FOLYAMATOS ORVOSTOVÁBBKÉPZÉS

Átírás

1 FOLYAMATOS ORVOSTOVÁBBKÉPZÉS A kolposzkópi lpji (2. rész) BÔSZE PÉTER DR., 1 SZIRTES ILDIKÓ DR., 2 BABARCZI EDIT DR., 3 KULKA JANINA DR. 2 Fôvárosi Szent István Kórház, 1 Szülészeti és Nôgyógyászti Osztály, 3 Ptológii Osztály, Budpest 2 Semmelweis Egyetem II. Számú Ptológii Intézet, Budpest A MÉHNYAK BETEGSÉGEINEK KOLPOSZKÓPIÁJA A méhnyk etegségeinek zömét HPV-fertôzések okozzák. Elôfordulnk még szövetszporodásól eredô jóindultú etegségek, más gyull dások és ritk, másodlgos etegségek (2. tálázt). 2. tálázt A méhnyk etegségeinek felosztás HPV-FERTÔZÉSEK Rejtett HPV-fertôzés Kezdeti HPV-fertôzés Hegyes függöly Lpos HPV-fertôzés Rákelôzô állpotok és hámeli rák Kevert HPV-fertôzés Méhnykrák JÓINDULATÚ SZÖVETSZAPORULATOK Mirigyes nykcstornhám-túltengés Polipok HÜVELY-MÉHNYAK GYULLADÁSOK RITKA, MÁSODLAGOS BETEGSÉGEK A HPV-FERTÔZÉSEK A HPV-fertôzések szövetlpú felosztását 1. táláztn foglltuk össze. Megjelenésük szerint HPVfer tô zé sek folymtát három szkszr ontjuk: rejtett (látens), tünetmentes (klinikilg nem felismerhetô, szuklinikus, sueclinicl) és kliniki etegség hngsúlyozv, hogy ezek nem függetlenek, hnem egymás folyttódnk. Mégis jellemzô, hogy etegség megállht, és visszfejlôdhet rejtett vgy tünetmentes szkszn, és nem lkul láthtó, tüneteket okozó etegséggé. A szkszolás éppen ezért célszerû. Levelezési cím: Prof. dr. Bôsze Péter Fôvárosi Önkormányzt Egyesített Szent István és Szent László Kórház, Szülészeti és Nôgyógyászti Osztály 1096 Budpest, Ngyvárd tér 1. Telefon: (36-1) Távmásoló: (36-1) E-post: osze@egc.eu A legtö HPV-etegség hámn vízszintesen terjed, csupán hegyes függöly urjánzik függôlegesen. Elôfordul köztes form is, mely voltképpen vízszintesen növekszik, de némileg füg gô le ge sen is, éppen csk nnyir, hogy felszínôl vlmelyest, tönyire csk ngyítóvl (kolposzkóppl) láthtón kiemelkedik (microppillris növekedés). A vízszintesen ter je dô elváltozások rendszerint tünetmentesek, szd szemmel nem láthtók, szokásosn kolposzkóppl és sejtvizsgálttl is mer hetôk fel. A hegyes függöly már szd szemmel is ész re ve hetô. A növekedés formáját HPV fjtáj, sejten elüli helyzete (eépül-e sejt DNS-ée, vgy sem), hám ltti kötô szö vet állpot és szervezet védekezési folymti htározzák meg. A részletek távolról sem ismertek. REJTETT HPV-FERTÔZÉS A rejtett etegségen jóformán sejtelváltozások sem lkulnk ki, szövetek szerkezete megtrtott, de HPV-DNS már sejten, sejtplzmán vn. Elváltozást sejtvizsgálttl és kolposzkóppl sem látunk, vírus-dns kimuttás z egyetlen kórismézési lehetôség. Feltételezhetô, hogy HPV-fer tô zé sek jv része een szkszn megáll, szervezet leküzdi. A fertôzés továdásánk lehetôsége zonn fennáll. KEZDETI HPV-FERTÔZÉS A hámsejtek már némileg változnk, kivált köz en sô rétegen, mely kissé kiszélesedik (cnthosis). A sejtek plzmáján, mg körül prányi világos udvr kép zô dik, de nem koilocytákr jellemzô ngyságn, és egy-egy sejtosztódás is megfigyelhetô, koilocyták mgelváltozási zonn nem láthtók (19. ár). A szövettni vizsgált lpján inká csk gyníthtjuk HPV-fertôzést, melyet vírus DNS-ének kimuttásávl izonyíthtunk. Feltételezhetô, hogy HPV-fer tô zé seknek je len tôs része een szkszn reked meg és múlik el. Nem tudjuk, hogy z ennyire kezdeti fer tô zé sek mivé lkulnk, csk feltételezzük, hogy rákelôzô állpotok és függölyök is eôl keletkeznek. Kolposzkópii jellegzetességük nincs, enyhe ecetsvfehérség fordulht elô (12. ár). HEGYES FÜGGÖLY A hegyes függöly (condylom cumintum) áltlán szd szemmel is láthtó, szemölcsös (ppillris) növedék, szokásosn hegyes, tûszerû kiállásokkl, ritkán krfiol sze rû ellposodott felszínnel. Az ngol irodlomn z ilyen (exophyticus) növedékekre wrty kifejezést hsználják, melynek mgyr megfelelôje leginká szemölcsös. A hegyes függöly külleme olynnyir jellegzetes, hogy függöly szót z efféle küllemû növedékek leírásár is lklmzhtjuk. A hegyes függölyök szöveti szerkezete 20. árán láthtó. 87

2 Bôsze P és munktársi ALAPKÖZELI SEJTEK KÖTÔSZÖVET 19. ár A kezdeti HPV-fertôzés szövettni képe. Sim felszínû elváltozás. Szövetszerkezetéen függölyökre emlékeztetô sejtváltozások fordulnk elô, ám nem függölyökre jellemzô mértéken. A közensô hámréteg felsô részének sejtjeien mg körüli hólygcsképzôdés (vcuolistio) már megfigyelhetô, ez koilocyták gynúját kelti (kis nyilkkl jelölve). Enyhe szálytln szrusodás (prkertosis hosszú nyíl) és z lpközeli (prslis) sejtek mérsékelten fokozott szporodás is ész re ve he tô. Ngyítás: koilocytszerû sejtek (vö. 20. ár) (Dr. Syrjänen felvétele) Kolposzkóppl függöly szemölcsös szerkezete, hegyes nyúlványok jól láthtók, nyúlványok tetején hjszálérhurkok csúcs áttûnik. Az erek szoktln formájúk is lehetnek: ezeket nemzetközi irodlomn villnykörte-izzószál (light ul filments [looped cpillris]), illetve szrvsgncsszerû (stghorn-like) st. névvel illetik. A koilocytáknk nincs sjátos kolposzkópii képe. Ecetsv htásár hegyes függöly összehúzódik, rendre fehéren elszínezôdik. Az ecetsv zsugorító htás mitt z érrjzolt elfedôdik. Olykor hámszöveti kinövések töé-kevésé összefolynk, és hullámos, gyr emlé kez te tô felszínrjzoltot lkítnk ki (rin-like texture). H szrusodás kifejezett, hegyes függöly durv, egyenetlen fel szí nû fehérfolt formáján muttkozik (21. ár). A kolposzkópi sokt segíthet z ún. emeneti szemölcsösödés (vestiulris ppillomtosis) és hegyes függöly elkülönítéséen: függöly lpján (kötôszöveti törzsén) mindig sok kinövés láthtó, szemen szemölcsösödéssel, melynél szemölcs szárán csk egyetlen kinövés vn (22. ár). SZABÁLYTALAN (ATÍPUSOS) HEGYES FÜGGÖLY A hegyes függölyen elvétve koilocyták mgjink szálytlnság kifejezette, kóros sejtosztódások is elôfordulhtnk, és szálytln mgú lpi (s lis/pr s lis) sejtek is láthtók. A hjszálerek tágultk lehetnek. Ez form z ún. szálytln (típusos) hegyes függöly (typicl condylom) (23. ár). Kol posz kóppl ezeken is csk függölyök jellegzetes külsô formáját ismerhetjük fel, de nem ritkák furcs, összevissz érrjzoltok, melyek rákos növedék gynúját is kelthetik (23/c. ár). Kellô tpsztlttl zonn föggöly és rák elkülöníthetô. LAPOS HPV-FERTÔZÉS A lpos HPV-fertôzés szövettnilg z ún. lpos függöllyel zonos, hegyes függölytôl tuljdonképpen KÖZBENSÔ RÉTEG c d 20. ár A hegyes függöly szövettn. ) A képletet kötôszöveti nyúlványok sokság (ppillomtosis, szemölcsösség) lkotj, ennük sok sérülékeny hjszáleres evérzésekkel (vékony nyilk). Jól meg fi gyel hetô, hogy hegyes függöly z ép lphámól (fehér nyíl) kiemelkedik, kettô közötti htár éles, egyenes (ovális jelöléssel). A nyúlványokt kolilocyták tö rétegen orítják. A jellegzetes koilo cytás átlkulás köz en sô sejtrétegre korlátozódik, mely kiszélesedik (cnthosis). A hám lpsejtjei megtrtják eredeti szerkezetüket (vstg nyíl). A kötô szö vet kereksejtes e szû rô dése, vize nyô és értágult szokásosn elôfordul. ) A hegyes függöly egyik szemölcsös növedékének ngyított képe, melyen HPV-fer tô zések szövettni jel lem zôi mind láthtók: felszínen vékony zvrt és fokozott szrusodássl (pr-, hyper ke r to sis). A köz en sô réteg koilo cyták ól áll, és jelentôsen kiszélesedett (cnthosis). Az lpi sejtek szályosk (fehér nyilk). c d) A függölyök sjátos sejttni jel lem zôje koilocyt. Ezek hólygos (vcuolum), széleik felé tö mö rü lô, ngy sejtek, sejtmg körüli fehéresedéssel (perinucleris háló). A mgok ngyok, kro m tin dú sk és szögletesek mgkromtin egyenlôtlen eloszlás mitt. Egyeseken mgvcskák is megmuttkoznk. Két- és tömgú sejtek is gykorik (A d) ár Dr. Syrjänen felvétele) csk n különôzik, hogy nem lkulnk ki enne fel színôl je len tô sen kiemelkedô kötôszöveti nyúlványok, hámnövekedés lényegéen vízszintes irányú. Szövettni szerkezete háromféle, de z egyes formák csk szöveti felépítésüken különöznek, kül le mük en és gykorlti je len tô sé gük en nem ( ár). 88

3 A kolposzkópi lpji (2. rész) L E H H E M L c KÖZBENSÔ RÉTEG d e 21. ár A hegyes függöly kolposzkópii jellegzetességei. ) Hegyes függöly jellegzetes hegyes nyúlványokkl (vstg nyíl); kép l felsô részén szályos lphám (L), egyéként ecetsvfehér hám (E) veszi körül. A méhszájnál (fehér nyíl) hengerhám (H) is láthtó. ) A jellegzetes, nyúlványos hegyes függöly kingyított részlete, mely ecetsv htásár megfehéredett. A kép jo lsó srkán szályos lphám tlálhtó, egyéként henger- (H) és átlkuló hám (M) fogj köre. c) Az ecetsv dás elôtt nyúlványok erei jól megfigyelhetôk. A ngyításon látott részlet z ún. villnykörte-izzószál formájú ereket muttj. d) Az gyszövetre jel lem zô felszínrjzolt nyúlványok összetpdásáól keletkezik. A nyúlványok hjszálerekkel még körvonlzhtók. e) Elszrusodott függöly, mely vskos, egyenetlen felszínû fehérfolt (leukoplki) formáján látszik 23. ár ) Az ún. szálytln (típusos) hegyes függöly egyik nyúlványánk közepes ngyítású képe. A kötôszöveti vázn számos hjszálér átmetszete láthtó (kis nyilk); ezek kóros erek rjzoltát kelthetik. A közensô rétegen koilocyták, z lpi sejtek pedig megszporodtk (fehér nyilk). ) A ngyított felvételen láthtó, hogy z lpi sejteken mérsékelt mgeltérések vnnk. c) Rákkl össze té veszt hetô érrjzolt hegyes függölyen (kolposzkópi) (Az ) ár Dr. Syrjänen felvétele) c 22. ár Bemeneti szemölcsösödés (vestiulris ppillomtosis). A kis jkkon, szûz hár ty körül megfigyelhetô számtln pró szemölcsös növedék (szemölcsösödés). A ngyításokon észrevehetô, hogy nyúlványokt egyetlen kinövés lkotj, jóllehet ezek rendre összetpdnk. A hegyes függöly nyúlványi sokszorosk, csokor sze rûek (vö. 21. ár ) és ) része) A lpos HPV-fertôzéseket szkirodlomn sokféleképpen nevezik: HPV-fertôzés -t mint kolposzkópii megnevezést áltlán erre vontkozttják, míg mások lpos függöly kifejezést 24. ár A lpos HPV-fertôzés (condylom ltum) szokványos formáj. Az lpi sejtek rétegei töé-kevésé szályosk, közensô (intermedier) réteg kiszélesedett (u t jelölve), sejtjeiôl képzôdött koilocyták lkotják hám ngy részét (cnthosis). A koilocyták közt két- és tömgú is láthtó. Az lpsejtek szályosk, kóros sejtek nincsenek köztük, de egy-egy lpközeli (prslis) sejt megngyoodott. A sim felszínen, közensô sejtek felett, szruképzô, mgukt megtrtott sejtek (prkertosis) láthtók. A hámrétegen kötôszöveti nyúlványok vnnk hjszálerekkel (nyíl) (Dr. Syrjänen felvétele) 89

4 Bôsze P és munktársi L 25. ár ) A lpos HPV-fertôzés (függöly) másik formájánál felszín csk látszólg sim, vlóján prányi tüskék vnnk rjt (pránytüskés függöly, spiked condylom). A képlet prányi szemölcsszerû növedékekôl áll (hosszú nyilk). A piciny növedékek mindegyikének kötôszöveti szár vn, enne egyetlen hjszálérrel, melyek áltlán elérik felszínt, és kolposzkóppl jól láthtók pontozottságként. A koilocytás hámkiszélesedés (fehér nyíl) feltûnô. A felszín egyenetlen, szru kép zô mgvs sejtek (prkertosis) vékony rétegen orítják (pró nyilk). ) A jo oldli árán láthtó hámn, csknem felszínig érô kötô szö veti nyúlvány, enne hjszálérrel (hosszú nyilk), és számos ilyen nyúlvány átmetszete (rövid nyilk). Az lpi sejtek szályosk. Koilocytás réteg (fehér nyilk) (Az ) ár Dr. Syrjänen felvétele) 27. ár Lpos HPV-fertôzés. ) Az elváltozás sim felszínû, ecetsvfehér, z átmeneti sávot teljesen elfogllj, sôt zon túl is terjed, szályos lphámtól (L) éles htárrl elválik. ) Ez lpos HPV-fertôzés már egyenetlen felszínû, kissé kör nye ze té ôl is kiemelkedik, rjt érrjzoltok is ész re ve hetôk (nyíl) A lpos HPV-fertôzést rendszerint szervezet leküzdi, kezelés nélkül is elmúlik, ám ez éveket vehet igénye. Kolposzkóppl z ilyen fertôzést ecetsvvl fehéren festôdô, lpos, sim, máskor enyhén egyenetlen felszínû elváltozásnk látjuk, sokszor z átmeneti sávn, de legtöször zon túl, sôt néh hüvelyre is terjed. Az utóir condylomtosus vgitnitis kifejezést tláljuk nemzetközi irodlomn, jóllehet ez nem különálló kórkép. Enyhe pontozottság, mozikosság gykori (27. ár). A LAPHÁM RÁKELÔZÔ ÁLLAPOTAI ÉS HÁMBELI RÁKJA (CERVICALIS INTRAEPITHEP- LIALIS NEOPLASIA [CIN], IN SITU CARCINOMA) A kolposzkópi szempontjáól rákelôzô állpotoknk kétféle szöveti elváltozás meghtározó: lphám szályos rétegezôdésének megszûnése és fokozott érképzôdés. KÖTÔSZÖVET 26. ár A lpos HPV-fertôzés hrmdik szöveti formáj, efordult függöly (enadophyticus condylom, inverted condylom) szöveti szerkezete. Felszíne teljesen sim. A koilocytás hám elsôsorn mirigyhám emélyedéseit tölti ki (fehér nyilk), nyúlványok kötôszövet felé türemkednek. Két- és tömgú koilocyták, néhány sejtosztódás és z ún. sejthláltestek (poptotic odies, ekrikázv) figyelhe tôk meg. Az lpi sejtek áltlán szályosk, de z ár középsô részén enyhe kóros átlkulás (dysplsi) is észrevehetô (pró nyilk). A hámn hjszáleres kötô szö ve ti nyúlványok rendre elôfordulnk (vstg nyilk). Megtörténhet, hogy méhnyk emélyedéseinek jv részét is ilyen hám tölti ki, mely hámeli (in situ) rákr em lé kez te tô képet d. A efordult függöly kizárólg méhnykon fordul elô (Dr. Syrjänen felvétele) (condylom ltum, flt condylom) részesítik elônyen. Az ún. szukliniki HPV-fertôzés (suclinicl HPV infection, SPI) is erre vontkozik. Miután HPV-fertôzések tösége tünetmentes, és csk sejtvizsgálttl és kolposzkóppl ismerhetô fel, ez megnevezés megtévesztô. Hsonlón függöly elnevezés sem tláló, mert függöly (condylom) önmgán növedéket jelent, lpos függölyök pedik sim felszínûek, kör nye ze tük ôl ritkán emelkednek ki, és kkor is csk lig. A lpos HPV-fer tô zés egyér tel mû szkkifejezés, ezért ezt célszerû lklmzni (9). A lphám szályos rétegezettsége megszûnik CIN fokoztától függôen részen vgy teljesen, és helyét z lp- és/vgy tr t lék sej tek ôl szármzó, kicsiny, ngymgú sejtek fogllják el (dysplsiás sejtek) (8/ és 28. ár). A mg plzm rány tehát ngyon ngy, z elváltozást mgok túlsúly jellemzi. Ennek következtéen CIN fényt visszveri, és ecetsvfehér el szí ne zô dé sû: minél súlyos z elváltozás, nnál inká. A fokozott érképzôdés pontozottságot, mozikosságot hozz létre. Lényeges, hogy z érképzôdés CIN mindegyik formáján még szályos, csk fokozott és szálytln el helyez ke dé sû (rendellenes érmintázt, typicl vsculr pttern hámsejtek egyenetlen szporodás és növekedése mitt) (8. ár). Az erek tehát megôrzik fágszerû rjzoltukt: oldlágik mindig vékonyk. Kóros, ún. típusos erek (szálytln erek, typicl vessels) (9. ár) hámeli folymtoknál még nem formálódnk. A kóros erek szálytln érképzôdés következményei. A CIN mindegyik formáj ecetsvfehér: súlyos CIN z ecetsv lklmzásár zonnl elszínezôdik, kifejezetten fehér, és 90

5 A kolposzkópi lpji (2. rész) A CIN-elváltozások széle is kóros sejtek szporodásánk mértéke szerint lkul: enyhe elváltozásoknál rendszerint hlvány és hullámos (ún. földrjzi szél) (15/ ár), néh lig észre ve he tô (15/ ár), míg súlyosknál hngsúlyozott, sokszor éles, egyenes vonlú (15/c ár). A CIN-elváltozások felszíne legtöször sim vgy enyhén egyenetlen, de hámnövekedés szálytlnság mitt súlyos elváltozások göröngyös felszínûek is lehetnek (14. ár). A jódfestôdés lpján z enyhe és súlyos CIN nehezen kü lö níthe tô el; CIN mindegyik formáj Lugol-oldttl hlványn, gykort foltosn festôdik (jódnegtív). 28. ár CIN3 z ún. mirigyeterjedéssel. A lphámot teljes egészéen kóros sejtek fogllják el (hámeli rák). A folymt nyálkhárty emélyedéseinek z irányá is terjed; ez z ún. mirigyeterjedés, jóllehet mg kifejezés nem helytálló, mert emélyedések vlóján nem mirigyek (vö. 4/ ár). Az lphárty (kis nyilk) mindenütt megtrtott, z ép hengerhám emélyedésen jó láthtó (vstg nyilk) ecetsvfehérségét sokáig meg ôrzi, szemen CIN1 elváltozássl, mely viszonylg lssn fehéredik, hmr hlványul, és csk mérsékelten fehér. Az utóiknál elôfordul, hogy z ecetsvfehérség z egyetlen jele CIN-nek; érrjzoltok tehát nem láthtók. Az elváltozások zöméen zonn pontozottság és mozikosság is rendre kilkul: enyhe CIN-nél finom, súlyosnál durv érrjzoltok keletkeznek (8. ár). Az elô re h ldt CIN-en ugynis z erek nem szályos távolságokn kép zôd nek, hnem meg le he tô sen össze vissz, mivel kóros hámsejtek oldlirányú szporodás, növekedése mitt töfelé tolódnk, de pontok ngyság is eltérô hjszálerek változó ngyság mitt (lásd durv érrjzoltokt z elsô részen). Ehhez hozzájön még z, hogy z erek körüli sejtek kis hjszálereket nnyir összenyomják, hogy kol posz kóp pl már nem is láthtók. A pontok közötti távolság (intercpillry distnce) fontos muttój CIN súlyosnságánk: minél kifejezette sejtszporodás, nnál ngyo ez távolság. Hsonlón pontozottsághoz, finom mozikosság is z enyhe, durv súlyos CIN-re jel lem zô. A kétféle finom és durv érrjzolt gykort egymás mellett vgy éppen keveredve fordul elô, utlv rr, hogy z enyhe és súlyos CIN egymás mellett is kilkulht. Ilyenkor CIN1 és CIN3 közötti htár (elsô htár) kolposzkóppl is láthtó (29. ár). Szrusodás elôfordulht, leginká CIN3-nál, és fehérfolt formáján is muttkozht ár Az ún. elsô htár (nyilk) z enyhe (1) és súlyos (2) CIN között Megjegyzések: A CIN-elváltozásoknál kilkuló kolposzkópii jellemzôk (ecetsvfehérség, pontozottság, mozikosság st.) megjelenését, kifejezettségét z elváltozás súlyosság mellett lphám vstgság is efolyásolhtj: megfigyelték ugynis, hogy zoknál z ivrérett korú nôknél, kiknél CIN2/3 vékony nyálkhártyán lkul ki (vékony CIN2/3), kolposzkópii szövetmintáztok kevésé kifejezettek, és ez tévesen negtív vizsgálti eredményhez vezethet. Ez z egyik ok, hogy CIN2/3 izonyos eseteien még tpsztlt szkemer sem tlálj meg súlyos CIN kolposz kó pii jellegzetességeit (10). A CIN1-nél hámvstgság nincs lényeges htássl kolposzkóppl láthtó szövetszerkezeti mintáztr, ennek ok, hogy hám lsó hrmdár szorítkozó elváltozás vstgság vékony lphámnál sem kise, mint vstgknál. Hsonlóképpen, kis kiterjedésû CIN3-elváltozások sem szemeötlôk, így könynyen elnézhetôk. Az effélék rendre enyhe rákelôzô állpotokn lkulnk ki, és ezért kolposzkóppl z enyhe CIN jellegzetességeit látjuk (12/ ár). Az pró CIN3 kolposzkópii szövetmintázt tlán ki sem lkul, vgy megújik finom pontozottság, mozikosság között. Újn HPV fjtáj és hámeli rák szövetrjzolt, kolposzkópii felismerése között is összefüggést figyeltek meg: HPV16 okozt CIN3 kolposzkópii képe, kiváltképp kezdeten, nem nnyir jellegzetes, mint más HPV-fjták áltl elôidé zett CIN3 eseteien (11). Ez megfigyelés nehezen mgyrázhtó; végleges következtetést csk továi vizsgáltok után lkíthtunk ki. Összegezve: lphám rákelôzô állpotink kol posz kóp pl fel is mer he tô szövetmintái lphám szerkezetétôl függnek: nemcsk CIN súlyosság fontos, jóllehet ez meghtározó, hnem z elváltozás terjedelme és lphám vstgság is, sôt vírus fer tô zés iológiáj (HPV-fjt) is efolyásolhtj, ár ez utói még nem izonyított. Vlószinûleg hámszövet egyé szerkezeti módosulásivl mgyrázhtjuk zt, hogy kol poszkóp pl felismerhetô rjzoltok és CIN súlyosság nem mindig vág össze: átfedések z enyhe és súlyos elváltozások szövetmintázti között np mint np elôfordulnk. A CIN1 és CIN3 megkülönöztetése szokásosn nem kérdéses, izonytlnságok CIN2 körül vnnk; mint hogy z is kérdéses, hogy CIN2-t z enyhe vgy súlyos CIN-nek közé soroljuk-e. A legneheze z átlkuló hám és z enyhe CIN megkülönöztetése. A 3. tálázt fogódzóként támpontokt összegezi. A HENGERHÁM RÁKELÔZÔ ÁLLAPOTAI ÉS HÁMBELI RÁKJA (CERVICAL GLANDULAR INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA [CGIN], ADENOCARCINOMA IN SITU [AIS]) A hengerhám rákelôzô állpotink (CGIN) jelenleg két fokoztát különöztetjük meg: z enyhe és súlyos rákelôzô állpotot, z utói zonos hámeli mirigyrákkl (AIS) (30. ár). Korá- 91

6 Bôsze P és munktársi 3. tálázt Az átlkuló hám, rákelôzô állpotok, lpos HPV-fertôzés, veleszületett átlkulási sáv és rák kolposzkópii jellemzôi fogódzó Kolposzkópii mintázt/jel Átlkuló hám Enyhe CIN, GCIN Súlyos CIN, AIS Veleszületett átlkulási sáv Lpos HPV-fertôzés Kezdeti rák Kilkult rák Ecetsvfestôdés Hlványfehér Fehéres (lssn lkul, gyorsn eltûnik) Érrjzolt Szélek Finom pontozottság és mozikosság elôfordulht Elmosódott, lig észrevehetô htár Finom pontozottság, mozikosság Homályos, egyenetlen, néh nehezen kivehetô szélek Kifejezett fehéresedés Durv pontozottság, mozikosság Éles, sokszor egyenes szél; elsô htárok lehetnek Felszín Sim Sim Sim vgy egyenetlen ehúzódások elôfordulnk Elhelyezkedés Jódfestôdés Csk z átmeneti sávn Jódhlvány, jódfoltos Az átmeneti sávon kívül is lehet Jódnegtív, hlványsárg Az átmeneti sávon kívül is lehet Kifejezetten fehér, de fehéredés lssn lkul ki, ám sokáig trt Pontozottság, mozikosság szokásos, tönyire finom, de durv is lehet Éles, sokszor cikckkos szélek Sim; környezetéôl ngyon ritkán emelkedik ki Az átlkulási sáv külsô szélét fogj körül; hüvelyre is terjedhet Jól láthtó, gyorsn kilkuló és trtós fehéredés Finom pontozottság és mozikosság gykori Szálytlnok, gykori z ún. földrjzi szél Sim, ngyon ritkán prányi egyenetlenség Az átmeneti sávn, de zon túlr, sôt hüvelyflr is terjedhet Kifejezett fehérség, enyhe szürkeség Durv pontozottság, mozikosság; néhány kóros ér Éles, egyenes szél, elsô htárok lehetnek Egyenetlen felszín Szokásosn z átmeneti sávn Szürkés, sárgás (kgylósárg), vöröses részek Helyenként durv pontozottság, mozikosság még lehet; kóros erek sokság, vérgyülemek, vértócsák, vérzések Felhányt, kifejezett szélek Dimes-domos vgy kráterszerû; elhlások, fekélyek Ngy kiterjedésû Jódnegtív Jódnegtív Jódnegtív Jódnegtív Nem festôdik n, CIN-hez hsonlón, ennek is három fokoztát (CGNI1 3) különítették el, de szövettni értékelése messze nem volt egységes fokoztot még ugynz vizsgáló is kenetet újr megnézve sokszor másként állpított meg, ezért hárms fokozti eosztást elhgyták. A CGIN gykorlti értelmezése izonytln, z AIS mirigyrák közvetlen elôállpot. Különleges kolposzkópii mintázt nem társul hengerhám rák elô zô állpotivl, szokásosn CIN-nél leírtk lkulnk ki, jel lem zô, hogy ecetsv htásár gyorsn és erôteljesen fehérednek. Az érrjzoltok rendre mrkánsn látsznk, hiszen z erek közel vnnk felszínhez. A nyálkhárty emélyedései töé-kevésé kitelôdnek. A mirigyhám rákelôzô állpoti hjlmosk vérzésre, könnyen sérülnek: már hüvelytükör e he lye zé sé tôl is vérzés keletkezhet. A RÁK KOLPOSZKÓPIÁJA A rák szövettni jellemzôje z lphárty (memrn slis) áttörése, ráksejtek ejutás, rjzás hám ltti kötôszövete (strom) (31. ár). A kötôszöveten rák érett sé gé tôl (grde) függôen ráksejtek eltérô mértéken szporodnk. A sejtszporodás következményeként z elváltozás felszíne még egyenetleneé válik. A kötôszöveten soksodó ráksejtek kötô szö vet re is htnk: kötôszöveten gyulldáskeltô sejtek felszporodnk; rostizom- (firomusculris) sejtek elpusztulnk, helyüket kötôszöveti sejtek (firolstok) és kollgén fogllj el, rostdús kötôszövet (firosis) lkul ki; rostosodás helyén csökken vérellátás. A fékezetlenül szporodó ráksejtek folymtosn képeznek érkép zô dést fokozó molekulákt z érellátásuk iztosításár. Ez c 30. ár A hengerhám rákelôzô állpotink (cerviclis glndulris intrepithelilis neoplsi, CGIN) szövettn. ) A emélyedéseket élelô szályos hengerhám. ) Enyhe rákelôzô állpot. A hám szerkezete megváltozik: törétegûvé válik, kóros (dysplsis) sejtek lkotják, enne nyúlványok láthtók. c) A mirigyrák közvetlen rák elô zô elváltozás, hámeli mirigyrák (denocrcinom in situ, AIS). Szokásosn CGIN-nél elôforduló szövetátlkulások keletkeznek, csk sokkl kifejezetteek. Az lphárty mindenütt megtrtott (A felvételeket Dr. Syrjänen készítette) 92

7 A kolposzkópi lpji (2. rész) lkulnk ki. A kóros (típusos) érképzôdés tehát rák felismerésének tlán legfontos kolposzkópii jele. Kóros erek még elô for dul nk méhnyk állományát pusztító más fer tô zések en, mint tuerculosis, schistosomisis (ilhrzisis), z moeisis st. Ezek zonn ngyon ritkák, elkülönítésük kol posz kóp pl vlószínûleg nem lehetséges, legláis ehhez nincs elég tpsztltunk. 31. ár Az lphárty kezdeti áttörése. A ráksejtek z lphártyát (kis nyilk) egy helyen (vstg nyíl) áttörik, és megkezdôdik ráksejteknek z lpszövete (strom) rjzás (kezdeti invázió). A folymt IA1-stádiumnk felel meg 32. ár A méhnykrák kolposzkópii képe. ) Kifekélyesedett méhnykrák. A szélek felgyûrôdtek (nyíl), felszín teljesen szálytln, sok kóros ér mellett evérzések, vértócsák vnnk. ) Kifelé növô lphámrák sjátságos egyenetlen felszínnel, vértócsákkl és kóros erekkel nem mindig sikerül, ennek következtéen kise-ngyo területek vértelenül mrdnk, és elhlnk (necrosis). A felszíni ngyo elhlások kifekélyesedéshez, hámorítás elvesztéséhez vezethetnek. Az erek könnyen elszkdhtnk, következményes vérzéssel, vérrel teli területekkel, ún. vérgyülemekkel (pools of lood) és vértócsákkl (lkes) (32. ár). A kóros erek is zoláztln és szályoztln érképzôdés következményei; lkjuk sokféle (9. ár). Az erek egyes for máink nincs gykorlti jelentôsége, csk kóros erek tényének, z ilyen erek ugynis rákokn, z lphárty áttörése után A rák továi kolposzkópii jellemzôi következôk: ) Egyenetlen felszín. Ez rák egyik legfontos velejárój: sim felszínû rákos átlkulás vlószínûtlen. Az egyenetlenség rákosodás elôrehldásávl egyre szemetûnô; gykori rázdáltság (rinlike), kiemelkedések-ehúzódások váltkozás st. A rák tönyire kiemelkedik kör nye ze téôl (exophyticus crcinom), de efelé növôk, krá ter sze rû rákok (endophyticus crcinom) is elôfordulnk (32. ár). ) A ráksejtek kötôszövete rjzásávl (kezdeti rák) z elváltozás fehér színe egyre inká szürkéssárgássá (osztrigszínû, dull oyster gry) válik (12/i ár). Késô, szövetelhlások következtéen sárg elszínezôdés kerül elôtére. A evérzések vörösek. c) Az elváltozás áltlán ngy, például méhnyk tö negyedére is kiterjed (32. ár). d) Kifejezett szélek (edge, order). A rákos átlkulás kör nyeze té tôl már élesen elkülönül, ezért z ép és kóros szövet htár nyilvánvló. Szemeszökô z ún. felhányt szél (rolled edge), mely zöméen kráterszerû elváltozásoknál lkul ki (32/ ár). e) Szrusodás elôfordulht, sôt kifejezett is lehet, ilyenkor rákos átlkulást z ún. fehérfolt (leukoplki) fedi (12/d ár). JÓINDULATÚ SZÖVETSZAPORULATOK A méhnyk jóindultú szövetszporultink szövettn sokrétû, megnyilvánulásuk és kezelésük már jóvl egységese, töségük csupán sejt- és szövetszerkezeti különség (2. tálázt). A nykcstornhám túltengéseinek például háromféle szöveti formáját is megkülönöztetik, úgymint leenyes nykcstornhám-túltengés (loulr endocervicl glndulr hyperplsi), szétterjedt lemezes nyk cs tor n hámtúl ten gés (diffuse lminr endocervicl glndulr hyperplsi) és mirigyes nykcstornhám-túltengés (endocervicl microcglndulr hyperplsi), ám ennek kezelés szempontjáól nincs je len tô sé ge. A etegség megállpítását (el kü lö ní tô kórisme) ille tô en zonn fontosk: rákkl könnyen össze té veszt he tôk. Az láikn jóindultú szö vet sz po ru l tokt csoportok szerint és csk viszonylg gykrn elô for du ló kt tárgyljuk. NYAKCSATORNAHÁM-TÚLTENGÉS Ezek közül leginká mirigyes változttl z ún. microglndulris endocerviclis hyper pl siávl tlálkozunk. A nykcstorn nyálkhártyájánk fokozott túlurjánzását nevezzük mirigyes nykcstornhám-túltengésnek. A felszporodott nyálkhárty méhszáj tömörül, néh kifordul méhnyk felszínére is. Hormonhtás (fogmzásgátlók) vgy helyi gyulldásos folymt következménye. Kolposz kóp pl hengerhámr jellemzô mintáztokt látjuk, csk fokozott mértéken (33. ár). 93

8 Bôsze P és munktársi fel szí nû, már nô gyó gyá szti vizsgáltnál észrevehetô. Kolposz kóp pl rózsszín, vöröses vgy égôvörös színû, vékonyszárú képletként láthtó, felszínén henger- z átlkuló vgy lphám szokásos rjzoltávl (34. ár). Ecetsvr színe nem változik, jóddl nem festôdik. 33. ár Mirigyes nykcstornhám-túltengés. A nykcstorn nyálkhártyáját egyré te gû hengerhámml élelt, fedett mirigyszerû képzôdmények sokság képezi, heveny és idült gyulldás jelei kisérik (hosszú nyíl). A nyákképzôdés kifejezett (kis nyilk) (Vö. 4/ és 4/ ár z elsô részen) POLIPOK A polip kocsányos nyálkhárty-dgnt; méh nykn nem ritk. A méhnykól képzôdô polipok (polypus cer vi cis uteri) tönyire mirigyhám körülírt túltengéséôl szármzó, kocsányos szövetszporultok. Alpállományuk kötô szö vet, tö-kevese erecskével; felszínüket hengerhám melyen átlkuló hám is kilkulht vgy lphám orítj, de hámorítás hiányos is lehet (34/c ár). A polip elhelyezkedhet nykcstornán, ól kitüremkedhet, sôt ki is lóght; lehet kicsi, de tetemes ngyságot is elérhet. Áltlán sim c KÖTÔSZÖVET 34. ár A nykcstornáól kilógó polip. ) A méhszájt kitágító és kitöltô, sim polip (fehér nyíl). ) Jellegzetes kocsányos polip, felszínét z lpjánál hengerhám (fekete nyilk), csúcsánál lphám orítj. A hengerhám területén kezdôdô hámátlkulás (fehér nyilk) c) Méhnyki polip átnézeti szövettni képe. A felszínt lphám orítj, kötô szö veti váz üreges, mirigyes szerkezetû. d) A méhnyálkhártyáól kép zô dött polip szövettni képe. A felszínt egyrétegû hengerhám orítj, z lpállományn jellegzetes vskos flú erek és változtos megjelenésû mirigyátmetszetek d LAPHÁM Lényeges polip környékének (méhnyk) kolposzkópii vizsgált (nincs-e kóros elváltozás, másik polip st.) és polip elkülönítése mirigyes nykcstornhám-túltengéstôl, kocsányos, meg szü le tô en lévô méhizomdgnttól (myom in sttu nscendi) és méhszáj türemkedô mirigyhámráktól. A kolposz kó pi ezeken is meghtározó lehet. H polip kocsány megcsvrodik, elhlások keletkeznek, néh ijesztô képpel. A látottk kolposzkóppl tönyire tisztázhtók. A polipot mindig eltávolítjuk, szövettnilg megvizsgáljuk. A hulló hártyá ól polip (polypus decidulis) várndósoknál kép zôd het. A méh nyál k hár tyá ól képzôdô polip lecsúszht méhszáj; zonosítás szövettni vizsgálttl lehetséges (34/d ár). MÉHNYAK-HÜVELY GYULLADÁSOK Nyilvánvló hüvelygyulldásn szenvedô nôknél ne végezzünk kolposzkópii vizsgáltot. A vizsgált ugynis fájdlms, és áltlán nem értékelhetô: gyulldás rákelôzô, kezdeti rákos állpotok felismerését zvrj. A gyulldások kol posz kó pii szövetmintázti egyszer-egyszer jellegzetesek lehetnek, ám etegség kór is mé zé sé hez kol posz kó pi szükségtelen. A gyulldások következtéen z erek sokszor tágultk, külön ö zô rjzoltúk, gyulldt terület elövellt, sérülékeny és váldékkl fedett. Szokásosn ô folyássl társul. Elôfor dul ht z ún. nem jellemzô 35. ár Az ún. nem jellemzô vörös folt. A gyulldt, vöröses méhszájon két vörös folt (nyilk); ezek hámhiány következményei (ún. kimródás) vörös folt, mely szem e tû nô, szálytln htárú, ecetsvs ecsetelés után is vörös, jóddl nem fes tô dik, könnyen vérzik (35. ár). Az elváltozás hátteréen gyulldt hengerhám vgy hám hi ány vn. A nem jel lem zô vörös folt elnevezést inká korái irodlomn olvshttuk, m már önálló kol posz kópii mintáztként nem trtjuk számon. Jellegzetes elváltozás z ún. eperszerû méhnyk (strerry cervix). Trichomonisisn méhnykt prányi vörös pontok fedik, melyek csknem hámfelszínig érô hjszálerek csúcsi. Felettük hámréteg vékony néhány soros csupán részleges hámleválás következtéen. Ezek kolposzkóppl jól láthtók, vlmint z is, hogy méhnyk gyulldásos vér ô ség mitt égôvörös. Elôfordul, hogy hjszálerek csoportokn helyezkednek el, és már szd szemmel is láthtó vöröses foltokt képeznek. Ezt nevezzük eperszerû méhnyknk (36. ár). A vörös foltokt fedô hámsejtek glikogénszegények, jóddl nem fes tôdnek; Lugol-oldt htásár szálytln fehérfoltos mezô ként láthtók (36/c ár). 94

9 A kolposzkópi lpji (2. rész) 4. tálázt A hüvely jóindultú etegségei VELESZÜLETETT RENDELLENESSÉGEK Hüvelyhiány/elzáródás (genesis/tresi vginlis) Zárt szûzhárty (hymen imperfortus) FERTÔZÉSES HÜVELYGYULLADÁSOK (VAGINALIS INFECTIÓK) Bkteriális hüvelyántlom (cterilis vginosis) Trichomons vginlis fertôzés Cndid licns és más gomás fertôzések Bkteriális gyulldások (streptococcus-b-fertôzés, ctinomycosis st.) Vírusfertôzések (herpes simplex, cytomeglovírus, HIV st.) Élôsdiek okozt gyulldás (meisis, schistosomisis, enteroisis st.) 36. ár A jellegzetes eperszerû méhnyk tri cho mons vginlis méh nykgyul l dás n. ) A szétszórt kerek-ovális, vörös foltok kis ngyítássl, sôt szd szemmel is láthtók. ) A ngyításon ész re ve hetô, hogy vörös foltok szálytln szélûek, és hogy körülöttük hjszálerek csúcsi ngyon finom pontozottságként is muttkoznk. c) Jódfestéskor vörös foltocskák feltûnôen fehérek A gomás hüvely-méhnyk gyul l dást sjtszerû (dros, töre de zô), svnykás folyás jellemzi, ez méhnykt is részen vgy teljesen eoríthtj (37. ár). A HÜVELY BETEGSÉGEINEK KOL POSZ KÓ PIÁJA A jóindultú hüvelyetegségeket 4. táláztn soroltuk fel, részlete- fehér, sûrû folyás Cndid licns 37. ár A méhszáj felsô jkát elfedô, zésük nélkül. Ezek zöméen okozt gyulldásn kol posz kó pii vizsgált nem meghtározó, de részleteik tnulmányozásávl vlószínû z zonosításuk. Töségük ngyon ritk. Kórismézésük lp ve tô en szövettni vizsgáltukon lpszik. A hüvelygyulldások kol poszkó pii vontkozásiról z elôzôken már szóltunk, és tárgyltuk hüvelyhám (hüvely) sorvdásánk, hulló hár tyá so dás nk, szrusodássl járó elváltozásoknk kol posz kó piá ját is. Az endomestriosis, srjszövet és sugárhtás kol posz kó pii vontkozásivl külön részen fogllkozunk (lásd lá). Kol posz kóp pl elvileg hüvelyetegségeknél is ugynzokt mintáztokt, jeleket látjuk, mint méhnyknál, megítélésük is zoknk megfelelô. A gykorltn kol posz kó piá nk hüvely rák elô zô állpotink, hámeli és kezdeti rákjánk kórmeghtározásán vn. c LÉGREKEDÉSES HÜVELYGYULLADÁS (VAGINITIS EMPHYSEMATOSA) GYULLADÁSOS HÜVELYBETEGSÉGEK (VAGINALIS INFLAMMATIÓK) Hámleválásos hüvelygyulldás (desqumtive inflmmtory vginitis) Fszerû hüvelygyulldás (ligneus vginitis) Mlkoplki Crohn-etegség Egyé (lichen plnus) HÜVELYSÜLLYEDÉS JÓINDULATÚ SZÖVETSZAPORULATOK Fokozott és kóros szrusodás (Hyper-, pr- és dyskertosis) (pl. hüvelysüllyedésnél) Mûtét utáni hosszúkás sejtes csomó (postopertive spindle cell nodus) Hüvelyoltozti srjszövet (grnultio fornicis vgine) EGYÉB ELTÉRÉSEK/BETEGSÉGEK Endometriosis Méhkürtsüllyedés HÜVELYI MIRIGYHÁMOSODÁS (VAGINALIS ADENOSIS) HÜVELYTÖMLÔK Müller-csô-tömlô (Müllerin cyst) Grtner-tömlô Beszorult hámtömlô (epiderml inclusion cyst) HÜVELYSORVADÁS (ATROPHIA VAGINAE) HULLÓHÁRTYÁSODÁS (DECIDUOSIS) SUGÁRKÁROSODÁS A HÜVELY RÁKELÔZÔ ÁLLAPOTAI, HÁMBELI RÁKJA (VAGINALIS INTRAEPITHEK- LIALIS NEOPLASIA, VAIN) ÉS RÁKJA A hüvely rákelôzô állpotink is, CIN-hez hsonlón, három fokoztát különöztetik meg (VIN1 3) (38. ár). Ezek rendre CIN-hez vgy szeméremtest rák elô zô állpotivl, máskor függöllyel társulnk, ritkán zonn önállón lkulnk ki. Szemen z enyhe VIN-nl, mely rendszerint tögócú, VIN3 csknem mindig egyetlen körülírt területen helyezkedik el. Viszonylg gykori formáj hüvelyoltoztn megmrdó vgy kilkuló VIN, CIN/AIS mitt végzett méheltávolítást követôen, de VIN sugárkezelés után is keletkezhet. Az enyhe VIN (VIN1) kolposzkópii lelete gykorltilg megegyezik z enyhe CIN-nél leírtkkl (hlvány ecet sv fehér ség, jódnegtivitás, enyhe pontozottság, szrusodás [leuko pl ki]), de z elváltozások tlán még kevésé kifejezettek. Sjátos, hogy hüvelyflon mozikosság ngyon ritk. A VIN gykrn társul függöllyel. A súlyos VIN kol posz kóppl láthtó megjelenése is hsonló súlyos CIN-nél láthtókkl, kivéve mozikosságot, mely inká olynkor fordul elô, mikor CIN terjed hüvely ol to zt r (39. ár). A hüvelyrákok áltlán láthtók, kolposzkóppl legfelje részleteik tnulmányozhtók. A kolposzkópii jellemzôk megegyeznek méhnykráknál leírtkkl. 95

10 Bôsze P és munktársi KÖZBENSÔ RÉTEG 39. ár A hüvelyoltoztr terjedô súlyos CIN. Az elváltozás felszíne egyenetlen, htár éles, z átmeneti sávól lefelé hátsó oltozton is láthtó (nyíl), rjt pontozottság és mozikosság is egyértelmû 38. ár A hüvely rákelôzô állpotink (VIN) szövettn. ) Hüvelyi HPV-fertô zés: hüvelyhám közensô sejtrétege kiszélesedett, koilocytás átlkulás jól kive he tô. Az lpsejtek helyenként megszporodtk, átlkultk (kez dô dô VIN; vstg nyíl). A felszínen zvrt szrusodás (pró nyilk). ) Súlyos rák elô zô állpot (VIN3): hámot teljes egészéen kóros (dysplsiás) sejtek lkotják. A felszínen szrusodás, körülírt, gyöngyszerû formán is (nyíl) A SZEMÉREMTEST BETEGSÉGEINEK KOLPOSZKÓPIÁJA A szeméremtest etegségei rendkívül sokfélék, zömüken ôrgyó gyá szti etegségek közé trtoznk; összefogllásukr, ismertetésükre nem térhetünk ki. A kolposzkópi je len tô sé ge szeméremtesti elváltozásoknál messze elmrd nyálkhártyákon kilkulókétól, mindenekelôtt zért, mert ôrön kol poszkó pii mintáztok, jelek kevéssé kifejezettek, nehezen láthtók és ér tel mez he tôk. Az ecetsv htásár ekövetkezô változások is tompultk, nem eszélve rról, hogy szeméremtestet z ecetsv kellemetlenül csípi, fájdlms. A toluidinkék-vizsgált megízhttln. Elvieken szeméremtest etegségeinél is szokásos kol posz kó pii mintáztokt, jeleket kell keresni. A SZEMÉREMTEST HÁMBELI RÁKJA (VULVAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA, VIN) A VIN külsôleg lehet pigmentált, vöröses, fehér, kevert színû, sim felszínû, dudoros, függölyszerû és fekélyes is: felszínérôl hám hiányzik. Tönyire tögócú, áltlán szeméremtest szôr men tes területén lkul ki, és elôszeretettel terjed gát és végélnyílás felé. Kolposzkóppl is csk zt látjuk, mit szd 40. ár Rákelôzô állpot szeméremtesten. ) Enyhe VIN. Az elváltozás csiklót, kisjkk ngy részét is elfogllj, és ngyjkkr is ráterjed. Más etegségektôl (pl. lichen sclerosus) kolposzkóppl sem különíthetô el. ) VIN2 l kisjkon szemmel jóllehet ngyítv, nyálkhártyákr jellemzô kolposz kó pii szövetmintáztok ritkák, még lig észrevehetô állpotán sem lkulnk ki (40. ár). Sokszor társul vlmilyen más elváltozássl. Az óriás függöly (Buschke Lövenstein-dgnt) felismeréséen és ellátásán sincs kolposzkópiánk komoly jelentôsége. A növedék szemeötlô és eltávolítndó. NÉHÁNY EGYÉB NÔI NEMI SZERVI BETEGSÉG, ELVÁLTOZÁS KOL POSZ KÓPIÁJA Az lsó nôi nemi szervek jelentôs, z elô zôk en ismertetett etegségeinek, állpotink kol posz kó piá ján kívül még sok más etegségének (tuerculosis, vérj [syphi li ses fekély], más ritk nemi etegség st.) kolposzkópii vizsgáltát tárgylhtnánk, ám ez messzire vezetne, ngyon ritkán elôfor du lók nál pedig nincs elegendô tpsztltunk. Kiegészítésként csk néhány, viszonylg gykori, illetôleg z el kü lö ní tô kórisme szempontjáól fontos átlkulás, elváltozás, etegség kol posz kó pii vontkozásit említjük. GYÓGYULÓ SZÖVET A kúp-, hurokkimetszés vgy szövetroncsolásos kezelés után mrdt se lj srjdzássl (kötô szö vet-szporodássl) kitelôdik, egyidejûleg hámosodik. A hen ger hám sejtek szélek felôl és megmrdt emé lye dé sek ôl gyorsn kúsznk felszínre, és megindul hámátlkulás (met pl si) trtlék sej tek ôl. Rendre három hét ltt z egész sefelület fedetté válik. Gykori, hogy hámátlkulás nem teljes, lphám nem válik teljessé, felszínt éretlen lphám fedi. 96

11 A kolposzkópi lpji (2. rész) Kolposzkóppl kezelést követô npokn vérzékeny srjszövet (lásd lá) láthtó, melyen cskhmr hengerhámsejtek, mjd hámátlkulás is megfigyelhetô. H hámátlkulás nem teljes, felszínt éretlen lphám (átlkuló hám) orítj, mely enyhén ecetsvfehér lehet, és jóddl sem fes tô dik, sôt enne finom pontozottság, esetleg enyhe mozikosság is elôfordulht, visszmrdt CIN gynúját keltve. 41. ár Túlurjánzott srjszövet méh nykon: élénkvörös színû, lktln kö tô szö vet-szporult, mely kör nye ze té tôl élesen elkülönül SARJSZÖVET (GRANULATIO) A srjszövet segyógyulás ltt ke let ke zô, érdús kötôszövet gyulldásos sejtekkel. Néh túl nô sezésen (túlurjánzás, hyper gr nu l tio), és vöröses, lktln szövetszporultnk látszik, mely már érintésre is vérzik. Az lsó nôi nemi szerveken leginká mûtétek (méh el tá vo lí tás) után hüvelyoltozti hegvonln, fonlk mellett, ritkán méhnykon hurok- vgy kúpkimetszést kö ve tô en keletkezik. Széles lpú, éles szélû szövetszporult, rendre szd szemmel is láthtó. Rendkívül vérzékeny. Környe ze té tôl élesen elhtárolódik. Kolposzkópii jellegzetessége nincs: szálytln küllemû, vérzékeny, vöröses szövetet látunk (41. ár). ENDOMETRIOSIS A rendellenesen elhelyezkedô méh nyálk hár ty ritkán hüvelyen, fôleg oltoztn, tönyire méhnykr is ráterjedve szeméremtesten is megtelepedhet, nemegyszer vlmilyen helyi mû té tet kö ve tô en. A nyál k hár ty szi ge tek hám 42. ár A hüvelyoltoztn kilkult, méhnykr is terjedô endo met- ltti kö tô szö vet en vnnk, hám felettük ép, de evérzések mitt kékesen, máskor r- sim, felette lévô hám ép, szélek rio sis. Feltûnô kékes színe, felszíne szálytlnok násn el szí ne zô dött, z utói mel no m gynúját keltheti. Az elváltozás csknem mindig dudoros, hámfelszín zonn sim, csupán követi kötô szö veti egyenetlenségeket. A etegség ngyritkán áttörhet, átmeneti felszíni hiányosságokt okozv. Kol posz kóp pl z endo me triosist orító hámszövetet tnulmányozhtjuk (42. ár). SUGÁRHATÁS (IRRADIATIO) A esugárzás nyálkhártyákn megle pô változásokt idézhet elô: szoktln, de nem kóros ér képzôd mé nyek hlmozódását (43. ár), hámszövetpusztítást, hámsejtek átlkulását (sejthólygcsák, sejtsorvdás, mérsékelt mgngyoodás, sokmgúság, sejtosztódások hiány), kö tô szö ve te se dést st. Ezek esugárzott szerv, például hüvely sorvdását, kimródását, fekélyesedését, szûkületét okozhtják, de szövetelhlás sem kivételes. A esugárzott szövet könnyen sérül és vérzik. Az erek flán hilin rkódik 43. ár Sugárhtás. Besugárzás után legtöször különleges hjszálerek tömegét látjuk, ám mindegyik szályosn képzôdött, nem tévesztendô össze rákoknál láthtó kóros erekkel. A hám ngyon vékony, z erek ezért is tûnnek át olyn ngyon le, gykori vérrögösödés, érelzáródás vgy éppen értágult és z endothelsejtek átlkulás (mgngyoodás, szétfolyás, hólygcsák [vcuol] képzôdése). Hsonló elváltozások kötôszö veti sejteken is ekövetkeznek, srcom gynúját keltve. Ilyen átlkulások mellett kolposzkópii vizsgált rendszerint nem értékelhetô. AZ ÚN. KOLPOSZÓPIAI NEVEZÉKTAN A kolposzkópii leletek tárát 1975 ót z Interntionl Federtion of Cervicl Ptho logy nd Colposcopy (IFCPC) Nevezéktni Bizottság (Nomenoclture Committee) fogllj rendszere, melyet idôrôl idôre felülvizsgál és módosít. Ezt z osztályozást nevezzük kol poszkó pii nevezéktnnk (colposcopic terminology). Az utolsót 2003-n állították össze (12). A nemzetközi nevezéktn két részre tgolódik: z ún. colposcopic fetures (kolposzkópii mintáztok) rendszerezésére és kolposzkópii vizsgált ér tékel he tô sé gé re. A kettô lpvetôen más és más. A kolposzkópii mintáztokt, jeleket z elôzô részen ismertettük, formáikt z 1. táláztn (70. oldl z elsô részen) foglltuk össze. Een részen kolposzkóppl fel is mer he tô szövetmintáztoknk értékelésük szerinti rendszerezését tárgyljuk. A jvsolt osztályozást 5. tálázt muttj. Ez felosztás z érvényen lévô nemzetközi nevezéktn módosított változt (13). A kolposzkóppl megfigyelhetô szövetmintáztokt tö csoportr oszthtjuk: z ép szövetekre jellemzôk, töféle elváltozásn is elôfordulók, rákr, rákelôzô állpotokr utlók és z egyé mintáztok, jelek. Az ivrérett korú nôk lp-, henger- és átlkuló hámszövetén kívül élettnink tekintjük sorvdt lphámot és hulló hár tyá so dást is, mivel z egyik z idôs nôk, másik várndósok szokásos hámszövete, továá z átmeneti sávn elôforduló nyílásokt és Noth-tüszôket. Ezeket z elsô részen már emutttuk. A töértelmû mintáztok, jelek közé zokt soroljuk, me lyekôl nem tudunk megízhtón következtetni z elváltozás szö- 97

12 Bôsze P és munktársi 5. tálázt Kolposzkópii mintáztok, jelek osztályozás Élettni szövetmintáztok Töértelmû mintáztok, jelek Súlyos rákelôzô állpotr utló mintáztok, jelek (ún. súlyos kolposzkópii elváltozások) Rákr utló mintáztok, jelek Egyé szövetmintáztok A méhnyk elváltozásink elhelyezkedése A hüvely elváltozásink elhelyezkedése A kolposzkópii vizsgált értékelhetôsége Eredeti törétegû, el nem szrusodó lphám Eredeti hengerhám Átlkulási sáv (1 3 form)» Hengerhám» Átlkuló (metplsiás) hám» Nyílások» Noth-tüszôk Sorvdt (trófiás) lphám Hullóhártyásodás (deciduosis) Hlvány ecetsvfehéresség Finom pontozottság Finom mozikosság Szrusodás (hyperkertosis, leukoplki) Jódnegtivitás (iodine negtivity) Kimródás, fekélyesedés (erosio, ulcus) Földrjzi szél Durv pontozottság Durv mozikosság Kifejezett ecetsvfehérség és/vgy szürkés, sárgás elszínezôdés Éles, egyenes szél Éles elsô htár Kóros erek (typicl vessels) Kilkult ráknál elôforduló egyé mintáztok, jelek» Ngy elváltozás ( láthtó méhnyk >50%-)» Egyenetlen felszín (növedékes vgy fekélyes)» Szürkés elszínezôdés» Kifejezett, felhányt szél» Szövetelhlások» Sérülékeny erek (vérzések, vértócsák)» A súlyos rákelôzô állpotok mintázti Veleszületett átmeneti sáv Gyógyuló szövet Fokozott srjképzôdés Hegyes függöly (condylom cumintum) Kezdeti és lpos HPV-fertôzés (9) Szokásos méhnyk-hüvely gyulldás (trichomons, cndid st.) Polip Endometriosis Sugárhtás Hüvelyi tömlôk és hengerhámosodás (denosis vgine) st. Az átmeneti sávn Az átmeneti sávon kívül Az átmeneti sávn és zon kívül Ráterjed hüvelyre A méhszáj lsó jkán, felsô jkán, mindkettôn Mellsô, hátsó, jo, l hüvelyfl Felsô feléen, lsó feléen Hüvelyoltoztn A húgycsô ltt Az átmeneti sáv teljesen átnézhetô Az átmeneti sáv csk részen láthtó A vizsgált nem értékelhetô veti szerkezetére. Például: finom pontozottság/mozikosság hlvány ecetsvfehérséggel vgy enyhe CIN, vgy hámátlkulás következménye. A szrusodás (hyperkertosis) folymt ugyn egyértelmû, ám z ltt lévô, elfedett elváltozás töféle lehet. Sokféle elváltozás lehet jódnegtív, és fekélyesedés hátteréen is különözôk húzódhtnk meg. A rákr, illetôleg súlyos rákelôzô állpotokr utló mintáztokt, jeleket különválsztjuk, és két csoport osztjuk. Ezek lpján ugyn megízhtón véleményezhetünk, ennek ellenére végsô kórismét mindig csk szövettni vizsgáltól állpíthtjuk meg. Az ún. egyé csoport különözô jóindultú elváltozások kol posz kó pii rjzoltit soroljuk. Ezek közül egynek-egynek mintázt sjátos is lehet, de más, mint töi csoportr jellemzôk. BIZONYTALANUL ÉRTELMEZHETÔ KOLPOSZKÓPIAI LELETEK (TÖBBÉRTELMÛ MIN- TÁZATOK) Mint 5. táláztól láthtó, ee csoport hétféle jellegzetességet sorolunk. Ezek közül ötöt (hlvány ecetsvfehérség, jódnegtivitás, finom pontozottság/mozikosság és földrjzi szél) z elôzôeken már ismertettük. Idetrtozik még z ún. fehérfolt (szrusodás), vlmint kimródás/fekélyesedés. FEHÉRFOLT (SZARUSODÁS) A nemzetközi szkirodlomn szrusodást hyperkertosisnk nevezik (10. és 14/f ár). A hyper ker to sis ôr szrurétegének túlurjánzás. Ez szkkifejezés szeméremtest fokozott szruképzôdésének jelölésére teljesen meg fe le lô; nem így hüvely vgy méhnyk szrusodásánál. Mind ket tôt ugynis törétegû el nem szrusodó lphám orítj, ekként fokozott szrusodásról egyiknél sem eszélhetünk; itt szrusodásnk minden formáj kóros. Helyese tehát szrusodás és nem fokozott szrusodás kifejezés lklmzás. A régei irodlomn hzin, nemzetközien egyránt leu ko pl ki (fehérfolt) tláló megnevezés terjedt el. Az IFCPC ehelyett vezette e hyperkertosis elnevezést, jóllehet leu kopl ki szkkifejezést továr is lklmzzák, és tláló is. A fehérfolt felismeréséhez, zonosításához kolposzkópi nem szükséges (10/c, d és 14/f ár). Ám elôfordul ngyon vékony szrusodás is, mely viszont csk kolposzkóppl fedez he tô fel. Hsznos lehet kolposzkópi fehérfolt környezetének megítéléséen: vn-e kóros hámelváltozás, vgy ép hámszövet htárolj. A rendellenes szruképzôdés tönyire vlmilyen lp hám foly mt, például rákelôzô állpot, rák következménye, de ritkán környezeti (külsô) htásr lkul ki, például méhsüllyedésnél. A szrusodás z ltt lévô hám szerkezetét elfedi kol poszkóp pl is csk vskos fehér szövetszporult láthtó, ezért minden eseten el kell távolítni szövettni vizsgáltr. KIMARÓDÁS, FEKÉLYESEDÉS (EROSIO, ULCUS) A régei irodlomn z erosio kifejezést lépten-nyomon lklmzták, és áltlán 98

13 A kolposzkópi lpji (2. rész) hengerhám méhnykr terjedését értették ltt kezdeti hámátlkulássl. Een z értelemen már nem hsználjuk; felszínt ugynis hám fedi, z erosio pedig kimródást, kise-ngyo hámhiányt jelent. Hsonló jelentésû volt cerviclistio ( hengerhámnk méhnykr kúszás) kifejezés, mely szintén elvult. Ugyncsk régiessé vált z epidermistio szkszó, mely mirigyhám mélyedéseien (úgymond mirigyeien) elôfor du ló lphámr utlt. A lphám emélyedéseken is hámátlkulásként jön létre, élettni folymt. Hsonló szkszó még hámlás (desqumtio); kolposzkópii nevezéktn ezt sem hsználj. Hsználtos viszont nemzetközi irodlomn z ún. nem jellemzô vörös folt (non-chrcteristic red re) megnevezés, de z IFCPC hivtlos nevezéktnán ez sem tlálhtó meg. A fekély (ulcus) tö mint kimródás: folymt már kö tô szö vet e is terjed. c 44. ár Kimródás, fekélyesedés. ) Az ún. nem jellemzô vörös folt, körülírt kimródás méhnykon. ) A méhszájon kise-ngyo fekélyek. Az lsójkon lévô legkifejezette (nyíl). A fekélyek széle éles, felhányt, felszín emélyedt. c) Herpes simplex fertôzés okozt fekély, gyulldásos átlkulásokkl. A kép megtévesztésig kilkult, fekélyes rákr emlékeztet, de rákr jellemzô kóros erek hiány útigzítht A kimródást és fekélyesedést is töféle etegség okozhtj: gyulldás (szokványos [például herpes simplex fertôzés] és sját sze rû [gümôkor, vérj st.]), sérülés, hormonhiány, kémii nygok (például hüvelygyûrû), endometriosis, rák és így tová. A gyulldásos kimródások rendre töszörösek, gyulldás egyé jelei kísérik, míg kémii nygok okozt fekélyesedések gyulldássl nem társulnk; körülírtk, éles szé lû ek. Hsonlók sérülésôl dódók, hormonhiányól szármzók viszont zöméen töszörösek, evérzésekkel trkítottk. Kolposzkóppl hámhiányt, szdon lévô, élénkvörös, jellegzetes mintázt nélküli kötôszövetet látjuk (44. ár). A fekélyeken sokszor gyulldásos szövetszporultok keletkeznek, és szövetelhlások sem ritkák. Néh ijesztô képek lkulnk ki, elkülönítésük ráktól nehéz lehet (44/c ár). RÁKRA, SÚLYOS RÁKELÔZÔ ÁLLAPOTOKRA UTALÓ KOLPOSZKÓPIAI LELETEK Az elôzôken ezekrôl is részletesen szóltunk, itt ismét hngsúlyoznunk kell, hogy szövettni vizsgáltr mindig szükség vn. Egyetlen mintázt, jel sem kizárólgos, mégis ngyon lényegesek, hiszen elôlük etegséget, kiváltképp, h együttesen láthtók, ngyon is vlószínûsíthetjük. A leginká kór jel zô kóros ér, melyet jóllehet ngyritkán, például méhnyk gû mô kor n is elô for dul gykorltn csknem mindig egyedül ráknál látjuk. EGYÉB KOLPOSZKÓPIAI LELETEK Een csoportn sokféle és ngyon különözô jóindultú elváltozást tlálunk. Egy osztály fogllásuk elvi lpj z, hogy közvetlenül egyik sincs kpcsoltn rákkl, rákelôzô állpotokkl, vgyis kol posz kó pi lklmzási elvének és gykorltánk lényegével. Felsorolásuknál teljességre nem törekedhettünk, csupán nô gyó gyá szti gykorltn meg je le nô ket tüntettük fel; korán mindegyiket külön részleteztük. A KOLPOSZKÓPIAI VIZSGÁLAT ÉRTÉKELÉSE A kolposzkópii vizsgált ér té kel he tô sé gé nek feltüntetése is kolposzkópii nevezéktn része. A kol posz kó pii vizsgált lényegéen kkor megfelelô, h z egész elváltozást vgy zt területet, melyen z elváltozás kilkulht, teljesen látjuk, kolposzkóppl hiánytlnul átnézhetjük. Ám kolposzkópi kkor is hsznos, h ez nem lehetséges. Nem értékelhetô kolposzkópii vizsgált, h méhnyk nem hozhtó látótére, vgy olyn súlyos elváltozásoknál, melyek durván megváltozttják hámszövetet, például sérült hám, kifejezett gyulldás st. A MÉHNYAK KOLPOSZKÓPIAI VIZSGÁLATÁNAK ÉRTÉKELHETÔSÉGE A IFCPC nevezéktn megkülönöztet ún. megfelelô és nem meg fe lelô kolposzkópii vizsgáltot (stisfctory és unstisfctory colposcopy), ttól függôen, hogy z elváltozás egésze vgy z elváltozás kilkulási területe, zz z egész átmeneti sáv (trnszformációs zón) teljesen tnulmányozhtó-e, vgy sem. Az utóinál vizsgáltot nem trtják megfelelônek. Az IFCPC nevezéktnánk megfelelô és nem megfelelô kolposzkópii vizsgált szerinti osztályozás kolposzkópiánk mint továi vizsgáltnk (trige) gykorltán lpszik. Aól indul ki, hogy h z egész átmeneti sáv (vgy z elváltozás egésze) nem látszik, legsúlyos elváltozás helyét nem lehet iztonsággl meghtározni, következésképpen nem iztos, hogy kimetszett mintáól etegséget pontosn kórismézhetjük. Más fe lôl, h z átmeneti sáv teljesen látótéren vn, és kolposzkóppl épnek látszik, kóros hámeltérés elôfordulás gykorltilg kizárhtó. A kolposzkópi negtív elôrejelzô értéke (negtive predictive vlue) ngyon jó. A nem megfelelô kolposzkópi z átmeneti sáv teljesen nem hozhtó látótére z ivrérett korúknál 20 25%-ot, idôseeknél 60 70%-ot is elérheti. 99

14 Bôsze P és munktársi A kolposzkópi zonn kkor sem értéktelen, h z egész átmeneti sáv, illetôleg z egész elváltozás nem látszik, hiszen kóros eltérés olynkor is felismerhetô, h csk méhnyk külsô részén lévô részét látjuk, és fordítv, z ép méhnykfelszín zt sugllj, hogy sejtkenettel felfedezett elváltozás csk nykcstornán lehet. A szokványos, zz nôgyógyászti vizsgált részét képezô kolposzkópiánál célzott kimetszés elve sem szempont. A hzi gykorltn megfelelô és nem megfelelô kol poszkó pii vizsgált szerinti osztályozás nem is terjedt el; de hogy z átmeneti sáv teljesen látszik-e, vgy sem, zt leleten fel kell tüntetni, sôt célszerû vizsgált értékelhetôségét is ekként megdni: z átmeneti sáv teljesen átnézhetô, z átmeneti sáv csk részen láthtó, vizsgált nem értékelhetô. A HÜVELY ÉS SZEMÉREMTEST KOLPOSZKÓPIAI VIZSGÁLATÁNAK ÉRTÉKELÉSE A méhnykhoz hsonló megfontolások hüvely kolposzkóppl látott elváltozásink z értékeléséen értelemszerûen nincsenek, hiszen nincs átmeneti sáv. Nehézséget z elváltozás feltárás okozht. A szeméremtest kolposzkópiáj izonytln. A KOLPOSZKÓPIAI PONTRENDSZEREK A kolposzkóppl látottk véleményezése izony sokszor egyéni: véleményezôk zokt nemegyszer eltérôen ítélik meg, sôt egyzon vizsgáló véleménye is különözhet z elváltozás ismételt vizsgáltkor. A leletnek, etegség súlyosságánk tárgyszerû megítélésre töféle pontrendszert (colposcopic index) dolgoztk ki. Ezek kol posz kó pii mintáztok és jelek számszerûsítésén lpulnk. Pontértékeken megdv különöztetnek meg enyhe, közepes és súlyos elváltozásokt, hngsúlyozv két szélsô csoport lklmsságát mindennpi munkán. A legelterjedte Reid-pontrendszer (Reid Colposcopic Index, RCI) (14). A Reidpontrendszer négy kolposzkópii jellemezôt elemez, 0 2 pontértékekkel (6. tálázt). Ennek pontrendszernek csonkított változtát is meglkották, jódfestôdést hgyták ki. Sjnos gykorltn egyik sem lklmzhtó teljes iztonsággl, nem is terjedtek el széles kören. A szkemerek ugynzt z elváltozást el té rô en pontozták, de pontszámok z elváltozás újrértékelésénél is különöztek (15). Hsonlón, más pontrendszerek, mint például Coppleson Pixley-osztályozás, sem váltk e (16). Igyekeztek még z ecetsv htásár e kö vet ke zô fehéresedést is számszerûsíteni, ám ez sem terjedt el. A KOLPOSZKÓPIA HELYE A BETEGEK KÖVETÉSÉBEN A kol poszkóp legfontos méhnykmûtétek utáni ellenôrzéseknél, elsô sor n rákelôzô elváltozások kezelését követôen. A méhnyk felszínén visszmrdt vgy újonnn keletkezett CIN/AIS kolposzkóppl zonnl felismerhetô és szemmel trthtó. Kivált elônyös kolposzkópii vizsgált, h z elváltozást nem teljesen z épen metszettük ki; jóllehet nykcstorni szélnél megmrdt eltérések kolposzkóppl nem láthtók. A méh nykmû té tek ellenôrzô vizsgáltánál elôforduló finom pontozottság 6. tálázt A Reid-pontrendszer Elváltozás Pont Kolposzkópii lelet Szél 0 Szálytlnul hullámos, összevissz Alig észrevehetô Az átmeneti sávon túlterjed Társelváltozássl kpcsolódik 1 Éles, szályos (egyenes) 2 Felhányt, szkdozott, elsô htárok Szín 0 Fényes, hófehér Alig észrevehetô ecetsvfehérség 1 Fénylô szürkés 2 Kifejezett, vskos ecetsvfehérség Kgylósárg Erek 0 Egyform, szûk, fágszerû Hlvány pontozottság/mozikosság 1 Felszíni erek nem látsznk (ecetsvs ecsetelés után) 2 Kifejezett pontozottság/mozikosság, tágult erek Lugol-festôdés 0 Mhgónirn Ngyon enyhe jódnegtivitás 1 Jódfoltosság Jódhlvány 2 Mustársárg szín Kifejezett jódnegtivitás Értékelés: 0 2 (HPV/CIN1), 3 4 CIN1/2, 5 8 CIN2/3. Az elsô három elem értékei z ecetsvs ecsetelést követô állpotr vontkoznk téves leletek leggykori forrás: visszmrdt elváltozás gynúját keltheti, holott csknem mindig segyógyulás részeként keletkezô hámátlkulás (metplsi) következménye. A hüvelyoltozt z egyszerû vgy kiterjesztett méheltávolítássl kezelt dgntok kiújulásink leggykori helye. Éppen ezért sokn z ellenôrzéseknél errôl területrôl rendszeresen vesznek sejtkenetet, noh csk kivételesen szükséges. H oltozt jóddl festôdik (jódpozitív), kiújulás gykorltilg kizárhtó. A jóddl nem vgy izonytlnul festôdô, körülírt terület kol posz kóp pl jól szemügyre vehetô: kiújulásnál ecetsvs ecseteléssel rák és rákelôzô állpotok kolposzkópii jellegzetességei észrevehetôk. Ilyenkor sejtvizsgáltr is szükség lehet. Szokásosn kenetet egyéként csk látótére nem hozhtó területekrôl (hüvelytsk, ún. dog ers) vegyünk, ht-tizenkét hónponként. Elônyös még z, hogy ellentéten kenetvétellel kolposzkóppl z egész hüvely vizsgálhtó. Hsznos lehet kolposzkópi szeméremtest-etegség mitt kezeltek, illetôleg szeméremtesti ôretegségeken szen vedôk követésénél is: lklomdtán részletek tnulmányozás kol posz kóp pl sokt segíthet. A KOLPOSZKÓPIA GYAKORLATI ALKALMAZÁSA A kol posz kó pi lklmzásánk két formáj terjedt el világn: 1. A nyugti országokn és zok követôien kóros kenetek és/vgy ngy kockáztú HPV-pozitivitás, illetve nemi szerveken láthtó gynús elváltozások kivizsgálásánk, z 100

15 A kolposzkópi lpji (2. rész) ún. trige-nk, elsô lépése. Ez zt jelenti, hogy zokt nôket, kiknek rákszûrési eredménye kóros elváltozásr utl, kol posz kó pii vizsgáltr utlják. Erre nemzetközi irodlom referrl colposcopy megnevezést hsználj; mgyr meg fe le lô je nem lkult ki, még leginká trige-kol poszkó pi megjelölést olvshtjuk. Esetleg irányított kol posz kópiá nk ne vez he tô. A kolposzkópi een gykorltn tehát továi vizsgált; szûrésre nem lklmzzák. 2. Közép- és Kelet-Európán, vlmint néhány más országn kolposzkópi nôgyógyászti vizsgált része ezt nevezzük szokványos kolposzkópiánk, és így méhnykrák szûrésére is lklmzzuk. KOLPOSZKÓPIA MINT TOVÁBBI VIZSGÁLAT (IRÁNYÍTOTT KOLPOSZKÓPIA) A kolposzkópiár utlás jvlltit 7. tálázt fogllj össze. A kóros szûrési eredmény és/vgy gynús rendellenesség továi vizsgáltánál kolposzkópi legfontos célj: ) rák (z lphárty áttörésének) kizárás, ) legsúlyos elváltozás, zz mintvétel helyének meghtározás; méhnyknál rendre z átmeneti sávon elül. 7. tálázt. A kolposzkópii vizsgáltr utlás jvllti Kóros sejtelváltozások: LSIL, HSIL, ASC-H, ASC-US + ngy kockáztú HPV, kóros mirigysejt (AGCs, AIS), rákr utló sejtelváltozás, két ASC-US-kenet egy év különséggel levéve Ismételten nem értékelhetô sejtkenet Nem kteriális eredetû (negtív tenyésztési eredmény) méhnykgyulldás, véres méhnykváldék A hüvely vgy szeméremtest HPV-etegsége, például függöly DES okozt hüvely-méhnyk rendellenesség Szövettni vizsgáltr mintát legsúlyos elváltozásnk meg fe le lôen kell venni; innen vágnk ki. A legsúlyos elváltozás helyét, vgyis mintvételét, kolposzkóppl htározzák meg, ezért nevezzük z ilyen mintvételt kolposzkóppl irányított kimetszésnek (colposcopiclly-directed iopsy). A kol poszkóp pl irányított kimetszett mint szövettni vizsgált képezi továi kezelés lpját. Ez megközelítés lpvetôen feltételezi, hogy kivágást legsúlyos elváltozásnk megfelelôen végezzük, vgyis hogy kivágott kicsiny méhnykrész szövettni vizsgáltávl etegséget pontosn kórismézhetjük, legsúlyos elváltozást felismerjük. Miután kóros leletek mitt kol posz kó piá r utlt etegeknél csknem mindig kimetszést is végeznek szövettni vizsgáltr, ezt gykorltot tlálón kol posz kó pi és mintvétel -nek nevezhetjük. A rák, vgyis ráksejtek etörése hám ltti kötôszövete (storm), h z elváltozás szd szemmel nem egyértelmû, kol posz kóp pl sem ítélhetô meg iztonsággl, ámár jóvl ngyo vló szí nû ség gel. A kolposzkópi és mintvétel gykorlt kolposzkópii képzés mellett megkívánj kimetszés módszereinek megtnulását, vérzés ellátását és fájdlomcsillpítást, z sszony szorongásánk z oldását, továá szövettni lelet értékelését és z erre lpozott etegellátás irányelveit. Ezek z irányelvek Nô gyó gyá sz ti Onkológi korán megjelent köz le mé nyeien olvshtók (17). A megfelelô fájdlomcsillpítás, szorongásoldás ngyon-ngyon hngsúlyozndó: h mûtét fájdlms, és z sszony nyugtln, túlzottn ideges, z ellenôrzésekre is idegesen vgy egyáltlán nem jön. Az ellenôrzô vizsgáltok je len tô sé gé nek és kórokozó HPV-fertôzések természetének részletes elmgyrázás is lpvetô. Lényeges hátulütôje kolposzkópi e szerinti lklmzásánk várkozás: 1. várkozás sejtvizsgált eredményére, mely zonn rendre legfelje egy hét; 2. várkozás kolposzkópii vizsgáltr: etegelôjegyzés tö hét is lehet; 3. várkozás mintvétel szövettni vizsgáltánk z eredményére, mely továi egy-két hetet vehet igénye. A várkozás ltt z sszonyok óhttlnul izgulnk, szorongnk, úskomorrá is válhtnk. A legrosszk kolposzkópii vizsgáltr várkozás hetei: eteg tudj, hogy vlmi j vn vgy lehet, hiszen kenet nem negtív, és fél vizsgálttól, várhtó mûtététôl (mintvétel) st. A felmérések szerint ezek hetek, minden igyekezet (felvilágosítás, ismertetô füzetek, vetítéses tájékozttás st.) ellenére szorongásokkl, feszültséggel, ggódássl, önemésztéssel telnek (18). Az elmúlt évtizeden kétségekrôl is eszámoltk, rr utltk, hogy kolposzkópi, izony z esetek kár feléen sem volt lklms kimetszés megfelelô irányításár, legsúlyos elváltozás felismerésére (18); következésképpen ezeket etegeket nem kezelték megfelelôen. Új vizsgáltok eépítését, például ngy kockáztú HPV-meghtározást, jvsolják. A iztonság jvításár nykcstorn kikprását (endocerviclis curettge) is elvégezik ellentmondó eredménnyel, és elôtére került tö hely rôl végzendô kimetszés, például méhnyk mindegyik negyedéôl. Ezek részletezése túlmutt ennek z összefogllónk keretein. A SZOKVÁNYOS KOLPOSZKÓPIA A nôgyógyászti vizsgált részeként kolposzkópiát lpvetôen méhnyk és lklmsint hüvely rákelôzô állpotink és rákjánk felismerésére, tehát mint szûrô módszert hsználjuk, továá vlmely ész re vehetô, lsó nemi szervi elváltozás részleteinek tnulmányozásár. Az IB-stádiumú méhnykrák felfedezése rendszerint szd szemmel is egyértelmû, nem ritk zonn, hogy csk kol posz kóp pl lehetséges. Az IA-stádiumot zonn csk kolposz kóp pl vizsgálv gyníthtjuk, és szövettni vizsgálttl állpíthtjuk meg. A méhnykrákszûrés hzi irányelveit, mely kol posz kó pii szûrést is mgán fogllj, már megjelent közleményeken részleteztük, ismétlésük felesleges lenne (19). A nôgyógyászti vizsgált részét képezô kolposzkópiánk számos elônye vn. 101

16 Bôsze P és munktársi A VÁRAKOZÁSI IZGALOM ELKERÜLÉSE Az egyik legjelentôse elôny z zonnli vizsgálti eredmény. Ennek következtéen el kerül he tô trige részét képezô kolposzkópiár utltnk várkozási izglm: néhány hetes várkozás ltti idegesség, szorongás, tépelôdés. MEGNYUGTATÁS H z egész átmeneti sávot látjuk, és nincs enne kóros elváltozás, vizsgált nôt iztosíthtjuk, hogy szûrés eredménye negtív, kiváltképp, h sejtvizsgált is negtív. Ilyenkor súlyos rákelôzô állpot kkor is csknem iztonsággl kizárhtó, h kenet izonytln (AS-CUS), vgy enyhe eltérést (LSIL) mutt. ÚTBAIGAZÍTÁS H z egész átmeneti sávot látjuk, és nincs enne kóros, ugynkkor keneten súlyos eltérés észlelhetô (HSIL, AIS), felmerül z álpozitivitás lehetôsége, vgy kóros mirigyhámsejteknél z, hogy z elváltozás nemi szervek felsô részeien (méhtest, méhkürt, petefészek) vn. A TÉVESEN NEGATÍV SZÛRÉSEK SZÁMÁNAK CSÖKKENTÉSE Kolposzkóppl rákelôzô állpotok sokszor már kkor is felismerhetôk, mikor keneteken eltérés még nem látszik, ám z sem ritk, hogy kóros sejtek elkerülik vizsgáló figyelmét, vgy nem kerülnek tárgylemezre (hmisn negtív szûrés). Ilyenkor kol posz kó pii lelet utl tévedésre, és hi kiküszöölhetô. A KEZELÉSI TERV GYORS MEGHATÁROZÁSA Amikor sejtkenet vizsgáltánk eredményét megkpjuk, és h n tisztázást, evtkozást igénylô eltérések vnnk, kezelésrôl zonnl dönthetünk, mivel kolposzkópii vizsgált eredménye ismert; nem kell eutlás és várkozás kolposzkópiár. JÓ LEHETÔSÉG A JÓINDULATÚ BETEGSÉGEK, ELTÉRÉSEK, AZ ÉLETTANI VÁLTOZÁ- SOK ÉS A KORAI RÁKELÔZÔ ÁLLAPOTOK KOLPOSZKÓPIAI TANULMÁNYOZÁSÁRA Ennek elônye tpsztltszerzés: összehsonlítási lp, melylyel súlyos elváltozások könnyeen felismerhetôk. Az irányított kol posz kó pi gykorltán vizsgálók leginká súlyos rákelôzô állpotok és kori rák eseteit látják, kezdeti elváltozásokt folymtán nem vizsgálják. A KÓRISMÉZÉS SEGÍTÉSE Bármely szemmel láthtó növedék vgy hámhiány, hámeltérés z lsó nôi nemi szerveken kolposzkóppl részleteien láthtó; ez elôsegíti z zonosítását, úgy, hogy ngyo vlószínûséggel lkothtunk véleményt, válszthtjuk meg helyes kezelést, illetôleg kerülhetjük el szükségtelent. A SZEMÉREMTESTI/HÜVELYI BETEGSÉGEK KEZELÉSÉNEK IRÁNYÍTÁSA A szeméremtest és/vgy hüvely nehezen körvonlzhtó elváltozásink kimetszésénél, helyi kezelésénél kolposzkóppl pontosn megállpíthtjuk etegség htárát, és ekként kezelését is, csökkentve szövôdményeket és túlkezeléseket. Az efféle elváltozásokt nyugti országokn is rendszerint nô gyó gyá szok kezelik nélkül, hogy etegeket kol posz kópiá r utlnák. A kezelésnél ekként csk szemmel látottkr hgytkoznk. A BETEGSÉGEK, ELTÉRÉSEK ALAKULÁSÁNAK TANULMÁNYOZÁSA A jóindultú vgy nem súlyos rákelôzô állpotok folymtos figyelése kolposz kóp pl elôsegíti z ilyen rendellenességek lefolyásánk megismerését, nnk minden elônyével, például, hogy szükséges-e kezelés, vgy nem, és h igen, z elváltozás melyik szkszán. A SEJTKENETEK ÉRTÉKELÉSÉNEK SEGÍTÉSE A sejttnászoknk sokszor fôleg nem egyértelmû elváltozásoknál ngy segítség kolposz kóp pl látottk ismerete: lehetôségek közül ennek lpján könnyeen dönthetnek. OLCSÓ Egyetlen számottevô költsége kolposzkóp ár, ámde ez jócskán megtérül, mert kolposzkópii vizsgáltr külön nincs kidás. A kolposzkópii vizsgált trige gykorltát folyttó országokn egyéként rendkívül költséges. A BETEGEK MEGBÍZHATÓ KÖVETÉSE A rákelôzô állpotok, dgntok, kivált rosszindultúk, kezelése után etegeket folymtosn ellenô riz zük, úgymond nyomon követjük kiújulások megelô zé se, kori felismerése végett. Hurok- vgy kúp ki met szés után ár egyértelmûen nem foglmzták meg kol posz kóp trige -elvek szerint is szükséges etegek ellenôr zé sé hez. Ez joár kétszeri vizsgálttl jár: miután kezelést végzô nôgyó gyász ellenôrizte eteget, kolposzkópiár utlj; ámár z is lehet, hogy csk kolposzkópiát végzô orvos látj eteget, keze lô or vo s nem. Egyszerû helyzet, h mûtétet és kol posz kó pii vizsgáltot is ugynz z orvos végzi. ÖSSZEGZÉS A kolposzkóppl láthtó mintáztok és jelek voltképp szövetrjzoltok, melyek szövetek fényelnyelôdésének és visszverôdésének következtéen lkulnk ki; hámszövet, z ltt lévô kötôszövet és z erek szerkezeti változásink tükrei. A módszernek ez lényege: csupán tükrözi szöveti átlkulásokt, zokt nem közvetlenül vizsgálj, vgyis nem szövettni vizsgált, következésképpen iztonság is elmrd ttól. Alklmzásánál ezt kell szem elôtt trtni, ne várjunk töet tôle. A kolposzkópii mintáztok zömüken szd szemmel nem láthtók, eôl dódódik, hogy kolposzkópi nô gyó gyá szti vizsgált elônyös kiegészítôje. Az ép és kóros (CIN, AIS, rák) elkülönítésének lpj hámon elüli szerkezeti átrendezôdés, sejtátlkulás és rendellenes ér kép zô dés mitt megváltozott fényvisszverôdés. A leglényegese mintáztok pontozottság, mozikosság, z ecetsvfehérség és kóros érformák, de lelet értékelésénél z elváltozás felszínét, htárit, színeltéréseit (kolposzkópii jelek), vgyis kol posz kó pii jeleket is figyeleme kell venni. Ezek együttese formálj véleményt. A legneheze z átlkuló hám (met pl si) és z enyhe CIN elkülönítése, ám ennek gykorlti következménye vjmi kevés. Sokkl fontos súlyos hámeli elváltozások felismerése, ez vizsgáltok túlnyomó részéen lehetséges is. A kolposzkóppl látottk értékelése meglehetôsen sze mélyfüg gô, kiváltképp rákelôzô állpotok súlyosságánk meg- 102

17 A kolposzkópi lpji (2. rész) ítéléséen. Tö felmérés is kiárándítón kimuttt, hogy ugynzt kol posz kóp pl láthtó képet tpsztlt szkemerek meg le he tô sen elté rô en értékelték; vizsgálók közötti eltérés (inter o ser ver vrition) tehát jelentôs, de egyzon vizsgáló ugynzt képet, npokkl, hetekkel késô újr megnézve, sem értékelte zonosn (introserver vrition). Mindez zonn csk rr utl, hogy kolposzkópi minden igyekezet ellenére nem szám sze rû sít he tô, nem százszázlékosn egyér tel mû vizsgáló módszer, hnem lpvetôen tájékozttó jel le gû, és mint ilyen gykorltn rendkívül hsznos, nô gyó gyá szti, sejtvizsgált, HPV-meghtározások st. ngyszerû kie gé szí tô je. Meg gyô zô dés sel átorítunk mindenkit, hogy nô gyó gyá sz ti vizsgálthoz kol posz kó piát is vegye igénye. Erô fe szí té sei sokszorosn megtérülnek; kol posz kóp nô gyó gyász rátj. A fentieken kolposzkópi lpjit vázoltuk, igyekezve módszer elsjátításához szükséges elvekre rámuttni: miként lehet kol posz kóp pl látottkt egyszerûen értelmezni, éssze rû en megtnulni és visszfogottn értékelni. A kol poszkó piá ról könyvek jelentek meg, kézi és okttók egyránt, ám ezek sû rí tett mondnivlój, mely kolposzkópii ismeretek elsjátításához szükséges, nem tö, mint z itt összefoglltk. A kezelési elvek, útmuttók ismertetésére ennük kol posz kó pi helyére nem térhettünk ki, nem ez volt cél. Végezetül hngsúlyozzuk, hogy kolposzkópii vizsgált csk egyféle vn, és független ttól, hogy trige részeként vgy szokványosn, mindennpi nôgyógyászti vizsgáltinkn lklmzzuk. MEGJEGYZÉS Az árák z elsô részen tlálhtók (NOK 2010;15:65 82). HELYREIGAZÍTÁS Az elsô részen (NOK 2010;15:65 82) 4/e árán láthtó jelölés téves. A hiáért elnézést kérünk. IRODALOM 9. Bôsze P, Syrjänen KJ. Tissue sed clssifiction of HPV infections of the uterine cervix nd vgin (mucosl HPV infections). Eur J Gynecol Oncol 2010,31:in press. 10. Yng B, Pretorius RG, Belinson JL, Zhng X, Burchette R, Qio YL. Flse negtive colposcopy is ssocited with thinner cervicl intrepithelil neoplsi 2 nd 3. Gynecol Oncol 2008;110: Jeronimo J, Mssd LS, Schiffmn M. Visul ppernce of the uterine cervix: correltion with humn ppillom virus detection nd type. Am J Ostet Gynecol 2007;197: Wlker P, Dexeus S, De Plo G, et l. Interntionl terminology of colposcopy: n updted report from the Interntionl Federtion of Cervicl Pthology nd Colposcopy. 13. Bôsze P. Terminologi Colposcopic: personl perspective. (Meg jele nés ltt.) 14. Reid R, Sclzi P. Genitl wrts nd cervicl cncer: VII: A improved colposcopic index for differentiting enign ppillomvirl infections from high-grde cervicl intrepithelil neoplsis. Am J Ostet Gynecol 1985;153: Etherington IJ. Colposcopic pperences of CIN. In: Bôsze P, Luesly D. (eds) EAGC Course Book on Colposcopy. Primed-X Press, Budpest, Coppleson M, Pixley E. Interntionl Colposcopic terminology. In: Coppleson M. (ed.) Gynecologicl Oncology. Churchill Livingstone. Edinurgh, 1992;1: Bôsze P. A méhnykrák szûrése és megelôzése: hgyomány és új irányztok. Nôgyógy Onkol 2008;13: Chse DM, Klouyn M, DiSi PhJ. Colposcopy to evlute norml cytology in Am J Ostet Gynecol 2009; doi: /j.jog Bôsze P, Göcze P, Hernádi Z, Pp Károly, Ungár L. A méhnykrák szû ré sé nek szempontji: hzi irányelvek. A Szülészeti és Nôgyógyászti Szkmi Kollégium útmuttój. Nôgyógy Onkol 2009;11 7. Amely nemzetnek nyelve nincs, nnk nincs hzáj, csk szállás; nincs hzfiság, mert nincs hzáj; és csk szerencsés idônek tuljdoníthtj, hogy z ilyen nem nemzetet, hnem csoportot más ngy nemzet el nem nyeli. [ ] A nyelv köti z emereket egy olyn nemzeti testté, melynek politik vészei nem árthtnk. Nyelvünk nélkül egyenként ingdozó, gyökereket nem verhetô, gyenge nádszálk vgyunk, melyeket politikánk legkise szelei kitekerhetnek; szóvl, nyelv lelke nemzetnek. Szükséges tehát fôképpen nyelvünket lehetô tökéletességre hoznunk; h csk mindörökké meg nem krunk, ecsmérezés szerint, mrdni egy vélekedéseink, szokásink, indultink, vllásink, nyelveink áltl széjjelszggtott, lelketlen, egyenetlen, viszálykodó s mellette mégis nemzeti üszkeséggel nevetségesen felfújt emercsoport más ngy lelkes nemzetek csúfj. (Kisfludy Sándor, 1801) 103