TÁMOP C-13/1/KONV

Átírás

1 TÁMOP C-13/1/KONV AZ ÉLETTUDOMÁNYI-KLINIKAI FELSŐOKTATÁS GYAKORLAT-ORIENTÁLT ÉS HALLGATÓBARÁT KORSZERŰSÍTÉSE A VIDÉKI KÉPZŐHELYEK NEMZETKÖZI VERSENYKÉPESSÉGÉNEK ERŐSÍTÉSÉRE ÉRSEBÉSZETI TANANYAG Perifériás verőér megbetegedések. Krónikus obliterativ artériás kórképek. Diagnosztika, terápia Dr. Arató Endre A perifériás verőerek valamely ok miatt kialakult szűkületei, elzáródásai vagy kóros aneurysmaticus tágulatai által kiváltott kórképek tartoznak e betegségcsoportba. A klinikai képet és a kezelési lehetőségeket változatossá teszik a kockázati tényezők és a jellemző kísérő betegségek. A perifériás artériás betegség (peripheral arterial disease, PAD) megjelenési formái rendkívül szerteágazóak:a klinikai tüneteket nem okozó plakktól, az időszakos sántításon át (claudicatio intermittens), a kritikus végtagischaemia megjelenéséig ( nyugalmi fájdalom, necrosis, gangraena), majd végül a fenyegető amputációig terjed. Az Amerikai Kardiológus Társaság meghatározása szerint a perifériás érbetegség a hasi aorta, illetőleg az attól distalisabb zsigeri artériák és az alsó végtagok artériáinak elváltozása (2006). A PAD predilectios helyei a bifurcatiók és az érelágazódások (aorta, iliacak, AFC, ACC). Az a. femoralis superficialis típusosan a canalis adductoriusból való kilépésnél szűkül be. Kritikus végtagiszkémiáról beszélünk (diabeteses és nem diabeteses betegeken), ha a következő három ismérv valamelyike fennáll: - több, mint 2 hete meglévő, tartósan visszatérő, rendszeres fájdalomcsillapítást igénylő nyugalmi fájdalom - a bokán mért systolés vérnyomás kisebb mint 50 Hgmm, az öregujjon mért vérnyomás kisebb mint 30 Hgmm - a lábujjakon fekély vagy gangraena van Klinikai következmények Az artériás rendszer szűkületei vagy elzáródásai attól függően, hogy mely szerveket érintik, nagyon markáns tünetegyüttesek kialakulását okozhatják. A stenosis (szűkület) mögötti területen: - szívben: angina

2 - agyban:tia - végtagokon: claudicatio intermittens Az occlusio (elzáródás) mögötti területen: - szívben: infarctus - agyban: stroke - végtagokon: gangraena alakul ki A különböző szervek perfúziójának fenntartásához szűkület vagy elzáródás esetén a szervezet kollaterális keringés kialakításával kompenzál. A kollaterális pályák az elzárt vagy szűkült érszakaszt megkerülve vért juttatnak a distalis érszakaszhoz. Az érbetegségek felosztása 1. Funkcionális: Raynaud kór, Raynaud syndroma 2. Organikus Occlusiv: arteriosclerosis Winiwarter-Buerger kór (Thrombangiitis oblietrans) fibromuscularis hyperplasia Dilatativ: aneurysmák Az érbetegségek morfológiai differenciálása alapján beszélhetünk: aorto-iliacalis femoro-poplitealis popliteo-cruralis és a felsorolt érszakaszokon kombináltan előforduló, haemodinamikailag releváns stenosisokról, szegmentális vagy teljes elzáródásokról Az érbetegségek kockázati tényezői, rizikófaktorok Nem befolyásolhatók: Nem Életkor Családi halmozottság Veleszületett anyagcserezavarok

3 Befolyásolhatók: hyperlipoproteinaemia hypertrigiceridaemia hyperurikaemia dohányzás hypertonia mozgásszegény életmód elhízás diabetes mellitus hyperhomocysteinaemia Az artériás rendszer megbetegedései Arteriosclerosis (atherosclerosis, Mönckeberg-féle médiasclerosis, arteriolosclerosis) 70-80% Fibromuscularis dysplasia Cysticus media-nekrózis Cysticus adventitia-degeneráció Vasculitisek (PAN, Takayashu, Buerger-kór, Wegener granulomatosis, Raynaudbetegség) 5% Öröklődő kötőszöveti megbetegedések (Marfan-sy., Ehlers-Danlos sy.) Szisztémás betegségekhez társuló érelváltozásk (DM, HT, Autoimmun kórképek) Ér eredetű tumorok (haemangiomák, glomustumor, angiosarcoma, Kaposi sarcoma) A PAD tünetei A verőérbetegségek klinikai tünetei az elváltozás mögötti terület vérellátásának csökkenése vagy megszűnése következtében létrejött funkciózavar, súlyos esetben teljes funkciókiesés, szövetkárosodás, szövetnecrosis. A panaszok és tünetek változóak az elváltozások morfológiájától és az egyidejű társbetegségektől függően. A tünetek és funkciózavarok alapján René Fontaine 1954-ben írta le a ma is használatos stádiumbeosztást: I. stádium: meglévő morfológiai elváltozás, funkciózavar nélküli, tünetmentes állapot II. stádium: a morfológiai elváltozás ezen fokán olyan funkciózavar van, mely fokozott igénybevételkor járáscsökkenést (dysbasiat, claudicatio-intermittenst) eredményez. A fájdalom medencei elzáródásban a glutealis, distalisabb érintettség esetén a lábszári izomzatban jelentkezik. Súlyossága alapján a csoport tovább bontható: II/a. a járástávolság 200 m feletti II/b. a járástávolság 200 m alatti

4 III. stádium: A vérellátás olyan csekély, hogy a szöveti perfúzió már nyugalomban sem elegendő. IV. stádium: A vérellátás teljes hiánya, következményes szövetkárosodás, necrosis, gangraena. A felsorolt tünetek általában nem izoláltan, hanem egymással kombinálódva jelentkeznek. Az ASO a Fontaine II/a stádiumig (Ci 200 m felett) konzervatíve kezelhető! Morbiditási adatok A fenti kérdésben az adatok világszerte jelentősen eltérőek, mivel nem egységesek a vizsgáló módszerek, az adatforrások. Az arteriosclerosis mint leggyakoribb obliteratív érelváltozáshoz vezető ok (85-90%) multivascularisan jelenik meg. Érinti a coronariákat, agyi ereket és a perifériás artériákat, rendszerint nem izoláltan. A KSH 2002 adatai szerint Magyarországon az érbetegségek miatt elhunytak lakosra eső aránya 685,8 volt. Ezen belül 83,7 volt a perifériás keringési zavar miatt elhunytak száma. Nemzetközi vizsgálati eredmények alapján a populációkban az alsó végtagi perifériás verőeres megbetegedések előfordulási gyakorisága 5 28% közötti. A jellemző életkor év közötti, így a populáció várható élettartamának növekedésével az elváltozások számának növekedése várható. Különböző adatok alapján a férfi - nő arány 2:1, mely tendenciájában egyre inkább a kiegyenlítődés felé mutat. A PAD diagnosztikája 1. Anamnézis Fontos a családi halmazódás, rizikó faktorok, kísérő betegségek feltárása. Lényeges a domináns klinikai tünetek (dysbasia, nyugalmi fájdalom) pontosítása és lehetőleg differenciálása egyéb kórokok hasonló tüneteitől. 2. Fizikális vizsgálat Inspekció: a végtag színének változása (sápadtság - cyanosis), a bőr és tartozékainak trophicus zavarra utaló jelei (elvékonyodás, szőrtelenség, dyshydrosis, fekély, necrosis, gangraena, malum perforans diabeteses betegen) Palpatio : Hőmérsékletkülönbség keresése a végtagokon Aneurysma tapintása a felhasban Pulzusstátusz Tipikus vizsgálati helyek: Lágyék a.femoralis Térdízület.. a.poplitea Belboka.. a.tibialis post. Lábhát.a.dorsalis pedis

5 Hónaljárok a.axillaris Könyök a.brachialis Csukló.a.radialis és a.ulnaris Nyak a.carotis Auscultatio (Hallgatózás) - az iliacalis erek, a femoralis communis, carotis villa lefutása fölötti stenosis zörej, mely a felgyorsult áramlásból és turbulenciából fakad, kórjelzője lehet - arteriovenosus sipolyokban ún. lokomotívzörej hallható 3. Laboratóriumi vizsgálatok: az általánosan végzett vizsgálatok mellett szükséges a lipidanyagcsere, haemostasis és a szénhidrát anyagcsere vizsgálata. Az érbetegek vizsgálata történhet non invazív illetve invazív vizsgálati metodikákal Non invazív vizsgálati módszerek Fizikai vizsgálat Az ismert és fentebb ismertetett vizsgálati sor mellett nagyon fontos a vérnyomásmérés mindkét karon. 40 hgmm-es különbség proximális (subclavia) stenosisra utal Doppler UH vizsgálat Dopplernyomásmérés, Doppler Index meghatározása Duplex-sonographia (carotis, mélyvénák vizsgálata) CT, MR -aneurysmák diagnosztikája -koponya CT, MR: agyi ischaemiás területek feltérképezésében segít Invazív vizsgálati módszerek Intraartériás angiographia, DSA Seldinger szerinti katéteres technika (a. femoralis vagy a. brachialis punctio, melyből egyidejű PTA is elvégezhető) Goldstandard MR-angiographia Nincs katéter! A kontrasztanyag a vénásan adott Gadolineum. Kontraindikált: - klausztrofóbiásoknál - PM viselőknél, fémimplantáltaknál CT-angiographia Angioscopia Intravascularis UH

6 CW Doppler: áramlási irányt és sebességet lehet mérni. Alkalmas nyomásmérésre a distalis érszakaszokon, mely összehasonlítva a felkaron mért értékkel adja a kórjelző értékű felkar boka indexet. Ankle-brachial index (ABI). A bokanyomás és a felkarnyomás hányadosa a Doppler-index, mely normál esetben 1,vagy egy feletti. 0,75 alatt definitiv occlusio, vagy multiplex stenosis valószínűsíthető. Duplex scan A stenosis helyén áramlási gyorsulást lehet mérni, ennek mértéke arányos a stenosis fokával. A kritériumok eltérőek lehetnek, de átlagosan elfogadott, hogy az egészséges szakaszhoz képest kétszeres áramlási sebesség esetén 50%-nál nagyobb a szûkület. A duplex scan valójában a pulzus Doppler és a B módú UH kombinációja. Továbbfejlesztett változata a color duplex mapping technika, melynek segítségével a stenosis pontosabban és gyorsabban identifikálható. Angiographia Az első angiographiát (carotison) António Egas Moniz végezte 1927-ben. Reynaldo Cid Dos Santos 1929-ben dolgozta ki a közelmúltig még alkalmazott ún.translumbalis aortographiát. A mai modern katéteres technika kifejlesztése Sven-Ivar Seldinger nevéhez fűződik (1953). Munkássága alapján fejlesztette ki később Dotter, majd Grüntzig az angioplasticat (percutan transluminális angioplastica, PTA). A digitális subtractios angiographia (DSA) Seldinger technikával (femoralis vagy brachialis punctios katéter bevezetésével) végezve a legfontosabb és legrészletdúsabb diagnosztikai eljárás. Az esetek egy részében együlésben intervenciós katéteres terápiás beavatkozás is végezhető (PTA, stent implantatio, thrombolysis, thrombus aspiráció) A diagnosztikai sorrendben természetesen elsődlegesek a noninvasiv vizsgálatok. Amennyiben klinikai tünetek alapján műtéti beavatkozás indikált, a vizsgálati sort az invasiv vizsgálatokkal pontosítjuk (CTA, MRA, DSA). A diagnosztikus angiographia: - minimális érsérülést okoz (18 G; 0,035"; 4 F; introducer) - kiméli egy későbbi intervenció vagy műtét behatolási helyét -intervencióként folytatható Behatolási kapuk: - transbrachialis - transfemoralis A beavatkozás feltételei: PTR 60% felett, INR 1,1 metformin tartalmú gyógyszerek elhagyása (kontrasztanyag adás előtt, után 48 óra) 4 órás éhezés

7 Az angiographia szövődményei: vérzés pseudoaneurysma arteriovenosus fistula distalis embolisatio perforatio dissectio infectio Angioscopia A kirekesztett érpályán történő beavatkozások endoscopos kontrolljára ad lehetőséget. Alkalmazásával csökkenthetők vagy elkerülhetők a rekonstrukciók technikai hibáiból adódó korai reocclusiók. A módszer alkalmas: A bypass distalis anastomosisának ellenőrzése Artériás, vénás thrombectomia sikerességének kontrollja Rest thrombus felfedése, eltávolítása Embolectomia kontrollja TEA-ák kontrollja, intimaflappek eltávolitása In-situ VSM bypass készítésénél hasznos A PAD differenciáldiagnosztikája: Leggyakrabban krónikus vagy akut mozgásszervi reumatológiai, neurológiai kórképek okozhatnak megtévesztő tüneteket. - lumbago, discus hernia - csípő és térdarthrosis - pes planus - alsóvégtagi neurológiai kórképek Konzervatív terápia Az ASO a Fontaine II/a stádiumig (Ci 200 m felett) konzervatíve kezelhető!a konzervatív terápia a rizikófaktorok kezelését, az alvadási szisztéma befolyásolását és a perifériás perfúzió javítását foglalja magába. A PAD konzervatív, direkt gyógyszeres kezelése sajnálatosan szegényes. A PAD kezelése szempontjából az ellátás elvei lényegében megegyeznek az ismert kardiovaszkuláris prevenció és kezelési ajánlásokkal. Kiemelt szerepe van a dohányzási tilalomnak és a diabetes mellitus szoros kontrolljának. Az utóbbinak az ad különös hangsúlyt, hogy az angiologiai szempontból indokolt végtag amputáciok domináns százaléka diabeteses szövődmény miatt történik. Meghatározó szerepe van az életmód változtatásának, a testsúly csökkentésének és a járásgyakorlatoknak.

8 Nikotintilalom Vércukorszint beállítása Zsíranyagcsere zavarok korrigálása Hypertonia kezelése Thrombocyta aggregatio gátlás ( ASS, Clopidogrel ) Járásgyakorlatok Vasoaktív gyógyszerek pl. pentoxifyllin (vérviszkozitást csökkenti, FVS aktiválódást gátolja), prostaglandin készítmények Cilostazol (Phosphodiesterase III inhibitor. Vazodilatációt eredményez és TCT aggregáció gátló hatása van. Szivelégtelenségben alkalmazása megfontolandó!) Statinok Haemodilutio magas haematokrit esetén Invazív terápiás beavatkozások 1. percután intervencionális 2. sebészeti 3. kombinált (hybrid) intervencionális és sebészi Indikációk: Általánosan invasív beavatkozás indokolt, ha a keringés csökkenés tünetei olyan fokúak, hogy a szokványos életvitelt beszűkítik, korlátozzák, és a beavatkozás várható kockázata kisebb, mint a hiányában várható állapotromlás vagy letális kimenetel. Krónikus perifériás obliteratív betegségek esetén indikációt képez: - rövid járástávolság, nyugalmi fájdalom és gangraena (Fontaine III-IV st.) - konzervativ kezelésre nem javuló vagy fokozódó dysbasia (Fontaine II/b.) A Fontaine II-s stádiumban különösen fontos az alapos mérlegelés és individuális döntés. Elsősorban a beteg életkörülményeinek, életszükségleteinek, társbetegségeknek a be,- és kiáramlási érszakaszok állapotának és az egyéb vascularis kockázatoknak (coronaria, carotis) a figyelembe vétele fontos szempont kell, hogy legyen. Ad 1. Percutan intervenció, intervencionális módszerek, lehetőségek Charles T. Dotter ( ) Az a. femoralis superficialis körülírt stenosisának percutan dilatációját végezte 82 éves betegen. Dotter C.T., Judkins M.P. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction: Description of a new technique and a preliminary report of its application. Circulation 1964;30: Andreas Roland Grüntzig ( ) Német kardiológus vezette be a flexibilis katétereketet az endovascularis technikában. Nevéhez fűződik az első PTCA. Grüntzig A, Hopff H.Percutaneous recanalization after chronic arterial occlusion with a new dilatator-catheter (modification of the Dotter technique). Dtsch Med Wochenschr 1974; 99: , 2511

9 Az endovaszkuláris eljárások ma az érsebészeti terápia integráns részei. Az angiographia keretében a szűkületen dilatációs katétert vezetünk át és a plakkot feltágítjuk, mialatt a ballonban lévő nyomást kontrolláljuk! A PTA kombinálható STENT implantációval is, mely a restenosist hivatott kivédeni. Elsősorban nagykaliberű artériákon, rövidszakaszú szűkületekben ad a sebészi megoldásokkal azonos eredményeket. Percutan és intraopertív angioplasztikához (ITA) teljeskörű diagnosztikai és intervenciós radiológiai feltételek szükségesek. (DSA, megfelelő intervenciós eszközválaszték, a technikában jártas személyzet) Olyan helyen végezhető, ahol azonnali érsebészeti műtéti beavatkozási lehetőség biztosított. Az iliaca communison végzett beavatkozások rövid és hosszútávú nyitvamaradási rátája hasonló a sebészi technikával végzett rekonstrukciókhoz. Az iliaca externa distalisabb szakaszán kevésbé sikeres és nehezíti az esetlegesen szükségessé váló sebészi reconstrukciót. A femoralis superficialis és a poplitealis érszakaszok intervenciós korrekciója technikailag megoldott, azonban a hosszabbtávú eredményesség elmarad az alternatív sebészi lehetőségek mellett. Általában nagyobb műtéti kockázatú vagy kritikus reconstrukciót előrevetítő esetekben indokolt. A cruralis érszakaszon végzett intervenció nagy technikai jártasságot és speciális eszközöket igényel. Többnyire azon kritikus keringésű végtagokon alkalmazható végtagmentés céljából, ahol sebészi megoldás nem lehetséges. A PTA szövődményei lehetnek: - postpunctios vérzés, -perforatio, ruptura -pulzáló haematoma, -álaneurysma -dissectio -thrombosis -distalis embolisatio Ad 2. Sebészi keringésjavító műtétek és érrekonstruktív beavatkozások Lumbalis és thoracalis sympathectomia A sympathicus határköteg megszakításával, a 2-3. vegetatív lumbalis ill. thoracalis ganglion eltávolításával érünk el keringésjavító hatást Perifériás resistentia csökken, collateralisok megnyílnak Főleg perifériás elzáródásokban végezzük Perifériás reconstrukciók jó kiegészítője. Jó hatású Raynaud sy-ban, fagyásban Diabetesben kérdéses a hatása (neuritis zajlik a ganglionokban)

10 Embolectomia Acut érelzáródások megoldására a Fogarty szerinti ballonos indirect embolectomia, thrombectomia bevezetése áttörést hozott. Haránt arteriotomiából végezzük, általában standard femorális feltárásból. Így a proximalis és distalis érpályát is szabaddá tehetjük. Thomas J. Fogarty1963. A new method for extraction of arterial emboli and thrombi. Thrombendarteriectomia (TEA) Az első TEA-át artéria femorálison 1946-ban Joao Cid dos Santos végezte. Hosszanti arteriotomiát követően az arterioscleroticus plaque-ot kihámozzuk az érfal rétegei közül, így helyreállítjuk az ér eredeti lumenét. Az arteriotomia zárása történhet direkt érvarrattal vagy folttal (műanyag, vagy vénafolt). Formái: 1. Nyílt, localis, direkt TEA. Körülírt, rövidszakaszú iliaca, carotisvilla, femoralis oszlás szűkületeinél, elzáródásaiban alkalmazzuk elsősorban. A kóros szakasznak megfelelő hosszúságú arteriotomiát ejtünk, melyen át a szűkületet okozó meszes, exulcerált plakkot eltávolítjuk. Ha distalisan intimalépcső marad vissza, azt kötelezően finom csomós vagy tovafutó öltésekkel fixáljuk az alapjához. (Kunlin varrat) 2. Félig nyílt TEA hosszúszakaszú stenosis v. occlusióban alkalmazzuk (pl. AFS). Ilyen esetben az elzáródástól proximálisan és distalisan is arteriotomiát végzünk, majd az intimhenger kezdetére ráfűzzük a gyűrűs leválasztó eszközt, melynek segítségével az adott szakasz teljes hosszában a szűkületet okozó intimahengert eltávolítjuk. Sikeres TEA után az arteriotomiákat itt is direkt érvarrattal vagy folttal zárjuk. 3. Indirekt v. retrograd TEA (Vollmar). Általában iliofemorális elzáródásokban használjuk. A műtét során femorális arteriotomiából a ringstripper segítségével retrográd módon a medencei szakaszt rekanalizájuk az intimahenger proximális csonkjának vakon történő levágásával. Elsősorban idős, számos kísérőbetegséggel sújtott betegnél alkalmazhatjuk. Sikeres beavatkozás esetén elkerülhető a jelentősen nagyobb megterhelést jelentő retroperitoneális feltárás. A procedúra során könnyen jöhet létre vérzés, perforáció. A medencei viszonyok tisztázására intraoperatív DSA nagy segítségünkre lehet. Ha a visszamaradt iliaca csonkon stenosist észlelünk, ezt egyidejű stent visszahagyásával korrigálhatjuk. 4. Eversios endarteriectomia, EEA. Főleg carotis interna rekonstrukcióban alkalmazzuk. Az ACI-t a carotis villáról levágjuk. Réteget képezve a meszes plakk felett, az érfal külső rétegeit kifordítjuk (evertáljuk). Szerencsés esetben a plakk kihámozása distalis intimalépcső visszamaradása nélkül sikerül. Ezt követően a helyreállított lumenű ACI-t tovafutó varrattal reinsertáljuk, azaz visszaültetjük a villába.

11 5. Transzpozíció A transzpozíció során egy ér áthelyezésével új anatomiai viszonyokat teremtünk. Pl. baloldali subclavia occlusioban az átvágott distalis subclavia csonkot a carotis communisba ültetjük end to side módon, így hasonló szituáció jön létre mint a jobb oldalon ( a.anonyma). 6. Bypass vagy áthidaló (overbridge) technikák Alkalmazás: hosszúszakaszú érelzáródásokban indokolt. Aortoiliacalis szakaszon alloplasztikus protézis (Dacron, PTFE) Periférián autolog sajátvéna (VSM) áthidalás adja a legjobb eredményeket. Formái: -reversed VSM bypass (a véna megfordítása a billentyűk miatt történik) -in situ VSM bypass (billentyűroncsolással) Extraanatomikus bypass. Infectio, az életkilátásokat behatároló tumoros és moribund állapotokban, előrement hasi műtétek esetén használjuk kényszermegoldásként, végtagmentő célzattal. Nyitvamardási rátájuk lényegesen szerényebb az anatómiai lefutású rekonstrukciókhoz képest. Formái: femoro-femorális cross- over-bypass ill. axillo-bifemorális és obturator bypass

12 Ad 3. Kombinált (hybrid) beavatkozások Az utóbbi években gyakorivá vált a klasszikus érsebészeti technikák szimultán ötvözése az endovaszkuláris technikákkal. A hybrid vascular procedures a két technika előnyeit kihasználva ad újabb lehetőséget az érbetegek gyógyításában. Általában emeletes vagy többszakaszú elváltozások esetén alkalmazzuk. Proximalis aorto-iliacalis stenosis vagy rövid szakaszú occlusio és egyidejű sebészi reconstrukciót igénylő infrainguinalis elváltozások, vagy ellenkező alaphelyzetben gyakran alkalmazható. Ilyenkor a sikeres proximalis intervenciót követi a distalis sebészi reconstrukció vagy ellenkező alaphelyzetnél fordítva, a sikeres proximális sebészi reconstrukciót követi a distalis intervenció. Aorto-biiliacalis szűkületben klasszikus hybrideljárás az egyik oldali AIC intraopertaív transluminális angioplasticája, majd ezt követően a másik végtag vérellátásának biztosítására femorofemoralis suprapubikus crossover bypass behelyezése. Íly módon az idős, polymorbid betegnél egy totál laparotomiát igénylő aorto-bifemoralis bypass műtétet lehet elkerülni, annak valamennyi rizikójával. Endovascularis és hybrid technikák előnyei alsóvégtagi keringészavarok kezelésében Kisebb sebészi feltárással együlésben nagyobb érterületek rekonstructiója Poor-risk betegek műtéti lehetőségei kiszélesednek Érműtétek eredményességének javítása Minimál invazivitás Ismételhetőség Rekonstrukciók a femoro-poplitealis, femoro-cruralis szakaszon 1. AFS occlusioja esetén, ritkán szóba jöhet a thrombendarterectomia (desobliteratio), félig zárt vagy zárt formája. Első esetben supragenuálisan a poplitea egyes (P1) szakaszát tárjuk fel és itt ejtünk arteriotomiat. Az intimát leválasztjuk és proximal felé gyűrűs szondával desobliteraljuk. Subinguinalisan, femoralisan föltárva az AFC-on ejtett

13 tomián keresztül a proximális véget kontrolláljuk. A distalis intimát fixáljuk és a tomiákat folttal zárjuk. A zárt technika hasonló, de nem szükséges proximális feltárás, mivel az intimahengert desobliterotómmal távolítjuk el. 2. Femoro-poplitealis bypass (supragenuális, infragenuális). Supragenuális pozicióban leggyakrabban Dacron prothesist használunk, ritkábban (pl infectio esetén) megfontolandó az autolog saphena alkalmazása. A proximalis anastomosis az AFC magasságában, a distalis a P1 magasságában készíthető. Infragenuális pozicióban leggyakrabban autolog saphenát (vagy egyéb autolog vénát, saphena parva, brachialis vénák) használunk. Alapvetően kétféle módon tehetjük alkalmassá a vénát bypass készítésére: - reverse pozíció (in toto eltávolítjuk és 180 fokban megfordítva implantáljuk) - in situ pozíció (helyben hagyjuk és a billentyűket intraluminalisan roncsoljuk) A proximalis anastomosis a femoralis oszlás magasságában a distalis, a poplitea (P3) szakaszán van. Autolog véna hiányában infragenuális bypass készítésére használhatunk kis kaliberű gyűrűs PTFE prothesiseket, de nyitvamaradási rátájuk lényegesen szerényebb, mint az autológ megoldások. A műtéti technika hasonló a fentebb vázoltakhoz. Autolog graft hiányában a fentebb emlitett speciális helyzetekben homolog graft alkalmazása is elfogadott. 3. Popliteo-cruralis elváltozások műtétei A cruralis ágak tibiális anterior, posterior és peronea direkt revascularizációja válhat szükségessé proximálisabb reconstrukciós lehetőség hiányában. A proximális anastomosis helye szerint készíthetünk: - femoro-cruralis (tibialis posterior- anterior- peronealis), vagy - popliteo-cruralis bypasst Előző esetben a proximalis anastomosis valahol supragenuálisan az AFS vagy AFC szintjében, míg a második esetben infragenuálisan a P 3 szakaszán van. A bypass készítéséhez optimális az autolog saphena, ennek hiányában egyéb vénák, vagy kiskaliberű gyűrűs (4 mm) PTFE prothesis ajánlott. Kivételes esetekben végtagmentés céljából megkísérelhető nyitott arcus plantaris esetén a pedalis bypass készítése. A proximalis anastomosis hasonló az előbbi lehetőségekhez, míg a distalis a belboka mögött (tibialis

14 posterior) a fascia alatt vagy a lábháton (tibialis anterior) készíthető. Az esetek egy részében mivel hosszú bypass készítése szükséges, megfelelő hosszúságu és kvalitású autolog saphena hiányában composit bypasst készíthetünk proximálisan gyűrűs PTFE prothesist, distalisan autolog saphenát felhasználva. Postoperatív kezelés A helyreállító érműtétek után fontos a beteg gondos obszervációja, mely elsősorban az esetleges vérzésre és reocclusióra irányul. Kritikus kiáramlási viszonyok esetén ajánlott néhány napos anticoagulálás kistömegű Heparinnal. Az érvarratok, anastomosisok miatt általában 24 órás ágynyugalom javasolt. Az érsebészeti műtétek szövődményei Intraoperatív szövődmények a különböző szervek sérüléseiből adódhatnak. Sérülhetnek a mélyvénák, az ureter, bél, lép, hólyag. A gastrointestinalis vagy urogenitális traktus sérülése esetén kerülni kell a műanyag érprothesis egyidejű beültetését. Korai postoperatív szakaszban revascularizációs oedema, reocclusio, vérzés, és graftinfectio a leggyakoribb speciális szövődmény. Ritkább a hasi komplikáció, ileus, bélnecrosis. Általános szövődmények közül a myocardialis infractus emelendő ki. Az elektív műtétek mortalitása nem haladhatja meg a 2%-t. Késői postoperatív szövődmények: a. Pseudoaneurysma: a leggyakrabban az inguinalis regioban kialakuló pulzáló terime. Oka lehet mechanikus, varratelégtelenség vagy larvált infectio. Megoldása sebészi, resectio és műanyag vagy autolog interpozitum. b. Késői graftinfectio: ritkán, évekkel a műanyag graft implantatioját követően is előfordulhat. Veszélye az elzáródás, septicus állapot és septicus vérzés. Kezelése a graft eltávolítása és autolog anyaggal való pótlása. Ha késlekedünk a beavatkozással nemcsak a végtagot, hanem a beteg életét is kockáztatjuk. Speciális előfordulási forma az aorto-duodenális fistula. Gondolni kell rá előzetesen aotoiliakális műtéten átesett betegeknél gastrointestinális vérzés esetén! c. Restenosis, reocclusio: oka lehet az alapfolyamat progressziója, különösen a distalis anastomosisoknál (neointima hyperplasia proliferatio) míg a

15 proximálisabb és distalisabb nativ érszakaszokon arterioscleroticus progressio. Technikai hiba az anastomosisok készítésénél, a graftok vezetésénél, a hátrahagyott, desobliterált érszakszokon és az arteriotomiák zárásánál jelentkezhet. Residualis stenosisok, melyek a primér műtétnél nem kerültek felismerésre. Mindezek reocclusiohoz vezethetnek, ha időben nem kezeljük, korrigáljuk őket. Graft infectio A szintetikus graftokkal végzett érműtéteket követően fokozott a veszélye a fertőzött érgraft kialakulásának, aminek sajnos a mai napig is 70-75% a halálozási aránya medencei folyamatokban. Diagnosztizálása és kezelése komoly kihívást jelent.a friss érvarrat, műér jelenléte, testüregek mélyén elhelyezkedő műtéti terület, melyek megközelítése a primer műtét során sem egyszerű, a fertőzött környezetben még komolyabb nehézséget okoz. A fenti körülményeken túl további kihívást jelent, hogy a fertőzött szövetek és idegen anyagok radikális eltávolítását követően az egyes szerv vagy testrész keringésének megtartását vagy helyreállítását is meg kell egyidejűleg oldani. A septicus graft létrejöttében számos ok szerepel. A beültetéskor előforduló kontamináció, a környező szövetek consecutiv gyulladása, a hematogén-lymphogen fertőzés lehetősége a lábon lévő gangraena miatt, vagy a környező szervek által előidézett erózió. A graftinfekció klinikai tünetei változatosak lehetnek az egyszerű infiltrációtól, a cutan sipolyon át a szeptikus vérzésig, vagy duodenalis fisztuláig és megjelenhetnek a műtétet követő néhány nap után, de akár évekkel később is. A gyulladásos jelek megjelenése típusosan a lágyékrégió, akár hasi, akár femoralis infekcióról van szó. A graftinfekció kezelésének számos módja ismert, a konzervatív kezeléstől egészen a radikális sebészeti beavatkozásokig. A diagnosztikában a gyulladásos laborparaméterek mellett segítségünkre lehet a fistulographia. Az izotóppal jelölt fehérvérsejtekkel végzett szcintigráfia nehézkes, nehezen hozzáférhető, sok az álnegatív és álpozitív leírás. A CT és MR vizsgálatok jó indirekt utalásokat adnak a gyulladás fennálltára: oedema, légbuborékok, graftkörüli folyadék hívják fel a figyelmet a szeptikus protézis jelenlétére. A legjobb diagnosztikai lehetőség a PET-CT, mely drágasága miatt széles körben nem terjedt el. A kezelés alapelve mindenképpen a fertőzött graft radikális eltávolítása. Ezt követően a keringés helyreállításához lokális és extraanatomikus eljárások állnak rendelkezésünkre. A felszínes fertőzésekben a vákuum-asszisztált sebkezelést (V.A.C.)alkalmazhatjuk sikerrel. A lavage, szívó-öblítő drainage alkalmazhatósága meglehetősen behatárolt, de megkísérelhető lokalizált mélyfertőzésekben a perigraft üregének öblítésére. A graftok egészét érintő szeptikus folyamatokban az explantációt követően,

16 kezdetben az extraanatomikus (axillo-femorális vagy axillo-bifemoralis) eljárásokat preferálták a hasi aorta elzárásával. Nem ritkán, a szeptikus aortacsonk varratinsufficienciája miatt drámai vérzés alakulhat ki, valamint a hosszú szakaszú áthidalás okozta gyakori reokklúziók is sok kudarc forrásai voltak. Lehetőség szerint ilyen megoldást ma már csak kényszerhelyzetben alkalmazzunk. A lokális megoldások esetében elfogadott eljárás az ezüsttel vagy antibiotikummal (Rifampicin) impregnált graft implantációja. A legbiztosabb eredményhez azonban egyértelműena biológiai eredetű graftok alkalmazása vezet. Utóbbi csoportba tartoznak a cryopreservált homograftok ill. az autolog mélyvéna graftok alkalmazása. Első helyen ezek közül természetesen a betegből nyerhető saját anyagok állnak. Az érsebészeti gyakorlatban régóta használjuk gold standard -ként a véna saphena magnát az infrainguinalis rekonstrukciókban.ez a véna méreténél fogva aortoiliacalis rekonstrukció végzésére csak ritkán alkalmas. A legmegbízhatóbb, ugyanakkor a legmegterhelőbb eljárás az autolog mélyvéna transzplantációval történő rekonstrukciók elvégzése. A műtéti mortalitás, a reocclusio aránya, a végtagvesztési ráta a legkisebb és a gyulladás eliminációja tekintetében is a legjobb eredményt adja ez az eljárás. Az autolog vénából képzett graftok legnagyobb előnye, hogy saját szövetekként a szepticus szövődményeket nagymértékben visszaszorítják, közelítik a 100%-os késői infekciómentességet, valamint az artériás keringésben kiválóan funkcionálnak. A mélyvénával történő rekonstrukciók hátránya ezzel szemben, hogy a mélyvéna nem áll korlátlan hosszban rendelkezésre és előfordulhat, hogy egyáltalán nem alkalmas a kivételre, ha korábban trombózis zajlott a betegnél. Ez a műtéti típus nem az idős, magas rizikójú betegnek való, hiszen a kétoldali mélyvéna kivétele önmagában perc, és a leggondosabb vérzéscsillapítás mellett is jelentős vérvesztéssel járhat, valamint a nagy sebfelületeken keresztül a beteg kihűlése is komoly aneszteziologiai problémákat vethet fel. 5 éves átjárhatósági arányok revascularisatiot követően: Aorto-iliacalis szakaszon desobliteráció: 50% bypass 75% Femoro-poplitealis szakaszon desobliteráció supragenualis pozícióban: 50-60% bypass supragenualis: autolog vena 75%, műér 70% bypass infragenualis: autolog vena 65% műér 35% Femoro-cruralis bypass: autolog vena 40% műér, 20%

17 A felső végtagra lokalizálódó kórképek Az összelváltozások csupán 5%-át teszik ki!a jó kollateralizáció, kisebb izomtömeg miatt műtét csak súlyos panaszok esetén szükségeltetik. Kórokok, kórformák Buerger kór Arteriosclerosis Kompressziós szindrómák Raynaud kór és szindróma Congenitális és traumás AV fistulák Műtéti lehetőségek a felső végtagi PAD esetében Thoracalis sympathectomia Saphena áthidalások Scalenotomia I.borda resectio Costa cervicalis eltávolítás M.pectotalis minor transsectio Raynaud-kór, Raynaud syndroma(leírója Maurice Raynaud 1862) Főleg fiatal nők körében előforduló, rendszerint szimmetrikusan jelentkező vazomotoros zavar a kéz és lábujjakon, mely rohamszerűen fejlődik ki hideg vagy pszichés inzultusok hatására. Ritka esetben a betegség akár az ujjak gangrénájához is vezethet. A háromfázisú roham jellemzői -algid syncope: az artériolák, venulák kiürülnek, az ujjak viaszfehérek -livid asphyxia: az ujjak szederjes-vörhenyes elszíneződése -reactiv hyperaemia a keringés újbóli megindulásával Két formája: - primer (idiopáthiás), mely hátterében egyéb betegség nem mutatható ki, és a -secunder, mely esetében különböző belgyógyászati, immunologiai betegség, vagy gyógyszer mutatható ki oki tényezőként Differenciál-diagnosztika: Buerger-kór rendszerbetegségek immundefectusok peripheriás embolisatio

18 A Raynaud kór terápiája 1. Gyógyszeres: alfa adrenerg blokkoló,calcium csatorna blockoló, ACE gátló, serotonin S2 receptor blokkoló (ketanserin), pentoxifyllin, thrombocyta aggregáció gátló (aspirin, ticlopidin), nitroglycerin, ganglion stellatum lidocain blokád 2. Életmódbeli ajánlások: hideg expozíció kerülése, megfelelő kéz- és lábápolás, dohányzási tilalom,vibráció kerülése,oralis contraceptivum szedésének elhagyása, célzott torna 3. Sebészi :Thoracalis sympathectomia Sec Raynaud syndromában a belgyógyászati alapbetegség kezelésétől várhatók a tünetek enyhülése. Sclerodermában a thoracalis sympathectomia nem ad kielégítő eredményt! Buerger-kór(1908.Winiwarter-Buerger kór, thrombangiitis oblietrans) Fiatal korban kezdődő, rendszerint erős dohányos, főleg férfi betegeken fellépő, gyakran mind a négy végtagot érintő, distalis típúsú érbetegség. Elsősorban a kis- és középartériák érintettek, az erekben kifejezett steril érgyulladás, intimaburjánzás lép fel phlebitis migrans kíséretében. A Buerger-kór az érbetegek 2-5 %-át érinti. Angiographia: Bár a Buerger kórnak nincs jellegzetes angiographiás képe, bizonyos jelek megléte illetve hiánya felvetheti a diagnózist. - típusos arteriosclerotikus laesiók hiánya - többszörös, szegmentális eltérések a distalis artériákban - sima felszín a nem érintett szakaszokon - felső- és alsóvégtagi érintettség - éles határú a szűkület, vagy az elzáródás kezdete - a distalis kollaterális hiánya, illetve gyenge volta - a kollaterálisok gyakran dugóhúzó formájúak Therápia Még manapság is a dohányzás elhagyása és a lokális kezelés tünik a legfontosabb terápiának. Prostacyclinek használata ígéretes segítségnek tűnik, de igazi megoldást a betegség eredetének megismerése után várhatunk. Lumbalis sympathectomia Leriche szindróma Leírója René Leriche ( ) A terminális aorta és a medencei erek különböző fokú és kombninációjú súlyos szűkülete, elzáródása.

19 Tünetek: magas claudicatio ( a fájdalom a farpofákon, csípőben jelentkezik) szexuális zavarok (impotencia coeundi) pulzushiány a végtagokon Kezelése: PTA stenttel vagy anélkül, hybrid eljárások (ITA+ FF crossover bypass), aortoiliacalis TEA klasszikusan aorto-bifemorális bypass Az Y prothesis bypass műtéthez laparotomiás feltárást alkalmazunk. A proximális anastomosis az aorta infrarenalis szakaszán többnyire vég az oldalhoz pozícióban készül. A distalis anastomosisok a kismedencében vagy subinguinalisan, femoralisan készülnek többnyire szintén vég az oldalhoz. Fontos a femoralis profunda kontrollja. Zárt AFS-ok mellet a distalis anastomosis a kollaterálisként szolgáló APF-ra történik. Extraanatomicus áthidalásokra kényszerülehetünk, ha az anatomikus reconstrukcióknak akadálya vagy kontraindikációja van, (sokszoros hasi műtétek miatt összenövések, kritikus általános állapot, infectio, tumor). Leggyakoribb a femoro-femoralis suprapubicusan vezetett cross-over bypass. Egy oldali iliaca occlusio esetén kontralateralis ép vagy intervencióval korrigált iliaca tengelyt felhasználva készítünk vég az oldalhoz anastomosist. A graftot suprapubicusan vezetjük az ellenoldalra, és anastomozáltatjuk a femoralis oszlás magasságában. Ritkábban alkalmazott az axillo- femoralis, axillo- bifemoralis bypass technika. A proximalis anastomosis infraclavicularis axillaris pozicióban készített vég az oldalhoz. A graftot subcutan tunelen az elülső axillaris vonalban az iliaca externa femoralis communis szintjéig vezetjük, és itt anastomosaljuk. Bifurcatios pozicióban a fentebb vázolt technikával a kontralateralis oldalt is revascularizálhatjuk.

20 A revascularizációs szindróma Henry Haimovici írta le a kórképet 1960-ban: myonephropatic-metabolic syndrome. A klasszikus tünetegyüttesre jellemző a súlyos végtagfájdalom, extrém ödéma, szöveti iszkémia, izomrigiditás, metabolikus acidózis, hiperkalémia, mioglobinémia, mioglobinúria, tubuláris nefropátia, ARDS. Az akut sikeres rekonstrukciókat követően is követően 3-5%-ban kialakul. Mortalitása a mai korszerű intenzív terápia mellett is 50-60%! Akut verőérelzáródás (embolizáció, artériás trombózis) miatt végzett keringéshelyreállítás után az iszkémia idejétől és a szövetek toleranciájától függően különböző mértékű iszkémiareperfúziós károsodás alakul ki. Súlyos esetben a rhabdomyolysis okozta szövetsérülés és a gyulladásos folyamatok revaszkularizációs szindrómához vezetnek. A revascularizációs szindróma terápiája forszírozott diuresis kálium- és myoglobulinszint csökkentése (haemodialysis) fasciotomia cardialis támogatás gépi lélegeztetés Rehabilitáció, gondozás A helyreállító érműtéten átesett betegek rendszeres folyamatos ellenőrzése javallt a késői komplikációk időbeli észlelése és szükséges korrekciója miatt. A műtétet követően ajánlott hónapos és évenkénti kontroll panaszmentesség esetén is. A gondozás során javasolt az egész érrendszer vizsgálata, különös tekintettel a helyreállított érszakaszra. A Doppler index meghatározása kötelező és ha restenosis vagy reocclusio gyanúja merül fel és ehhez klinikai tünetek is társulnak, (fokozódó dysbasia) ismételt CTA, MRA vagy DSA vizsgálat javasolt. A nyaki verőér rekonstrukción átesett betegek kontrollja fél évente szükséges. Ekkor carotis duplex scan vizsgálatot is végzünk az esetleges restenosis, vagy a másik oldal progressziója miatt. Ajánlott irodalom 1. Acsády György, Nemes Attila: Az érsebészet tankönyve Medicina Budapest, Schwartz s Principles of Surgery Ninth Edition Robert B. Rutherford: Vascular Surgery (Fifth Edition) W.B.Saunders Company London, Meskó Éva, Farsang Csaba, Pécsvárady Zsolt: Belgyógyászati angiológia Medintel Könyvkiadó, Meskó Éva (szerk.): Vascular Medicina Therapia kiadó Gaál Csaba szerk.: Sebészet 8.kiadás 2012

21 A perifériás verőérbetegségek komplex kezelése Dr. Késmárky Gábor A perifériás ütőérbetegségek kezelésében évezredekig nem volt más lehetőség, mint a végstádiumot jelentő üszkösödés esetén végtag amputációt végeztek. A XX. században mind a diagnosztikus, mind a terápiás lehetőségek hatalmas fejlődésen mentek át. Egyrészt a tudásanyag bővülése és az érbetegségek diagnosztikájának fejlődése lehetővé tette az érbetegségek korábbi felismerését, másrészt létrejöttek a végtagok megmentését és a panaszok csökkentését szolgáló műtéti technikák, intraoperatív és percutan katéteres beavatkozások. A XX. század utolsó évtizedeiben kialakult az érbetegségek rizikófelmérésen alapuló prevenciós megközelítése, elérhetővé váltak a bizonyítékokon alapuló gyógyszeres kezelési lehetőségek és a nem-gyógyszeres kezelési technikák. A prevenciós szemlélet ma már lehetővé teszi az ütőérbetegségek progressziójának lassítását, optimális esetben akár a regressziót is, és az akut vascularis események megelőzését. A rizikófelmérésen, a korai diagnosztikán, az életmódváltáson és a gyógyszeres kezelésen alapuló megelőzés és kezelés jelentőségét kihangsúlyozza az a tény, hogy ma Magyarországon az amputációt igénylő esetek aránya 3-4-szerese a nyugat-európai adatoknak, ami e súlyos állapot elkerülhetőségére utal. Azt is tudnunk kell, hogy bár a percutan és műtéti intervenciók fontosak, és bizonyos esetekben látványos sikert lehet velük elérni, ám néhány kivétel (pl. tünetet okozó súlyos carotis szűkület, akut és krónikus kritikus végtag ischaemia, jelentős méretű aorta aneurysma) mellett ezek a beavatkozások többnyire nem életmentőek, hanem tüneti kezelésként szolgálnak; műtétek esetében a perioperatív cardiovascularis eseményráta is jelentős. Az ütőérbetegeknek magas a szív és agyi érbetegség okozta morbiditása és mortalitása, ezért a prevenció, az egészséges életmód és a gyógyszeres intervenció ezen események megelőzésében elsőrendű. Ezeket a feladatokat belgyógyász angiológus irányításával kell megvalósítani - beleértve a betegek hosszú távú gondozását is. A perifériás ütőérbetegség kezelésének általános szabályai Az ütőérbetegségek kezelésében előtérben áll az egészséges életmód kialakítása, amelynek központi eleme a dohányzásmentesség, a dohányzásról való leszoktatás.

22 Tekintettel arra, hogy a dohányzás nemcsak az érbetegség kialakulásának egyik fő rizikófaktora, hanem a már meglévő betegség progresszióját gyorsítja, a terápia hatékonyságát rontja, emeli a betegek perioperatív szövődmény rátáját és a mortalitást, ezért minden alkalmat és lehetőséget meg kell ragadnunk a dohányzásmentesség elérésére. Ebben a betegek rendszeres tájékoztatása mellett alapvető szerepe van a dohányzási tilalomra vonatkozó szabályok következetes betartatásának is. Egyes esetekben nikotin pótlás vagy vareniklin segíthet a leszokásban. A beteg személyes elhatározásának kialakulásában döntő szerepe van az orvos következetesen szigorú ráhatásának. Az egészséges életmód másik fontos eleme a rendszeres testmozgás (30 perc/nap). A perifériás ütőérbetegség vonatkozásában a tanulmányok az ellenőrzött járásgyakorlatokat tartják a leghatékonyabbnak. Az ellenőrzött járógyakorlatok után vagy annak hiányában is törekedni kell arra, hogy a beteg a gyakorlatokat tudatosan végezze, amiről naplót vezet. Egészséges étrend kialakítása is az életmód terápia része: betegeink többségének szakítania kell a megrögzött, rossz hagyományokkal, amelyhez az étel elkészítését végző családtag segítsége is szükséges. A mediterrán típusú étrendet tartjuk jelenleg a legoptimálisabbnak, az étrendi javaslatot az adott személy lehetőségeinek figyelembe vételével kell kialakítanunk dietetikus bevonásával. Ezeknek a terápiáknak fontos szerepük van az ideális testsúly kialakításában (testtömegindex kg/m 2 ). Az általános alapelvekhez tartozik a vérnyomás normalizálása, a magas össz és LDL koleszterin csökkentése (célérték magas rizikó esetén LDL < 2,5 mmol/l, igen magas rizikó esetén LDL < 1,8 mmol/l, illetve LDL csökkenés min. 50%), a szénhidrát háztartás rendezése (hemoglobin A1c < 7,0%). A perifériás ütőérbetegség gyógyszeres kezelése A sztatin csoportba tartozó lipidcsökkentő gyógyszerek (pl. atorvastatin, rosuvastatin, simvastatin) a nemzetközi vizsgálatok szerint csökkentik a perifériás ütőérbetegek mortalitását, cardiovascularis és stroke esemény előfordulását a kiindulási szérum lipid szinttől függetlenül, amiben pleiotróp hatások, a sérülékeny plakkok stabilizációja játszik szerepet. A sztatinokról kevésbé közismert tény, hogy a járástávolságot is növelik klaudikáló betegeknél. A sztatinok jótékony hatását fontos elmagyaráznunk betegeinknek, mert a mellékhatásoktól való félelmükben vagy hanyagságból, továbbá mert nem nyilvánvalóan

23 tüneti szerről van szó, a betegek nagy része egy éven belül abbahagyná e gyógyszer szedését. Pedig a beteg jó együttműködése (compliance) az eseménymentesség egyik záloga. A trombocita aggregációgátló kezelés a perifériás ütőérbetegségek gyógyszeres kezelésének másik kulcspontja: minden tünetes illetve revascularisatión átesett ütőérbetegnek vérlemezke aggregáció gátló gyógyszert kell szednie kontraindikáció hiányában. Ez jelenleg leggyakrabban az acetil-szalicilsav (ASA mg). Egyes érterületek betegségei esetében (perifériás ütőérbetegségben és stroke után) vannak adatok arra, hogy ASA helyett az ADP receptor gátló clopidogrel alkalmazása hatékonyabb (de az ártámogatást, így a gyógyszerhasználatot az országos egészségügyi szabályozások befolyásolhatják). Az újabb trombocita gátló gyógyszerekkel (ticagrelor, prasugrel) most folynak vizsgálatok perifériás ütőérbetegségekben. A vérnyomás normális szinten tartása szintén fontos része a terápiának, amelyhez a legtöbb esetben elegendő gyógyszeres eszköztár áll rendelkezésre. Angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók és kalcium-csatorna blokkolók jelentik a kezelés alapjait. ACE gátlók közül legtöbb bizonyítékkal és legszélesebb indikációs körrel a perindopril és a ramipril rendelkezik. Kalcium-csatorna blokkolók közül a dihidropiridin típusú szelektív vasodilatatorokat, közülük leggyakrabban az amlodipint, alternatívaként a lerkanidipint vagy a felodipint használjuk. ACE intolerancia esetén angiotenzin-ii receptor blokkolók (ARB) állnak rendelkezésünkre. Bár perifériás érbetegségben a diuretikumok alkalmazása lehetőleg kerülendő, a diuretikum jellegű vérnyomáscsökkentők sok gyógyszer-kombinációban előfordulnak; és ha mégis szükség van ilyen kombinációra a vérnyomás beállításához, a régi hidroklorotiazid hatóanyag helyett az újabb indapamid hatóanyag preferálandó. Bétablokkolók nem ellenjavalltak perifériás ütőérbetegségekben (pl. nem rontják a claudicatiót); a bisoprolol csökkenti az érbetegek perioperatív cardiovascularis eseményszámát. A bétablokkolók közül perifériás ütőérbetegekben az értágító tulajdonsággal is rendelkező, metabolikusan semleges vagy kedvező hatású hatóanyagokat, a nebivololt vagy a carvedilolt ajánljuk. Az alsó végtagi perifériás ütőérbetegség Fontaine II. stádiumában, claudicatio intermittens-ben a tüneti terápia, a fájdalommentes és a teljes járástávolság növelése, az életminőség javítása is a kezelés célja. Egy korábbi bekezdésben leírtuk, hogy hosszú távon a sztatinoknak is van tüneti hatása. Fontos alapelv, hogy e stádiumban a mortalitás- és morbiditáscsökkentő kezelés beállítása az elsődleges, a tüneti kezelés csak ennek optimális

24 beállítása után/mellett jön szóba, ha még szükséges. Jelenleg a nemzetközi ajánlásokban a cilostazolt és a naftidrofurilt találjuk meg, mint a claudicatiós panaszokat enyhítő kezelés. A pentoxifillin hatásai megkérdőjelezhetők, mert egyes vizsgálatokban hatásosnak, más vizsgálatokban hatástalannak bizonyult. Prosztanoid infúziós kúra is javíthatja a járástávolságot, de oralis formája nem vált be, az infúzió relatíve drága, a kezelés hosszú, és a támogató adatok sem kellő minőségűek. Néhány egyéb hatóanyag, mint a szulodexid vagy a pentozán-poliszulfát a nemzetközi ajánlásokban nem jelennek meg a perifériás ütőérbetegség ill. a claudicatio kezelésére a megfelelő bizonyítékok hiányában. A nem gyógyszeres kezelési módok között megemlíthető a szén-dioxid fürdő (természetes formája a mofetta, ami Magyarországon Mátraderecskén található) és az intermittáló gépi pneumatikus kompresszió: ezek elérhetősége változó, hatásosságukról kevés adat áll rendelkezésre, az előbbi esetében a betegek beszámolói, az utóbbi esetében egyes vizsgálatok a panaszok csökkenését jelzik. A perifériás ütőérbetegség speciális esetei A végtagi ütőérbetegség legsúlyosabb formái az akut és a krónikus kritikus végtag ischaemia, amelyek potenciális életveszélyt és a végtagvesztés veszélyét jelentik. Akut esetben az azonnali, krónikus esetben a sürgető jellegű (műtéti vagy endovascularis) revascularisatio jelenti a megoldást. A szekunder prevenciós kezelések beállítása természetesen itt is fontos, de ezek közép/hosszú távon fejthetik ki jótékony hatásukat. Kritikus végtag ischaemiában alapvető az ischaemiás eredetű (tehát erős vagy rendkívül erős) fájdalom csillapítása, mert a fájdalom okozta szimpatikus idegrendszeri aktivitás tovább rontja a végtag perfúziót és coronaria eseményt is provokálhat. Az ischaemiás fájdalom kezelésére a kábító fájdalomcsillapító morfin vagy származéka (pl. oxycodon), a regionális érzéstelenítés (pl. epiduralis anesztézia EDA) és maga a revascularisatio alkalmas. A krónikus kritikus végtag ischaemia revascularisatióra alkalmatlan eseteiben prosztanoid (alprostadil, iloprost) infúziós kúra alkalmazása felmerülhet, melynek időtartama 3-4 hét; más infúziós kezelés a nemzetközi ajánlásokban nem kerül említésre. Revascularisatiós lehetőség hiányában még percutan kémiai szimpatikus blokád alkalmazható az életminőség javítása céljából. Diabetes mellitus előfordulása világszerte növekszik. A szénhidrát háztartás rendezése, a korábban leírt szekunder prevenciós eljárások korai alkalmazása azért is kiemelten fontos, mert e jelenleg még gyógyíthatatlan, de karbantartható betegségnek

25 speciális vonatkozásai is vannak: néma végtag ischaemia (a beteg nem érez claudicatiós fájdalmat súlyos esetben sem, v.ö. szív silent ischaemiája), polyneuropathia, distalis típusú macroangiopathia, microangiopathia, bőr-, ízületi, csontbántalom, fertőzésekre való fogékonyság, diabeteses talpi fekély, diabeteses láb szindróma. Az előrehaladott végtagkárosodásnak diabetes mellitusban különösen gyakori következménye az amputáció. Ezért a legjobb terápia a megelőzés, a diabeteses beteg lábának rendszeres ellenőrzése szakember által kötelező, a beteget meg kell tanítani saját lábának önellenőrzésére, a körmöket gyógypedikűrösnek kell kezelnie. A diabeteses láb szerkezeti deformitásai és a polyneuropathia okozta érzéketlenség miatt kóros nyomáspontok alakulnak ki a beteg lábfején. Ezek megelőzésében segít a talpbetét és a speciálisan kialakított gyógycipő. A polyneuropathia által okozott fájdalmakra B-vitaminok, tioktánsav, pregabalin, gabapentin, venlaflaxin, ópioid fájdalomcsillapító használható, bár meggyőző evidencia nem áll rendelkezésünkre. (Megjegyzés: A mai magyar szabályozás sem krónikus kritikus végtag ischaemiában, sem diabeteses polyneuropathiában nem támogatja az ópioid fájdalomcsillapítók árát, ami megfosztja a betegeket a fájdalommentes élet esélyétől - szemben az onkológiai és a reumatológiai betegekkel, akik 100% ill. 90% a támogatással hozzájuthatnak megfelelő szakorvosi javaslat esetén.) E fejezet zárásaként kihangsúlyozom a multidiszciplináris megközelítés fontosságát a perifériás érbetegségek kezelésében: a beteget hozzátartozója bevonásával belgyógyász angiológus, érsebész, kardiológus, diabetológus, radiológus, neurológus, bőrgyógyász, ortopéd szakorvos, aneszteziológus, rehabilitációs szakember, családorvos, pszichológus, dietetikus, gyógytornász, szakápoló, szakasszisztens, gyógypedikűrös, háziápoló csapatmunkájával kezelhetjük a legeredményesebben.

26 Mellkaskimeneti szindróma (Thoracic Outlet Syndroma, TOS) Dr. Jancsó Gábor A TOS olyan kórképek összefoglaló neve, melyek a nyaki szakasz anatómiai rendellenességeinek következtében alakulnak ki. Lényege, hogy a nyak területén található nagyerek illetve a felső végtag idegfonata nyomás alá kerül, melynek következtében állandó vagy ideiglenes, gyakran nehezen meghatározható tünetek alakulnak ki. A TOS (mellkaskimeneti szindrómák, Thoracic outlet syndrome) körébe négy betegség tartozik: a nyaki borda, scalenus-szindróma, costoclavicularis szindróma, hyperabdukciós szindróma. A kórképek elnevezése a kiváltó okokra utal, vagyis azokra az anatómiai képletekre illetve testhelyzetre, amelyek az adott betegség tüneteit okozzák. A mellkaskimeneti szindrómák diagnózisában és kezelésében leggyakrabban több orvostudományi terület szakemberei vesznek benne részt (neurológus, angiológus, radiológus, reumatológus). Mellkaskimeneti szindróma formái: (1) Sternum és gerincoszlop közti szűkült spatium; (2) m. scalenus anterior által kiváltott kompresszió; (3) nyaki borda az I. bordához ízesülve felülről nyomja az a. subclavia II. szakaszát; (4) a clavicula és a szélesebb I. borda között becsípődik az a. subclavia III. szakasza; (5) a m. pectoralis minor ina szorítja le az a. axillarist Nyaki borda: A nyaki borda olyan számfeletti borda, amely a legalsó nyaki csigolyához kapcsolódik. Lényeges, hogy a bordák csak a hátcsigolyákhoz kapcsolódva fejlődnek ki egészséges esetben. Ha a nyaki borda is kifejlődik, szerepet játszhat a nyak képleteinek összenyomatásában, és létrehozhatja a TOS csoportba tartozó kórképek bármelyikét. Egészséges emberekben ezrelékes nagyságrendű a nyaki borda előfordulása, és ezen esetek felében nem okoz tüneteket. A nyaki borda hosszúsága, szélessége, pontos elhelyezkedése nagyban befolyásolja a TOS esetében betöltött szerepét.a tünetek általában nem állnak arányban a borda méretével. Scalenus szindóma: A tüneteket okozó kórok a scalenus hasadék szűkülete, amely a scalenus izmok rendellenes eredése, tapadása vagy megvastagodása következtében jöhet létre.