Amputációs sérülések kezelése, a fogásképesség megtartásának lehetőségei. Prof. Dr. Renner Antal Professor Emeritus MTA Doktora

Átírás

1 SEMMELWEIS EGYETEM TRAUMATOLÓGIAI TANSZÉK ORSZÁGOS TRUMATOLÓGIAI INTÉZET VÁLOGATOTT FEJEZETEK A KÉZSEBÉSZET TÉMAKÖRÉBŐL 2019/20. tanév I. félév Amputációs sérülések kezelése, a fogásképesség megtartásának lehetőségei Prof. Dr. Renner Antal Professor Emeritus MTA Doktora október 1.

2 Az ujjak értéke Hüvelykujj Középsőujj Mutatóujj Kisujj Ujjak száma Ujjak hossza Sensoros működés Motoros működés Gyűrűsujj

3 Fogástípusok Durva fogás, vagy markolás a hüvelykujj lezárja a hosszúujjak fogását, melyhez az erőt a hosszú flexorok adják Kulcsfogás Csúcsfogás

4 Fogástípusok Speciális fogások Az ujjak beállítását az aktuális feladathoz a kéz saját izmai (kisizmok, belső izmok) végzik A fogóerőt a hosszú flexorok biztosítják Feltétel: zavartalan vérellátás-, izom-, ideg-, csont és ízületi működés

5 körfűrész becsípődés 13 fűrész/fűrészgép 9 3/6 állati harapás 4 marógép/ gyalugép 9 8/1 gyűrű sérülés 2 flex 10 közlekedés/motor 9 darálógép/törőgép* 6 5/1* 24 ékszíj/motor-kp.-lánc 3 húsdaráló 4 verekedés 1 betonkeverő/pumpa 4 2/2 kalapács 2 fűnyíró 10 nincs adat 2 compressiós sérülés nehéz tárgy ráesett két tárgy közé szorult két henger közé szorult présgép SÉRÜLÉS MÓDJA A sérülések 71%-át valamilyen gép okozta éles tárgy üveg/vaslap balta

6 AMPUTÁCIÓK OSZTÁLYOZÁSA TAMAI SZERINT hosszú ujjakon hüvelykujjon I II distalisan a FDP tapadásától DIP ízület a FDP tapadásáig III középperc distalisan a FDS tapadásától IV alapperc és a középperc a FDS tapadásáig V MCP ízület és ettől proximalisan

7 Bőrpótlás V Y-plasztikával

8 BŐRPÓTLÁS MÓDOZATAI VÉGPERCEN 1974 jobb kéz II-III-IV ujjon végperc sérülés Középső ujjon amputáció befejezés CSÚSZTATOTT LEBENY Gyűrűsujjon csúsztatott lebeny Mutatóujjon ujjbegy fedése félvastag bőrrel IV Az adóterületen félvastag bőr

9 Bőrpótlás Krause lebennyel

10 B.A. 31 éves nő, alkalmazott Baltával vágta le jobb kéz mutatóujj végpercének ulnaris felét Amputáció befejezés helyett primeren keresztlebeny a középső ujj középperc dorsalis felszínéről a mutatóujj végperc ulnaris felszínére

11 2 szakaszos hüvelykujj rekonstrukció (csontblokk nélkül) S.P. 23 éves lakatos, munkagép leszakította a hüvelyk- és mutató ujjról a bőrt, és kiszakadtak az digitális idegek, erek a sérült, értéktelen mutatóujjat az alapperc magasságában amputáltuk,

12 2. 1. A hüvelykujj teljes hosszát megtartottuk egytalpú hengerlebennyel fedve, melyre 6 hónappal később szigetlebenyt transzponáltunk.

13 T.J. 27 éves ács, körfűrész sérülés hüvelyk és mutatóujj amputáció MP ízület és lágyrész hiány a középső ujjon debridement részlegesen sérült középső ujj primer pollicisatioja az I. metacarpus csonkjára

14 T.J. 27 éves ács Eredeti foglalkozását folytatja

15 36 éves mérnök fűnyírógép amputálta jobb kezén a II-III ujj végpercét REPLANTÁCIÓ AMPUTÁTUMCSERÉVEL A mutatóujj amputált végperce replantációra alkalmatlan volt. A beteg kifejezett kérésére mivel munkájához a teljes hosszúságú mutatóujjra volt szüksége, egészében relatív indikáció alapján a középsőujj végpercét replantáltuk a mutatóujj csonkjára egy artéria, két véna és egy digitális ideg varrata

16 A replantáció végén kitűnő kapilláris microcirculatio A teljes hosszúságú mutatóujj a beteg által kívánt jó funkcióval

17 Trauma utáni amputatio szempontjai a beteg foglalkozása domináns / nem domináns kéz a beteg életkora, neme melyik ujjáról, ujjairól van szó hüvelykujjon minden mm megtartása fontos!

18 A jó csonk jól párnázott mozgatható fájdalmatlan lekerekített hosszúság???? funkció / esztétika hüvelykujj minél hosszabb! mozgó distalis izület

19 CSONKOLÁS BEFEJEZÉSE JAVALLAT Ha a replantáció relatíve vagy absolute kontraindikált Tanácsos FOTO dokumentációt készíteni! A beteggel közösen kialakított döntést rögzítsük írásban!

20 A csonkolás technikája Vértelenség Sebtisztítás Debridement Ér ellátása Ideg ellátása Ín ellátása Csont ellátása Bőr-fedés Jó csonkok

21 AMPUTÁCIÓS TECHNIKA HOSSZÚUJJAKON Mikor értékes a csonk? VÉGPERCEN ha legalább mm hosszú a csonk a DIP ízület ép meglévő hajlító és feszítő inak jó beidegzés

22 AMPUTÁCIÓS TECHNIKA HOSSZÚUJJAKON Mikor értékes a csonk? KÖZÉPPERCEN Ha a felületes hajlítóín tapadás megtartott, s ettől distalisan van a csonkolás Jó keringés A digitalis idegeket 1-2 cm-rel mélyebben resecaljuk!! Neuromás fájdalom!

23 AMPUTÁCIÓS TECHNIKA HOSSZÚUJJAKON Mikor értékes a csonk? ALAPPERCEN A legrövidebb csonk megtartása is értékes, mert nem bomlik meg a kéz erejét adó MP ízületi sor. Különösen fizikai munkát végzőknél fontos!

24 UJJSUGÁR AMPUTÁCIÓK ALAPISMERET A mutatóujjsugár elvesztése jól kompenzálható A kisujjsugár elvesztése a kéz erőveszteségével jár, valamint a kéz helyzetérzékelését veszíti el, ezért rövid kisujj csonkot is feltétlenül érdemes megtartani, ha a csonk fájdalmatlan, és az MP ízület mozgása jó!

25 KÉZELKESKENYÍTÉS A metacarpus bázisánál befejezett sugár eltávolítás nyújtja a legjobb eredményt Mutatóujj- (radialis) sugár Kisujj- (ulnaris) sugár III. vagy IV. sugár eltávolítása lényegesen nagyobb funkcionális hátrányt jelent (lig. metacarpeum transversum megbontása!)

26 MUTATÓUJJ AMPUTÁCIÓJA Palmaris bőrhiánnyal járó sérülésben a II metacarpus megtartásával a mutatóujj filézett bőre felhasználható az amputációs felszín, és szükség esetén a középsőujj lágyrész hiányának fedésére.

27 RADIALIS KÉZELKESKENYÍTÉS A súlyosan sérült mutatóujjat a II metacarpus basisánál amputáltuk, s miután az ujj bőre a 3. artériával kitűnő vérellátással bírt, és a 3. sensoros ideg is megmaradt, a bőrlebenyt az interdigitális tér kiképzésére használtuk fel.

28 KÖZÉPSŐ UJJSUGÁR AMPUTÁCIÓJA Jobb kéz roncsolásos sérülésének részeként conquassalt középsőujj, a III metacarpus törésével

29 A középső ujj amputációja A törött metacarpus eltávolítása A hüvelykujj és a mutatóujj töréseit reponáltuk, tűződróttal rögzítettük, a II. és IV. metacarpusokat egymáshoz közelítve, áttűztük

30 a szennyezett roncsolt lágyrészek miatt, antibiotikus drainek Lokális antibiotikus kezelés Esztétikus kéz, jó funkcióval

31 GYŰRŰSUJJ SUGÁR AMPUTÁCIÓJA Kiszakításos gyűrűsujj-amputáció a IV. metacarpus fejecs resectioja után a transversalis ligamentum végeinek összevarrásával közelítették egymáshoz a III és V metacarpusok fejecseit

32 KÖZÉPSŐ- ÉS GYŰRŰSUJJ SUGÁR EGYÜTTES AMPUTÁCIÓJA A defektust filélebennyel fedtük

33 KISUJJ-SUGÁR AMPUTÁCIÓJA A kéz ulnaris szélét érő roncsoló sérülésnél - ha helyreállíthatatlanul sérültek a kisujj képletei - a megőrizhető, jó keringésű kifilézett bőrrel fedjük a defektust.

34 ULNARIS KÉZELKESKENYÍTÉS A munkadarabot rögzítő bal kézen a szalagfűrész hosszában felezte a kisujjat. A sérülés sebét Optimális bőrfedést proximalisan lehetett alkalmazni. meghosszabbítva, az V. metacarpust a basisánál rezekáltuk

35 HIBÁK ÉS VESZÉLYEK Ha a csonkot nem a megfelelő magasságban képeztük ki a lágyrész fedés túl feszes: a rossz keringés miatt necrosis veszély a lágyrész fedés túl laza: a lágyrész csúszkál a csontos alapon, a tárgyak csúcsfogásnál kiesnek az ujjak közül A hajlítóín végét ne varrjuk le a csont-csonkhoz, és ne varrjuk össze a csontvégen az antagonista extensor ínnal sem!! tenodesis hatás révén csökkenti a szomszédos ujjak hajlítását (quadriga fenomén) Sensoros idegvégek elégtelen resectioja neuromás fájdalom

36 NEUROMA TÜNETE Érintésre, nyomásra, ütögetésre áramütésre emlékeztető nyilalló fájdalom (Tinel jel)

37 NEUROMA KEZELÉSE IDEG REKONSTRUKCIÓJA sérült ideg varrata (legeredményesebb) idegtranszplantáció IDEGCSONK MEGRÖVIDÍTÉSE IDEGCSONK ÁTHELYEZÉSE megrövidítés után megrövidítés nélkül terhelési-tapintási felszíntől távolabb, subcutisba izomba, csontba

38 42 éves hivatásos zenész, zenekarban csellón játszik. bal gyűrűsujját roncsoló sérülés érte, a végpercet amputálták. Megrövidült gyűrűsujjával a hangszerén nem érte el valamennyi húrt, munkaképtelenné vált volna, ha így marad.

39 42 éves hivatásos zenész középperc hosszabbítás distractorral A kellő hossz elérése után autolog corticospongiosus csontlécet ültettünk be, mely szövődménymentesen beépült.

40 42 éves hivatásos zenész Változatlanul zenekarban játszik.

41 Metacarpus hosszabbítás csontblokkal hosszúujjon H.A. 33 éves gépmunkás III. metacarpus defektussal járó nyílt törése rövidüléssel és álizülettel gyógyult, ökölképzés erősen beszűkült metacarpus hosszabbítás distractorral (6 hét) csontblokk behelyezés lemezes rögzítés

42 Hosszúujj teljes, vagy részleges hiánya körfűrész sérülés többszörös amputáció alapperceken domináns kézen sugárhosszabbítás 2,7 cm

43 Hosszabbítás után 2,7 cm-es csontblokk behelyezése

44 Többszörös ujj amputáció számos variáció lehetséges meghatározó tényezők hüvelykujj ép hüvelykujj is amputált

45 Fogásképesség kialakítása többszörös amputációban

46 Fogásképesség kialakítása többszörös amputációban

47 FOGÁSKÉPESSÉG JAVÍTÁSA LÁBUJJ ÁTÜLTETÉSSEL 40 éves gépmunkás, fröccsöntőgép roncsolta jobb kezén a II.-V. ujjakat az MP izület magasságában (ulnaris hemiamputáció) (H.J.)

48 A beteg a két lábujj blokk átültetésébe nem egyezett bele Bal lábáról a 2. ujjat ültettük át a III. metacarpusra, bőséges interdigitalis teret kiképezve a II. metacarpus eltávolításával (H.J.) Kisebb és nagyobb tárgyakat is biztonsággal fog, érez

49 Fogókéz kialakítása carpalis csonkolásban L.P. 28 éves munkás, fűrészgép amputálta jobb kezét a distalis carpalis sor magasságában Csonk fedése érnyeles bőrlebennyel

50 Fogókéz kialakítása carpalis csonkolásban Vilkki műtét: II. lábujj átültetés metatarsussal, radiusba A II. metatarsust az orsócsontba süllyesztjük, tűződrótokkal rögzítjük

51 Mindkét fogási felszín jó beidegzéssel bír! A legkisebb tárgyakat is pontosan érzékelve képes felszedni, megtartani, a szükségletnek megfelelően mozgatni! Mivel az áthozott ujj saját inait a csuklónál motorral láttuk el mozgató izmok, kitűnően képes ujját mozgatni

52 Köszönöm a figyelmet!