Ahogy Európában fizetik Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest
Az ITO finanszírozás különbözıségei Európában* Példa eset: 75 éves tüdıgyulladásos beteg, gépi lélegeztetés tracheosztómia nélkül, a lélegeztetés idıtartama <5 nap, az ITO-ról elbocsájtva a 7.napon Question: Can you please give us the approximate amount of reimbursent your ICU get for this case? *Organized by ESICM Health Economics Research Group
Az ITO finanszírozás különbözıségei Európában 8 747 11 641 Ugyanazon ITO ápolás térítése 4 országban 1 966 4 307
ICUFUND Survey (endorsed by ESICM) 21 kérdésbıl álló strukturált kérdıív, mely ez Európai Intenzív Terápiás Társaság honlapján volt 2 hónapig: Survey of the month. A kérdıív elsı fele az ITO teljesítés jelentését mérte fel, a második fele pedig a finanszírozási gyakorlatot. Összesen 449 orvos töltötte ki a kérdıívet (Magyarországról 8-an). A válaszadóknak csak 1,2 %-a volt maximálisan elégedett, és 19,9 %-a elégedett a jelenlegi ITO finanszírozásukkal.
KONKÚZIÓ Azok az orvosok, akik részletes pénzügyi elszámolást kapnak, szignifikánsan elégedettebbek az osztályuk finanszírozásával. (p=0.0104).
Meg tudja mondani minden betegérıl azt, hogy mennyibe került az ápolása? Csomos, Int Care Med 2010; 36(10): 1759
Milyen módszeren alapszik a saját intenzív osztályának finanszírozása? Csomos, Int Care Med 2010; 36(10): 1759
Miért találták ki a HBCS-t? A betegek csoportosítása homogén csoportokba, a klinikai hasonlóságok és az ellátási igények alapján. Diagnosis Related Group (HBCS) = Egy betegséget osztályozó rendszer, ahol minden HBCS-hez egy relatív súly(osság)-értéket adnak. Eredetileg az 1960-as években hozták létre a kórházi teljesítmény mérésére.
A HBCS finanszírozás története Az 1980-as évekre a kórházi ápolási napok száma (és a költségek) állandó emelkedést mutattak. 1983-ban a U.S. Department of Health elfogadta a DRG-t, mint a Medicare-rendszer rendszer költségtérítésének alapját. PPS = Prospective Payment System: A HBCS pontokhoz évente költségértéket rendelnek. A kórházak megtarthatják a bevételi többletet Az orvosok várhatóan versenyezni fognak egymással az elérhetı szolgáltatásokért A nem költség-hatékony orvosi gyakorlat meg fog szőnni Iglehart, NEJM, 1983
Kezdeti fenntartások a DRG bevezetésekor (...!) Az Amerikai Orvosi Kamara elnökének 3 fı fenntartása volt a DRG-vel szemben: 1. A DRG nem eléggé szenzitív a betegek közti különbségek kifejezésében. 2. A pontatlanság abból adódik, hogy átlag beteg átlag költségét veszi alapul. 3. Hiányzik az oktató kórházak megfelelı elismerése és többlet DRG térítése. Következmény: A Medicare költségek 5-6 %-át a többletköltségekre kell fordítani (atípusos vagy túl hosszú ápolási esetekre). Iglehart, NEJM, 1983
Mi az elve a HBCS térítésnek? Egészen egyszerő: A kórházi büdzsé nagysága attól függ, hogy mennyi és milyen súlyos beteget kezelnek. Az elınye: A kórházi büdzsék elosztása a teljesítmény alapján történik, nem pedig tárgyalások vagy politikai elınyök szerint.
Tényleg ennyire egyszerő? 1. A kórházi térítés mértéke attól függ, hogy mi van dokumentálva a kórlapban ( ). 2. A HBCS besoroló szoftver az alábbi információ alapján csoportosít: Fıdiagnózis Szövıdmények és társbetegségek Beavatkozások Ápolási napok száma A beteg életkora 3. A HBCS kódok felállítása után az adatok egy számítógépes rendszerbe kerülnek. 4. A HBCS kódolás ellenırzésére külön szakosodott cégek (orvosok) léteznek.
Bizonyíték az intenzív osztályok alulfinanszírozására - 1987 150 beteget vontak be a Medicare rendszerbıl Medicare Part A költség (kórházi biztosítás): Kórházi ápolás, beleértve intenzív osztály, nıvérellátás stb. Medicare Part B költség (orvosi biztosítás): Háziorvosi költségek, szakambulancia, otthoni ellátás. A betegek 53 különbözı HBCS-be voltak csoportosítva, mindegyikük lélegeztetve volt > 48 óra felett: Mean Part A költség/beteg: 31 896 US $ Az átlag térítés költség betegenként: 10 981 US $. Gracey, Chest 1987;91:424-427427
Bizonyíték az intenzív osztályok alulfinanszírozására - 2004 Medicare intenzív ellátás használata: Incidencia, költség és térítés vizsgálata Retrospektív obszervációs kohort tanulmány. Az összes USA ITO ápolás 55,8 %-át bevonták a vizsgálatba. 2000. év Intenzív Koronária Osztály Betegszám (No.) 2 353 208 934 459 7 369 920 Túlápolás (%) 10,4 5,1 1,3 Bevételi többlet (hiány) (5.8 B) US$ (1,2 B) US$ 2,0 B US$ Cooper, CCM, 2004;11: 2247.
A túlápolás hatása a HBCS térítésre Cooper, CCM, 2004;11: 2247.
Miért indikál a HBCS térítés alulfinanszírozást az intenzív osztályokon? Az intenzív osztályos ellátásnak magas a fix (=betegellátástól független) költsége. Az intenzív ellátás költsége ápolási naponként NEM egyforma. A súlyosabb, komplex betegek ellátásával járó magasabb költség nincs megfelelıen térítve. A betegsúlyosságot a HBCS alulbecsüli. Az intenzíves betegek nagyon heterogének, a betegek jó részénél nincs diagnózis.
Lehet-e e a HBCS térítésen javítani, vagy van-e ennél jobb ITO finanszírozás?
IGEN, lehet rajta javítani, és van is ennél jobb! Csomos, Int Care Med 2010; 36(10): 1759
Episode funding = eseti részfinanszírozás Az eseti részfinanszírozás lényege, hogy figyelembe veszi a betegellátás költségének különbözıségét az ápolás folyamata során. A beteg ápolásának költséges szakaszai : Bent fekvı beteg akut rosszulléte Sürgısségi betegellátás Intenzív osztályos ellátás Az intenzív osztályos finanszírozásnak két fı komponense van: Activity payment : labor, röntgen, gyógyszerek stb. Capacity payment : a fix költségek (~ 80 %) NSW Episode Funding Guidelines, 2001
Beavatkozás alapú finanszírozás Más néven DRG plus : a betegellátás kórházi finanszírozása HBCS alapú Kiegészítı finanszírozás akkor, ha az eset két feltételnek megfelel: Intenzív ellátásba tartozó beavatkozás történt: Lehet egyszeri beavatkozás (pl. hemodialízis akut veseelégtelenség miatt) VAGY Egy idıperiódus alatt folyamatos beavatkozás (pl. gépi lélegeztetés) A beavatkozás intenzív osztályon történt: Nemzeti ITO lista, mely a SAPS-II pontokon alapul (!!) A hosszú ápolást is fedezik, ha valódi ITO ápolás igazolt.
List of ICU procedures
Az intenzív ágyak elérhetısége 100000 lakosra Hungary Country Germany France UK 0 5 10 15 20 ICU beds per 100,000 Population Negrini, Acta Anaesth Scand, 2006;50:72.
Az összes ITO beteg arányában Részesedés a teljes ITO költségbıl Teljes direkt költség LOS < 7 nap 83 % 44 % 2 399 LOS 7-20 nap 14 % 33 % 12 754 LOS > 20 nap 3 % 23 % 34 173 G-DRG: a német DRG rendszer figyelembe veszi az ITO ápolási napokat is.
TISS-28 pontok Adatgyőjtés három hónapon át egy belgyógyászati intenzív osztályon: SAPS II, SOFA, TISS 28 és költségek. A TISS 28 pontok alapján a betegeket aktív és nem aktív kezelési csoportokra osztották. Nem találtak korrelációt a költségek és a betegsúlyosság között: SAPS II: r 2 = 0.29 A szervelégtelenségek száma: r 2 = 0.22 SOFA.: r 2 = 0.36 A beteg-specifikus költségek per TISS 28 pont: 36 Euro. Más németországi centrumokban is hasonló értékeket találtak: 35 Euro (Lefering),, 38 Euro (Kaufmann). Graf, ICM, 2002;28:324.
Miért nem terjedt el a TISS-28 pont a finanszírozásban? Nagyon jó korrelációt találtak a TISS-28 pontok és az ITO változó költségek között (Dickie 1998, r=0,93) az összes betegre nézve, DE Az egyéni betegre bontva a valódi költségekhez képest ±65% volt az eltérés. Csomos, Int Care Med 2010; 36(10): 1759
Elızı éves költség számolása A kórházi ellátás HBCS finanszírozású, az osztályok között ápolási nap-arányos arányos elosztással. Az intenzív osztály éves költségét a megelızı évi ápolási napok összegébıl számolják ki. Az intenzív osztály költségei 3 havonta jelentésre kerülnek; amennyiben az magasabb, mint a tervezet, akkor az ITO vezetıjének indokolnia kell: A kezelt betegek súlyszámával Új eljárás, kezelés bevezetésével
Összefoglalás 1. Az intenzív osztályok magas fix költségét függetleníteni kellene a finanszírozástól. 2. Mi tartozna ebbe bele? 1. A személyzet bérköltsége 2. A gépek/mőszerek amortizációja 3. Hotelköltségek 3. Az intenzív osztályos finanszírozásnak a beavatkozásokon ill. a TISS ponton kellene alapulni. 4. Hibás az a szemlélet, ami csak a gyógyszerköltségekre figyel a teljes költséghez képest aránya az ITO-n elhanyagolható. 5. IGEN, az intenzív osztály drága, de HATÉKONY!!!
Köszönöm a figyelmet! I. sz. Sebészeti Klinika, 1907