OLYAN AZ EREDMÉNY, MINT A VÉTEL KUTYÁK ÉS MACSKÁK LÉGÚTI FERTŐZÉSEINEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA: MINTAVÉTELTŐL AZ ANTIBIOTIKUMIG Lajos Zoltán DUO-BAKT Állatorvosi Mikrobiológiai Laboratórium ÁTE Kisállatgyógyász szakállatorvos-képzés, 2018
LÉGÚTI BAKTERIÁLIS FERTŐZÉSEK Általában szekunder infekciók Kimenetel az alapbetegségtől függ Immunszupresszió? Lázas beteg = fertőzés? Fertőzés = bakt. fertőzés? Szeptikus paraméterek? Mikrobiológiai vizsgálat. Antibiotikum-választás Ha nem gyógyul Góckeresés? Farmakokinetika, farmakodinámia?
KLINIKAI MIKROBIOLÓGIA 1. Ez nem az ismert mikrobiológia konzultáció a klinikumról, a mikrobiológiai vizsgálat indikációjáról és a mintavételről (kisérőirat) labormunka a konzultáció figyelembevételével eredmény értelmezése, tanácsadás 2. A klinikai mikrobiológia kórokozóban gondolkodik.
INDIKÁCIÓ, MINTAVÉTEL 3. Fenti szempontból kényes minták azok, amelyek normál flórával terheltek vagy könnyen kontaminálódnak: garatváladék légúti váladékok bőrkaparék vizelet bélsár fülváladék paraanális mirigyek váladéka Szinte minden? Igen, kivéve a punkcióval nyerhető minták! Utóbbiak a legértékesebbek: pleurapunktátum, tályog-aspirátum
RÉSZLETESEN A NEHÉZ ANYAGOKRÓL Garatváladék - igen rossz anyag - indikáció: bakteriális (!) pharyngitis - tonsillitis; góckeresés - kórokozó: béta -hemolizáló Streptococcus, esetleg Staphylococcus aureus - kontaminálódás: garatflóra; bélbaktériumok } Ezek itt Pasteurella spp. Alfa-hemol. Str. nem kórokozók Moraxella spp. Általában vírusos kórképek! Ha a képet bakteriálisnak gondoljuk, mintavétel helyett ex juvantibus kezelés. - mintavétel: vattapálca + transzport táptalaj; tárolás szobahőn.
RÉSZLETESEN A NEHÉZ ANYAGOKRÓL Légúti minták: orrváladék, tracheaváladék, BAL Indikáció: bakteriális fertőzés alapos gyanúja alapbetegség, th.rezisztens eset. Kórokozó: béta - hemolizáló Streptococcus Staph. aureus, Aspergillus spp. garatflóra tagjai * Bordetella bronchiseptica bélbaktériumok* Kontamináció: lásd *! - elkülönítés? Citológia, konzultáció! Prezumptiv terápia: Kórképenként más más. Mintavétel: fontos lenne a védett minta! BAL előnyei... vékony vattapálca + transzport táptalaj; tárolás szobahőn fecskendőben: festés miatt hasznos (tárolás hűtőben)
MIKROBIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK: Hogyan vélekedünk a dologról? (1) Felesleges, időrabló és költséges hóbort nekem is, a tulajnak is. Teljesen jól elboldogulok nélküle. A vérlabor, a röntgen azért más, arra szükség van. (2) Van hely, idő, dolgozó. Inkább megcsinálom helyben. Nem húz le a engem és a tulajt a flancos pesti labor. Itt marad a haszon. (3) Mindenki azt csinálja, amihez ért. Nincs idő, tapasztalat, esetszám. Elküldjük egy rendes laborba, ahol figyelnek rám és a mintámra is. Én és a tulaj is jól járunk.
MIKROBIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK: INDIKÁCIÓ Két attitűd: rendszerszerű és csodaváró. Rendszerszerű: integrált, szisztematikus, és az eredményt is csak egy résznek tekinti. (2,3) Csodaváró: minden terápiás kört kimerített. (1) Léteznek divatos témák. Infekció alapos gyanúja esetén érdemes végeztetni, ha előrelépés várható. Váladék minősége? Step by step vagy minden lehetőséget egyszerre? Kórképek?
MIKOR MŰKÖDIK A MIKROBIOLÓGIAI VIZSGÁLAT? Akkor, ha beépül a rutinba, rendszerszerű. Jó mintáknak kell beépülnie de mik azok? Mély légutak, sinusok, pleuraűr. Egyéb? Igen nagy a kolonizáció. Eredmény: a minta kontaminálódik. Minden váladék gennyes? Fennáll infekció? Ha igen, mi a kórokozó és hol van?
A CSODAVÁRÓ Vizsgálatai rendszerint felületesek, nem szintetizál. Diagnózis helyett kezel. Egyik kegyszer a másik után Sikertelenség esetén ötletel. Egyik ilyen ötlet a MINTAVÉTEL. Kudarc esetén megmagyarázza
A LABOR A MI NÉZŐPONTUNKBÓL Hogyan válasszunk? Kérdezzünk kollégákat! Rosszat mindenkiről hallani!? Próbáljuk ki választottunkat: 2-3 héten át sok mintát küldünk és figyeljük az eredményt! Kétség és kérdés esetén kérdezzünk! Reakció? Dönteni tudunk és tanulunk is. Választottunkkal a konzultációt hosszú távon is fenn kell tartani. Az elkényelmesedés veszélyei. Figyeljünk magunkra: maradjunk reálisak! A labor felelőssége: a papír varázserővel bír.
1.RHINITISEK, RHINOSINUSITISEK Gyakori betegségek, vírusfertőzések, alapbetegségek szövődményeként. Szinte modell Kórokozók: Pasteurellák, Staphylococcusok, ß-hem. Streptococcusok, Bordetella, mycoplasmák. Egyebek? Actinomycosis, aspergillosis Alkalmazunk valamilyen antibiotikumot (amc, fk, cef) Adjuváns kezelés? Meggyógyulhat Vagy meggyógyul, de nem véglegesen, vagy nem is reagál, purulens orrfolyás megmarad.
ÖRDÖGI KÖR? Antibiotikum-váltások kezdődnek. Újabb kudarcok : irány a diagnosztika orrváladék: mikrobiológiai vizsgálat. Az eredmény általában egy csődtömeg. Előkerül egy egyszerű kórokozó, vagy egy polirezisztens másik kórokozó, esetleg a kettő együtt. Elhisszük? Ha igen, akkor új erősebb antibiotikum kell. Ha nem hisszük el? Teherbírásunk vége
HOGYAN JUTUNK KI INNEN? Vizsgálat diagnózis terápia : a sorrend betartandó! Korrekt mintavétel után mikrobiológiai és citológiai vizsgálat. Ritkább kórokozók kimutatását is kell kérni: anaerobok, mycoplasma, gombák. Legjobb a gondosan kivitelezett lavage (minden szakasz esetén). Három csapás: mintavétel két irányba, jelentős terápiás hatással.
ORRÜREGI LAVAGE Nagyobb mennyiségű minta nyerhető: citológia+mikrobiológia. Jelentős terápiás hatás: 4 az 1-ben. Fiziológiás sóoldat a durva tisztításért és a mintáért. Acetil-cisztein az alapos tisztításért. Hígított betadine / klórhexidin a fertőtlenítésért. Gentamicin vagy chloramphenicol oldat antibiotikumként. 1x / hét, összesen két-három ismétlés. (Optimális: endoszkópos vizsgálattal kombinálva.)
2. MÉLY LÉGÚTI MINTÁK Abszolút fontos minták, de ritkán vesszük le. Próbálunk a kisebb ellenállás fel menni. Az orr modell. Trachea, bronchus: lavage a legjobb lehetőség. Hasznos endoszkóppal kombinálni a mintavételt. Nagyon lassan jut el az orrfolyásos, köhögő, dyspnoe-s, stb. beteg a mély légúti mintázáshoz. Azonnal megkapja viszont az antibiotikumokat, akár több körben is Tulajdonos compliance? Az előzetes kezelések miatt nehéz értelmezni a leleteket citológia nélkül nem is lehet! Kétségek támadnak.
ZOLIKÁM, NEKÜNK CSAK MONDD MEG, MIT ADJUNK! AZT NE, HOGY MIÉRT! (GYERMEKKÓRHÁZ Sebészeti Osztály, 2002)
FONTOS KÓROKOZÓK: ß-HEMOLIZÁLÓ STREPTOCOCCUS Tonsillo-pharyngitis, rhinitis (sinusitis), tracheobronchitis (pleuropneumonia) Penicillinre (!) érzékeny. (Macrolidok, clinda?) Genetikai rezisztencia aminoglikozidokra, 2.gen. fluorokinolonokra. Farmakokinetika, farmakodinámia. Góckutatás!!!
FONTOS KÓROKOZÓK: STAPHYLOCOCCUS AUREUS Rhinitis (sinusitis), tracheobronchitis (pleuropneumonia) ß-laktamáz enzimet termel: következményei Jól használható: (AMC,FK) I.-II.CEF, CLINDA, MACRO. Farmakokinetika, farmakodinámia. Góckutatás, adjuváns kezelés, drenage.
FONTOS KÓROKOZÓK: PASTEURELLA MULTOCIDA Garatflóra gyakori tagja (macska harapott sebek!). Rhinitis (sinusitis), aspirációs pneumonia, pleuropneumonia (utóbbiak anaerobokkal). Érzékenység: PEN, TC, MACRO, FK. Egyebeket l. előzőknél!
FONTOS KÓROKOZÓK: BORDETELLA BRONCHISEPTICA Jellegzetes felülfertőző vírusbetegségekben. Immunszupresszív toxinokat termel. Rhinitis (sinusitis), tracheitis, bronchopneumonia Polirezisztens: AMX, CEF I-III Használható: FK, MACRO,(AMC, TC). Adagolás?! Egyebeket l. előzőknél!
EGYÉB LEHETŐSÉGEK Moraxella canis Mycoplasmák Bélbaktériumok Ps. aeruginosa Aspergillus spp. Utóbbi három speciális esetekben.
HUGÓ EB TRACHEAVÁLADÉK Több hete köhögés. Antibiotikum-kezelés nem volt. Bakteriológia: Acinetobacter sp. kp. csíraszámban. Gombatenyésztés: negatív. Vélemény: bakteriológia nem felel meg a klinikumnak. Citológia nélkül nem értékelhető. Talán lehet negligálni a leletet és tovább vizsgálni. Szteroid? Hörgőtágító?
NYAFI MACSKA BRONCHUSVÁLADÉK 13 é nöstény, tumor ventriculi, hányás, aspiráció(?) Klinikum: bronchitis chronica. Tenyésztés: Gram-neg.bélbaktérium, gomba negatív. Citológia: 77% hengerháms., 8% átm.epithels.,15% össz.fvs (1,3% granulocyta). Hiperplasia-nak felel meg. Baktérium identifikálás: Salmonella enterica. Vélemény: valószínű Salm. hordozó. Bronchitis nincs, de az állapot veszélyeztet Salmonella-infekcióra.
SHIVA BOXER BAL Több hete köhögés, orrfolyás. Többféle ab. Bakteriológia: Bord. bronciseptica kp. csíraszámban. Gombatenyésztés: penészgomba, kis csíraszámban. Citológia: neu.gr.: +++, Gram-neg.coccobacillus fagocitálva is. Gombaelem, egyéb sejt nincs. Vélemény: releváns Bordetella-fertőzés. Gomba csak kolonizáció. Eddigi kezelést át kell értékelni.
JUNIOR GOLDEN RETRIVER BAL Több hete köhögés. AMC, Baytril. Bakteriológia: negatív. Gombatenyésztés: negatív. Citológia: neutrofil és eosinofil (65+15%) gr.- citák, kórokozó nem látható. Vélemény: Eosinofil gyulladások okait kell keresni. Nem valószínű, hogy bakteriális infekció. Parazitózis? Infiltratív/proliferatív betegségek? Szteroid? Hörgőtágító?
MACSKA TRACHEAVÁLADÉK Több hete köhögés. Antibiotikum-kezelés sokféle volt! Bakteriológia: vegyes kolonizáló/kontamináló flóra. Gombatenyésztés: Candida albicans. Citológia: sok neu.gr.(k.lysis), nagy számú coccoid és pálca alakú bakt., fagocitálva is. Vélemény: szeptikus gyulladás, zavaros és használhatatlan bakteriológiával. Gomba csak kolonizáció. Konzultáció kell, új minta?
RIBI MACSKA ORRVÁLADÉK Gennyes orrfolyás. Antibiotikum-kezelés volt? Bakteriológia: színtenyészet ß-hem. Streptococcus. Citológia: sok neu.gr., kevés ly, plasmasejt, macrofág. Fagocitálva apró coccoid baktériumok és láncok. Vélemény: releváns, összeáll. Át kell gondolni az eddigi lépéseket. Háttér? Ab. penetráció és adag?
VIRGI MACSKA PLEURAPUNCTÁTUM Jó ált. áll. mellett dyspnoe. Antibiotikumkezelés nem volt. Bakteriológia: Pasteurella, Bacteroides, Fusobacterium. Citológia: neu.gr +++ degenerált alakokkal és sokféle pálca alakú baktériummal, fagocitálva is. Vélemény: összeálló kép. Iv. ab (amc, cef3+met), intenzív ellátás, drenage.
A MÁSIK OLDAL: AZ INFEKTOLÓGIA Használjuk a laboratóriumot: konzultáljunk! Használjuk a leletet: mindezek után értelmezzük! Klinikum: van e infekció? Purulens e a minta? Legfontosabb a kolonizáció/infekció elkülönítése. A helyes antibiotikum-használat csak ezután következik.
AZ ANTIBIOTIKUM-VÁLASZTÁS ALAPJAI Kórokozóban gondolkodni: az adott bakteriális fertőzésben mi a valószínű kórokozó? Milyen antibiotikumra szokott érzékeny lenni? Eljut a gyógyszer a célszervbe? Koncentráció? (farmakokinetika, - dinámia) Tulajdonos/beteg compliance (költségek, mellékhatások, toxicitás).
KUDARCOK Kudarcok leggyakoribb okai : - háttér-és társbetegség - állat vagy tulajdonos compliance - pk/pd tényezők: antibiotikum rossz felszívódása, nem jut el a fertőzés helyére, nem jut be a baktériumsejtbe) - nem áll fenn fertőzés (!) - Váladék purulens? - Tenyésztési eredmény jellemző? Általában nem az antibiotikum-rezisztencia a kudarc oka!
LÉGÚTI LELETÉRTELMEZÉS: NEM HATOTT EDDIG AZ ANTIBIOTIKUM? Mindenre érzékeny Pasteurella, Streptococcus: Gyér penetráció, alacsony adag, háttérbetegség. Polirezisztens gram-negatív baktérium: kolonizáció (az előzetes kezelések miatt), elfedi a valódi kórokozót. Ha a lavage nem ad kórokozót, az eddigi kórokozók csak kolonizáló flóra tagjai voltak. Háttérbetegség? Ha a lavage speciális kórokozót ad (actinomyces, mycoplasma, gomba), az általában speciális kezelést igényel. Itt is van háttér!
HOGYAN JUTUNK KI INNEN? HÁTTÉR Részletes fizikális vizsgálat. Vérvizsgálat: hematológia, biokémia, vírusszerológia, allergiatesztek. Képalkotók, endoszkópia Lavage - mikrobiológiai eredmény: leletértelmezés! Megérthetjük az anamnézist a fenti eredmények ismeretében miért nem hatott eddig az antibiotikum? Utóbbi külön előadás témája lehetne Ha szűkülnek a lehetőségek?
RHINOSINUSITIS: MEGVAN A DIAGNÓZIS-MERRE TOVÁBB? Antibiotikum prezumptív választással / érzékenységi paletta alapján, nagy adagban. Elvárások: hatékonyság, penetráció, compliance, baktericid és intracelluláris hatás. Per os mucolyticum. Rhinosinusitis: szükség esetén a lavage folytatása. Az alapbetegség szanálása, kontroll alatt tartása. Minimális lehetőségeink vannak: a jól megválasztott antibiotikum és néhány lavage is elfogadható javulást eredményez.
2. TRACHEOBRONCHITIS, BRONCHOPNEUMONIA Különbség: ez nem lokális probléma, ha annak is tűnik. lehetnek általános szeptikus következményei. Ennek megfelelően : ismételt szélesebb körű diagnosztika, parenterális gyógyszerhasználat. Ápolás, sze. intenzív ellátás jelentősége megnő. Adjuváns terápia és háttérbetegségek? Prezumptív antibiotikum-választás: ha lehet iv., baktericid, széles spektrummal. Mikrobiológiai vizsgálat, célzott kezelés? (Tracheitis jó általános állapot mellett?)
3. PURULENS PLEURITIS, PLEUROPNEUMINIA Az előzőkhöz hasonlóan, de hangsúlyosabban! Intenzív ellátás nélkülözhetetlen. Körültekintő ápolás fontos. Mikrobiológiai + citológiai diagnosztika kötelező. Antibiotikum az előzőek szerint. Mikrobiológia eltér az előzőktől: macska: pasteurella + anaerob garatflóra - innen jönnek a kórokozók. (Terjedés?) Kutya: változatosabb. Alkalmas antibiotikum: amc, cef3+met, fk4 (tévhitek)
ANTIBIOTIKUM TERÁPIA: VÁLASZTÁSI SZABÁLYOK (Tonsillo-pharyngitis: amx, macro - tonsillectomia?) Rhinitis sinusitis: amc, cef 1-2, macro, fk(4), (dox) (adjuváns kezelés). lavage, sebészet? Bronchopneumonia: amc, cef 2-3, macro, fk(4), (dox). (Adjuváns kezelés). Aspirációs pneumonia: amc, cef 2-3+met/clinda, fk4 (Adjuváns kezelés). Pleuropneumonia: l. Előző + drenage.
ANTIBIOTIKUM TERÁPIA: ADAGOLÁS Súlyos esetekben csak iv. adagolás! Igen hasznosak az emelt dózisok (súlyos eset, sinus). AMX, AMC, CEF-ek: 40-100 mg/ttkg/nap 2-3 részre osztva. DOX: 10-20 mg/ttkg/nap 2 részre osztva. CIP, ENR: 10-20-30 mg/ttkg/nap 2 részre osztva. FK4: 5-10 mg/ttkg 1x/nap. Clinda: 20-30 mg/ttkg/nap 2 részre osztva. MACRO: 20 mg/ttkg/nap 2 részre osztva. MET: 20-30 mg/ttkg/nap 2-3 részre osztva. Kezelési idő: 7-10 nap (sinus:10-14 nap)
LÉGÚTI BAKTERIÁLIS INFEKCIÓK: ÖSSZEFOGLALÁS 1. Bajainkra megoldás a klinikai mikrobiológia! konzultáció a klinikumról, a mikrobiológiai vizsgálat indikációjáról és a mintavételről (kisérőirat) labormunka a konzultáció figyelembevételével eredmény interpretálása, tanácsadás 2. A klinikai mikrobiológia kórokozóban gondolkodik. A klinikusnak is így kell tenni!
KÖSZÖNÖM FIGYELMÜKET! www.duobakt.hu