Metabolikus változások vesebetegségben

Átírás

1 Siófok, Mátraháza Metabolikus változások vesebetegségben LOGO HELYE Dr. Havasi Anett Belgyógyász, nephrológus Diabetológus, hipertonológus Vanderlich Egészségcentrum, Veszprém BBRAUN Avitum 3. sz. Dialízis Központ Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház

2 Ha az egyensúly megbomlik Inzulin rezisztencia Protein-Energia- Malnutríció Diszlipidémia Metabolikus acidózis Renális Ca-P anyagcserezavar v Mérs. Intenzitású gyulladás Vasháztartás zavara

3

4 Fehérjekatabolizmushoz vezető mechanizmusok idült veseelégtelenségben Protein szintézis - degradáció egyensúlya megbomlik Új izomrostok növekedése gátolt : myostatin hatására MikroRNS-k szabályozó hatása= transzláció gátlók Hipotalamikus étvágyreguláció romlik CKD-ben leptin, centrális POMC mediálja

5 Fokozott ubiquitin indukált proteolízis CKD-ben GLUKO- KORTIKOIDOK METABOLIKUS ACIDÓZIS TGF-b receptor Ang II MYOSTATIN Nat Rev Nephrol. Author manuscript; available in PMC 2014 December 17.

6 Inzulin jelátvitel szerepe a fehérjemetabolizmusban ZSÍRDÚS ÉTREND IL-6,TNF-a INZULIN REZISZTENCIA METABOLIKUS ACIDÓZIS ANG II Mikro RNS UREMIA Nat Rev Nephrol. Author manuscript; available in PMC 2014 December 17.

7 MIA szindróma malnutríció-inflammatio-ateroszklerózis -Testsúlyuk,BMI nem mindig alacsony -Se albumin csökken -Koleszterin alacsony -CRP enyhén, tartósan emelkedik -ALB SZINT A MORTALITÁSSAL INVERZEN KORRELÁL -OBEZITÁS PARADOXON -Per os diétás fehérjepótlás nem korrigálja a katabolizmust! Nat Rev Nephrol. Author manuscript; available in PMC 2014 December 17.

8 Terápiás támadáspontok vesebetegek malnutríciójában Protein degradáció visszaszorítása: -fehérjemegszorítás metab. acidózis mérséklésére -rezisztencia edzés Inzulin jelátvitelt javítja(génexpresszió!) - fehérjeszintészis, progenitor sejtunkció javul - low frequvency electric stimulation- proliferáció -mikrorns 486,133 (IGF-1 expresszió csökkenés) Protein szintézis és sejtproliferáció növekedés: -leucin - mir27a myostatindownreg.- prolif. -myostatin human antitestek -! IL-6,TNF-a szintet is csökkenti Elveszett éhségérzet hipotalamikus szabályozásának korrekciója: -leptin -melanokortin receptor antagonisták -elágazó láncú ketosavak

9

10 A LEUCIN regulátor szerepe és támadáspontjai BÉL

11 BCAA=Alternatív metabolikus regulátorok INZULIN LEUCIN ISOLEUCIN VALIN Fehérje anabolizmus javul degradáció csökken Szöveti glükózfelvétel javul Hepatikus glükoneogenezis csökken

12 Azonosságok és különbségek a metabolikus hatásokban F Yoshizawa J Pharmacol Sci 118, (2012)

13 Az uraemia okozta adipokin egyensúlyvesztés következményei

14 Inzulinrezisztencia összefüggései vesebetegségekben Vesebetegségekben INZULINREZISZTENCIA clamp tenchikával kimutatható Mértéke nem a GFR-el, inkább a proteinuriával és a metabol. acidózissal korrelál,obezekben erősebb összefüggés. Kialakulásában: - D vitamin hiány - anaemia - uraemiás toxinok - pseudouridin,indoxyl-szulfát szerepe vetődik fel. IR prognosztikus a vesebetegség progressziója szempontjából. J Am Soc Nephrol 16: , doi: /ASN

15 Leucin reguláló szerepe az intracelluláris jelátvitelben TÁPANYAG SENSOR FEHÉRJESZINTÉZIS SEJTNÖVEKEDÉS PROLIFERÁCIÓ SJTTÚLÉLÉS

16 Elágazó láncú aminosavak hipotalamikus szabályozó szerepe a vércukorszint csökkentésben Inzulinrezisztencia glükóz clamp módszerrel valin isoleucin leucin Nutrients 2016, 8, 79; doi: /nu

17 ARB hatása vesebetegek inzulinrezisztenciájában INZULIN TOLERANCIA TESZT uremia valsartan normál e-issn Med Sci Monit, 2018; 24: DOI: /MSM

18 Inzulinrezisztencia okozta vesekárosodások Cardiorenal Med 2018;8:41 49

19 A diabétesz metamorfózisa veseelégtelenségben A MESEBELI EBI/KIRÁLYLÁNY Inzulinrezisztensebb a beteg Nagyobb a vércukor variabilitás Bizonyos antidiabetikumok hatása elveszik Inzulin és gyógyszer klírensz csökken Étvágy romlik Szárazsúly csökkenhet=kisebb inzulinigény Renális glukoneogenezis csökken Dialízis- dial. folyadékba, vvt-kbe

20 Antidiabetikus terápiás lépcsők predialízis és dialízis fázisban NOVEMBER 6. Lantus2x+Humalog 3x R:45 E:45E, E APD szept 23. CAPD július 3. JÚNIUS 10. Levemir2x+Novorapid 3x SZEPTEMBER 17 R:9E E:10E, 3x8E Humulin N+Humulin R 3x JÚLIUS 2. R:5 E E:7E, E 2x60 mg gliquidon+ 6,25 mg alogliptin+ Lantus 8 E MÁJUS 2x60 mg gliquidon + 6,25 mg alogliptin 2x60 mg gliquidon 2x30 mg gliquidon

21 Lipideltérések veseelégtelenségben Változások a lipoprotein metabolizmusban Predomináns lipoprotein fenotípus Proteinuria domináns CKD (nefrózis ) IIa,IIb,IV LDL,VLDL emelkedés Csökkent GFR domináns CKD (veseelégtelenség) IV,III típus (VLDL,IDL emelkedés,ldl, HDL-C csökkenés) Hepatikus VLDL termelés Emelkedett Normális TG dús lipoproteinek Csökkenhet (apoc-ii vesztés vizelettel) Csökkent LPL funkcióemelkedett apo C-III LDL klírensz Csökkent Csökkent Kilomikron metabolizmus Csökkent Csökkent Reverz koleszterin transzport LCAT,CETP LCAT,CETP Akkumulálódó pre-béta HDL Lipoprtotein átalakulások Karbamiláció,glikoziláció,oxi dáció Journal of Atherosclerosis et Thrombosis Vol.19, No.4

22 Lipideltérések kezelése idült vesebetegségben (ESC/EAS 2016) CKD 3-5.stádiumban magas v. igen magas a CV rizikó. Nem dializált CKD-ben statin v. statin/ezetimib indokolt. Cél:LDL <1,8 mmol/l Dializált, CVD mentes betegen statint ne kezdjünk! Már statin/ezetimiben lévő betegben dialízis alatt is folytatható a kezelés. A.L. Catapano et al. / Atherosclerosis 253 (2016) 281e344 Vesetranszplantált felnőttekben statin mérlegelhető.

23 Statinok CV effektivításának eltérése dializált és nem dializált vesebetegségben Emelkedett CRP interferál a statin CV rizikócsökkentő hatásával Hemodializáltak artériáiban kimutathatóan súlyosabb a kalcifikáció A hemodializáltak koleszterin abszorbens típusúak: CK=Cholestamol/cholesterol arány 33.

24 TERÉZ ANYA Köszönöm a figyelmet!

25

26

27 Az obezitás alapvető meghatározója a CKD 3-4. stádiumú uraemiások inzulin rezisztenciájának Trirogoff et al, AJCN 2007

28 BCAA k obez és sovány betegekben másképp működnek! Obez betegekben rontja az inzulinérzékenységet! mtor/s6ka út overaktivációja révén az IRS-1 Ser foszforilálódik

29 BCAA-k inzulinrezisztenciához vezetnek obezekben Adiponektin relatív hiánya gátolja a BCAA bontó enzimet Nat Rev Endocrinol December ; 10(12): Lynch and Adams

30 A ketosavpótlás javítja a peritoneális dializált betegek metabolikus profilját 89 beteg, 6 hónapos követés - Peking