Gyermek és újszülött CPR

Gyermek és újszülött CPR Hauser Balázs Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika 2006. február. 26. 1 ABCDE Airway Légút Breathing Légzés Circulation Keringés Disability Neurológiai működészavar Exposure/Environment/Events Kültakaró/Környezet/Előzmények 2 Leggyakoribb etiológia korcsoportok szerint újszülött: asphyxia csecsemő: SIDS, légúti betegségek gyerekek: trauma Eredményes CPR gyermekkorban = MEGELŐZÉS! 3 1. Légzési Légzési elégtelenség Primer légzőszervi ok (croup, idegentest, stb) Légzésdepresszió ICP, st.epilepticus, neuromuscularis ok, mérgezés 2. Keringési Hipovolémia haemorrhagia, GI, égés, stb Keringési elégtelenség sepsis, anaphylaxia, (3.) Primer cardialis Okok congen.vitiumok, szívműtött gyerek, cardiomyopathia, ritmuszavar Légzési elégtelenség Keringési elégtelenség hypoxia 4 acidosis asystole A CPR kimenetele A keringésleállásra általában már régebb óta fennálló hypoxia és acidosis miatt kerül sor. Az általában egészséges szív anoxiatűrése jobb. Korábban alakul ki irreversibilis agyi és vesekárosodás Primer sikeres CPR után is súlyos CNS károsodás gyakori MOF 5 Gyermek BLS KONTAKTUSKÉPTELEN? Segítségért kiáltás Légutak átjárhatóvá tétele LÉGZÉSE KÓROS? 5 befúvás TOVÁBBRA IS KONTAKTUSKÉPTELEN? (hiányoznak a keringés jelei) 6 15/30 mellkaskompresszió 2 befúvásos lélegeztetés 1 perc után CPR-team/OMSz értesítése, majd a CPR folytatása (kivéve: ha a szemünk előtt esik össze: VF?, OMSz azonnali értesítése) 1

Átjárható légutak, a légzés ellenőrzése csecsemő gyerek 7 Lélegeztetés 8 fej neutrális helyzetben fej extezióban Figyeld - a mellkas és a has kitérését Hallgasd - a légzési hangokat a légutak felett Érezd - a légmozgást a szájon és az orron át szájba+orrba szájba vagy orrba Keringés vizsgálata Keringés jeleinek keresése, Pulzus vizsgálata: <1 év a.brachialis, a.femoralis >1 év a.carotis, a.femoralis 9 Korcsoportok - mellkaskompresszió 10 egyedül : 30:2 >1, (profik) 15:2 A kompresszió indikációi: keringés jeleinek hiánya pulzus nem tapintható <60/min + elégtelen perfúzió!!! <1 év pubertásig (1 v. 2 kézzel, ahogy kényelmes felnőtt Gyermek BLS KONTAKTUSKÉPTELEN? Segítségért kiáltás Légutak átjárhatóvá tétele LÉGZÉSE KÓROS? 5 befúvás TOVÁBBRA IS KONTAKTUSKÉPTELEN? (hiányoznak a keringés jelei) 11 Légúti idegentest - gyermekek Légúti idegentest általános tünetei Légúti idegentest általános tünetei Tanú előtt zajló események Köhögés/fulladás Hirtelen kezdet Nemrég apró tárgyakkal játszott/ilyeneket evett Ineffektív köhögés Nem képes vokalizálni Nyugodt, vagy csendes köhögés Nem tud levegőt venni Cianózis Csökkent tudat Effektív köhögés Sírás vagy verbális válasz a kérdésekre Hangos köhögés Képes levegőt venni a köhögés előtt Teljesen kontaktusképes 12 15/30 mellkaskompresszió 2 befúvásos lélegeztetés 1 perc után CPR-team/OMSz értesítése, majd a CPR folytatása (kivéve: ha a szemünk előtt esik össze: VF?, OMSz azonnali értesítése) 2

Gyermek légúti idegentest Ineffektív köhögés Eszméletlen Átjárható légutak 5 befúvás Kezdj CPR-t Súlyosság felmérése Eszméletén van 5 háti ütés 5 nyomás (csecsemőnek mellkasi, >1 év gyereknek hasi) Effektív köhögés Köhögés bátorítása folyamatos ellenőrzés: ineffektív köhögés? idegentest kijött? 13 Gyerek ALS Sokkolható (VF/pulzus nélküli VT) 1 sokk 4 J/kg vagy AED (attenuált ha szükséges) azonnal folytatandó: CPR 15:2, 2 percig Kontaktusképtelen? Kezdj BLS-t Oxigenizáció/ventilláció biztosítása CPR 15:2 a defibrillátor/monitor megérkezéséig Ritmuselemzés CPR közben: Reverzibilis okok korrekciója* Elektródapozíció/kontaktus ha még nincs/ nem történt meg: vénabiztosítás átjárható légút és O 2 folyamatos mellkaskompressziók biztosított légutak esetén adrenalin 3-5 percenként Megfontolandó: amiodarone, atropin, Mg CPR team értesítése Nem sokkolható (PEA/Asystolia) azonnal folytatandó: CPR 15:2, 2 percig 14 Hypoxia Hypovolaemia Hypo/hyperkalaemia & metabolicus okok Hypothermia *Reverzibilis okok Tenziós pneumothorax Tamponád (szív) Toxinok Thromboembolia AED/ALS VF nem ritka (5-20%) ok: vitium, trauma AED 1 év felett használható, lehetőség szerint attenuátorral 15 Defibrilláció 4 J/kg VF/VT esetén egy ciklusban CSAK 1x! (megszűnt a 3 egymást gyorsan követő sokk) utána NEM NÉZZÜK MEG A MONITORT, HANEM AZONNAL FOLYTATJUK A CPR-t 2 percig 2 perc CPR után ritmusanalízis GYÓGYSZERELÉS mindig a sokk ELŐTT! gyógyszer-sokk sokk-cpr-ritmusellenőrzés lapátok: < 1év /10kg: 4,5 cm-es lapát (ant-ant) 8-12 cm-es lapát (ant-post) > 1 év /10 év: 8-12 cm-es egy lapát 16 Lélegeztetés Használjunk lehetőleg FiO 2-100%-ot Kerüljük a hiperventilációt! Cél: látható kisfokú mellkaskitérés Intubáció esetén 12-20/min, a kompresszióval párhuzamosan Monitorizálás ETCO 2 SpO 2 17 Gége-anatómiai különbségek 18 gyerek felnőtt 3

Légzés A Mayo pipa behelyezése csecsemő: rotáció nélkül, nyelvlapoccal nagyobb gyerek: rotációval, mint felnőttben Intubáció sürgős esetben orotrachealisan csecsemő, kisgyerek: egyenes lapoccal (a lapoccal emeljük az epiglottist is) nagyobb gyerek: hajlított lapoccal, mint felnőtteknél (lapoc a valleculaban) tubus (<8év cuff nélküli?) méret (ID): 1év felett év/4+4, (kisgyerek kisujja) ±0,5 legyen kéznél mélység: 3xID (cm)az ajaknál 19 Gyógyszerelés 3 perifériás véna kísérlet után intraossealis minden gyógyszer beadható infúzió csak túlnyomással Trachea általában NEM OPTIMÁLIS IT adható: adrenalin: 100 µg/kg lidocain: 2-3 mg/kg atropin: 30 µg/kg naloxon 5 ml fiz.sóban utána 5x átlélegeztetni 20 A vénabiztosítás a Gyógyszer intubált a beteg? igen Tonogen Atropin Lidocain nem tubusba Folyadék < 6 éves? igen nem Intraossealis CPR folyamatban? adagolás igen nem v.femoralis (v.jugularis ext.) 21 v.femoralis v.jugularis.ext. v.jugularis int. v.subclavia Gyógyszerek gyermekeknek 1. Adrenalin 1a (1mg) 10 ml-re (0,1mg/ml) HÍGÍTVA!!! 10µg/kg (IV, IO), 100µg/kg (IT) 3-5 percenként (minden második körben: 3., 5., 7., stb. sokk előtt) emelkedő dózis NEM AJÁNLOTT (ROSSZ) Na-bikarbonát rutinszerűen NEM AJÁNLOTT effektív lélegeztetés és CPR esetén megfontolható: elhúzódó CPR és súlyos metabolikus acidózis esetén hemodinamikai instabilitás és hyperk esetén TCAD mérgezés esetén Atropin (ritkán adjuk bradikardia = hipoxia!!!) ritkán adjuk Folyadék egyszeri bolus 20 ml/kg, ismételhető 22 Gyógyszerek gyermekeknek 2. Amiodaron 5 mg/kg VF/VT esetén a 4. sokk előtt 1x ismételhető (2,5 mg/kg, az 5. sokk előtt) Lidocain nem első vonalbeli szer Calcium rutin használata NEM AJÁNLOTT Glukóz-tartalmú infúzió csak igazolt hipoglikémia esetén ROSC után hypo/hyperglikémia is KÁROS 23 Dózisok... /kg 24 újszülött ~3kg ½ év ~7kg 1 év ~10kg 6 év ~20kg 10 év ~30kg 4

Gyerek ALS Kontaktusképtelen? Kezdj BLS-t Oxigenizáció/ventilláció biztosítása CPR 15:2 a defibrillátor/monitor megérkezéséig CPR team értesítése 25 1. 2. VF/VT 4J/kg sokk, majd 2 perc CPR 4J/kg sokk, majd 2 perc CPR 26 Sokkolható (VF/pulzus nélküli VT) 1 sokk 4 J/kg vagy AED (attenuált ha szükséges) azonnal folytatandó: CPR 15:2, 2 percig Ritmuselemzés CPR közben: Reverzibilis okok korrekciója* Elektródapozíció/kontaktus ha még nincs/ nem történt meg: vénabiztosítás átjárható légút és O 2 folyamatos mellkaskompressziók biztosított légutak esetén adrenalin 3-5 percenként Megfontolandó: amiodarone, atropin, Mg Nem sokkolható (PEA/Asystolia) azonnal folytatandó: CPR 15:2, 2 percig 3. 4. 5. 6. adrenalin, 4J/kg sokk, majd 2 perc CPR amiodaron, 4J/kg sokk, majd 2 perc CPR adrenalin+1/2 amiodaron, 4J/kg sokk, majd 2 perc CPR 4J/kg sokk, majd 2 perc CPR Hypoxia Hypovolaemia Hypo/hyperkalaemia & metabolicus okok Hypothermia *Reverzibilis okok Tenziós pneumothorax Tamponád (szív) Toxinok Thromboembolia 7. adrenalin, 4J/kg sokk, majd 2 perc CPR a kompressziót végző személyt minden sorozat után cseréljük!!! Újszülött szülőszobai ellátása = állandó újraélesztési készenlét TABc 27 28 Miért? 29 (APGAR pontok) 30 Intrauterin Extrauterin élet 5-10% igényel aktív ellátást 1-10% igényel pozitív nyomású lélegeztetést A helytelen ellátás sok(k)ba kerül Várhatóan szövődménymentes esetben Egy BLS jelen + 1 ALS elérhető Várhatóan szödőményes esetben Egy BLS jelen + 1 ALS elérhető (Ikrek esetében x-szer annyi team!) Csak prognosztikai értéke van, CPR alatt a döntéseinket nem erre alapozzuk! Tünetek Szívfrekvencia Légzés Izomtónus Válasz leszívásra Bőrszín 0 Nincs Nincs Nincs Nincs Sápadt, cyanotikus 1 <100/min renyhe Végtagokban flexió Grimasz Cyanotikus végtagok, rózsás törzs 2 >100/min jó, sírás Aktív mozgás Köhögés, tüsszögés Testszerte rózsás 5

Újszülött (első) ellátási 1x1 HÁZIBULI Hívj segítséget (Cerny mentők)! és kezd el az ellátást! 2 beteg!!! Környezet kialakítása Ellátás s megkezdése TABc 31 Újszülött első/szülőszobai ellátás Előkészület ismeret, gyakorlás, szervezés. kialakult terv eszközök TABc hővesztés megelőzése (állapottól függő módon) széltől óvjuk meleg környezet szárazra törlés, betakarás/anyával bőr-bőr kontaktus <28 hét: azonnal, szárítás nélkül plasztikba csomagoljuk (arc kintmarad babyfolpack, túlmelegedés veszélye!!!) 32 (T) - Termoreguláció lehűlés megelőzése Meleg környezet Szárazra törlés Nedves törlő eltávolítása Lehűlésvédelem Anya testmelege (jól lévő baba), Hősugárzó (az ellátóban) (A) Légutak Fektetési helyzet (fej neutrális pozícióban) 2 cm vastagon pelenka a vállak alá sz.e. leszívás (száj, orr) (mekónium ellátás? - csak ha a baba rosszul van) (B) - Légzés Bőringerek (hát dörzsölgetése, talp pöckölése, egyéb tilos!!!) (C) - Keringés Bőrszín, szívfrekvencia Alapellátás (TABc( TABc) Megfigyelés (légzés - keringés - bőrszín) 30 mp-ként 33 Születés Időre született? Magzatvíz tiszta? Lélegzik v. sír? Izomtónus jó? Nem Meleg környezet biztosítása Fej pozícionálisa, légutak leszívása sz.e.* Szárítás, stimulálás, repozíció Légzés, szívfrekvencia, bőrszín*, izomtónus? Apnoe v. HR<100/min. Pozitív nyomású lélegeztetés # * HR<60/min. Ha a lélegeztetés biztosan effektív # *, akkor mellkaskompresszió HR<60/min. Adrenalin sz.e. Igen Rutin ellátás Meleg környezet biztosítása Szárítás Légutak leszívása sz.e. Bőrszín? # A B C D Szülőszobai 34 * Intubáció # Cianózis esetén O 2 A légzés értékelése Kielégítő: Spontán, Reguláris P>100/min Lélegeztetés indikációja: Gaspolás/Apnoe P<100/min 35 A szívfrekvencia vizsgálata Fonendoszkóppal a mellkas bal oldalán 6 sec-ig (x10=frekvencia/perc) A hosszabb hallgatózás jelentős időveszteséget okoz! (A köldökzsinór tapintása az első 5 percben -kevésbé megbízható) 36 6

A bőrszín értékelése Végtagok törzs - nyálkahártyák Rózsás Acrocianózis gyakori oka ritkán hipoxia, inkább pl. hidegstressz Centrális cianózis hipoxia Sápadt keringési elégtelenség, anémia, hipovolémia, hipotermia, acidózis 37 Légutak Fej pozicionálása Leszívás (5cm, 5mp): száj-garat-orr-garat Lélegeztetés: 30/min Látható mellkaskitérés! A ballon végén legyen oxigénrezervoár Intubálás: < 20mp, óvatosan 38 Lélegeztetés ballonnal és maszkkal Kerüljük a fej hyperextenzióját: a trachea-collapsus (a tracheaporcok fejletlenek), a gerincvelővérzés veszélye miatt. 2 perc maszkolás után a gyomorszonda levezetése kötelező! 39 Az intubáció indikációi Meconium miatt endotrachealis leszívás szükséges Elhúzódó vagy ineffektív maszkos lélegeztetés Mellkaskompressziók esetén Endotrachealis gyógyszeradagolás szükséges Speciális esetekben Rekeszsérv Extrém kis súly 40 helytelen helytelen helyes Intubáció 1. Egy kísérlet a maszk elvételétől a ballonnak a tubusra való csatlakoztatásáig max. 20 mp-ig tarthat! Olyan mélyre, hogy a fekete csík a hangrésben éppen eltűnjön (szájzug (cm): kg + 6, orrnyílás (cm): kg + 7) A tubusbehelyezés után a tubust a kirögzítésig a szájzugnál az ujjainkkal fixáljuk. Ellenőrzés fonendoszkóppal. Azonnali intubáció szükséges: rekeszsérv esetén! (atléta alkat - sajkaszerűen beesett has -szívhang a jobb oldalon) (ILYENKOR TILOS AMBUZNI!) 41 Intúbáció 2. - Tubusméretek Gesztációs idő (hét) <28 28-34 34-38 >38 Testsúly (g) <1000 1000-2000 2000-3000 >3000 Tubus méret (ID) 2,5 3,0 3,5 3,5/4,0 Felső ajak (cm) 6,5-7 7-8 8-9 >9 42 7

Kompresszió 120/min A sternum alsó harmadában a körbeöleléses (ajánlott) vagy a kétujjas technikával kompressziós mélység: kb. az AP mellkas átmérő 1/3-a Kompresszió+ventiláció intubáció nélkül 3:1 120 esemény/perc ütemben 90 kompresszió 30 ventiláció 43 Születés Időre született? Magzatvíz tiszta? Lélegzik v. sír? Izomtónus jó? Nem Meleg környezet biztosítása Fej pozícionálisa, légutak leszívása sz.e.* Szárítás, stimulálás, repozíció Légzés, szívfrekvencia, bőrszín*, izomtónus? Apnoe v. HR<100/min. Pozitív nyomású lélegeztetés # * HR<60/min. Ha a lélegeztetés biztosan effektív # *, akkor mellkaskompresszió HR<60/min. Adrenalin sz.e. Igen Rutin ellátás Meleg környezet biztosítása Szárítás Légutak leszívása sz.e. Bőrszín? # A B C D Szülőszobai 44 * Intubáció # Cianózis esetén O 2 Vénabiztosítás - gyógyszeradás Köldökvéna tű VUK (v.umbilicalis katéter) Tubusba (A, N) higítva, utána át kell lélegeztetni Perifériás véna élesztéshez nem ajánlott, egyébként kézfej, könyök, lábhát Fenntartó iv. pumpába: 5-10 %-os glükóz 4ml/kg/ó 45 Adrenalin (IT, IV) IV: 1/10000 (1a 10ml-re), 10-30 µg/kg (0,1-0,3 ml/kg) (IT: 100 µg/kg) ha a frekvencia <60/min és nem emelkedik BMV+CC után Bikarbonát (IV) 1-2mmol/kg 4,2%-os (0,5mmol/L) adható megfelelő légzés és keringés biztosítandó Folyadékpótlás ( O Rh neg vér) 0,9%NaCl, RL 10ml/kg iv, 5-10 perc alatt Naloxon (IT, IV), (im, sc csak megfelelő perfúzió esetén) 0,1mg/kg, ha opiát okozta légzésdepresszió tételezhető fel megfelelő légzés és keringés biztosítandó Gyógyszerek 46 Meconiumaspiráció sy.. (MAS) ellátása Meconiumos magzatvíz 12%, ebből 30% a tracheában is Intrauterin/intarpartum Ha az újszülött rosszul van (légzés nincs/nem kielégítő vagy izomtónus csökkent vagy P<100/min) Megszületés után azonnali intubáció, a tubust szívóként használva leszívás, amíg: darabos meconiumot szívunk a felső légutakból (max.5x) vagy CPR indikáció áll fenn. A leszívások alatt az újszülött orrához lehetőség szerint szabadon áramló oxigént tartunk. Intubáció, a továbbiak a protokoll szerint Ilyenkor a kezdeti ellátás halasztva 47 48 Újszülött CPR-hez szükséges eszközök 1. KESZTYŰ! 3 oldalról megközelíthető, melegített, jól megvilágított reszuszcitációs asztal stopperóra szívó (max. -100 vízcm), leszívókatéterek (8-10 Ch) oxygén AMBU ballon, oxygén rezervoárral, teljes maszksorozattal gyomorszonda (8-10Ch) laryngoscop, Magill-fogó, fonendoszkóp tubussorozat (2,0-2,5-3,0-3,5-4,0), minden méretből több (MAS! - szívóösszekötő) 8

49 Újszülött CPR-hez szükséges eszközök 2. Köldökcsat, fertőtlenítő, steril olló tű, fecskendő, umbilicalis kanüláláshoz szett (3,5, 5 Ch kanül) branül, infúziós pumpa szerelékkel, csappal stix, astrup Tonogén 1a 10ml-re higítva (0,1mg/ml) 4,2%-os (0,5mmól/ml) Na-bikarbonát 5%-os és 10%-os glukózoldat NS, RL Narcanti készenlétben Összefoglalás Ne félj, csak segíthetsz! Hívj segítséget! Mindent majdnem ugyanúgy csinálunk, mint felnőttnél Gyerek BLS 5 befúvással kezdünk egyedül 30:2, csapatban 15:2 ALS defi: 4J/kg adrenalin hígítva (1:10) intraossealis gyógyszerelés légút/lélegeztetés Újszülött kesztyű TABc tüdők felfújása 2 perc maszkolás után gyomorszonda szívfrekvencia fonendoszkóppal ellenőrzés 30mp-enként 3:1 (120/min) 50 51 Köszönöm a figyelmet! 9