tóth ferenc Semmelweis Egyetem Budapest

Átírás

1 A KÉZK tóth ferenc Semmelweis Egyetem Budapest

2 Nehéz z a kezdő orvosok élete

3 kulcsfogás csúcsfogás A kéz alap fogásfunkciói marokfogás gömbfogás

4 Témák A kéz k z alapvető funkciói Kézsérültek fogadása, vizsgálata Kézsérültek anaesthesiája Körömsérülések, sek, bőrsb rsérülések, sek, sebkezelés Törések (Scaphoid!, Bennett), ficamok, szalagsérülések sek Ínsérüléseksek Idegsérülések sek Fertőzések Amputáci ció Replantáci ció Compartment sy.

5 Azonnali teendők Gyűrűket eltávol volítani Minden pangást okozó ruhát, kötést levenni Kezet magasba tartani, vagy felpolcolni Nagy vérzv rzés s esetén n nyomókötés

6 Azonnali teendők!!!!

7 Mit TILOS csinálni? Eschmarch-leszor leszorítástst feltenni Artéri riás s lüktetl ktető vérzés s esetén n a sebben vaktában érlefogást végezni

8 Betegvizsgálat

9 Vizsgálat 1. Meg kell nyerni a beteg kooperáci cióját 2. Pontos tájékoztatt koztatás s (mi fog törtt rténni) 3. VIGYÁZAT! AZ ORVOS NYUGALMA FERTŐZŐ!

10 Vizsgálat 1. Nyugodt körülmk lmények közöttk 2. Szisztematikus vizsgálat 3. Ülve, vagy fekve 4. Ismerni a korlátokat! (érz( rzéskiesés biztos idegátmetsz tmetszés, s, teljes ínfunkcio ép ín) 5. Korlátozottan kooperáló beteg (gyermek-,, vagy ittas) megítélése 6. Aggódó hozzátartoz tartozók k kezelése 7. Tájékozódás s a baleset körülmk lményeiről 8. A bőrseb b mérete m semmit sem jelent!!! (fogsérülés, s, magas nyomású szórópisztoly sérülés ) s 9. Apró jeleket észrevenni. 10

11 Vizsgálat 1. Duzzanat, deformitás észlelésese 2. Hosszú ujjak felületes letes és s mélyhajlm lyhajlító inai (egyenként!) nt!) 3. Hosszú ujjak feszítőinai (egyenként!) nt!) /n.radialis/ 4. Hüvelykujj hajlító és s feszítő ina 5. Oppozíci ció /n.medianus/ 6. Ujjak terpesztése se és s zárása z /n.ulnaris/ 7. Érzésvizsgálat ujjanként nt /n.medianus ulnaris radialis/

12 Vizsgálat Mélyhajlító ín Felületes hajlító ín

13 Vizsgálat deformitás oppozíci ció érzésvizsgálat

14 Vizsgálat 1. Törés, ficam, vagy idegentest gyanúja esetén rtg. 2. Mindig legalább kétirk tirányú felvétel 3. (Másodlagosan csontsérülésn snél l CT, vagy MRI) 4. (Fedett ínsérülés s gyanúja esetén n UH)

15 RTG elemzés

16 Érzéstelenítés

17 Érzéstelenítés s módjaim Helyi (kézh zháti sebek, sebfeltárás, s, DIAGNÓZIS!!!) Oberst (közép- és s végperc v bőr b r sérülések, s sek, végperctörés) IVRA (min. 45 perc!) Plexus (axillaris) narkózis

18 Oberst érzéstelenítés TONOGÉNMENTES NMENTES Lidokain!!! 0,5-1 1 ml érzéstelenítő idegenként nt Leszorítás s az ujj tövébent - Összesen 4 ml 1 %-os% Lidocain (tonogénmentes!!!) - 25G tűvelt - Leszorítás s gumiszalaggal (kesztyű)

19 Kirekesztés s a keringésb sből Leszorítás: s: syst.. RR+70 Hgmm Ideje: max.. 2 óra Utána 15 perc keringés, majd újabb 1 óra

20 Körömsérülések sek 20

21 Végperc- és körömsérüléseksek Nyílt törés: t sebkimetszés, s, bőrvarratb KÖRÖM M MEGTARTÁSA! Subungualis haematoma lebocsátása sa Körömágy gondos rekonstrukciója! (6-8/0!)

22 Traumás ablatio Subungualis haematoma Végperc nyílt törést

23 Bőrsérüléseksek

24 Bőrsérüléseksek Anatómiai sajátoss tosságok!!! (kézh zhát tenyér) TILOS: in toto sebkimetszés! s! További feltárás: szigorú szabály a tenyéren Max. 12 óráig varrható össze! Feszülésmentes smentes,, csomós bőrvarratok+ rvarratok+drain Nemes képletek k fedése

25 Műtéti feltárás (palmaris)

26 Műtéti feltárás (dorsalis)

27

28 Sebkezelés Tetanusz profilaxis Másnap draineltávol volítás Varratszedés s nap

29 Ha nem sikerül l zárni? z Szabad bőrátültetb ltetés (fél-,, ill. teljes vastag) Z-plasztikák Rotáci ciós, vagy elcsúsztatott sztatott lebenyek Közeli nyeles lebenyek (keresztezett, filé, alkari érnyeles lebeny) Távoli nyeles lebenyek (has, felkar, lágyl gyék) Szabad érnyeles lebenyek

30 Ha nem sikerül zárni? 30

31 Törések, ficamok és szalagsérülések sek

32 Törések

33 Törések

34 Törések (Bennett)

35 Törések (Bennett) (10)

36 Törések (Rolando)

37 Sajkacsont törés

38 Törések (Sajkacsont ajkacsont)

39 Törések (gipsztechnika)

40 Scaphoid törés gyanúja Sajkacsont törés negatív pozitív nap Bennett sín, majd kontroll rtg negatív gyanú positív Disloc.. nélkn lküli li törés: konzervatív, v, vagy műtétiti kezelés Elmozdult törés: t műtéti ti kezelés -CT -MRI -Scintigrafia negatív positív 40

41 Törések (Sajkacsont ajkacsont) - CT? - MRI? - Bone scan?

42 Hát t ez mi???

43 Sajkacsont álízületlet

44 Szalagsérülések sek I.MP ízület ulnaris collateralis- szalag szakadása sa

45 Szalagsérülések sek I.MP ízület ulnaris collateralis- szalag szakadása sa mindig összehasonlító felvétel!

46 Szalagsérülések sek I.MP ízület ulnaris collateralis- szalag szakadása sa

47 Szalagsérülések sek Orsócsont és s III. metac: : egy tengelyben! III. Metacarpus dorsalisan III. Metacarpus palmarisan

48 Szalagsérülések sek Speciális beáll llítás: Moneim felvétel!

49 Hajlítóí óín sérülés

50 Hány anatómiai képlet k halad át t a carpalis csatornán? n?

51 Ínsérüléseksek (Flexorok) 50

52 Ínsérüléseksek (Flexorok) Flexor-sérülések sek FDS a canalis carpiban

53 Ínsérüléseksek (Flexorok)

54 Ínsérüléseksek (Flexorok) 1. Húzóerők a kollagénszerkezettel párhuzamosak 2. hosszanti+ferde+haránt kompressziós erők 3. Kompressziós erők ín-az ínra merőlegesek

55 Ínsérülések sek (Flexorok)

56 Bóvden jel!!! Ínsérülések sek (Flexorok)

57 Ínsérüléseksek (Flexorok) A2 és s A4 pulley pótlása

58 Feszítőín sérülés

59 Ínsérüléseksek (Extensorok) Hány extensor-rekesz rekesz van?? 5 db db - 7 db

60 Ínsérüléseksek (Extensorok) Hány extensor-rekesz rekesz van?? 5 db db - 7 db

61 Ínsérüléseksek (Extensorok) Sajátoss tosságok: -66 csuklótáji rekesz -Inak között k összeköttetések (ettől proximalisan tehermentesíteni teni kell!) -Saját extensor (II. et V.) ulnarisan -Bonyolult struktúra ra 60

62 Ínsérüléseksek (Extensorok) (20)

63 Ínsérülések sek (Extensorok) 6 hét!

64 Ínsérüléseksek (Extensorok) Gomblyuk deformitás Hattyúnyak deformitás

65 Idegsérülések sek

66 Medianus ideg Ulnaris ideg Radialis ideg

67 Idegsérülések sek MUNKAFELSZÍNEK : 1,3,5,7,10. digitális ideg MEDIANUS: fő érző (3,5 ujj) /80% sensoros rost/ ULNARIS: fő mozgató (4,5 ujj) /60% motoros rost/

68 Idegsérülések sek Epi-perineuralis varrat Perineuralis varrat

69 Idegsérülések sek Idegvég rezekciója Friss varrat Neuroma rezekciója Secunder idegvarrat

70 Idegsérülések sek Melyik idegsérülést kell primeren megvarrni? a. részleges b. teljes

71 Idegsérülések sek Melyik idegsérülést kell primeren megvarrni? Omega képzk pződés (Ω) 71

72 Idegsérülések sek

73 Kötés és s rögzr gzítés

74 nyugalmi helyzet

75 Fertőzések

76 Fertőzések

77 Fertőzések

78 Ökölbe szorított kéz Fertőzések Teljes nyújtás

79 Fertőzések Harapott sebek: a.) emberi: b.) állati: St. species, Eikenella corrodens and anaerobes Pasteurella species Első választandó antibiotikum: Unasyn,, vagy Augmentin (empirikus!) /Clindamycine/ Clindamycine/ A veszettség g 100 %-os% mortalitású!!! Az összes állati harapást az ÁNTSZ-nek jelenteni kell!!!

80 Utókezel kezelés GYÓGYTORN GYTORNÁSZ!!! Aktív v mozgásgyakorlatok Passzív redresszió Segédeszk deszközök Szelektív v ingeráram ram kezelés

81 Utókezel kezelés Szakszerű gyógytorna Aktív és passzív torna Fájdalmas, durva redresszió TILOS!!! 81

82 Amputáci ció

83 Amputáció SZEMPONTOK BŐR IDEG ÍN CSONT - ÍZÜLET Mérlegelendő: - Foglalkozás - Életkor - Esztétikum? PRIMER SECUNDER - Népszokás

84 Nem megfelelő csonk Amputáció

85 Amputáció

86 Replantáci ció

87 Replantáció 1965: Komatsu és Tamai ujj replantáci ció Replantáci ció: végtagok ill. végtagrv gtagrészek túlélésének biztosítása sa éranasztomózisokkalzisokkal (Revascularizáció:: nem teljesen amputált végtagrészek állapotának javítása éranasztomózisokkal) % Siker aránya: 70 meleg ischemia: 6 óra, hideg : 12 óra (proximalis,, nagy amputátum tum) meleg ischemia: 12 óra, hideg : 24 óra (ujjak) HIDEG: + 4 fok (és( s nem fagyasztva!!!)

88 Replantáció Indikáció Hüvelykujj Többszörös ujj Ujjamputáció, ha több ujj is sérült Kétoldali amputáció Kéz-, vagy ettől proximalis, éles amputáció Gyermeksérült

89 Replantáció Kontraindikáció Összepréselt/roncsolt amputátum Többszintű amputáció Elhúzódó ischaemiás periódus Súlyos kísérőbetegségek Életveszélyes társsérülések ( limb for life ) Kooperáció hiánya

90 Replantáció Relatív indikáció Izolált hosszúujj-amputáció (foglalkozás!) Egyetlen végperc amputáció Egyetlen hosszúujj, ha PIP és DIP is károsodott

91 Replantáció Relatív kontraindikáci ció Egy hosszúujj felnőtt esetén Súlyos kontamináci ció Önkezűség Kiszakadás 91

92 Replantáció

93 SORREND Replantáció distalis 1. CSONT 2. FLEXOR 3. ARTÉRIA 4. IDEG 5. EXTENSOR 6. VÉNA proximalis 1. CSONT 2. ÍN 3. ARTÉRIA 4. VÉNA 5. IDEG 6. FASCIOTOMIA

94 Replantáció SZEMPONTOK MINDIG A FUNKCIÓT T KELL REKONSTRUÁLNI!!! (Σ:: TÖKÉLETES T ÉR- és s IDEGVARRATOT kell végezni) v A replantáci ció végezhetősége a műtét m t SORÁN N dől d l el A proximalis replantáci cióknál l a végeredmény az idegvarraton múlik!!! m

95 Replantáció Tennivalók első ellátáskor Amputáci ciós s csonk: 1. Nem szabad letisztogatni, lemosni! 2. Ne kössk ssünk le ereket! 3. Steril nyomókötést helyezzünk fel! Amputátum tum: 1. Nem szabad letisztogatni, lemosni! 2. Ne tegyük k semmiféle folyadékba! 3. Száraz steril törlt rlő,, majd müa.. zacskó,, majd jégkockák k közé! k

96 Compartment syndroma

97 Compartment syndroma Patofiziológiai alap: intersticiális nyomás magasabb,, mint a szöveti perfúzi ziós s nyomás IZOM és s IDEG ischaemiához hoz vezet!!! DIAGNOSIS: KLINIKAI!!! OKOZHATJA: szoros gipsz, zúzódásos z sérülés, s s, vénaelzázódás,, vérzv rzés, kígyk gyómarás, reperfúzi ziós károsodás, s, anticoagulation,, túlert lerőltetési syndroma stb.

98 Compartement syndroma Hgmm- diagnosztikus érték MŰTÉT: T: SÜRGS RGŐS!!! MINDEN REKESZT FEL KELL TÁRNI!!!

99 SZI MB ÓL UM OK

100

101 TALÁLÓS KÉRDÉS MIT IS JELENT. NYUGALMI HELYZET? és miért? 101

102 segítség! mi a magyrázata annak, hogy nyújtott helyzetben terpeszteni tudjuk az ujjainkat, és miért nem tudjuk ezt megtenni hajlított ujjak mellett????...

103 ...a válasz

104 Mi is a kézsebész álma???

105 5x5=25, 2x25=50!!!