Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása

Átírás

1 Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása Szolgáltatások forrásigénye termelékenység -adott forrás-tömeggel elérhető különböző célok hatékonyság -adott célhoz viszonyított eltérő forrás-tömegek költség -felhasznált források pénzbeli értéke Finanszírozás célja Megmentett életek száma Megmentett életek értéke cost / effectiveness cost / benefit Megmentett életek minősége cost / utility Tulajdonosi formák Nyereségorientált -magántulajdonban, -szabadon felhasználható nyereség Közhasznú -magánszervezetben, a keletkezett többlet-forrásokat nem vonja ki a rendszerből Köztulajdonú, közintézményi szervezet, részben vagy teljesen önálló költségvetési szerv Eü. szolgáltatások Eü. költségek Közügy Egy-csatornás finanszírozás Duális finanszírozás Eü. gazdaság - Magánügy A szolgáltatások finanszírozása

2 -két alapvető változat lehetséges 1. egy kölcsönösen kialkudott feladatcsomag képezi a fizetés alapját, -adott időszakra és népességszámra -függetlenül az ellátások teljesítésétől -orvosnak havi fizetés 2. a szolgáltató és a finanszírozó tételesen számolja el a teljesített szolgáltatásokat - eseti fizetés A modern közfinanszírozás - egy-egy eseti ellátás (esetfinanszírozás) -a betegség diagnózisa (homogén betegség csoportok, HBCs, DRG) - a kórházi ellátási napok száma (napidíj) - a potenciálisan beteg ember (fejkvóta) - globális feladatok (időszaki éves -költségvetés). Az első kettő a tételes elszámolást alkalmazza. Az első három teljesítmény-finanszírozás. Esetfinanszírozás - egy-egy konkrét terápiás vagy diagnosztikus szolgáltatási eseménnyel számol - csak utólag fizethető, költségtérítéssel - főleg járóbeteg-, néha fekvőbeteg-ellátásban - alapellátásban: pl. egyszerűb szűrővizsgálat Országos Egészségfelmérő Program Fejkvóta -tipikusan a háziorvoslásban -az ellátandó személyek tetszőleges gyakoriság-gal vehetik igénybe a szolgáltatásokat -korrekció: földrajzi-települési adottságok -korösszetétel figyelembe vétele

3 -túlvállalás megakadályozása Ellátási szintek sajátosságai - alapellátás fejkvóta - járóbeteg szakellátás - esetfinanszírozás - fekvőbeteg szakellátás - HBCs - fekvőbeteg szakellátás - napidíj A költségvetési gazdálkodás a finanszírozás bármely szinten létezik. Finanszírozási megoldások Egészségügyi kiadások 1. GDP % (Gross Domestic Product, Bruttó hazai össztermék) 2. Egy főre jutó egészségügyi kiadások összege (USD, év) USA -az egészségügy kedvezményezett ágazat GDP 11%-a -legmagasabb árszínvonal -kiemelkedően magas bérszínvonal -legjobb munkaerő A társadalombiztosítás költségvetése Legtöbb fekvőbeteg szakellátás gyógyszertámogatás Kevesebb járóbeteg szakellátás háziorvosi ellátás gyógyászati segédeszközök biztosítása szakápolás, gyógyfürdő szolgáltatás stb.) egyéb kiadások (házi Legkevesebb fogászati ellátás Okok Költségrobbanás az egészségügyben Demográfiai változások

4 A betegség-szerkezet átrendeződése Szociális problémák medikalizálódása Hospitalizációs túlsúly az ellátásban (iatrogén ártalmakkal terhelve) Fejlődés az orvosi technológiában A betegek tudatosabb vásárlók, de nem érzékenyek a költségekre Eszközök az elkerülésére A szolgáltatások tartalmának pontos meghatározása A kapacitások szűkítése Az igények racionális, orvos-szakmai eszközökkel történő kolátozása A takarékos költséggazdálkodás A betegek részéről fizetési hozzájárulások bevezetése A hozzáférhetőség = alapvető közösségi érték a beteg és a szolgáltató találkozása kapcsán természetbeli (térbeli, időbeli) pénzbeli - a minőség megőrzése mellett - esélyegyenlőség biztosítása Térbeli -helyben, utazás idő, költség -hozzáférhető, ha 1. fél órán belül elsődleges ellátáshoz (gyalog), 2. fél órán belül intézményes ellátáshoz (gépkocsival) Időbeli órás ellátás, ügyelet -sürgősségi ellátásnál max. 15 perc -nem sürgősségi ellátásnál: változó

5 -előjegyzés: nincs ellenőrzés -várólista: az ellenőrzés közösségi érdek Megfizethetőség -magán: saját döntés -közfinanszírozott rendszerekben minimális a hozzájárulás -ha mégsem, vannak szociális támogató rendszerek -akár az utiköltségek közfinanszírozása -a megfizethetőség és az időbeliség feszültsége A DRG működési mechanizmusa Homogén betegségcsoportok (HBCs DRG) A DRG átlagköltséget fizet. A biztosító nem az adott ellátásnak az adott szolgáltató számára felmerült költségeit téríti, hanem az országos átlagköltséget. Ha a kórház ennél olcsóbban, azaz hatékonyabban dolgozik, profithoz jut. Ha drágábban, akkor vesztesége képződik. A DRG utánozza a piacot A DRG-TECHNIKA NYERESÉGÉRDEKELTTÉ TESZI A KÓRHÁZAKAT Jelentős hatékonyságnövekedés a fekvőbeteg-ellátásban A teljesítményalapú finanszírozás igazságos: csökken a személyes kapcsolatokon, összeköttetéseken alapuló érdekérvényesítés Megjelenik a költségtudatosság: először a kórházi menedzsment, majd az orvosok szintjén Átláthatóvá válik a kórházi rendszer: tudjuk melyik kórház mit teljesít: benchmarking (összehasonlítás) és teljesítményértékelés A DRG diadalútja a világban A kórház-finanszírozás leghatékonyabb és ma már legelterjedtebb technikája a DRG alapú teljesítményfinanszírozás. Európában már 19 országban használják Terjedése az elmúlt 5 évben felgyorsult

6 A DRG-rendszer adaptálásában Amerika (1983) után Magyarország ért el először átütő sikert 1993-ban 2010-re az ausztrál AR-DRG rendszer lett a legpontosabb és legkifinomultabb kórházfinanszírozási technika. Németország 2003 (G-DRG) Románia, 2004 A DRG nemzeti mutációi között említhető még az észak-európai országok NORD-DRGje, a francia GHM vagy az osztrák LKF, valamint az angol adaptáció, a PbR, payment by results, azaz eredményalapú kifizetések technikája. KÓDOLÁS = SZÁMLÁZÁS A teljesítményarányos finanszírozás megköveteli a pontos kódolást Megnő az informatika, az adatszolgáltatás és az orvosi dokumentáció szerepe A finanszírozási jelentések számlák, amelyeket a kórház állít ki a biztosító felé. Ha nem számlázunk le egy nyújtott szolgáltatást, az gazdasági szempontból olyan, mintha el sem végeztük volna. A felülkódolás veszélye A teljesítményelvű finanszírozás arra ösztönzi a szolgáltatókat, hogy teljesítményeiket, szolgáltatásaikat a kódolás segítségével minél értékesebbnek tüntessék fel a finanszírozó felé. Ennek a nyomásnak csupán egy fejlett, hatékony ellenőrzési rendszer képes ellenállni. Nem az ördögtől való, hanem a szolgáltatók természetes törekvése, hogy minél nagyobb bevételt próbálnak bezsebelni a biztosítótól. Anglia és Amerika: két eltérő ellenőrzési filozófia Két eltérő nemzeti példa a túlkódolás visszaszorítására: az egyik elrettenteni akar, a másik inkább nevelni. Az amerikai módszer utólagosan avatkozik be, többlépcsős rendszer, hatékony szűrőkkel, elrettentő erejű szankciókkal tartja vissza a szolgáltatókat a túlkódolástól. Anglia a szelíd út Az angol módszer szelídebb módon, magas szintű audit-metodológiák központi, állami kidolgozásával és publikussá tételével, valamint az audit-eljárások intézményszintű alkalmazásával veszi elejét a túlkódolásnak.

7 Ellenőrzés nélkül nincsen fair verseny az állami ellenőrzés nem csupán a közpénzek korrekt, transzparens felhasználását biztosítja, hanem a betegekért versengő közintézmények gazdasági szempontból hatékony finanszírozását is. Az ellenőrzés állami feladat A fináncokhoz hasonlóan az államnak a DRG ellenőrzési rendszeréhez szükséges, relative csekély mértékű, a rendszer forgalmának mintegy 1 ezrelékét kitevő pénzügyi, technológiai és humán erőforrást biztosítani kellene a DRG Iroda és a szakminisztérium számára, mivel a rendszer logikája elengedhetetlenné teszi az ellenőrzést. A román ellenőrzési rendszer A román ellenőrzési rendszer jelenleg alacsony hatékonyságú, Egyfelől hiányoznak az angol rendszer előnyei, vagyis a szakminisztérium által kifejlesztett, számszerűsíthető, összemérhető és számon kérhető standard audit módszerek. Másfelől az ellenőrzések módszertana esetleges, eredményei nem nyilvánosak, a szankciók alkalmazása nem mindig kiszámítható, legfőképpen pedig mértékük nem visszatartó erejű. Merre tovább? Romániában az USA-ban alkalmazott és az angol módszerek együttes felhasználása - valamilyen leegyszerűsített formában - minimális anyagi forrásokból megvalósítható lenne. A szakminisztériumban és a DRG Irodában komoly szellemi tőke halmozódott fel az elmúlt 6-8 évben a DRG-rendszer működtetésével kapcsolatban, csupán egy országos audit-módszertan kidolgozására lenne szükség és a gyógyító kapacitások működtetésének hatékonysága jelentősen tovább növekedhetne.