A gyógyszerészi gondozás lehetőségei Magyarországon, 2-es típusú cukorbetegek esetében

Doktori (Ph.D.) értekezés A gyógyszerészi gondozás lehetőségei Magyarországon, 2-es típusú cukorbetegek esetében Hankó Balázs Zoltán Témavezető: Dr. Vincze Zoltán egyetemi tanár intézetigazgató Készült a Semmelweis Egyetem, Gyógyszerésztudományi Kar Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézetében Budapest, 2005

TARTALOMJEGYZÉK Összefoglalás 6 Summary 7 1. Bevezetés 8 1.1. Gyógyszerészi gondozás 10 1.1.1. A gyógyszerészet változásai 10 1.1.2. Gyógyszerészi gondozás kialakulása 10 1.1.3. A gyógyszerészi gondozás alapelvei 14 1.1.3.1. Bevezetés 14 1.1.3.1.1. Szakmai kapcsolat fenntartása 14 1.1.3.1.2. A beteg egészségügyi adatainak felvétele, rendszerezése, nyomon követése 15 1.1.3.1.3. A beteg egészségügyi adatainak kiértékelése, a terápiás terv kialakítása 15 1.1.3.1.4. A terápiás terv végrehajtásához szükséges eszközök biztosítása 16 1.1.3.1.5. A terápiás terv monitorozása 16 1.1.3.2. Gyakorlati alapelvek 16 1.1.3.2.1. Adatgyűjtés 16 1.1.3.2.2. Információk kiértékelése 17 1.1.3.2.3. Gyógyszerterápiás terv kidolgozása 17 1.1.3.2.4. A gyógyszerterápiás terv megvalósítása 18 1.1.3.2.5. A terápiás terv monitorozása, módosítása 18 1.1.4. Gyógyszerészi gondozás hatékonysága 18 1.1.4.1. Gyógyszerészi gondozás költség-hatékonysága 21 1.1.5. Gyógyszerészi cukorbeteg gondozás 22 1.1.5.1. Irodalomkutatás módszere 22 1.1.5.2. Gyógyszerészi cukorbeteg gondozási vizsgálatok célja 23 1.1.5.3. Gyógyszerészi cukorbeteg gondozási vizsgálatok módszerei 23 1.1.5.4. Gyógyszerészi cukorbeteg gondozási vizsgálatok eredményei 25 1.2. Diabetes mellitus 27 1.2.1. Diabetes mellitus osztályozása 29 1.2.1.1. 1-es típusú diabetes mellitus 29 1.2.1.2. 2-es típusú diabetes mellitus 30 1.2.1.3. Egyéb specifikus típusok 32 1.2.1.4. Gesztációs diabetes mellitus (GDM) 32 1.2.2. Diabetes mellitus diagnózisa 33 1.2.3. Cukorbetegség akut szövődményei 34 1.2.3.1. Diabeteses ketoacidózis 34 1.2.3.2. Hiperozmoláris, hiperglikémiás, nem ketoacidotikus szindróma 34 1.2.3.3. Tejsavas-acidózis 35 1.2.3.4. Hipoglikémia 35 1.2.4. Cukorbetegség idült szövődményei 35 1.2.4.1. Mikroangiopátiák 35 1.2.4.1.1. Diabeteses retinopátia 35 1.2.4.1.2. Diabeteses nephropátia 36 1.2.4.1.3. Diabeteses neuropátia 36 1.2.4.2. Makroangiopátiák 37 2

1.2.4.2.1. Atherosclerosis 37 1.2.4.2.2. Hipertónia 38 1.2.5. Egyéb idült szövődmények- "diabeteses láb" 38 1.2.6. A cukorbetegek kezelése 39 2. Célkitűzések 40 3. Módszerek 42 3.1.Az antidiabetikumok felhasználásának elemzése Magyarországon 42 3.1.1. Az antidiabetikum felhasználás országos, és regionális elemzése 42 3.1.2. 2-es típusú cukorbetegek antidiabetikum felhasználásának vizsgálata 44 3.2. 2-es típusú cukorbetegek igényei a gyógyszerészi gondozásra 46 3.2.1. Vizsgálatba bevont gyógyszertárak 46 3.2.2. Kérdőíves felmérés 46 3.2.3. Statisztikai módszerek 47 3.3. 2-es típusú cukorbetegek compliance-ének vizsgálata 47 3.3.1. Vizsgálatba bevont gyógyszertárak 47 3.3.2. Betegbevonás 48 3.3.3. Kérdőíves felmérés 48 3.3.4. Statisztikai módszerek 48 3.4. 2-es típusú cukorbetegek életminőség felmérése (2DM) 49 3.4.1. EQ-5D 49 3.4.2. Statisztikai módszerek 50 4. Eredmények 51 4.1. A magyarországi antidiabetikum felhasználás adatai 51 4.1.1. Az antidiabetikum felhasználás országos, és regionális adatai 51 4.1.1.1. Országos antidiabetikum felhasználási adatok bemutatása 51 4.1.1.1.1. Inzulin felhasználás adatai 51 4.1.1.1.2. Inzulinelválasztást fokozó gyógyszerek felhasználásának adatai 52 4.1.1.1.3. Inzulin iránti érzékenységet növelő és szénhidrát felszívódást mérséklő gyógyszerek felhasználási adatai 55 4.1.1.2. Régió szerinti antidiabetikum felhasználás adatai 55 4.1.1.2.1. Inzulinok felhasználásának regionális adatai 56 4.1.1.2.2. Orális antidiabetikumok felhasználásának regionális adatai 58 4.1.2. 2-es típusú cukorbetegek antidiabetikum felhasználási vizsgálatának eredményei 62 4.1.2.1 Antidiabetikum terápia megoszlása a vizsgált populációban 62 4.1.2.2. Hatóanyag szedési és beteg gyógyszerszedési compliance adatok 66 4.1.2.3. Kardiovaszkuláris gyógyszerek felhasználása 67 4.2. 2-es típusú cukorbetegek igényei a gyógyszerészi gondozásra 70 4.2.1. A betegek fontosabb általános és egészségügyi adatai 70 4.2.2. A gyógyszerészi gondozás egyes elemei iránti igények 71 4.3. 2-es típusú cukorbetegek compliance vizsgálatának eredményei 74 4.3.1. A betegek fontosabb általános és egészségügyi adatai 74 4.3.2. A felmérés eredményei a betegek együttműködési készségéről 75 4.3.2.1. Diétás utasítások betartása 75 4.3.2.2. Fizikai aktivitásra vonatkozó irányelvek betartása 75 4.3.2.3. Dohányzás, alkoholfogyasztás gyakorisága 76 4.3.2.4. Önellenőrzés, háziorvosi vizitek gyakorisága 76 4.3.2.5. Gyógyszerkiváltási compliance meghatározása 76 3

4.3.2.6. Gyógyszerszedési együttműködő készség meghatározása 77 4.3.3. Az együttműködő készséget befolyásoló tényezők vizsgálatának eredményei 77 4.4. 2-es típusú cukorbetegek életminőség felmérésének eredményei 79 4.4.1. Életminőség-dimenziók szerinti problémák gyakorisága 79 4.4.2. Életminőség-index, indexet befolyásoló tényezők bemutatása 79 5. Megbeszélés 81 5.1.Az antidiabetikumok felhasználásának elemzése Magyarországon 81 5.1.1. Az országos és regionális antidiabetikum felhasználás elemzése 81 5.1.1.1. Antidiabetikum felhasználás országos adatainak elemzése 81 5.1.1.1.1. Inzulin iránti érzékenységet növelő és szénhidrát felszívódást mérséklő gyógyszerek felhasználásnak elemzése 82 5.1.1.1.2. Inzulinelválasztást fokozó gyógyszerek felhasználásának elemzése 83 5.1.1.1.3. Kombinációs kezelésre vonatkoztatható adatok elemzése 84 5.1.1.1.4. Inzulinok felhasználásának értékelése 85 5.1.1.2. Régiók antidiabetikum felhasználásának elemzése 86 5.1.1.3. Magyarországi antidiabetikum felhasználás összehasonlítása nemzetközi adatokkal 89 5.1.2. 2-es típusú cukorbetegek antidiabetikum felhasználásának elemzése 90 5.1.2.1. 2-es típusú cukorbetegek antidiabetikum terápiájának elemzése 91 5.1.2.1.1. Terápiában használt antidiabetikumok elemzése 91 5.1.2.1.2. Kombinációs kezelés elemzése 93 5.1.2.2. Hatóanyag szedési és beteg gyógyszerszedési compliance adatok elemzése 95 5.1.2.3. Vizsgált populáció kardiovaszkuláris gyógyszerelésének elemzése 96 5.2. 2-es típusú cukorbetegek igényei a gyógyszerészi gondozásra 99 5.2.1. A vizsgált cukorbetegek egészségügyi adatai 99 5.2.2. Gyógyszertári szolgáltatásokkal kapcsolatos igények elemzése 101 5.2.2.1. Cukorbetegek igényei betegtől függő általános paraméterek alapján 101 5.2.2.2. Cukorbetegek igényei betegtől függő egészségügyi paraméterek és a patika elhelyezkedése alapján 102 5.3. 2-es típusú cukorbetegek compliance-ének elemzése 104 5.3.1. A betegek fontosabb egészségügyi paraméterei 104 5.3.2. Diétás beteg-együttműködés elemzése 105 5.3.3. Fizikai aktivitással kapcsolatos beteg-együttműködés elemzése 106 5.3.4. Dohányzás, alkoholfogyasztás a cukorbetegeknél 106 5.3.5. Önellenőrzési betegegyüttműködő készség elemzése 107 5.3.6. Gyógyszerkiváltási compliance elemzése 108 5.3.7. Gyógyszerszedési compliance elemzése 108 5.3.8. Compliance-t befolyásoló tényezők vizsgálata 110 5.3.8.1. Kezeléssel és betegséggel kapcsolatos tényezők 110 5.3.8.2. Demográfiai tényezők 111 5.3.8.3. Életmódbeli tényezők 111 5.3.8.4. Életminőséggel kapcsolatos tényezők 112 5.3.8.5. Egyéb befolyásoló tényezők 113 5.4. 2-es típusú cukorbetegek életminőség felmérésének elemzése 114 5.4.1. 2-es típusú cukorbetegek életminősége 114 5.4.2. Életminőséget befolyásoló tényezők elemzése 116 6. Összefoglalás, új eredmények 118 4

7. Eredmények gyakorlati alkalmazhatósága 121 8. Köszönetnyilvánítás 123 9. Irodalomjegyzék 124 10. Függelék 137 10.1. 4.1. fejezetben alkalmazott kérdőív 137 10.2. 4.2. és 4.3. fejezetben alkalmazott kérdőív 140 11. Rövidítések jegyzéke 146 12. Saját közlemények, előadások jegyzéke 148 5

Összefoglalás A cukorbetegség, ezen belül is a jellemzően 35 év felett kialakuló 2-es típusú diabetes mellitus egyre nagyobb népegészségügyi problémát jelent. Vizsgálataimban a már diagnosztizált 2-es típusú cukorbetegekkel foglalkoztam, akik a gyógyszerészi gondozáson belül annak legkomplexebb, harmadik szintjének célcsoportját képviselik. A disszertáció keretében Magyarországon elsőként végeztem el a 2-es típusú cukorbetegek terápiáját, igényeit, együttműködő készségét, életminőségét feltáró komplex vizsgálatokat. Felmértem a gyógyszerész szerepvállalásával megvalósítandó, a terápia és a gondozás minőségének javításában rejlő lehetőségeket. A magyarországi terápiás gyakorlat, a nemzetközi és hazai irányelveknek megfelelően változik. Az antidiabetikumok felhasználása dinamikusan nő, ami a terápiás csoportok hangsúlyának megváltozásával jár, azonban egyes korszerűtlen készítmények használata továbbra is előfordul. Felmértem a kezelési típusok arányait. További adatokat kaptam egyes ésszerűtlen kombinációk alkalmazásáról, valamint a nem minden esetben elégséges és korszerű kardiovaszkuláris gyógyszerek használatáról. Jelentős igény mutatkozott a 2-es típusú cukorbetegek részéről a gyógyszerészi gondozási program iránt. Feltártam, hogy egyes általános, egészségügyi paraméterekkel jellemezhető betegcsoportok igényei, érdeklődése eltérő. A cukorbetegek életmód és gyógyszereléssel kapcsolatos compliance-e minden területen alacsony. A gyógyszerkiváltási, gyógyszerszedési non-compliance okai között 50%- 60%-ban jelennek meg olyan tényezők, amelyek terápiamódosításokkal, tanácsadással megelőzhetők. Felmérésem szerint az EQ-5D életminőséget mérő kérdőív jól használható a non-compliance előrejelzésére. Külföldi vizsgálatok, valamint saját felmérésem szerint is bizonyított, hogy a 2-es típusú cukorbetegség rontja a betegek életminőségét. Látható, hogy a 2-es típusú cukorbetegek gondozásában, további fejlődés elérése szükséges. Ebben hazánkban új szereplőként a gyógyszerész bevonása, meghatározott területeken indokolt lehet. A disszertáció eredményei alapját képezhetik a magyarországi protokoll kidolgozásának. 6

Summary Diabetes mellitus, especially type 2 diabetes which occurs usually over 35 years means greater and greater public health problem. In my surveys, I dealt with already diagnosed type 2 diabetic patients. They represent the target population of the third, most complex step of the pharmaceutical care programme. Within the framework of my Ph.D. thesis, I was the first who measured the therapy, the interest, the compliance and the quality of life of type 2 diabetic patients in Hungary. I also studied the opportunities of improving quality of therapy and care with the role of pharmacists. The Hungarian therapeutic practice develops in accordance with international and national guidelines. The use of antidiabetics is dynamically growing which is incidental to the change of the emphasis of therapeutic groups. However, some out-of-date drugs are still in use. I measured the ratio of types of treatment. Thus, I recognized more data about the use of unreasonable combinations and about the use of insufficient and out-of-date cardiovascular drugs. Type 2 diabetic patients have great interest in pharmaceutical diabetes care programme. I discovered that the interests of patients with different general and health parameter are different. Compliance of diabetic patients in relationship with life style and medication is very low in each field. 50-60% of the reasons of drug purchasing and drug taking non-compliance could be prevented with modifying the therapy and with giving advices. According to my study, EQ-5D quality of life questionnaire can be well used to forecast non-compliance. My own studies also confirmed the results of foreign surveys that type 2 diabetes lower the patients quality of life. In the care of type 2 diabetic patients it is necessary to reach more development. In Hungary, it can be reasonable to involve pharmacists in definite areas. The results of this Ph.D. thesis could be the basis of the Hungarian protocol. 7

1. Bevezetés A cukorbetegség, ezen belül is a jellemzően 35 év felett kialakuló 2-es típusú diabetes mellitus egyre nagyobb népegészségügyi problémát jelent. A világon közel 194 millió cukorbeteg él, közülük 185 millió 2-es típusú cukorbeteg. Előrejelzések szerint a cukorbetegek száma 2030-ra elérheti a 366 milliót [1-4]. A betegség prevalenciája a fejlett országokban (Észak-Amerika, Európa) megduplázódik és így elérheti a 10%-ot. Mindezek mellett a cukorbetegek korösszetételében is jelentős változások várhatók, a fejlett országokban 2025-re a cukorbetegek 65%-a 65 év feletti lesz. A cukorbetegek és a betegség mikro- és makrovaszkuláris szövődményeinek (pl. szívinfarktus, stroke, nephropathia, neuropathia, retinopathia) kezelésére fordított kiadások, egyre jelentősebb részét teszik ki az egészségügyi költségeknek. A teljes egészségügyi kassza kb. 5-10 %-át költik cukorbetegség és szövődményeinek kezelésére [5]. 1997-ben az Egyesült Államokban a több mint 10 millió cukorbeteg kezelésének teljes költsége 98 milliárd dollárt tett ki. A költségek nagy részét a kialakult hosszú távú szövődmények kezelésére fordították [6]. A cukorbetegség jelentős kockázati tényező számos megbetegedésben. Vezető ok a felnőttkorban kialakuló vakság, és a nem traumás lábamputációk esetében. A kardiovaszkuláris betegségek kialakulásának kockázata 2-4-szeres, a stroke kockázata 2- szeres e betegcsoportban. A 2-es típusú cukorbetegek szívinfarktus veszélyeztetettsége megegyezik, a már egy szívinfarktuson átesettekével. Mindezek következtében a fejlett országokban a cukorbetegséget és szövődményeit a negyedik leggyakoribb haláloki tényezőként tartják számon [3,4,7]. Ezért különösen szükséges, hogy ebben az életminőséget rontó, krónikus, progresszív betegségben a betegek ellátása magas színvonalú legyen. A WHO 1989-es St. Vincent deklarációja célul tűzte ki a cukorbetegség prevencióját, korai felismerését, valamint a betegség és szövődményeinek magas szintű gondozását a cukorbetegek élettartamának és életminőségének javítását. A deklaráció szerint mindezekhez az egészségügyi szakszemélyzet (orvos, gyógyszerész, dietetikus, ápoló stb.) együttműködése szükséges. Ebben a gyógyszerészeknek a megfelelő életmód elősegítése, adekvát terápia megválasztása, compliance javítása, a beteg kezelésének nyomon követése területén lehet feladata [7,8]. 8

Ezen megfontolások alapján dolgozta ki az európai gyógyszerész szervezet az EuroPharm Forum az Egészségügyi Világszervezettel (WHO:World Health Organization) együttműködve a Pharmadiaβ nevet viselő cukorbeteg gondozási protokollt. Ebben megtalálhatók a gondozás bevezetésének előfeltételei, valamint az egyes gondozási szintekhez (egészséges életmód promóciója, cukorbetegség időben történő diagnózisának elősegítése, cukorbetegekkel való konzultáció, tanácsadás, nyomon követés) tartozó konkrét útmutatók [9]. Ezen mindenhol érvényesítendő elvárásokat és követelményeket, azonban az egyes országok gyakorlatában, a helyi körülményekhez kell igazítani. Ezért a gondozási program bevezetése előtt széles körű felmérés szükséges annak meghatározására, hogy az országok eltérő egészségügyi rendszeréből, gyógyszerészet hagyományaiból, egészségkultúra, életvitel, életkörülmények különböző szintjéből adódóan milyen módosításokkal optimalizálható a gyógyszerészi gondozás hatékonysága. 9

1.1. Gyógyszerészi gondozás 1.1.1. A gyógyszerészet változásai Az elmúlt száz évben a gyógyszerészet több jelentős változáson ment keresztül. A gyógyszerész tevékenységében a 20. század elején még a magisztrális gyógyszerkészítés dominált. Az iparosodás hatására a gyógyszergyártás feladatát a gyógyszergyárak vették át, így a gyógyszertárak gyógyszerkészítő tevékenysége háttérbe szorult. A hatékonyabb és toxikusabb gyógyszerek térhódítása, a bonyolult technológiák elterjedése, a gyártási volumen növekedése és a kereskedelmi kapcsolatok fejlődése miatt ezzel párhuzamosan előtérbe került a gyógyszerellenőrzés. Így a gyógyszerkészítő gyógyszerész funkciója párhuzamosan a rendeletben szabályozott minőségbiztosítási szabályok megjelenésével kiegészült a gyógyszerellenőrző gyógyszerész feladataival. A század közepén ez a szerep tovább bővült, mert a rohamos ütemben növekvő hatásos, de egyben sok mellékhatással bíró gyógyszerkincsben egyre nehezebbé vált az orvosoknak az eligazodás, így fontossá váltak a gyógyszerész hatástani ismeretei. A gyógyszerész (először a kórházakban, majd a közforgalmú gyógyszertárakban) a gyógyszerek vonatkozásában az orvos tanácsadójává vált és kifejlődött a klinikai gyógyszerészet. A közforgalmú gyakorlatban a klinikai gyógyszerészi tevékenysége lényege a betegtanácsadás. A fogyasztói társadalom kialakulásával párhuzamosan nyugaton a 60-as, 70-es évektől kezdődően, Magyarországon a rendszerváltoztatáshoz kapcsolódóan megváltozott az egyének viszonya az egészségi állapotukhoz. Ennek részeként előtérbe került az öngyógyítás és az öngyógyszerezés [10-13]. 1.1.2. Gyógyszerészi gondozás kialakulása A gyógyszerek a leggyakrabban (az esetek 70-75%-ában) használt terápiás eljárást jelentik az egészségügyi ellátáson belül. A növekvő gyógyszerkiadások miatt egyre jelentősebb a különbség a szakmailag kívánatos és a gazdaságilag biztosítható, egészségügyi (gyógyszer) ellátás között. Mindemellett az egyes nagy népegészségügyi jelentőségű betegségekben egyre jelentősebbek az egészségügyi kiadások. Ugyanakkor a gyógyszer szedése során a betegnek számos problémával kell szembesülnie. Mindezen gyógyszerelési és költség-hatékonysági, életminőségi problémák megoldásában a gyógyszerész részvétele 10

nélkülözhetetlen. A gyógyszerésznek tehát a hagyományos logisztikai jellegű (gyógyszerbeszerzési tárolási - elosztási) feladatok ellátása mellett egyre hangsúlyozottabban kell vállalnia a gyógyszeres terápia területén végzett klinikai gyógyszerészi, felvilágosító és szakértői tevékenységet [14]. Ezen folyamatok eredményeként két floridai professzor Hepler és Strand fogalmazta meg az amerikai kórházi gyógyszerészek lapjában (American Journal of Hospital Pharmacy), a gyógyszerészi gondozás alapelveit. Definíciójuk szerint a gyógyszerészi gondozás a gyógyszeres terápiával kapcsolatos felelősségteljes tevékenység, amelynek célja, hogy meghatározott eredményt érjünk el a beteg életminőségének javulásában [15-17]. A gyógyszerészi gondozás nem magára a beteggel kapcsolatos tevékenységre fordítja a figyelmet, hanem a beteg gondozásának eredményére. Mindezek folytatásaként a nemzetközi gyógyszerész szervezet (FIP: Fédération Internationale Pharmaceutique) 1993 szeptemberében tartott 53. világkongresszusának egyik témája a GPP (Good Pharmacy Practice Helyes Gyógyszertári Gyakorlat) és ebben a gyógyszerészi gondozás bemutatása volt. A GPP szerint a terápia sikerének biztosításához az orvos és gyógyszerész mellett a beteg együttműködése is fontos. A gyógyszerészi tevékenységben fontossá vált a beteg, illetve a beteg gyógyszeres ellátásának a haszna. Így a gyógyszerészet kétpólusúvá vált. A GPP négy fő területet jelölt ki, ahol a gyógyszerésznek szükséges közreműködnie: - egészségmegőrzés, - felírt gyógyszerek beszerzése, kiadása, szükséges információk megadása, - öngyógyszerezés, - gyógyszerfelírás és felhasználási szokások befolyásolása [18]. A gyógyszerészi gondozás tehát elsődlegesen a gyógyszeres terápiáért vállalt felelősség. Ebben a gyógyszerésznek három fő feladata van. - a meglévő és a lehetséges gyógyszereléssel összefüggő problémák felismerése, - a fennálló gyógyszerelési problémák megoldása, - a lehetséges gyógyszerelési problémák megelőzése. Ilyen gyógyszerelési problémák lehetnek, például: - nem kezelt tünetek, - nem megfelelő gyógyszer rendelése, - a beteg szubterápiás dózist kap a gyógyszerből, - a beteg szociális, gazdasági, pszichológiai okokból nem jut hozzá a megfelelő gyógyszerhez, 11

- a gyógyszert túldozírozzák, - gyógyszer-mellékhatások jelentkezése, - gyógyszer-interakciók, - indokolatlan gyógyszerszedése, - terápiás sikertelenség - terápiás együttműködés hiánya [17,19]. A gyógyszerészi gondozás holisztikusabb feladatának és céljainak tekinthető a gyógyszerelési problémák mellett a GPP elveinek megfelelően - részvétel az elsődleges prevencióban, a népbetegségek elleni harcban, a betegek életmódjának alakításában, egyes népbetegségek korai felismerésének elősegítésében [9]. A gyógyszerészi gondozás a krónikus betegek gondozására fókuszál, például asztmás-, diabeteses-, hipertóniás-, osteoporosis-os betegek. Ezen területeken a WHO-val együttműködve, az EuroPharm Forum számos gyógyszerészi gondozási irányelvet dolgozott ki. Közös elemük, hogy a holisztikus megközelítésben a gyógyszerészi gondozást három szintre osztják. Az első szint az ún. "egészség promóció", amely potenciálisan a teljes lakosságra kiterjed, az egészségkultúra fejlesztését és az egészséges életmód tudatosítását célozza, hangsúlyozottan az adott civilizációs betegségre vonatkoztatva. A második szint az adott betegség időben történő felismerését célozza. A még nem diagnosztizált, de már krónikus betegségben szenvedők aránya magas. Ők a gyógyszertárakat különféle panaszokkal már többnyire felkeresik - az orvosukat még nem és ez a gyógyszerész lehetőségeit növeli. A gyógyszerész a kockázati faktorokkal élők mielőbbi orvoshoz irányításával segítheti elő az időben történő diagnózist. A harmadik szint a legkomplexebb, amelynek célja a már diagnosztizált betegek terápiájának nyomon követése, az esetleges gyógyszerelési problémák megoldása, tanácsadás, egészséges életmódra nevelés. Ennek leglényegesebb eleme a mellékhatások kiszűrése, a kockázatok csökkentése, a gyógyszeres és életmód compliance javítása, mindezekkel javítva a betegek anyagcsere-kontroll eredményeit, életminőségét, hatékony segítséget nyújtva ezzel a betegeket kezelő háziorvosok mindennapi munkájához [9]. A gyógyszerészi gondozás ennek holisztikus szemlélete főként az officinai gyógyszerészethez köthető. Hiszen a gyógyszerész a legkönnyebben elérhető egészségügyi szakember, és a betegek egy jelentős része gyakran megfordul a patikában. Felmérések szerint évente Magyarországon 60 millió gyógyszerész-beteg találkozás történik, ezáltal jobban nyomon követhető a beteg állapotának alakulása [13,14]. A betegek megértik a gyógyszerész tanácsait, sokszor kevésbé szorongók, mint az orvosnál. A gyógyszertárba sokszor olyanok is 12

eljönnek, akinek a betegsége még nem felismert. Ezek a lehetőségek mind kiaknázhatóvá válnak a gyógyszerészi gondozás által [9]. A gyógyszerészi gondozás sikeres és szakszerű végzéséhez számos elem szükséges: - szigorú gondozási protokollok, - egységesített dokumentáció, - megfelelő szakmai ismeretek, - megfelelő tárgyi feltételek, - megfelelő együttműködés az orvossal, nővérrel stb., - megfelelő együttműködés a beteggel, - a gondozás finanszírozása. A gyógyszerészi gondozás tehát, csak a GPP elvén, speciális krónikus betegségekre, egyéb betegcsoportokra (pl.: várandósok, idős betegek stb.) kidolgozott, nemzeti szinten egységesített irányelvek szerint valósítható meg. Ennek alapvető feltétele, hogy a betegről jól követhető, frissíthető, a döntésekhez, terápiás tervek megalkotásához elégséges információt tartalmazó, a terápiás eredmények kiértékelését is biztosító dokumentáció kidolgozott legyen. A gyógyszerészi gondozás sikeréhez elengedhetetlenek a megfelelő személyi és tárgyi feltételek. Személyi feltétel, hogy a gondozást végző gyógyszerész megfelelő klinikai, terápiás és nem kevésbé kommunikációs ismeretekkel rendelkezzen. Tárgyi feltételeknél pedig elsődleges a bizalmas beszélgetéshez szükséges konzultációs sarok, és a dokumentáció feldolgozásához értékeléséhez a megfelelő informatikai háttér. A tárgyi feltételek között meg kell még említeni az egyes gyógyszerészi gondozási ágaknak megfelelő ismertető, betegtájékoztató, oktató anyagokat is. A gyógyszerészi gondozás lényeges eleme a szoros együttműködés a beteg kezelésében résztvevő más egészségügyi szakemberekkel, orvosokkal, nővérekkel, dietetikusokkal stb.. A gyógyszerészi gondozás minden lépését a beteggel egyeztetve, az elvégzendő feladatba bevonva kell véghez vinni. Mindezek alapján konklúzióként megállapítható, hogy a gondozás nem alkalmazható minden betegcsoportban. Továbbá mindhárom gondozási szint nem vezethető be minden gyógyszertárban, mivel mindegyik szint eltérő szakmai felkészültséget és különböző személyi illetve tárgyi felkészültséget igényel a gyógyszertártól. Az első szint, az egészséges életmód promóciója - a népegészségügyi programmal összhangban - a gyógyszertárak teljes körére kiterjedhet. A második szint már komolyabb szakmai felkészültséget igényel és a gyógyszertárak egy szűkebb körét foglalhatja csak magába, míg a legkomplexebb harmadik szinthez, a gyógyszerész megfelelő elméleti és gyakorlati felkészültségén túl, a 13

gyógyszertárak említett szempontok szerinti átalakítására is szükség van. Ez a szint a nyugati példák szerint is csak a szigorú minőségbiztosítási követelményeknek megfelelő gyógyszertárakban és az előírt vizsgákat teljesítő gyógyszerészek bevonásával működhet. A Hepleri definícióból kiindulva a gyógyszerészi gondozás holisztikus személetét figyelembe véve a gyógyszerészi gondozás komplex definíciója a következő. A gyógyszerészi gondozás célja a hatásos, biztonságos és költség-hatékony gyógyszeres terápia elősegítése, együttműködésben az orvossal, továbbá a beteg egészségtudatos életmódra nevelése, gyógyszerhasználatának irányítása, compliance-ének növelése, életminőségének javítása, minőségileg kontrollált körülmények között. 1.1.3. A gyógyszerészi gondozás alapelvei Az alábbiakban ismertetett gyógyszerészi gondozási alapelveket az American Pharmacist Association (APhA), az Amerikai Gyógyszerész Szövetség 1995-ös állásfoglalása alapján fogalmazom meg [19]. Jelen alapelvek a gyógyszerészi gondozás gyógyszeres terápiához kapcsolódó, azaz a holisztikus szemlélet harmadik szintjének megfelelő gyakorlat alapján mutatom be. 1.1.3.1. Bevezetés A gyógyszerészi gondozás a gyógyszeres terápiával kapcsolatos felelősségteljes tevékenység, melynek célja meghatározott eredmények elérése a beteg életminőségének javításában. A gyógyszerészi gondozás megkívánja, hogy a gyógyszerész a beteggel, és más a beteg gondozásában szerepet vállaló egészségügyi szakemberekkel, reális költségek között biztosítsa a beteg számára elérhető legjobb egészségi állapotot. Monitorozza, ha szükséges befolyásolja a gyógyszerelést, ezzel biztosítva annak biztonságosságát, és hatásosságát. 1.1.3.1.1. Szakmai kapcsolat fenntartása A gyógyszerész-beteg kapcsolat legyen bizalmas, közös döntéseken alapuló. A gondozás során a gyógyszerésznek mindig a beteg jólétét kell szem előtt tartania, és szakmai tudásának legjavát, mindig a beteg érdekében szükséges használnia. A beteg hozzájárul, személyes és egészségügyi adatainak kezeléséhez, és részt vesz a kidolgozott terápiás terv 14

kivitelezésében. A gyógyszerész a beteg igényeinek megfelelően mindenkor biztosítja a gondozást. 1.1.3.1.2. A beteg egészségügyi adatainak felvétele, rendszerezése, nyomon követése A gondozáskor a gyógyszerész köteles a beteg általános, betegségspecifikus egészségügyi adatait, valamint gyógyszeranamnézisét, szociális hátterével, életmódjával, életkörülményeivel, anyagi helyzetével kapcsolatos szubjektív és objektív adatait felvenni. Ehhez felhasznált információforrások lehetnek: beteg kikérdezése, a beteg kezelésében résztvevő egészségügyi szakemberek információi, orvosi kartonok, zárójelentések, gyógyszerész által végzett vizsgálatok, a beteg családjától, gondviselőitől származó információk. Mindezen információk a gyógyszerterápiás terv kidolgozásához, esetleges módosításához szükséges hátteret biztosítják. Az adatgyűjtésnek pontosnak, a lehetőségekhez képest teljes körűnek, rendszerezettnek és folyamatosan frissíthetőnek kell lennie. 1.1.3.1.3. A beteg egészségügyi adatainak kiértékelése, a terápiás terv kialakítása A beteg egészségügyi, szellemi állapotához, betegségéhez, kezeléséhez igazodóan a gyógyszerész kötelessége, hogy a beteggel és szükség esetén egészségügyi szakemberekkel közösen alakítson ki egy eredményorientált gyógyszerterápiás tervet. A terápiás terv megtervezésénél a gyógyszerésznek figyelembe kell vennie a betegség pszicho-szociális jellemzőit, a beteg együttműködését, és a költségvonzatokat is. A gyógyszerész szerepe a gyógyszerterápiás terv végrehajtásának koordinálása, nyomon követése. Tájékoztatja a beteget, hogy a választható lehetőségek közül, melyik a gyógyszerész által legjobbnak ítélt megoldás. Továbbá tájékoztatja a beteget a terápia kockázatairól, várható mellékhatásairól, költségeiről. A tervnek a beteg felelősségét is szükséges meghatároznia, melyet a betegnek érthetően és gondosan el kell magyarázni. A tájékoztatásnak úgy kell elhangoznia, hogy azt a beteg maradéktalanul megérthesse. A gyógyszerterápiás tervet dokumentálni kell, és erről a gondozásában résztvevő egészségügyi szakembereket is tájékoztatni szükséges. 15

1.1.3.1.4. A terápiás terv végrehajtásához szükséges eszközök biztosítása A gyógyszerész kötelessége a terápiás terv végrehajtásához szükséges valamennyi gyógyszer, egészségügyi termék, segédeszköz, valamint ezek pontos használatához szükséges információ biztosítása. 1.1.3.1.5. A terápiás terv monitorozása A gyógyszerész felelőssége, hogy monitorozza a beteg állapotának és a terápiás tervben rögzített paramétereknek az alakulását. A gyógyszerész szükség esetén a beteggel és az egészségügyi szakszemélyzettel együttműködésben módosítja a terápiás tervet, ezzel elősegítve a terápia biztonságát, hatékonyságát, és az egészségügyi kiadások minimalizálását. Az elért eredményeket dokumentálni kell, és erről mind a beteget, mind pedig az együttműködő egészségügyi szakembereket tájékoztatni szükséges. A gyógyszerész minden esetben tájékoztatja azon egészségügyi személyeket a beteg állapotáról, akik a beteg kezelésében szerepet vállalnak. 1.1.3.2. Gyakorlati alapelvek 1.1.3.2.1. Adatgyűjtés A szakmai szempontból előre megtervezett konzultáció során a bizalmas beszélgetés feltételeinek biztosítása, és a betegről szubjektív információk mellett a megfelelő adatok felmérése szükséges. A konzultációk időtartamának mindig igazodnia kell a teljes körű válaszok megismeréséhez. A gyógyszerész a gondozás során az egészségi állapot méréséhez szükséges vizsgálatokat végezhet (pl.: vérnyomás-, vércukorszint-, koleszterinszint mérés), amelyek alkalmasak arra, hogy a betegségpecifikus egészségi állapotról gyors tájékoztatást adjanak. A gyógyszerész minden gondozásban résztvevő betegéről, pontos gyógyszerészi gondozói nyilvántartást (gyógyszertári kartont) vezet. A gyógyszerész biztosítja, hogy a gyógyszertári karton folyamatosan frissített legyen, és minden egyes konzultáció lényeges történéseit magába foglalja. Ezek kezelésénél biztosítani kell az adatvédelmi előírásokban megkövetelteket. A beteg személyes és egészségügyi adatai csak a beteg felhatalmazása, vagy a törvényi rendelkezések értelmében adható ki harmadik félnek. 16

1.1.3.2.2. Információk kiértékelése A gyógyszerésznek a betegről gyűjtött objektív és szubjektív egészségügyi adatok kiértékelését az alábbiak figyelembe vételével kell megtennie. - A jelenlegi, vagy tervezett gyógyszeres terápia biztonságának, hatásosságának, költség-hatékonyságának biztosítása. - A meglévő, vagy potenciális gyógyszerelési vagy egészségügyi problémák felismerése, megoldása, megelőzése. - A jövőben szükséges konzultációk ütemezése. A kiértékelés következtetéseit a gyógyszerésznek rögzítenie kell a beteg gyógyszertári kartonján. Továbbá biztosítja, hogy a beteg megértse betegsége természetét, és azt, hogy milyen eredmények várhatók annak kezelésétől. 1.1.3.2.3. Gyógyszerterápiás terv kidolgozása A gyógyszerész által kidolgozott terv célja a beteg életminőségének javítása. A gyógyszerterápiás terv tartalmazza a beteggel és egészségügyi szakemberekkel együttműködésben, egy betegségspecifikus gyógyszerelési protokoll kidolgozását, a rendelt gyógyszerek vagy azok adagjának, szedésének módosítását, gyógyszerterápia monitorozásának megvalósítását, táplálkozási, életmódbeli ajánlások megfogalmazását, a compliance fokozását, a beteg megfelelő egészségügyi ellátási formához való irányítását. Minden felismert probléma esetében a gyógyszerésznek szükséges figyelembe venni a beteg igényeit és ezt kölcsönös megegyezéssel beépíteni a gyógyszerterápiás tervbe. A terv tartalmazhat specifikus betegségi állapotot jellemző vagy gyógyszerelési, monitorozási végpontokat. 1.1.3.2.4. A gyógyszerterápiás terv megvalósítása A gyógyszerterápiás terv megvalósításának lépései lehetnek, kapcsolatfelvétel a gyógyszert rendelő orvossal a terápia tisztázása, esetleges módosítása, új terápia indítása érdekében, a beteg oktatása a gyógyszerelési ismeretek teljes körű megszerzése érdekében, a beteg problémáinak (pl.: terápia túlzott költsége, terápia betartásának életmódbeli nehézségei) megoldása, szükség esetén a beteg megfelelő egészségügyi ellátási formához való irányításának megszervezése. 17

A gyógyszerész célja, hogy a beteggel teljes körűen megértesse a terápiás tervet, bevonja és motiválttá tegye a terápiás terv végrehajtásában. Továbbá elérje, hogy a beteg megértse és ki tudja értékelni a gyógyszerterápia monitorozásból (vérnyomás-, vércukor-, koleszterinszint mérés) származó eredményeket. A beteg birtokában legyen mindazon ismereteknek, amelyek szükségesek a gyógyszer és egyéb gyógyszereléshez szükséges segédeszközök helyes alkalmazásához. A gyógyszerész a beteg gyógyszertári kartonján dokumentálja, mindazon lépéseket, amelyek a terápiás terv megvalósításához vezetnek. 1.1.3.2.5. A terápiás terv monitorozása, módosítása A beteg állapotának nyomon-követésére megfelelő folyamatokat kell kidolgozni. A gyógyszerész időközönként összegzi a nyomon követés objektív és szubjektív eredményeit, elemzi, hogy a terápiás tervben kitűzött eredmények eléréséhez szükséges előrelépés megtörtént-e a beteg állapotában. A gyógyszerész a beteggel és egészségügyi személyzettel egyeztetve meghatározza, hogy az eredeti terv folytatása, vagy annak módosítása szükséges. Amennyiben módosítás szükséges kidolgozza a módosított terápiás tervet. A gyógyszerész az elért eredményekről tájékoztatja a beteget, és a gondozásában résztvevő egészségügyi szakembereket. Amennyiben a kitűzött célokat a beteg elérte, a gyógyszerész részéről a beteg felé pozitív megerősítés szükséges. 1.1.4. Gyógyszerészi gondozás hatékonysága Az 1990-es évek óta Amerikában és a nyugat-európai országokban számos vizsgálatot, felmérést végeztek a gyógyszerészi gondozás hatékonyságával, egészségügyi költség megtakarításaival kapcsolatban. A gyógyszerészi gondozás tárgyában, számos közlemény jelent meg, azonban ezek közül csak kevés vizsgálat randomizált, kontroll-csoportos. Ezen vizsgálatoknak is csak egy része történt közforgalmú gyógyszertárak bevonásával. Erre magyarázat, hogy a felmérések jelentős része az Amerikai Egyesült Államokban zajlott, ahol a hagyományos kórházakhoz kötődő klinikai gyógyszerészi funkciókat is már a gyógyszerészi gondozás tárgykörében tárgyalták. Az 1. táblázat néhány olyan közforgalmú gyakorlatban elvégzett vizsgálatot 18

szemléltet, amely bemutatja a gyógyszerészi gondozás sokszínűségét és bizonyítja a gyógyszerészi gondozás betegek egészségügyi állapotára gyakorolt hatásosságát. szerzők, vizsgálat helyszíne Cranor et al. (Asheville, USA) [20-22] Garcao, Cabrita (Portugália) [23] Weinberger et al. (Indianapolis, USA) [24] Alvarez et al. (Spanyolország) [25] Cordina et al. (Malta) [26] Herborg et al. (Dánia) [27,28] Volume et al. (Alberta, Canada) [29] Bluml et al. (USA) [30] gy.tár száma, betegcsoport 12 gyógyszertár 85 cukorbeteg 1 gyógyszertár 100 hipertóniás beteg 36 gyógyszertár 1113 asztmás beteg 83 gyógyszertár 735 anginás beteg 22 gyógyszertár 152 asztmás beteg 31 gyógyszertár 500 asztmás beteg 16 gyógyszertár 363, 65 éves vagy idősebb beteg 26 gyógyszertár 397hiperlipidémiás beteg vizsgált paraméterek HbA1c, szérum lipidszint, HRQOL, betegelégedettség, eü. költségek Vérnyomás értékek PEFR, asztma miatt sürgősségi, kórházi ellátás, gyógyszerszedési compliance, betegelégedettség sürgősségi ellátás igénybe vétele, kórházi ápolási napok száma, betegelégedettség, betegtájékozottság PEFR, HRQOL, inhalációs technika, compliance, kórházi kezelések száma, betegállományban töltött napok száma, asztma tüneteinek előfordulása, betegelégedettség asthmás tünetek, betegállományban töltött napok, HRQOL, asztma specifikus életminőség betegek terápiás compliance, HRQOL beteg részvétel a program folyamán, gyógyszerszedési compliance, kitűzött terápiás cél elérés %, főbb eredmények HbA1c, szérum lipid értékek csökkentek, HRQOL nem változott, teljes egészségügyi költségek csökkentek, betegállományban töltött napok száma csökkent A vérnyomás értékek javultak PEFR értékek emelkedtek a betegelégedettség javult az eü. ellátások használata emelkedett sürgősségi ellátás igénybe vétele csökkent, ritkább és rövidebb ideig tartó kórházi kezelések, emelkedett betegelégedettség, tájékozottság jobb HRQOL, PEFR értékek, csökkent kórházi kezelések, jobb inhalációs technika asztmás tünetek mérséklődtek, betegállományban töltött napok száma csökkent, HRQOL, asztma specifikus életminőség javult betegelégedettség emelkedett, HRQOL és compliance-ben nincs jelentős változás betegek 93,6 % folyamatosan részt vett a gondozási programban, compliance-ük 90,1%-os volt, a betegek 62,5% elérte a kitűzött terápiás célértéket 19

Nola et al. (Tennessee, USA) [31] Currie et al (Iowa, USA) [32] Park et al. (Chicago, USA) [33] Chabot et al. (Canada) [34] 1 gyógyszertár 51 hiperlipidémiás beteg 1 gyógyszertár 1078 receptet kiváltó beteg 2 gyógyszertár 53 hipertóniás beteg lipid értékek, kitűzött lipidértékek elérése, betegelégedettség, tájékozottság gyógyszerelési problémák dokumentálása, gyógyszerészi beavatkozások, ráfordított idő vérnyomás értékek, gyógyszerelési compliance, HRQOL 9 gyógyszertár vérnyomás értékek, 100 hipertóniás compliance beteg 1. táblázat: Jelentősebb gyógyszerészi gondozási vizsgálatok betegek tájékozottsága szignifikánsan emelkedett, a lipidértékek és a rizikó faktorok csökkentek 8,6-szor gyakrabban észleltek gyógyszerelési problémát, 8,1- szer gyakrabban javasolt módosítást a gyógyszerész vérnyomásértékek csökkentek, compliance emelkedett, néhány HRQOL paraméter javult vérnyomásértékek csökkentek, a jobb szociális helyzetben lévők compliance nőtt HRQOL: egészségi állapottól függő életminőség, PEFR: kilégzési csúcsáramlás érték Az itt felsorolt gyógyszerészi gondozással kapcsolatos vizsgálatok mellett, fontos megemlíteni a "portugál példát" is [35]. 2001 októberétől 88 gyógyszertár nyújtott gyógyszerészi gondozási szolgáltatásokat az asztma, diabetes és hipertónia területén. A vizsgálatba 396 beteget vontak be, melyből a 6 hónap alatt 356 beteget folyamatosan nyomon követtek. A vizsgálat időtartama alatt összesen 4226 gyógyszerész-beteg találkozás történt (átlagosan 60/gyógyszertár, 12/beteg). A vizsgálat során a gyógyszerészek 9025 vizsgálatot végeztek (3811 vérnyomásmérés, 2280 vércukorszint mérés, 387 koleszterinszint mérés, 141 trigliceridszint mérés, 272 PEFR mérés). A gondozás során a vérnyomásértékek (szisztolés: 14 Hgmm-rel, diasztolés: 7 Hgmm-rel) vércukorértékek (éhomi: 9mg/dl-rel) koleszterinszint értékek (14mg/dl-rel) trigliceridszint értékek (47mg/dl-rel) csökkentek. Összesen 1407 esetben jeleztek a gyógyszerészek gyógyszereléssel kapcsolatos hibát (40% szükséges gyógyszer hiánya, 28% dózishiba, beteg negatív jelzése a gyógyszerről, 5% mellékhatás, 4% rossz gyógyszer, 3% szükségtelen gyógyszer). A gyógyszerészi beavatkozások 62%-a a beteggel történt beszélgetés volt, orvossal az esetek 13%-ában történt konzultáció. Egy-egy gyógyszerész-beteg találkozás átlagos időtartama az első konzultációkor 31 perc, míg az utolsó konzultációkor 18 percig tartott. 20

1.1.4.1. Gyógyszerészi gondozás költség-hatékonysága A gyógyszerészi gondozással kapcsolatos irodalomban számos olyan vizsgálatot is találunk, amely a gyógyszerészi gondozást a teljes egészségügyi költségek, és biztosító költségeinek alakulásával vizsgálja. Ezen vizsgálatok bizonyítják a gondozás költséghatékonyságát, alapot szolgáltatva ezzel a gyógyszerészek ilyen irányú tevékenységének finanszírozására. A vizsgálatok nagyrészt az Egyesült Állomokhoz köthetők, és a költség megtakarítások legnagyobb hányadát a gyógyszerelési problémák megelőzéséből, és a terápiás compliance fokozásából vezetik le. Ennek magyarázata, hogy vizsgálatok szerint a gyógyszerelési problémákból, noncompliance-ből adódó következményes egészségügyi kiadások jelentősek. Egy 1996-os Dennehy és társai által végzett felmérés szerint egy amerikai klinikán egy hónap alatt a betegek 4%-a került be gyógyszereléssel összefüggő probléma miatt, ennek 2/3-a megelőzhető lett volna. Ennek hátterében 58%-ban non-compliance, 32%-ban gyógyszer mellékhatás, 10%-ban pedig nem megfelelő gyógyszerrendelés állt. Egy megelőzhető gyógyszerelési probléma kórházi kezelésének teljes költségei 678 $ jelentettek, ami éves szinten 390.000 $ jelent [36]. Bates és mtsai által végzett felmérés szerint a három, vagy annál több gyógyszert rendszeresen szedő krónikus betegségben szenvedő idős betegek több, mint harmada az elbocsátás után újra kórházi kezelésre szorult [37]. A kórházba utalás hátterében 28%-ban állt valamilyen gyógyszerelési probléma, például non-compliance, gyógyszermellékhatás. Látható tehát, hogy a gyógyszerészi gondozásnak elsődlegesen direkt egészségügyi költségeket megtakarító szerepe lehet ezen területeken. Azonban nem szabad megfeledkezni a holisztikus gyógyszerészi gondozási programok esetében jelentkező, komplex egészségnevelő hatásból eredő, egyes krónikus betegségek kialakulását megelőző tényezőkről sem. Miller és munkatársai által nebraskai vidéki patikák hálózatában a vizsgálat két hónapja alatt a gyógyszerészek 878 beavatkozást kezdeményeztek a gyógyszereléssel kapcsolatban, ezzel megközelítően 800.000$ megtakarítást eredményezve [38]. Megelőzve a felesleges orvoshoz fordulást, vagy kórházi kezelés szükségszerűségét. Egy McCormack és kollégái által végzett arkansasi tanulmány szerint, minden a gyógyszerészi gondozásra költött dollár, 6,13$ megtakarítást jelentett az egészségügyi költségekben [39]. Az 1997-ben, "Kansas Documentation Study" néven végzett felmérésben 28 gyógyszertárat kértek meg arra, hogy gyógyszerészeik dokumentálják a gyógyszerészi 21

gondozás kapcsán tett tevékenységüket és becsüljék fel mindezen tevékenységük egészségügyi költségeket megtakarító mértékét. A gyógyszertárakból a vizsgálat négy hetes időtartama alatt összesen 1487 beavatkozást dokumentáltak, azaz átlagosan egy gyógyszertárban hetente 53,1 beavatkozás történt. A gyógyszerészeket arra kérték, hogy jelezzék véleményük szerint, milyen egészségügyi ellátási forma (sürgősségi ellátás, orvoshoz fordulás, kórházi kezelés, hosszú távú kórházi kezelés, további gyógyszer rendelése) igénybe vételét sikerült megelőzniük a beavatkozással. Az egyes egészségügyi ellátási formák igénybe vételének költségeit a biztosítók és betegek térítési adataiból számolták. Mindezek alapján a vizsgálat 4 hetes időtartama alatt 996.784$ volt az elért megtakarítás, azaz egy gyógyszertárra lebontva 35.599$. A vizsgálat során leggyakrabban észlelt problémák az alábbiak voltak: gyógyszer-mellékhatás, allergia, toxicitás, gyógyszerrendelési hibák, gyógyszer-interakciók [40]. 1.1.5. Gyógyszerészi cukorbeteg gondozás Az alábbiakban a világon, 1990-2004 év között a gyógyszerészi cukorbeteg gondozás területén a közforgalmú gyógyszerészi gyakorlatban végzett jelentősebb a gyógyszerészi cukorbeteg gondozással kapcsolatos vizsgálatokat összegezve, azok lényegesebb elemeit mutatom be. 1.1.5.1. Irodalomkutatás módszere A Medline adatbázisában végzett szisztematikus irodalmazás eredményként a "gyógyszerészi gondozás" és a "diabetes" keresőszavak kombinálásával az 1990 és 2004 január közötti időszakot vizsgálva 23 találatot kaptam. Az így talált irodalmaknál további szűkítéseket alkalmaztam: néhány vizsgálat nem volt a cukorbeteg gondozásra specifikus, és számos cikk a gyógyszerészi cukorbeteg gondozás elméleti kérdéseivel foglalkozott. A 23 találatból 9 esetben volt konkrét, a cukorbeteg gondozással, a közforgalmú gyógyszerészi gyakorlattal kapcsolatba hozható vizsgálatról szó [20-22,41-48]. Ezek közül kiemelkedik az ún. "Asheville project", amely 12 gyógyszertár bevonásával 1997-ben indult és azóta is folyik, legszélesebb dokumentációs háttérrel, statisztikai feldolgozottsággal, költségszámításokkal rendelkezik [20-22]. 22

1.1.5.2. Gyógyszerészi cukorbeteg gondozási vizsgálatok célja A vizsgálatok célja minden esetben a gyógyszerészi gondozás hatékonyságának elemzése volt. Ám ezek bizonyítására számtalan fiziológiás, betegelégedettséggel, költségekkel kapcsolatos paraméter nyomon követését tűzték ki célul. Valamennyi vizsgálatban szerepelt HbA1c adatok felmérése [20-22,41-48]. További vizsgálatokban szerepelt: - otthon mért éhomi vércukor értékek vizsgálata [43-47], - vércukorellenőrzés gyakoriságának alakulása [43], - lipid szinttel (LDL, HDL), vérnyomás értékekkel, továbbá kreatinin clearence-szel kapcsolatos adatok vizsgálata [20,21,45], - gyógyszeres terápiával összefüggő problémák felmérése, valamint ennek az orvos által elfogadott terápiába módosításként átvezetett hányada [43,44,48], - orvoshoz fordulás, sürgősségi ellátás, betegállományban töltött napok számának alakulása [43,44,48], - gyógyszeres terápia compliance-ének nyomon követése [43], - életminőség változásának elemzése, egyszerű validált kérdőívekkel (SF-12, SF-20) [20,21], - betegelégedettség, tájékozottság alakulásának felmérése [20,21,41,48], - a gyógyszerészi gondozás egészségügyi költségekre gyakorolt hatásának vizsgálata [22]. 1.1.5.3. Gyógyszerészi cukorbeteg gondozási vizsgálatok módszerei A vizsgálatokba az önként jelentkező cukorbetegeket vonták be. Egyes esetekben a gyógyszertár számítógépes adatbázisából választották ki a cukorbetegeket [43,48], vagy orvosi rendelőkben, helyi újságokban elhelyezett hirdetésekből tájékozódhattak a cukorbetegek az induló gyógyszerészi gondozási programról [41,42,44]. Az "Asheville project"-ben pedig az adott városban dolgozók biztosítója ajánlotta fel lehetőségként a gyógyszerészi gondozást [20,21]. A vizsgálatokban csak két esetben alkalmaztak megszorítást a cukorbetegség típusa szerint, így a skóciai [41] és a svéd [48] felmérésben vehettek részt csak 2-es típusú 23

cukorbetegek, míg a New Jersey [44] államban végzett vizsgálatban a cukorbetegség típusa nem csak az 55 év feletti életkor volt a szűkítő tényező. Átlagosan egy-egy vizsgálatba 60-80 beteg volt, ami gyógyszertáranként 8-15 beteget jelentett. A vizsgálatok időtartama az Asheville project kivételével - nem haladta meg az 1 évet. A gyógyszerész-beteg találkozások száma általában nem volt előre rögzített, de minden beteg legalább kéthavonta részt vett a konzultációkon. A vizsgálatokat vezető gyógyszerészek minden esetben előre meghatározott cukorbeteg gondozói képzésben vettek részt. A gyógyszerészi gondozás keretében alkalmazott módszerek közül általában egyéni konzultációkat alkalmaztak. A vizsgálatokban az egyes konzultációkkor elvégzendő feladatoktól függően azok időtartama 1 óra és 16 perc között változott [20, 44]. A svéd vizsgálat speciális módszerében 8-10 emberből álló kis csoportokat hoztak létre. Az 1 éves program keretén belül először két napot együtt töltött a csoport, majd minden hónapban az adott csoport összegyűlt a gyógyszertárban, hogy meghatározott témákkal kapcsolatban előadásokat hallgassanak meg, valamint megbeszéljék a felvetődő problémákat [41]. Az egyéni konzultációkat alkalmazó gyógyszerészi cukorbeteg gondozói vizsgálatok első lépéseként a betegről egy gyógyszertári kartont állítottak ki, amely tartalmazta a személyi, valamint a cukorbetegséggel és egyéb betegségeivel összefüggő főbb adatokat. Ezen információk egyrészt a beteggel kitöltetett kérdőív, adtafelvételi lap segítségével, továbbá a gyógyszertárban a beteg gyógyszerelésével kapcsolatos adatai, a háziorvos kartonja, valamint a biztosítóknál meglévő adatok alapján álltak rendelkezésre. A vizsgálatokban nem volt külön kidolgozott metódusa a gyógyszerész által a konzultációkor elmondandó információknak. A konzultációk részét képezte az életmóddal, cukorbetegséggel kapcsolatos betegoktatás, otthon is elvégezhető kapilláris vércukorméréssel kapcsolatos elméleti és gyakorlati tanácsadás. A New Jersey vizsgálatban [44] a betegek oktató kiadványokat is kaptak, továbbá videók megtekintésére is lehetőségük volt. Minden konzultáció alkalmával a gyógyszerész szisztematikusan áttekintette a beteg gyógyszerelését, esetlegesen vény nélküli gyógyszerek szedését, továbbá a betegség alakulását. Felmérte, hogy az előző konzultációkor kitűzött terápiás célok teljesültek-e. Kérdéseivel a gyógyszereléssel kapcsolatos problémákat vizsgálta. Ha szükségét látta közvetlenül a beteggel beszélte meg az adott problémát, és javaslatot tett annak megoldására. Egyes esetekben javasolt terápiamódosítás, adagolás változtatás esetén pedig az adott gyógyszerelési probléma sürgősségétől függően a beteg kezelőorvosát telefonon, vagy ún. referáló levélben tájékoztatta [20,21,43,44,48]. 24

A gyógyszerészi cukorbeteg gondozás egy másik formáját jelentette a richmondi gyakorlat, melyben a gyógyszerészi gondozást az expediáláshoz kapcsoltan végezték. A 12 hónapos vizsgálatban résztvevő cukorbetegeknél, ha antidiabetikumot váltottak ki a patikában, a gyógyszerész egy standardizált kérdőívet vett fel. Ennek elemei voltak: a beteg aznapi egészségi állapotának meghatározása, milyen gyógyszereket és milyen dózisban szed, mikor megy legközelebb a háziorvosához, milyen az alábbiakban felsorolt tünetet érzékelt magán a legutóbbi gyógyszerkiváltás óta (hiperglikémia, hipoglikémia, szájszárazság, fejfájás, szédülés stb.), az utóbbi időben, otthonában mért vércukor értékek felsorolása. A gyógyszerész a szükségesnek vélt esetekben megfelelő betegtájékoztatást végzett. Amennyiben a beteg nem tudta a vércukorértékeit megadni, 7 napon belül a gyógyszerész felhívta telefonon, hogy az adatokat pótolja. Ezeket az összegyűjtött beteg-adatlapokat minden héten, szombaton a gyógyszerészek átnézték, kielemezték. Ha szükségesnek látták javaslatokat tettek a fennálló gyógyszerelési probléma megoldására, vagy kérdéseket fogalmaztak meg, oktatási témákat jelöltek meg a következő alkalomra. A vizsgálat során 2 gyógyszertárban összesen 82 beteg kezdte el a gondozási programot, a vizsgálat befejeztével 52 beteg maradt. Az átlagosnak mondható kiesések ellenére a bemutatott vizsgálatok közül, azok eredményességével megegyezően, egy gyógyszertárban itt foglalkoztak a legtöbb beteggel. Továbbá ezen módszer segítségével a betegek várakozási idejét, és a gyógyszerészek időbeosztását is sikerült optimalizálni [43]. 1.1.5.4. Gyógyszerészi cukorbeteg gondozási vizsgálatok eredményei A vizsgálatok eredményeiben a legnagyobb evidenciával rendelkező, és a cukorbetegek anyagcsere állapotát jellemző, valamint a szövődmények kialakulásával korreláló paraméter a HbA1c érték a gondozás hatására a kezdeti adatokhoz képest szignifikánsan csökkent [20-22,41,42,44,45,48]. A vizsgálatok szerint a kezdeti HbA1c érték, TTI (testtömegindex), és az 1-es típusú cukorbetegség volt a legerősebb előrejelző paramétere a glikált hemoglobinszint csökkenésnek [21]. A vizsgálatokban szignifikánsan csökkent a beteg által végzett otthoni vércukormérések értéke [43-46]. A résztvevő betegek lipid paraméterei az 5 éves "Asheville project"-ben a betegek több mint 50%-ánál minden nyomon követési alkalommal javulást mutattak [22]. A gyógyszerészek számtalan gyógyszerelési problémát észleltek (skóciai vizsgálat 62 beteg, 76 gyógyszerelési probléma, New Jersey vizsgálat 79 beteg, 39 gyógyszerelési 25