Stroke-ot követő akut szak emelt fehérje igénye Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, AITK, Budapest
Feed Or Ordinary Diet (FOOD): multicentrikus prospektív megfigyelő vizsgálat, 3012 beteg bevonásával és 2955 beteg utánkövetésével. 112 kórház 16 országból. Szervező: Prof Martin Dennis, Department of Clinical Neurosciences, Western General Hospital, Edinburgh, EH4 2XU, United Kingdom.
Randomizálás az alábbiak között: 1) Akik 30 napon belül képesek per os táplálkozni: Kórházi táplálás (n=1155) vs. kórházi táplálás és per os ivóital, 3x120 mlx1,5 kcal/ml (n=1165) 2) Akik nem tudnak 7 napig per os táplálkozni: Korai enterális táplálás (n=292) vs. késleltetett enterális táplálás (n=291) legalább 7 napig 3) Akik nem tudnak 30 napig táplálkozni és enterális tápszondát kaptak: NG tubus táplálás (n=115) vs. PEG tubus táplálás (n=117)
A bevont betegek jellemzői:
A stroke-ot követő szövődmények gyakorisága:
Az amerikai egészségbiztosító az alábbi kórházi szövődmények esetén nem téríti meg a többlet kórházi ellátás költségét: Rosenthal, NEJM, 2007;357:1573.
80 év feletti kórházban fekvő betegek vizsgálata. A nozokomiális fertőzések aránya 59 % volt, leggyakoribb a húgyúti fertőzés. A betegek tápláltsági állapotát a fertőzésekre csoportosítva nézték meg. RIZIKÓFAKTOROK: Életkor, alultápláltság mértéke és ápolási napok száma.
Az alultápláltak mortalitási rizikója: Odds-arány 2,32! ITO felvételi diagnózis szerinti mortalitás rizikó Odds-aránya: Légúti eredetű szepszis: 3,9 (1,9-8,2)
Az alultápláltság a stroke-on átesett betegeknél (is) rosszabb kimenetellel jár!
ÉLETTANI HÁTTÉR A fehérje malnutríció fokozza az agyi ischaemia vagy stroke okozta funkcionális károsodást: ATP raktárak kimerülése, membrán depolarizáció, emelkedett intracelluláris calcium, oxidatív stressz, gyulladásos válasz. A stroke okozta kórélettani kaszkádban kulcsszerepet játszó faktor a Nukleáris faktor κβ. Christman, Brain Pathol 2000;10:153 62.. A fehérje malnutríció fokozza a lipopoliszacharidindukálta Nukleáris faktor κb aktivációt.
Az oxidatív stressz Mi ez?? Az az állapot, amikor a toxikus oxigén szabadgyökök szintje meghaladja az endogén antioxidáns védelem szintjét. Toxikus oxigén szabadgyökök KÜLSŐ OK: dohányzás, UV fény, sugárzás BELSŐ OK: ischaemia/reperfúzió, gyulladás, szepszis Endogén antioxidánsok 1.
Az oxigén szabadgyökök élettana Oxigén szabadgyökök normál körülmények között is képződnek: Elektron szivárgás a sejtekből Membrán lipid anyagcsere során Betegség esetén a fagociták fokozottan termelik: Cél a mikroorganizmusok elpusztítása A szervezet szisztémás gyulladása esetén azonban az egyensúly felbomlik! Direkt sejtkárosodás (sejtfehérjék oxidálása) Sejtmembrán károsodás (lipid peroxidáció) Másodlagos messenger: Nukleáris faktor κβ aktiválása 2.
Mi a szerepe a nukleáris faktor κβ-nak? Központi szabályozó faktor a pro-inflammatórikus gének szabályozásában, beleértve: Citokinek (TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IL-2) Hemopoetikus növekedési faktor (GSF) Sejtadhéziós molekulák (CAM) Nitric oxid szintetáz (inos) Tartós oxidatív stressz (pl: SIRS) proinflammatórikus túlsúlyt és endotoxin aktivációt okoz. Barnes, NEJM, 1997;336:1066. 3.
MÓDSZER Állatkísérletben randomizálás után 4 hétig táplálták az egyik csoportot normál (12,5% fehérje), a másik csoportot fehárje-hiányos (2% fehérje) tápszerrel.
Mongolian gerbil magyarul??
MÓDSZER Állatkísérletben randomizálás után 4 hétig táplálták az egyik csoportot normál (12,5% fehérje), a másik csoportot fehárje-hiányos (2% fehérje) tápszerrel. A fehérje-hiányos csoport 4 hét alatt 20%-os testsúlyvesztést szenvedett el (p<0,001). Beavatkozás: 5 perces, kétoldali a. carotis communis leszorítás; VAGY álsebészeti műtét. Elektroforézis esszével mérték a nukleáris faktor κb aktivitást.
EREDMÉNYEK A szérum glükóz és kortizol szint nem különbözött szignifikánsan.
EREDMÉNYEK A fehérje-malnutríció fokozza a hippokampus Nukleáris faktor κb aktivitását műtét nélkül is!
A stroke-on átesett betegeknél a fehérje malnutríció rontja a másodlagos agyi ischaemiás károsodást!
Szemléletváltozás az intenzív terápiában Egy súlyos megbetegedés metabolikus következményei a hemodinamikai változásokkal azonos jelentőségűek, a hosszú távú prognózist pedig döntően befolyásolják. Leegyszerűsítve: rövid távon = hemodinamika hosszú távon = táplálás
Nincs külön hemodinamika, lélegeztetés, táplálás, mindig a mikrocirkuláció (= nutritív kapillárisok) szintjén kell gondolkozni.
A mikrocirkuláció
A megfelelő szöveti oxigenizáció érdekében A nutritív kapillárisok működéséért első körben a legtöbbet a nem-táplálási manőverekkel tudjuk tenni: a katekolamin igény csökkentése fájdalomcsillapítás törések rögzítése, műtét, szedáció volumenbevitel oxigén adása Kehlet H., Am J Surg,2002
Minden intenzív osztályon kezelt kritikus állapotú betegnél izomvesztés alakul ki!
A kritikus állapotú betegek izomdegradációja az izomtömeg-vesztés drámai, függ az állapot súlyosságtól, de független a táplálástól: a katabolizmust maximális szubsztrát bevitellel sem tudjuk megakadályozni. akinek nagyobb az izomtömege, többet és gyorsabban veszít. a folyadékretenció miatt nehezen megítélhető. antropometriai módszerek nem alkalmasak. a fehérje hasznosításához megfelelő energia bevitel is szükséges! Hoffer, Am J Clin Nutr, 2003;78:906.
A kritikus állapotú betegek izomdegradációja Mértéke különböző, de konvergáló adatok: Traumás beteg: az első héten 1,6 kg-ot veszít Szeptikus, shockos beteg: a vesztés napi 1,5-9% 10 nap alatt 1,5 kg proteint veszít, ennek 2/3-a vázizomzat
Geriátriai rehabilitációs osztályon végzett vizsgálat Franciaországban. Akut belgyógyászati és sebészeti osztályokról átvett betegek, akik életkora >80 év. Leggyakoribb felvételi diagnózisok: Légúti betegségek Szívelégtelenség Akut cerebrális történés
EREDMÉNYEK A nozokomiális fertőzések aránya 59 % volt, leggyakoribb a húgyúti fertőzés. A betegek tápláltsági állapotát a fertőzésekre csoportosítva nézték meg. RIZIKÓFAKTOROK: Életkor, alultápláltság mértéke és ápolási napok száma.
EVIDENCIÁK az ajánlások alapján
Mit mond a NICE ajánlás?
Nyelési nehezítettség Stroke-ot követő akut szakban azon betegek, akik nem tudnak biztonsággal nyelni és ezáltal a per os táplálékbevitel nem megfelelő, enterális táplálásban kell részesüljenek 2-4 héten át. A nyelési képesség felmérése szakembert kíván: Speech and Languagae Therapist = SALT. EVIDENCIASZINT: A
Az aspiráció veszély mértéke A nyelési nehezítettség aránya az ápolási otthonokban 60%, kórházban 12-13%. Stroke-ot követően az aspiráció veszély kockázata idővel csökken: Felvételkor: 51% A 7. napon: 27% A 6. hónapban: 6,8% 6 hónapon túl: 2,3%
Elegendő fehérjét tartalmaznak-e a standard enterális oldatok? NEM. A legtöbb kritikus állapotú betegnek a fehérjeszükséglete arányaiban nagyobb, mint az energiaszükséglete, ezért a standard enterális tápszerekben nem találkozik a két kívánalom. ASPEN, 2009
Adjak-e kombináltan enterális és parenterális táplálást? NEM, ha a beteg az enterális táplálást tolerálja és a célérték elérhető (A evidencia). IGEN, ha az ITO felvételkor protein malnutríció feltételezhető, és a beteg nem tolerálja az enterális táplálást Protein malnutríció: a súlyvesztés 10-15 %-nál nagyobb, vagy a jelenlegi testsúly az ideális testsúly 90%-ánál kisebb. ESPEN, 2006
és honnan tudom, hogy hasznosodik-e? NEM KÖNNYŰ! Megoldás az indirekt kalorimetria lenne (lélegeztetett, hemodinamikai monitoron lévő betegeken ez ma is elérhető ) Indirekt jelek a túltáplálásra: metabolikus túlterhelés nem tudom leszoktatni a gépről acidózis, emelkedő laktát szint
Villet (2005): intenzíves betegek energia-deficitje a kezelés első hetében: 5 000 9 000 kcal. Genton (2007): 500 betegen a kitűzött cél 90%-át csak a betegek 30%- a érte el, és azok is csak az 5. napon. a protein-bevitel is csak 70%-ot ért el. A napi kalória igény 75%-ánál kevesebb bevitel SZIGNIFIKÁNSAN RONTJA a kórházi kimenetelt!
Ne csak a malnutrícióra gondoljunk A 40-nél nagyobb BMI-jű betegeknek a napi fehérje igénye 2,5 g/kg/aktuális testsúly/nap. A szükséges energia 60-70 %-ának biztosítása elősegíti a folyamatos testsúlycsökkenést. A testsúlycsökkenés növelheti az inzulinérzékenységet és csökkenti a kísérő betegségek rizikóját.
Sajnos, a kórházi táplálásra fordítható összeg sem elegendő
A Big Mac index A The Economist újság vetette fel 1986-ban. A vásárlói kosár egy Big Mac szendvics ennek költsége ui. függ a beszállítói áraktól. Jelenleg 120 országban elérhető. Ha az index alacsonyabb, mint a valuta átváltási arány, akkor a Big Mac alulértékelt = relatíve olcsó. www.economist.com
A Big Mac és a kórházi étkezési norma Magyarország A Big Mac ára (2013) 870 Ft ( 2,49) Kórházi étkezési norma 550 Ft ( 1,60) Anglia 2,49 4,80 = 1,00 = 3,00
Összefoglalás A szérumfehérje markerek (albumin, prealbumin, transferin, CRP) nem igazolják a fehérje-ellátottság megfelelő szintjét Evidenciánk van arra, hogy stroke-ot követően a fehérje malnutríció fokozza az oxidatív stressz mértékét. Gyakrabban kellene enterális szondatáplálást használnunk. Nem csak az előírt, hanem a bevitt kalóriamennyiséget is mérnünk kellene. Az alultápláltság nozokomiális infekciót okoz!
Köszönöm a figyelmet! I. sz. Sebészeti Klinika, 1907