nem igazolódott fokozott FDGhalmozódás a pancreas képletében (4. a)-b) ábra). Közben ismét konzíliumra került sor, ekkor az invazív radiológiában tapasztalt szakember is csak az endoszkópos mintavételt tartotta kivitelezhetőnek. Kontroll hasi ultrahangvizsgálat nem mutatott változást. Az első ultrahangvizsgálat után nyolc hónap elteltével szomatosztatinreceptor-szcintigráfia (SPECT/CT) történt, Tekrotyd Tc-99m radiofarmakon alkalmazásával. A májban egyértelműen kóros terület nem ábrázolódott. A pancreasban, a test és a farok határán egy 15 mm-es, körülírt, intenzív aktivitástöbblet volt látható (5. a)-b) ábra). A gyomorfal radiofarmakonfelvétele diffúzan enyhén fokozott, amelynek hátterében gyulladást valószínűsítettek. Gasztroszkópia is történt, amelynek során gyulladt nyálkahártya látszott erózió nélkül, egyéb eltérés nem igazolódott. Az ultrahang során felismert, MR-vizsgálattal kontrasztanyagot halmozó képletnek megfelelően tehát, intenzív szomatosztatinreceptor-expresszió igazolódott, FDG-halmozás azonban nem volt kimutatható. Ezen eredmények alapján szigetsejttumort valószínűsítettünk a pancreasban. Két hónap múlva a páciensnél pancreas test farok reszekció és splenectomia történt. A szövettani vizsgálat eredménye: neoplasma neuroendocrinum (szigetsejtes tumor), corporis pancreatis G1p1T1pNxpMx V, L: 0. Tokáttörés vagy érbetörés jelét nem észlelték. Immunhisztokémiai vizsgálat is történt, pancytokeratin-, synaptophysin-, kromogranin- és CD-56-pozitivitás igazolódott. A MIB-1-reakció során az expressziós ráta 1%-nál alacsonyabb. A 6. ábrán műtét utáni CT-vizsgálat képe látható. Műtét után szé rum-kromogranin-a-meghatározás történt, amely a hosszú távú betegkövetés alapjául is szolgál, és az eredmény a normáltartományban volt. 126 Tasnádi: Aszimptomatikus neuroendokrin tumor a pancreasban

6. ábra. Műtét utáni CT-vizsgálat. Kis seroma látható a varratsor közelében Megbeszélés A hasnyá lmirigy neuroendokrin daganatainak epidemioló giá ját tekintve ké t betegcsoport különí thető el: a sporadikusan kialakuló tumor é s az autoszomá lis, dominá nsan öröklődő forma, amely a multiplex endokrin neoplasia (MEN-1 tí pus) szindró ma ré szeké nt jelenik meg. A sporadikus endokrin daganat a 4. é s 5. é leté vtizedben a leggyakoribb, nőkné l gyakrabban é szlelhető. A daganatok á ltalá ban szoliterek, de előfordul multiplex tumor is. MEN-1-szindró ma esetén a hasnyá lmirigyben megjelenő neuroendokrin daganat mellett, hypophysisadenoma, hyperparathyreoidismus is fennáll. A neuroendokrin tumorok a velőcsőből származó neuroendokrin sejtekből alakulnak ki. Korábban kromaffin- vagy argentaffintumoroknak is nevezték. Bár a sejtek embrionálisan közös eredetűek, a testben elszórtan számos helyen előfordulnak. Ezeknek a sejteknek közös tulajdonsága, hogy bizonyos prekurzorokból biogén aminokat tudnak szintetizálni, innen származik a nevük: amin precursor uptake decarboxylation (APUD) sejtek, a belőlük kiinduló daganatokat APUDomának is szokták nevezni. Az általuk szintetizált aminok hormonként vagy neurotranszmitterként hatnak. A neuroendokrin daganatok közül a legfontosabb és egyben leggyakoribb a phaeochromocytoma a mellékvesében, a carcinoid a gastrointestinalis traktusban, bronchusban és a pajzsmirigy C-sejtjeiből kiinduló medullaris carcinoma, valamint a kisgyermekek neuroblastomája. WHO-klasszifikációjukat (a tüdőből kiinduló neuroendokrin tumorok kivételével) az 1. táblázat tartalmazza (2). A hasnyálmirigy endokrin eredetű daganatait a Langerhans-sejtekből kiinduló daganatok (szigetsejtes neoplasiák) képezik. Nagymértékű, szabályozatlan hormontermelő képességüknek köszönhetően (inzulin, glükagon, gasztrin, vazoaktív intestinalis peptid stb.) különböző jellegzetes tünetekkel járó szindrómákat okozhatnak. Ezeket a tumorokat ezért insulinomának, glucagonomának, gastrinomának, valamint VIPomának, somatostatinomának nevezik. A neuroendokrin daganatok általában nem folyamatosan termelik a klinikai tüneteket okozó hormonokat, hanem hirtelen nagy mennyiségben ürítik a véráramba a megtermelt és raktározott anyagokat. Ennek következtében rohamszerű, súlyos rosszulléttel járhatnak. Fontos megemlíteni, hogy létezik hormont nem termelő, úgynevezett nem funkcionális variánsuk is. A neuroendokrin hasnyálmirigy-daganatok fajtái Insulinoma A Langerhans-szigetek béta-sejtjeiből eredő insulinoma a szigetsejtes neoplasiák leggyakoribb formája (az esetek 75%-a). 90%-uk benignus daganat, 5-10%-uk malignus viselkedést mutat. Autonóm, szabályozatlan inzulintermelésük miatt hypoglykaemiás állapotokat idézhetnek elő. Az elváltozás általában kisebb, mint 3 cm, és műtéttel könnyen eltávolítható (kivéve a malignus variánsokat). A benignus változat szövettani képén a normális béta-sejtekre emlékeztető sejtek figyelhetők meg, azzal a kivétellel, hogy a sejtek gerendás (trabecularis) struktúrát vesznek fel (3). Gastrinoma A Langerhans-szigetek G-sejtjeiből eredő gastrinoma a második leggyakoribb szigetsejtes neoplasia, az esetek 70-90%-ában áttétet adó (leggyakrabban a környező nyirokcsomókba, valamint a májba) invazív rák, amely a gyomorsav szekrécióját fokozó anyagot, gasztrint termel. Elektronmikroszkópos felvételen a daganatsejtek a patkóbél nyálkahártyájának gasztrintermelő sejtjeire emlékeztetnek. Az elváltozás Zollinger Ellison-szindrómát okoz, amelyet gasztrin-hiperszekréció, multiplex duodenalis fekélyek 1. táblázat. A neuroendokrin tumorok WHO-osztá lyozá sa (a tüdő kivételével) 1. Jó l differenciá lt neuroendokrin tumor benignus klinikai viselkedé ssel. 2. Jó l differenciá lt neuroendokrin tumor bizonytalan malignus potenciá llal. (Fentiek ré szben a korá bbi carcinoid elnevezé snek megfelelő tumorokbó l, illetve ré szben a kizá ró lag a pancreasra lokalizá ló dó, jó l differenciá lt NET-ekből á llnak.) 3. Jó l differenciá lt neuroendokrin carcinoma (alacsony malignitá sú ) ré gen malignus carcinoid. 4. Gyengé n differenciá lt neuroendokrin carcinoma (nagy malignitá sú ). 5. Kevert exokrin-endokrin carcinoma. MAGYAR RADIOLÓGIA 2014;88(2):123 131. 127

2. táblázat. A pancreas neuroendokrin tumorainak malignitási valószínűsége Daganat neve Termelt hormon Malignitás mértéke Elhelyezkedés Klinikai tünetek Insulinoma Inzulin 5 15 Hasnyálmirigy Vércukorszint-csökkenés Gastrinoma Gasztrin 40 60 Hasnyálmirigy (30 60%), patkóbél (30 40%), egyéb (10 20%) Multiplex fekélyek VIPoma VIP (vasoactive intestinal peptid) 80 Hasnyálmirigy Vízszerű hasmenés, alacsony vérkáliumszint Glucagonoma Glükagon 50 80 Hasnyálmirigy Vérszegénység, glükózintolerancia, a bőr vándorló pirossága (erythema migrans) PPoma/nem aktív hasnyálmirigytumor PP > 60% Hasnyálmirigy Térfoglalás jelenléte, valamint a vér megemelkedett gasztrinszintje jellemez. Leggyakrabban a 30 50 év közötti férfiakban fordul elő (3). Glucagonoma A Langerhans-szigetek alfa-sejtjeiből eredő glucagonoma az esetek többségében (körülbelül 60%-ban) a környező struktúrákat beszűrő, invazív rák. Meglehetősen ritka, a funkcionáló szigetsejtes daganatok mindössze 1%-a. A fokozott glükagontermelés következtében a plazma glükagonszintje a normális 30-szorosa. Leggyakrabban 40 70 éves kor között fordul elő, enyhe női dominanciát mutatva (3). Somatostatinoma A Langerhans-szigetek D típusú delta-sejtjeiből kiinduló somatostatinoma ritka, magányos, az esetek többségében (80-90%-ban) malignus daganat, amely rendszerint már a diagnózis felállításakor áttétet ad. A betegség szomatosztatinszindrómát eredményez, amit közepes mértékű diabetes, epekövesség, zsírszéklet, valamint hypoclorhydria jellemez. A klinikai képhez társulhat a vérben lévő inzulin-, valamint glükagonszint csökkenése. Néhány esetben fokozott kalcitonin-, illetve ACTH-szint is észlelhető (3). VIPoma (D1 tumor) A Langerhans-szigetek D1-típusú delta-sejtjeiből kiinduló, ritka, általában szoliter, meglehetősen nagyra növő, az esetek 80%-ában malignus tumor. Verner Morrison-szindrómát eredményez, amelyet emelkedett szintű VIP, profúz vizes széklet, hypokalaemia, hypoclorhydria jellemez (3). PPoma A PP-t (pancreaspolipeptidet) termelő tumorok ritka, általában benignus elváltozások, amelyek nem okoznak semmiféle szindrómát, csak emelkedett plazma-pp-szintet (3). A diagnózis nehézségei A daganatok egy része hormonálisan inaktív, ezek általában lassan növekvő tumorok, recidíva- és metasztázisképzési hajlamuk kicsi. Mivel kezdetben nem okoznak tüneteket, diagnosztizálásuk időpontjában általában nagyobb méretűek. Ritkán sikerül kis méretben felfedezni ezeket a tumorokat, ami rendszerint a véletlennek köszönhető, más ok miatt végzett endoszkópia, ultrahangvizsgálat, egyéb képalkotó vizsgálat hívja fel a figyelmet jelenlétükre. A hormonálisan aktív tumorok rendszerint a klinikai tünetek miatt végzett vizsgálatok során kerülnek felismerésre. Laboratóriumi módszerekkel vagy a hormon vagy annak metabolitja kimutatható a szérumban vagy a vizeletben. A klinikai tünetek és laboratóriumi vizsgálatok alapján felismert daganat pontos lokalizációja is fontos, mert teljes gyógyulás rendszerint csak a sebészi eltávolítástól várható. A benignus és malignus daganat elkülönítése még a szövettani metszet képe alapján is gyakran nehéz, így a pancreas neuroendokrin tumorait potenciálisan rosszindulatúnak kell tekinteni. A patoló gus feladata, hogy meghatá rozza, a WHO-beosztá s szerint hova tartozik a tumor, keressen agresszí v bioló giai viselkedé st jelentő patoló giai paramé tereket. Fontos a differenciáció, a grade é s a TNM-stá tus, valamint a hormonprodukció é s a Ki-67 128 Tasnádi: Aszimptomatikus neuroendokrin tumor a pancreasban

proliferatí v index meghatározása (4). Malignitásra utalhat a több mint 5 mitotikus alak/10 HPF, és a Ki-67 >2%. A malignitás bizonyítéka az érinvázió, illetve az áttétek jelenléte is. Esetünknél a MIB-1-expressziós ráta (a Ki-67 antigén kimutatására szolgál) 1% alatti értéket mutatott, amely benignitást jelent. A malignus neuroendokrin pancreasdaganatok elsőké nt a környező nyirokcsomó kba é s a má jba adnak á tté tet. A csontokban a betegség késői szakaszában jelenik csak meg áttét, tüdő- é s az agyi metasztá zis pedig igen ritka (5). A különböző neuroendokrin pancreastumorok malignitási valószínűségét a 2. táblázat szemlélteti (3). Képalkotó vizsgálatok A pancreas neuroendokrin tumorainak képalkotó vizsgálatára az elsődleges daganat felfedezésétől kezdődően a kezelés több lépésénél is szükség van. A funkcionáló tumorok esetén a gasztroenterológus állítja fel a diagnózist, a radiológus feladata a tumor helyének, méretének pontos meghatározása. Ez általában nem könnyű feladat. A daganatok rendszerint kicsinyek, ezért felfedezésük és lokalizálásuk ultrahanggal, CT-vel vagy MR-rel leginkább akkor lehetséges, ha nagyságuk elérte az 1-2 cm-t. A pancreas neuroendokrin tumorai közül a 3 cm-nél nagyobbak közel 70%-a kerül felfedezésre, az 1 cm alattiak kevesebb mint 50%-a detektálható. A kisméretű tumorok és kis metasztázisok java része felfedezetlenül marad. A nem funkcionáló tumorok gyakran csak akkor kerülnek felismerésre, ha már méretük miatt helyi tüneteket képeznek (hasi fájdalom, icterus, esetleg vérzés) vagy távoli szervekben metasztatizálnak, illetve a kis- és nagycseplesz, valamint a retroperitoneum nyirokcsomói felé áttétet adnak. A pancreassomatostatinoma az esetek 80%-ában felfedezéskor már metasztatikus. A glucagonoma és a gasztrinoma is hasonló gyakorisággal, az insulinoma lényegesen kevesebbszer metasztatizál (6). Hasi ultrahangvizsgálat A vizsgálati algoritmusban alapvizsgálatnak tartható, de ennek ellenére csak nagyon korlátozottan alkalmas a neuroendokrin tumorok kimutatására. Endoszkópos ultrahangvizsgálat EUS-sal (gyakran pici insulinomák kimutatására használják) 77-94%-os szenzitivitás és 90% feletti specificitás érhető el. A pancreasfarokban azonban 38%-ra csökken a szenzitivitás (5, 7). Az endoszkópos ultrahangvizsgálat során végzett mintavétel segítségével biztosabban elkülöníthetjük a primer neuroendokrin tumort a pancreasadenocarcinomától. Kontrasztanyagos ultrahangvizsgálat A CEUS (contrast enhanced ultrasound) nagy érzékenysége (89,2%) és kellő specificitása (86,5%) figyelemre méltó (8). Az ultrahangvizsgálat során alkalmazott speciális kontrasztanyaggal meghatározható a laesio hipoperfúziós vagy hiperperfúziós jellege, amely kis esetszámon mérve korrelál a különböző szövettani jellegekkel (9). Intraoperatív ultrahangvizsgálat Szintén magas szenzitivitással képes ábrázolni a pancreas neuroendokrin daganatait. CT-vizsgálat Az MDCT jól alkalmazható a neuroendokrin pancreastumorok diagnosztikájában. Kontrasztanyag adása után fontos, hogy artériás és portális fázisban is készüljenek képek, a kontrasztanyagot pedig kellően nagy flow-val jutassuk be (4-5 mml/s). 2,5 mm szeletvastagságú, dinamikus MDCT artériás fázisa 1,25 mm-es rekonstrukciókkal jól alkalmazható még a nem funkcionáló pancreaseredetű neuroendokrin tumorok kimutatására is (10). MR-vizsgálat Jó eredménnyel használható, kiegészítő információkat adhat a tumorok jellemzéséhez, amelyek alapján adenocarcinomától jobban differenciálható (11). A pancreas exokrin és endokrin malignus daganatainak elkülönítése fontos a kezelés szempontjából. Az endokrin tumorok lassan növekednek, az előrehaladottabb, nem reszekálható esetek jobban reagálnak a kemoterápiára és egyéb gyógyszeres kezelésre és összességében jobb a prognózisuk. MR-vizsgálat során zsírszuppressziós high-resolution T2, dinamikus artériás fázisú 3 mm-es rétegvastagságú T1-szekvenciá k, 1,5 T té rerő mellett, phased array tekerccsel különí thetők el a legjobban ezek a daganatok. Kontrasztanyag alkalmazá sa 3-5 ml/s flow-val javasolt. Egyes szerzők szigetsejtes tumor kereséséhez T1-súlyozott zsírelnyomásos szekvenciát javasolnak az artériás (30-40 s), portalis (70-80 s) és ekvilibrium- (180 s) fázisban. A regionális nyirokcsomóáttétek zsírelnyomásos T2-képeken vagy posztkontrasztos zsírelnyomásos képeken jeleníthetők meg, amelyek a májmetasztázisok kimutatására is jól alkalmazhatók (12). A pancreason belüli neuroendokrin tumorok a T1-súlyozott képeken alacsony vagy intermedier jeladásúak, a T2-szekvenciákban emelkedett jeladásúak. Kontrasztanyag adásakor a korai artériás fázisban jellegzetes halmozást mutatnak, mivel nagyfokban vascularizáltak. Az MR szem előtt tartva azt is, hogy nem jár sugárterheléssel jól alkalmazható a nem funkcionáló neuroendokrin pancreastumorok követésére is. Veseelégtelenségben, vagy ha a beteg jódos kontrasztanyagra allergiás, szintén MRvizsgálat szükséges. MAGYAR RADIOLÓGIA 2014;88(2):123 131. 129

CT-vel és MR-rel 2 cm feletti méretű somatostatinomát 95%-os érzékenységgel lehet kimutatni (13). Az MDCT és az MR-vizsgálat egyaránt alkalmas a metasztázisok kimutatására is. Az MR a májmetasztázisok esetén érzékenyebb, MDCT-vel pedig a peritonealis és mesenterialis metasztázisok mutathatók ki jobban. FDG-PET nem ajánlott a pancreas neuroendokrin tumorainak kimutatására, mert a neuroendokrin tumorokban az FDG-felvétel alacsony. Esetünkben sem volt fokozott FDG-halmozás a képletben. Angiográfia során szelektív provokációt végeznek (például szekretin adásával), majd májvénából mintavétel történik hormonszint-meghatározással, ennek segítségével lehet jobban pontosítani a tumor lokalizációját. Szomatosztatinreceptor-szcintigráfia (SPECT/CT) jól alkalmazható módszer, mivel a gastropancreaticus neuroendokrin tumorok 80%-ának van szomatosztatinreceptora. A szomatosztatinreceptort expresszáló tumorok többféle radioaktív jelölt analóggal jeleníthetők meg (Tc-99-oktreotid, 111-In-pentetreotid). A vizsgálathoz szintetikus analóg vegyületeket állítanak elő, amelyek oktreotid-acetátot tartalmaznak. Esetünkben is intenzív szomatosztatinreceptor-expresszió igazolódott. A neuroendokrin sejtekben van a legtöbb szoma-tosztatinreceptor jelen, de előfordulhat egyéb eredetű sejtcsoportokban, így ezek is ábrázolódhatnak a szcintigráfiás felvételeken. A neuroendokrin tumorok mellett több egyéb daganat kimutatására alkalmas a módszer, és néhány nem daganatos betegségben is segítséget nyújthat a diagnózis felállításában. A neuroendokrin tumorok szomatosztatinreceptorexpressziója változó, így a vizsgálat szenzitivitása is különböző, nem alkalmas a malignitás fokozatának jellemzésére (14). A vizsgálattal a primer daganat és az áttétek egyaránt detektálhatók, így stagingre, restagingre is alkalmas. A primer neuroendokrin pancreastumorok 50-70%-át, a metasztázisok 90%-át képes kimutatni, a teljestest-vizsgálatok eredménye a szakirodalmi adatok szerint 24-47%- ban megváltoztatja a terápiás tervet (6). A módszernek a diagnosztikus algoritmuson belül helye van az ismert betegség terápiás nyomon követésében is. Laboratóriumi diagnosztika A laborvizsgálatok két főirány mentén történnek, részben a metabolikus elté ré sek kimutatá sa a cél (vé rcukor, szérumnátrium, -kálium, -kalcium, sav-bázis), részben a hormontú ltermelé s detektálása (immunoassay mó d- szerekkel) a szé rum, illetve vizelet bazá lis hormonkoncentrá ciójának meghatározásával, provokációs tesztekkel. Több laborteszt egyre inkább kiszorul a gyakorlatbó l. Napjainkban a neuroendokrin aktivitás kiváló szérummarkere a szé rum-kromogranin-a (CgA, normá lé rté k: 22 98 ng/ml), mivel kellő é rzékenysége mellett a koncentrá ció jának növekedé se ará nyos a tumortömeggel, a betegsé g kiterjedé sé vel és a betegsé g prognó zisá val is. Ezek a tulajdonsá gok teszik alkalmassá a diagnosztiká n kí vül a betegek követésére (15). Következtetés A pancreas neuroendokrin tumorainak száma az elmúlt időszakban növekszik, amely dominálóan a javuló képalkotó módszereknek köszönhető. Esetbemutatásunkon keresztül ismertettük a diagnosztikus lehetőségeket, ezen belül a képi diagnosztikára fokuszálva, amelynek nagy szerepe van a pancreasból kiinduló és egyéb gasztroenterikus neuroendokrin tumorok felfedezésében. Mivel a betegségből való végleges gyógyulás csak a megfelelő sebészi eltávolítástól várható, a korai diagnózis és a műtét előtti pontos lokalizáció nagy jelentőséggel bír. A sikeres, teljes reszekción átesett betegek hosszú távú nyomon követésében is helye van a különböző képalkotó eljárásoknak. Az előrehaladottabb stádiumban felismert, így csak részlegesen eltávolítható, illetve eltávolításra nem kerülő (gyógyszeresen vagy sugárzó izotópokkal kezelt) tumorok követésében, az alkalmazott terápia hatásosságának megítélésében is a főszerep a képalkotó módszereké. Az emésztőszervi (ezen belül a pancreasbeli) neuroendokrin tumorok diagnosztikája különös kihívást jelent belgyógyásznak, radiológusnak, patológusnak egyaránt. A tünetek felismerése, megfelelő értékelése és a diagnosztikus algoritmus ismerete, effektív használata fontos a siker érdekében. Irodalom 1. Modlin IM, Lye KD, Kiss M. A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer 2003;97:934-59. 2. Kloppel G, Perren A, Heitz PU. The gastroenteropancreatic neuroendocrine cell system and its tumors: the WHO classification. Ann NY Acad Sci 2004;1014:13-27. 3. Strayer DL, Rubin R, Rubin E. The pancreas: Pancreatic cancer, Rubin s pathology: clinicopathologic foundations of medicine. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 4. Gyökeres T. Az emésztőszervi neuroendokrin daganatok tünetei és diagnosztikája. Orvosi Hetilap 2011;152:371-8. 5. Az Egé szsé gügyi Miniszté rium szakmai protokollja: A hasnyá lmirigy neuroendokrin daganatainak diagnosztiká ja é s kezelé se. 2008. december 6. Forrai G. A neuroendokrin daganatok 2010. évi radiológiai diagnosztikai újdonságai. Magyar Radiológia Online, 2012. 3.évfolyam 3.szám 7. Zimmer T, Scherübl H, Faiss S, et al. Endoscopic ultrasonography of neuroendocrine tumours. Digestion 2000;62(Suppl1):45-50. 130 Tasnádi: Aszimptomatikus neuroendokrin tumor a pancreasban

8. Lichun A, Wenxiu Li A, Ke-chun Yaoa, et al. Assessment of contrast enhanced ultrasonography in diagnosis and preoperative localization of insulinoma. European Journal of Radiology 2011;80(3):675-80. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2010.09.014 9. Hideya S, Yoshinobu O, Osamu T. Contrast-enhanced ultrasonograpic studies on pancreatic carcinoma with special reference to staining and muscular arterial vessels Kurume. Medical Journal 2013;60(3):4. 10. Falconi M, Plockinger U, Kwekkeboom DJ. Well-differentiated pancreatic nonfunctioning tumors/carcinoma. Neuroendocrinology 2006;84:196-211. 11. Zhong L. Magnetic resonance imaging in the detection of pancreatic neoplasms. J Dig Dis 2007;8:128-32. 12. Forrai G, Bodoky Gy. A hasnyálmirigy-daganatok radiológiai vizsgálata, Onco Update 2005. Magyar Radiológia 2005;79(2):58-67. 13. Hideo A, Shoji N, Kousei M. Asymptomatic somatostatinoma of the pancreatic head: Report of a case. Surg Today 2010;40:569-73. 14. Bombardieri E, Aktolun C, Baum RP, Bishof-Delaloye A, Buscombe J, Chatal JF, et al. EANM 111 In-pentetreotide scintigraphy procedure guidelines for tumour imaging Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010;37:1441-8. 15. Nobels FRE, Kwekkeboom DJ, Bouillon R, et al. Chromogranin A its clinical value as marker of neuroendocrine tumours. European J Clinical Investigation 1998;28:431-40. A közlemény megjelent: Magyar Radiológia Online 2014/11. szám. http://www.radiologia.hu/szakma/mro/cikk/aszimptomatikus_neuroendokrin_tumor_a_pancreasban.html HÍREK XII. Lélek Imre Emlékülés Ultrahang, Modern Képalkotó Diagnosztikai Konferencia és Továbbképzés 2015. május 7 9. Hévíz Lotus Therme Hotel & Spa MAGYAR RADIOLÓGIA 2014;88(2):123 131. 131