A HERE PATHOLOGIÁJA. Dr. Semjén Dávid

Átírás

1 A HERE PATHOLOGIÁJA Dr. Semjén Dávid

2 A HERE PATHOLOGIÁJA

3 TESTICULARIS EXTERNALIZÁCIÓ, MIÉRT? Alacsonyabb hőmérésklet alacsonyabb mutációs ráta Galopp elmélet Szexuális szerep Aktivációs hypothesis Emelkedő maghőmérséklet

4 CONGENITÁLIS ANOMÁLIÁK CRYPTORCHISMUS REJTETTHERÉJŰSÉG Anorchia, Micro-orchidismus, Polyorchia, Macro-orchidismus (fragilis X szindróma) Ectopiás here Adrenocortical ectopia Splenogonadális fúzió Cryptorchismus: A here/herék nem szállnak le 2. hónap 1% ezek 10%-a kétoldali Később atrophizálnak Tumor 3-5x ( a leszálltban is!) Orchidopexia

5 GYULLADÁSOS KÓRKÉPEK Gyakrabban a mellékherét- epididymitis Herét orchitis STD Lehet vírusos: mumps, Coxsackie B, Mononucleosi Bakteriális: húgyúti fertőzéssel kezdődik, ascendáló infectio Duzzadt, fájdalmas mellékherék, herék, láz Epididymitissel asszociálódik (E coli) Szövődmény lehet: Abscessus, pyokele, infarctus Specifikus TBC Általában epididymitissel kezdődik

6 A HERE DAGANATAI

7

8 HERE TUMOROK 1% a malignus tumoroknak Fiatalokat érinti 15 és 40 év között, ebben az életkorban a leggyakoribb daganatok, prognózis általában jó! 95% csírasejtes eredetű Seminoma (50%), Embryonalis carcinoma, Yolk Sac tumor, Teratoma, Choriocarcinoma 2-5% Sex-cord stroma eredetű ( gyerekekben 20%) Sertoli-, Leydig-, Granulosa sejtes daganat (ált.benignusak) 96%-a a here daganatoknak malignus

9 I: CSÍRSASEJTES DAGANATOK: EPIDEMIOLOGIA Incidencia : 6-8/ férfi, Magyarországon évente kb. 650 új beteg Életkor : 3 csúcs év maximum év - 60 év felett Bilateralis : 2-3% a testicularis tumoroknak

10 Forrás: Urologic Surgical Pathology

11 PATHOGENESIS Predisponáló faktorok Cryptorchismus 3-5x (leszállt herében is) Korábbi tumor 5-10 Pozitiv családi anamnesis 3-10 Androgen insensitivity syndroma 15 Gonadal dysgenesis 50 ( diplomások, testvérek száma, magasabb testalkat )

12 GCNIS: NIELS ERIK SKAKKEBÆK 1972 Forrás: Urologic Surgical Pathology Invasiv daganat alakulhat ki belőle 5 éven belül 50%-os valószínűséggel Seminomatosus vagy non-seminomatosus Nagy %-ban 15 éven belül sem alakul ki daganat Terápia.??

13 GCNIS

14 KLASSZIFIKÁCÓ WHO 2016

15 HERE CSÍRASEJTES DAGANATOK Egy szövettani típus 40% Kevert daganatok 60 %!! i(12)p overreprezentáció, Polyploiditás Metastasisok: paraaorticus nyirokcsomók, ill.hematogén út. Az összes GCNIS talaján alakul ki kivéve Spermatocytás tumor Epidermoid, dermoid cysta Prepubertális típusú teratoma Prepubertális yolk sac tumor

16 SEMINOMA 50%-os gyakoriság Az átlag életkor 40 év, pubertás előtt extrém ritka AFP, HcG ált normális de kissé emelkedett lehet! Makró: Szürkésfehér, homogén focalisan bevérzett, néha kiterjedt necrosisokat is tartalmazó, lobulált daganat. Lymphomara hasonlíthat Tunica albugenia általában intact Microscopos megjelenés: Mezőket formáló, viszonylag uniform sejtek, melyeket heges sövények szabdalnak, amik kislymphocytákat tartalmaznak Szögletes vagy kerek tumorsejtek, éles sejthatárokkal, világos cytoplasmaval, centrális nucleolussal Mitosis általában gyakori Glycogen a cytoplasmában Prognózis jó! Radio-kemoterápia érzékeny!

17

18 BURNT OUT SEMINOMA

19

20 SPERMATOCYTÁS TUMOR Nem GCNIS-ből alakul ki, csak a herében fordul elő, nem mutat összefüggést kryptorchismussal, vagy más primer daganattal Valószínűleg differenciált spermatogoniumokból ered 1% alatti gyakoriság 60 év felett Ritkán ad metastasist Prognosis kiváló 9%-ban bilateralis

21 EMBRYONALIS CARCINOMA A leggyakoribb kevert komponens Tiszta formában 2-10% 30 éves kor Here megnagyobbodás gynaecomastia gyakori, 60%-ban metastasis a felfedezéskor Serum AFP emelkedett lehet serum hcg 60% emelkedett, PLAP, LDH és CA19-9 szintek is emelkedettek lehetnek

22 EC PATHOLOGY Makro: Szürkés-fehér,általában nem foglalja el az egész herét Rosszul körülhatárolt, változatos metszlap Bevérzések,necrosisok, cysticus területek lehetnek Micro: Primitiv anaplasticus epithelialis sejtek Elmosódott sejthatárok, molding Pleomorphismus kifejezett Prominens nucleolusok Mitosis gyakori AFP focalis pozitivitás

23

24

25 YOLK SAC TUMOR A leggyakoribb prepubertalis here daganat, 82%-a az összes tumornak ebben az életkorban. 0-9 év között a leggyakoribb egykomponensű tumor, a peak 18 hónap. Ezekben az esetekben a prognozis kiváló, metastasis ritka. A kevert tumorokban 44%-ban fordul elő postpubertális (adult), a prognosisa ezekben az esetekben kevéssé jó. AFP ng/ml között Makró: Rosszul körülhatárolt homogén, solid, szürkés-fehér daganat Mixoid, zselatin-szerű metszlap, felnőttekben necrosisok, bevérzés. Shiller-Duval testek (glomeruloid hám struktúra, centrális kapillárissal)

26

27

28 Postpubertalis (Adult) Prepubertalis

29 CHORIOCARCINOMA Viszonylag ritka komponense a kevert tumoroknak (15%) tiszta forma igen ritka, 0,3% év között, pubertásban nem fordul elő Sokszor kicsi a tumor de gyorsan növekszik Nem ritkán a metastasis hívja fel magára a figyelmet, tüdő, nycs, agy illetve GI lokalizációban Makró Vérzés és necrosis igen gyakori totrophoblast HCG extrém emelkedése Mikro: intermedier trophoblastok és multinuclealt syncytiotrophoblastok a jellemzőek, vérzéses lakunákkal, sok necrosissal

30 YS-S-CH

31

32 TERATOMÁK Egy vagy több csíralemezből Második leggyakoribb tiszta daganat gyerekekben (YS után) átlag 13hónap, de 4 éves kor felett raritás. Két subtypus: Postpubertális típus Prepubertális típus

33 TERATOMA: POSTPUBERTÁLIS TYPUS Felnőttekben Mindig van mellette GCNIS Metastaticus potenciál (malignus) Nem normál kariotypus, i(12)p majdnem mindig jelen van! Makró: Heterogén megjelenés: szolíd, cystikus, tömött Hiszto.: Bármilyen érett, organoid vagy éretlen epithelialis vagy mesenchymalis szövet: bőr, respiratoricus, GI, genitourinalis, porc, ideg stb.

34 POSTPUBERTÁLIS TERATOMA

35 PREPUBERTALIS TYPUSÚ TERATOMA o Második leggyakoribb GCT gyerekekben o Ritkán felnőttekben is előfordul sőt: minden 5. tiszta felnőttkori teratoma prepubertális típusú! o Nincs mellette GCNIS o Nem ad metastasist (benignus) o Valószínüleg nem transzformált csírasejtekből indul ki o Normál kariotypus, i(12)p nincs jelen o Hiszto.: különböző érett, vagy éretlen szövetek hasonló a postpubertalishoz.

36 PREPUBERTÁLIS TERATOMA GYERMEKBEN

37 Prepubertális teratoma felnőttben

38 Testicularis teratoma Felnőtt Gyerekkori Malignus GCNIS+, 12p+ Benignus GCNIS-, 12p-,

39 FISH KÉP

40 KEVERT CSÍRASEJTES DAGANATOK 60 % az összes daganatnak Leggyakoribb kombinációk: T-EC, EC-S, EC-YS-T,

41 YS-T

42 II. SEX-CORD-STROMALIS TUMOROK 4%-a a testicularis daganatoknak Leydig, Sertoli, granulosa, unclassified Általában benignusak, 20%-a gyerekkori Gynaecomastia, virilisatio (Leydig) 10% malignus

43 Hemopoeticus daganatok Diffuse Large B-Cell Lymphoma CD20

44 ESET 31 ÉVES Első diagnózis: seminoma

45 Seminoma

46

47 Alfa1-1- antitripsin, Inhibin, NSE, EMA+++, CD99 focal + Ki % pozitív Inhibin SERTOLI-CELL TUMOR, VALÓSZÍNŰ MALIGNUS Ki-67

48 A PROSTATA PATHOLOGIÁJA Dr. Semjén Dávid PTE Pathologiai intézet

49 Hyperplasia: TZ; periurethralis z. Adenocarcinoma: PZ Home lobe

50 I. A PROSTATA GYULLADÁSAI, PROSTATITISEK 1. Acut bakteriális (2-5%): Predisponáló faktorok: DM, májcirrhosis, immunsuppresszió. Általában ascendáló fertőzés, de prostata biopsia után E.coli 13%-ban előfordulhat. Egyéb kórokozók: Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcusok Tünetek: hirtelen magas láz, hidegrázás, irritatív vizelés, derékfájás, rectum és perineum fájdalom. RDV: duzzadt, tömött, érzékeny, meleg Diagnózis: vizelet leoltás, a biopsia kontraindikált (sepsis)!! Terápia: AB, Életet veszélyeztető sepsis forrása is lehet!

51 I. A PROSTATA GYULLADÁSAI, PROSTATITISEK 2. Krónikus prostatitis: több típus Krónikus bakteriális (2-5%), Szokványos uropatogének okozzák, Diagnozis: vizelet leoltás prostata masszázs után >10 fvs és a kórokozók döntő többsége (95%) Gram-negatív (85% E. coli, 15% Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp.). Th: AB Krónikus nem bakteriális (abakteriális) (90-95%), vagy krónikus kismedencei fájdalom szindróma, mely lehet gyulladásos és nem gyulladásos eredetű: Predisponáló faktorok: visszatérő infekciók (E.coli) Tünetek: krónikus hasi diszkomfort; mely kisugározhat (gáttájék, herezacskó/here, hímvessző, húgyhólyag, alhas, hát felé), gyakori vizelés, sürgető vizelési inger, nehézvizelés fájdalmas vizelés, szexuális zavarok (merevedési zavar, ondótávozási zavar) Diagnózis: vizelet leoltás prostata masszázs után: nem tenyészik ki kórokozó Th: 2 hét AB, gyulladáscsökkentők, alfa blokkolók

52 I. A PROSTATA GYULLADÁSAI, PROSTATITISEK 3. Granulomatosus prostatitis: epitheloid granulomák az állományban. Okok: bakteriális (TBC, Syphilis), gomba, parasita, virus (Herpes zoster) fertőzések, iatrogén (sebészi beavatkozások, BCG asszociált, irradiáció), szisztémás granulomatosus betegségek ( TBC, BCG, sarcoidosis) PSA emelkedett lehet!

53 A PROSTATA NODULARIS HYPERPLASIAJA

55 A PROSTATA HYPERPLASIA A prostata stromalis és epithelialis sejtjek számának megnövekedése Az átmeneti illetve a periurethralis zóna diffúz megnagyobbodása Nodularis morphológia, rugalmasan tömött! Állomány megnövekedik g (normál 30g)

56 INCIDENCIA 20% a 40 éves populációban 70% a 60 éves populációban 90% a 80 éves populációban De csak kb 10% ban van klinkai tünet

57 PATHOGENESIS BPH kezdet gyulladásos mikrokörnyezet IGF, FGF, TGF

58 TÜNETEK, TERÁPIA Alsó húgyúti obstrukció Vizelés megindításának nehézsége Ürítés során megszakítások Sürgős, gyakori vizelési inger Nocturia Késői szövődmények: vizeletretenció, hydronephrosis, fertőzések Terápia: DHT szintézis gátlása (finasterid), alfa adrenerg receptorok blokkolása-simaizom ellazulás (tamsulosin), nem reagáló esetelkben transurethrális prostata resekció (TURP)

59

60 MAKROMETSZET

61

62 A PROSTATA TRANSURETHRALIS RESECTIO (TURP)

63

64 Vesica trabeculata

65 Szokásos acinaris és stromalis hyperplasia

66 A PROSTATA ADENOCARCINOMA

68 A férfiak tumoros betegségeinek cca. 25%-a. 50 éves kor felett A halálozás 9%-a, a mortalitás csökkent (alacsonyabb mint a tüdő cc) Szűrés (PSA) De a lefolyás változatos; agresszív vs indolens A más betegségben elhunyt férfiak nagy %-ában lehet látens carcinomát találni. Túlkezelés??

69 PATOGENEZIS Androgén hormonok Antiandrogén kezelés később rezisztens tumorok kialakulhatnak Örökletes tényezők Ázsiában alacsony, afroamerikaiak, skandinávia magas előfordulás Myc onkogén melletti régió a 8q, illetve 1q hajlamosító lókuszok Környezeti tényezők Bevándorló japánok Szerzett szomatikus mutációk TMPRSS2-ETS fúziós gén PTEN tumorszuppresszor gén inaktiváció

70 PROSTATICUS INTRAEPITHELIALIS NEOPLASIA (PIN) LOW-GRADE, HIGH-GRADE Preinvazív, prekurzor lézió Low-grade (korábbi grade 1 PIN) Jelentősége csekély, nincs egyértelmű asszociáció cc-val. High-grade (korábbi grade 2-3 PIN) Egyértelmű összefüggés cc-cal, Bazális réteg szakadozott, prominens nucleolusok, denz kromatin Cc-hoz hasonló genetikai abnormalitások

71 PIN Low Grade High grade

72 PROSTATA CARCINOMA Acinaris adenocarcinoma (95%-ban), lehet még ductalis adenocarcinoma, intraductalis adenocarcinoma, urothelialis cc, laphám cc, egyéb ritka entitások. Makroszkóposan ritkán látható, perifériás elhelyezkedés Multifokális megjelenés Porckemény tapintat

73 SZÖVETTANI MEGJELENÉS Mikorglandulásris mirigyek ( leggyakrabban grade 3,4,5) Torlódó megjelenés; jól körülhatárolt [grade3], cribriform, szitaszerű megjelenés [grade 4], egysejtes, solid mintázat [grade5] Egy sejtsor, basalis réteg hiányzik (HMCK, P40 negatív) 1-2 prominens nucleolus Eosinophil krisztalloid a lumenben Perineuralis infiltráció gyakori

74 PROSTATA ADENOCARCINOMA: GLEASON GRADE Eredeti Gleason rendszer Módosított Gleason rendszer

75 GLEASON GRADE, GLEASON SCORE Alapesetben Gleason Grade 3+4: 3-as a leggyakoribb, 4-es a második leggyakoribb és nincs magasabb grade-ű terület (alacsonyabb lehet) De! ha van a bioptatumban grade 5-ös, ami csak a harmadik leggyakoribb akkor, GG 3+5 Prostatectomiából: ha 3+4 focalisan grade 5-ös területtel, aminek a kiterjedése nagyobb mint 5%, 3+5-nek kell diagnosztizáni. Gleason grade 3+4 = Gleason score 7 Grade lehet 1-5-ig, score 2-10.

76 Grade 3 Grade 4 Grade 5

77 A PROSTATA BIOPSIA

78 DIAGNOSIS, PSA Nagyobb, előrehaladott daganatok RDV-el A legtöbbször emelkedett, rutin serum PSA szint szűrés kapcsán végzett biopsia Ritkán hyperplasia miatt végzett TURP (transitionalis localisatio) Prostata specifikus antigén (PSA): Prostata epithel terméke, ejakulátum elfolyósítása Prostatára specifikus de tumorra nem! Megemelkedhet még: prostatitis, ejaculatio, BPH, eszközös beavakozás, prostata infarctus Korrigálni kell: prostata mérete, életkor, dinamika (folyamatosan emelkedő tumorra jellegzetes) A határ 2,5-4 ng/ml: szintje korrelál a tumor méretével illetve a grade-el De, kis tumorok esetén lehet a normálisnál alacsonyabb is! Szabad PSA/teljes PSA arány alacsonyabb tumor esetén Terápiás válasz megítélésére kiváló!

79 TERÁPIA, SZÖVŐDMÉNYEK Alacsony, 6-os vagy kisebb score esetén, alacsonyabb PSA-val megfigyelés Kisméretű tumornál Fiataloknál, időseknél, súlyos társbetegségek mellett Egyéb esetekben: Prostatectomia ( vizelettartási problémák, impotencia) Anti-androgén kezelés ( később androgén independens klónok lehetnek) Sugárterápia Szövődmények: Lokális terjedés ( hólyag, vesicula seminalis, extraprostaticus szövetek, rectum Nyirokcsomó áttétek: paraaorticus, parailiacalis nycs-k Hematogén áttétek: csigolya, csont (osteoplasticus)

80 Dekáns biopsia A PROSTATA BIOPSIA 4 blokkban dolgozzuk fel, egy blokkban 3-2 bioptatum

81 PROSTATA BIOPSIA

82

83

84 A PROSTATA FELDOLGOZÁSA

85 A PROSTATA FELDOLGOZÁSA

86 MAKROBLOKK

87 NÉHÁNY DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKAI PROBLÉMA Granulomatosus prostatitis

88 NÉHÁNY DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKAI PROBLÉMA Eredeti biopsia Regresszív daganat TURP

89 NÉHÁNY DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKAI PROBLÉMA Vesicula seminalis

90 NÉHÁNY DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKAI PROBLÉMA Post-atrophicus hyperplasia Basal sejtes hyperplasia

91 NÉHÁNY DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKAI PROBLÉMA Atypusos adenomatoid hyperplasia Clear cell cribriform hyperplasia

92 A PENIS ÉS SCROTUM PATHOLOGIÁJA DR. SEMJÉN DÁVID PTE PATHOLOGIAI INTÉZET

93 Congenitális anomáliák Gyulladások Infekciók Tumor-szerű elváltozások Tumorok Benignus Premalignus Malignus Epithelialis Mesenchymalis Melanoticus Hematopoeticus Másodlagos (metasztázisok)

94 PENIS-SCROTUM

95 CONGENITÁLIS ELVÁLTOZÁSOK Diphallus Epispadiasis, hypospadiasis: a húgycső a pénis dorsalis vagy ventralis oldalán nyílik.

96

97 GYULLADÁSOK Phimosis, paraphimosis: A preputium nem húzható a glans penis mögé. Lehet congenitalis vagy szerzett, utóbbi gyakoribb: smegma akkumuláció, rossz higiéné, gyulladások, fibrosishoz vezetnek. Balanoposthitis: a glans és a preputium gyulladása, 40% nincs kórokozó, Candida, Streptococcusok, Paraphimosis: hatra húzható, de nem húzható vissza: iatrogén, sürgős ellátás

98 Plazmasejtes balanitis (Zoon balanitis): nem ritka, in situ carcinomát utánozhat. Ismeretlen etiológiájú, Balanitis sclerotica obliterans (penis lichen sclerosus) Krónikus atrophiás mucocutan betegség, gyakran érinti a genitáliákat. Non-HPV prekancerosus állapot

99 Peyronie betegség (penis fibromatosis, plastic induráció) Görbült penis és emiatt gyakran fájdalmas erekció Egyéb okok lehetnek: trauma, vascularis betegségek, dohányzás, alkohol, Dorsálisan sokszor tapintható fibroticus nodulus erekciókor a tunica albugiuneában Fibromatosis is lehet a háttérben (Dupuytren mellett is előfordulhat) Heterotop csont is lehet benne Priapizmus Hosszan tartó, fájdalmas erekció szexuális inger nélkül. Okok: trauma, embolizáció, neurológiai defektus, tumor infiltráció, gyógyszer, hematológiai megbetegedés 48h belül necrosis Baculum

100 TUMORSZERŰ ELVÁLTOZÁSOK Condyloma acuminatum: A leggyakoribb tumorszerű lézió. HPV asszociáció (HPV 6,11) Szexuálisan átvitt, autoinfectio gyakori Lehet lapos, gyakrabban papilláris, keratotikus, karfiolszerű laesio Spontán regrediálhat, 50%-ban perzisztál.

101 TUMORSZERŰ ELVÁLTOZÁSOK Tancho nodulus (paraffin granuloma, paraffinoma, lipogranuloma) Idegen anyag ( paraffin, vazelin, hajzselé tartálya [tancho]) a penisscrotum bőr alá injectálása, behelyezése. Idegentest típusú granulomatosus reactio, fibrosis, penis nagyobbítás.

102 TUMORSZERŰ ELVÁLTOZÁSOK Fournier gangraena: Idiopathiás nekrotizáló fasciitis, mely elsősorban a scrotumot érinti. Staphylococcus vagy streptococcus infekció következtében DM, alkoholizmus, immunsuppresszió, trauma, extrém kövérség predisponál Súlyos, életet veszélyeztető sepsis forrása lehet, gyors beavatkozás Th.: Sebészi

103 PREMALIGNUS LÉZIÓK Nehéz benignus lézióktól differenciálni Hosszantartó házi kezelések miatt invazív daganatba progrediálnak Nem HPV asszociáltak: Lichen sclerosus HPV asszociáltak (in situ carcinoma): Erythroplasia Queyrat: évesekben, glans és preputium érintettség, erythematosus plakk, 10%-ban cc-ba progrediál Bowen disease: éves körülmetélt férfiakban, a penis törzsén, pikkelyes, lézió.

104 PREMALIGNUS LÉZIÓK Bowenoid papulosis: évesekben, főleg penis corpusan. Multicentrikus in situ carcinoma, papulosus megjelenés, spontán regrediációra hajlamos.

105 PENIS CARCINOMA Laphám carcinoma (95%) Fejlődő országokban gyakoribb Nem körülmetélt 40 év feletti férfiak Rossz higiéné ( smegma retenció), dohányzás, HPV (16,18) In situ cc előzi meg Morphológia Szürke, hámló, papula, glanson vagy preputiumon, később kifekélyesedő tumor Prognózis: szervre lokalizált 5 éves túlélés 66%, nycs met: 27%

106

107 SCROTUM EGYÉB BETEGSÉGEI Laphám carcinoma Az első dagana melyet környezeti tényezőkkel hoztak összefüggésbe Hydrokele Hydrokele (transsudatum a tunica vaginalisban) Hematokele, pyokele, chylokele