Betegadherencia az antihipertenzív terápiában

Átírás

1 Betegadherencia az antihipertenzív terápiában Simonyi Gábor dr. Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Anyagcsere Központ, Budapest A hypertonia a fejtett országokban az egyik leggyakoribb krónikus betegség és az egyik legfontosabb cardiovascularis kockázati tényező. A vérnyomás célértékre történő kezelésével jelentősen csökkenthető a coronariabetegség, a stroke, a krónikus vesebetegség kialakulásának a kockázata, illetve a mortalitás. A vérnyomáskontroll különösen a nagy kockázatú betegségekben játszik alapvető szerepet. A hypertonia kezelésében az életmódkezelésen kívül a gyógyszeres terápia játszik meghatározó szerepet. Az antihipertenzív terápia során is meghatározó jelentőségű a betegadherencia. A vérnyomáscsökkentő kezelés során a gyógyszer-perzisztencia csak mintegy 50%-os a kezelés első évére. A rezisztens hypertonia egyik fontos oka a nonadherencia. Az adherenciát befolyásoló tényezők között szerepet játszik a gyógyszerek száma, ezek napi adagolási gyakorisága, az alkalmazott gyógyszercsoportok tulajdonságai, az életkor és a nem is. Orv. Hetil., 2013, 154, Kulcsszavak: hypertoniakezelés, adherencia, perzisztencia, kockázat Patient adherence in antihypertensive treatment Hypertension is one of the most frequent chronic diseases as well as most important cardiovascular risk factors in developed countries. Blood pressure control to target levels can significantly decrease the risk for development of coronary artery disease, stroke, chronic renal disease and mortality. Adequately maintained blood pressure is very important in high risk patients. In the treatment of hypertension, life style therapy and drug treatment have essential roles. Further, patient adherence plays a significant part of the treatment, too. Importantly, about half of the patients only become adherent to antihypertensive therapy by the end of the first year treatment. Hence, non-adherence of patients is an important cause for resistant hypertension. Adherence is influenced by the complexity of drug regimen and characteristic of drug class, as well as age and gender of patients. Keywords: hypertension, therapy, adherence, persistence, risk Simonyi, G. (2013). [Patient adherence in antihypertensive treatment]. Orv. Hetil., 154 (40), (Beérkezett: július 1.; elfogadva: július 25.) Rövidítések ACE = angiotenzinkonvertáló enzim; ARB = angiotenzin- 1-receptor-blokkoló; CAPE = Circadian Anti-ischemia Program in Europe; CCB = kalciumcsatorna-blokkoló; NHANES = National Health and Nutrition Examination Survey; PACE = Pennsylvania s Pharmaceutical Assistance Contract for the Elderly; RH = rezisztens hypertonia Jól ismert, hogy a magas vérnyomás az egyik leggyakoribb betegség a világon. A hazai adatok szerint a felnőtt lakosság mintegy felét érinti. Az elmúlt években elvégzett vizsgálatok eredményei, illetve a Hypertonia Regiszter adatai szerint az antihipertenzív terápiában részesülő betegek közel fele nem éri el a célvérnyomást [1]. Ennek számos oka lehet, azonban az egyik legfontosabb tényező a beteg együttműködésének a kérdése. Amennyiben nem megfelelő a beteg-együttműködés, akkor elmarad az antihipertenzív terápia haszna, amely főleg a cardiovascularis betegségek kockázatának csökkenésében jelentkezik. Mindezek azt eredményezik, hogy a nem megfelelően együttműködő betegekben miközben úgy hisszük, megfelelően kezeljük őket nő a cardiovascularis betegségek kialakulásának kockázata és a célszervkárosodások (például krónikus vesebetegség, balkamrahypertrophia, stroke, szívelégtelenség stb.) kialakulásának esélye. A különböző vizsgálatok szerint a stroke kialakulásának a kockázata háromszor gyakoribb határértékhypertoniában, viszont definitív hypertonia esetén a koc- DOI: /OH évfolyam, 40. szám

2 kázat nyolcszorosára(!) emelkedik [2, 3]. Becslések szerint az akut myocardialis infarctusok 40%-ának hátterében hypertonia áll [4]. Nem mellékes szempont az sem, hogy a terápia látszólagos hatástalansága további gyógyszerrendelésre ösztönöz. A terápia hiányából adódó járulékos költségek emelkedése a beteg egészségi állapotromlásának lesz a következménye, amelyek mind az egyénre, mind a társadalomra nagy terheket hárítanak (például stroke miatt kialakuló rokkantság) [5]. Perzisztencia az antihipertenzív terápiában Egy holland, retrospektív, 10 évet átívelő perzisztenciavizsgálatban [6] egy beteg adatait tartalmazó adatbázisban (PHARMO) olyan betegeket követtek, akik 1992-ben kezdték az antihipertenzív terápiát. A megadott időszakban (1992-ben) összesen 8035 beteg kezdett újonnan antihipertenzív terápiát, és közülük 2325 felelt meg az összes bevonási kritériumnak. (A többi beteg más, az adherenciát erősen befolyásoló készítményt is kapott, például digitáliszt, antiaritmiás szereket, rövid hatású nitrátokat, antikoagulánsokat stb.) Az antihipertenzív kezelés 10 éve alatt a betegek 39%-a volt valamilyen vérnyomáscsökkentő terápián. A betegek 22%-a időlegesen megszakította a kezelést, majd újra elkezdte azt. Ezzel szemben a betegek 39%-a egyáltalán nem folytatta a korábban megszakított kezelést. Megfigyeléseik szerint a diuretikum- és a béta-blokkoló terápiát kezdők közül jóval nagyobb arányú volt a lemorzsolódás, mint az ACE-gátlót, illetve a kombinációs terápiát kezdők esetében. Az adherenciában szerepet játszott az életkor is, mivel az idősebbek terápiahűsége nagyobb volt a fiatalokéhoz képest. Azt is igazolták, hogy a gyógyszerszedést újra kezdők adherenciája rosszabb volt, mint a folyamatosan gyógyszert szedőké. A gyógyszerelhagyás és a rebound hatás Az antihipertenzív gyógyszerek megszakítással történő szedése is fontos kérdés, mivel vannak olyan készítmények, amelyeknek hirtelen elhagyása rebound hatással jár. Psaty és mtsai egy eset-kontroll vizsgálatban tanulmányozták hypertoniás betegekben a béta-blokkoló kihagyásának cardiovascularis következményeit [7], akut kardiális eseményen átesett és korábban béta-blokkolót szedő betegek gyógyszerelési előzményeit elemezve. Elektronikus adatbázisból verifikálták azokat a hypertoniásokat, akik esetében a compliance 80%-nál kisebbnek bizonyult. Az adatok elemzése után azt találták, hogy a béta-blokkoló kezelést aktuálisan elhagyók esetében 4,5-szeresére nőtt átmenetileg a coronariabetegség kialakulásának relatív kockázata. A béta-blokkoló terápia elhagyását követően a korábban coronariabetegségben nem szenvedőkben angina, illetve akut myocardialis infarctus jelentkezett. A vizsgálat megfontolásra érdemes eredménye szerint a béta-blokkoló terápián lévők esetében még a magasnak számító 80 99%-os compliance is kétszeresére emelte a coronariabetegség kialakulásának relatív kockázatát. Mindezek azt jelenthetik, hogy egyegy adag kihagyása is súlyos következményekhez vezethet. Rangno és mtsai azt vizsgálták, hogy a propranolol, metoprolol és pindolol kihagyásának milyen hemodinamikai következményei lehetnek. A metoprolol hirtelen elhagyását követően kettő kilenc napig, propranolonnál 3 13 napig, míg pindolol esetében kettő hat napig figyeltek meg fokozott kardiális reaktivitást, amely tachycardiában, vérnyomás-emelkedésben és az isoprenalinra adott fokozott béta-adrenerg-szenzitivitásban nyilvánult meg a coronariabetegségben nem szenvedő, enyhe és mérsékelt hypertoniás betegekben [8]. A szerzők felhívják a figyelmet, hogy coronariabetegségben szenvedőkben a béta-blokkoló elhagyását követően kialakuló rebound hatások súlyos kardiális következményeket okozhatnak. A fenti eredmények arra utalnak, hogy a béta-blokkolók esetében igen fontos az adherencia kérdése. Johnson és mtsai az atenolol kihagyása esetében figyeltek meg rebound hypertoniát [9]. Egy másik gyógyszercsoportot, a rövid és a hosszú hatású kalciumcsatorna-blokkoló (CCB) diltiazemet és amlodipin elhagyásának következményeit hasonlították össze Leenen és mtsai [10]. A kettős vak, randomizált vizsgálatban a betegek egy része 2 90 mg diltiazemet, míg másik részük napi egyszer 5 mg amlodipint kapott, majd négy hat hét múlva szükség esetén megduplázták a napi dózist. A kezelés kilencedik vagy tizedik hetén a betegek két napig csak placebót kaptak, és ekkor 24 órás vérnyomás-monitorozást végeztek. Az eredmények azt igazolták, hogy az amlodipinterápia mellett még az aktív kezelés kihagyásának második napján sem emelkedett meg a betegek vérnyomása, míg a rövid hatású diltiazem esetében vérnyomás-emelkedést tapasztaltak. Mindezek azt jelentették, hogy a hosszú felezési idejű amlodipin esetében még egy-két napos gyógyszerkihagyás sem veszélyezteti a beteget. Hasonló következtetésre jutottak Deanfield és mtsai is [11], akik a betegcompliance hatását vizsgálták a kalciumcsatorna-kezelés során a CAPE (Circadian Antiischemia Program in Europe) II tanulmányban, ahol a hosszú hatású amlodipin antianginás hatása előnyösebbnek bizonyult az extended release diltiazemhez képest a silent ischaemiás epizódok és az angina gyakoriságának (Holter-monitorozással és ergometriával igazolva) csökkentésében olyan betegekben, akik a napi gyógyszeradagot nem az előírt módon szedték. Eredményeik szerint a hosszú felezési idejű amlodipin védőhatása akkor is jelen volt, amikor a betegek nem teljesen azonos időben (akár többórás eltéréssel) szedték gyógyszereiket. Az ACE-gátló perindopril rövid távú kihagyásának hatását vizsgálták Tan és mtsai [12]. Eredményeik szerint a 4 8 mg perindopril kihagyását követő napon is megtartott volt az antihipertenzív hatás évfolyam, 40. szám 1588

3 Hasonlóképpen, a ramipril elhagyását követően sem jelentkezett rebound hypertonia, mivel a gyógyszer elmaradását követően fokozatosan emelkedett a vérnyomás a 15 napos megfigyelési időszakban [13]. Leenen és mtsai szerint több gyógyszercsoportot elemeztek ebből a szempontból, és azt találták, hogy a diuretikumok, az ACE-gátlók és az angiotenzin-i-receptorblokkolók esetében nem alakul ki a terápia kihagyását követően rebound hypertonia [14]. A rebound hypertonia elmaradását igazolták rilmenidinszedőkben a clonidinnel szemben Velasco és munkatársainak vizsgálatában [15]. A mellékhatások szerepe a betegadherenciában A betegadherenciára ható számos tényező közül az egyik leglényegesebb az antihipertenzív terápia során kialakuló mellékhatások megjelenése. Tekintettel arra, hogy a vérnyomáscsökkentő kezelés megkezdése előtt a betegek legnagyobb része nem érzékeli, hogy magas lenne a vérnyomása, ezért a terápia során kialakuló kedvezőtlen mellékhatások mélyen érinthetik a terápiahűségüket. A mellékhatásokkal ugyanis az a fő probléma, hogy azt a beteg megérzi, míg a jövőbeli kedvező cardiovascularis hatások csak évekkel, évtizedekkel később jelentkeznek [16]. Az Egyesült Királyságban, a háziorvosi praxisokban végzett felmérés szerint az antihipertenzív kezelés során az esetek 42%-ában a mellékhatások miatt kellett terápiát váltani [17]. A betegek által kitöltött kérdőíves vizsgálatokban 36 42%-ban jeleztek az antihipertenzív terápiához köthető mellékhatásokat [18, 19]. A gyógyszerek száma és az adherencia A hypertoniás betegek többségében kettő vagy több hatóanyag szükséges a megfelelő vérnyomáskontroll elérésére [20, 21]. A tabletták számának növelése csökkenti a betegadherenciát. A két hatóanyagot egy tablettában tartalmazó fix kombinációk a hatóanyagot két külön tablettában tartalmazó terápiás megoldáshoz képest viszont hat és 12 hónap elteltével is jelentős előnnyel járnak a betegadherencia vonatkozásában. A 12. hónapra a fix kombinációk perzisztenciája szignifikánsan (p<0,05), mintegy 20%-kal meghaladta a nem fix kombinációs terápiás ágak eredményeit [22]. Hasonlóan fontos kérdés a tabletták bevételének napi elosztása. Claxton és munkatársai metaanalízisében az elektronikus gyógyszeradagolókkal (electronic event monitoring system) végzett betegadherencia-vizsgálatok eredményeit összegezték [23]. Megállapításaik szerint a napi dózisok száma fordított összefüggésben volt a betegadherenciával. A napi egyszeri gyógyszerbevétel esetén az adherencia 79%, a napi kétszeri bevételkor 69%, a napi háromszori gyógyszeradagoláskor 65%, míg a naponta négyszeri bevételkor 51%-ra csökkent (p<0,001, minden adagolási séma között). Szignifikáns különbséget találtak a napi egyszeri és a háromszori (p=0,008), a napi egyszeri és négyszeri (p<0,001) adagolási mód között, azonban nem volt szignifikáns különbség a napi egyszeri és kétszeri, illetve a kétszeri és háromszori bevételi mód között. Az életkor szerepe az adherenciában A 65 év felettiekben végzett vizsgálatok szerint e betegek esetében csak mintegy 20%-os volt az adherencia a vérnyomáscsökkentők szedése vonatkozásában [24]. E betegekben a legjobb adherencia az ACE-gátlókat és a CCB-t szedők körében volt a béta-blokkolót és a diuretikumokat szedőkhöz képest [25, 26]. Egy keresztmetszeti vizsgálatban azt találták, hogy a vérnyomáscsökkentők száma az életkorral emelkedik [27], azonban 80 éves kor után számuk csökkeni kezd, miközben a vérnyomáskontroll is romlik. A vérnyomáskontroll hiánya viszont ebben az életkorban jelentősen fokozza a szívelégtelenség kialakulásának a kockázatát [28], és a nonadherencia az időskori szívelégtelenség legnagyobb kockázati tényezője. A nem szerepe az adherenciában Egy eset-kontrollos vizsgálatban az újonnan antihipertenzív kezelésben részesült nőkben volt nagyobb a nonadherencia kockázata (OR=1,64), a férfiakhoz (OR=1,14) képest [29]. A PACE vizsgálatban a 65 év feletti nők esetében észlelték az adherencia csökkenését [30]. A gyógyszer-adherencia és a rezisztens hypertonia kérdése A rezisztens hypertonia (RH) jelenlétét a definíció szerint akkor mondhatjuk ki, ha legalább három vagy több különböző hatásmechanizmusú (ennek egyike diuretikum) és a maximális dózisban alkalmazott antihipertenzív készítménnyel sem érhető el a célvérnyomás [31]. A National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) adatai szerint az RH gyakorisága az közötti időszaktól a as időszakig 15,9%-ról 28%-ra emelkedett, azaz csaknem megduplázódott a magas vérnyomás miatt kezelt betegekben [32]. A valódi rezisztens hypertoniától el kell különíteni a pszeudorezisztenciát, amelynek egyik kiemelkedő jelentőségű, talán leggyakoribb oka a rossz beteg-együttműködés. Burnier és mtsai elektronikus gyógyszeradagolóval vizsgálták, hogy a korábban rezisztens hypertoniásnak tartott betegekben milyen arányban fordult elő a nem megfelelő adherencia [33]. A vizsgálatban részt vevő 41 beteg vérnyomásának átlaga a bevonáskor 156/ évfolyam, 40. szám

4 Hgmm volt. Ezt követően a betegeket elektronikus gyógyszerdobozzal látták el, miközben a betegek gyógyszerelésén nem változtattak. A vizsgálat második hónapjára a betegek vérnyomása azonos gyógyszerelés mellett 145/97 Hgmm-re csökkent (p<0,001), és a betegcompliance is kiválónak bizonyult (93%). Ezt követően a betegeknek felajánlották, hogy az elektronikus gyógyszerdoboz használata mellett optimalizálják a terápiát. E betegek esetében a vérnyomás a negyedik hónapra 143/94 Hgmm-re, míg a hatodik nyolcadik hónapra 133/89 Hgmm-re csökkent (p<0,001, a monitorozás előtti értékhez képest). A vizsgálat első szakaszában (változatlan gyógyszerelés és elektronikus gyógyszerdoboz használata) a korábban rezisztensnek tartott hypertoniások mintegy harmada érte el a célvérnyomást. A vizsgálat jelentősége az volt, hogy rezisztens hypertoniások esetében igen nagyarányú az adherencia hiányából adódó pszeudorezisztencia. Egy másik módszerrel vizsgálták a terápiahűséget a rezisztensnek tartott hypertoniásokban Jung és mtsai [34] és 2011 között a háziorvosok által beküldött terápiarezisztens hypertoniások vizeletmintájában az antihipertenzívumok metabolitjait folyadékkromatográfiás vizsgálattal elemezték. Az előzetes kritériumoknak megfelelt betegek esetében a vizeletben ürített gyógyszermetabolitok vizsgálatával 52,6%-ban találtak nonadherenciát, azaz nem mindegyik előírt gyógyszert szedték. A nonadherens betegek között 30%(!) volt a teljesen nonadherensek aránya (semmilyen antihipertenzívumot nem szedtek). A részlegesen adherens betegek 17,5%-a a gyógyszerek kevesebb mint 25%-át szedte, 40%-uk a gyógyszereknek csak 26 50%-át alkalmazta, míg a betegek 7,5%-a a készítmények 51 75%-át, és a betegek maradék 5%-a szedte csak az előírt gyógyszerek több mint 75%-át. Mindez azt jelentette, hogy a részlegesen nonadherens betegek mintegy 85%-a a gyógyszereknek csak kevesebb mint 50%-át szedte! Ugyanakkor ebben a vizsgálatban az adherencia nem függött az alkalmazott készítmény hatástani csoportjától. Adherencia és a gyógyszercsoportok Kronish és mtsai metaanalízisében vizsgálták a betegadherenciát a különböző antihipertenzív gyógyszercsoportokhoz [35]. A vizsgálat eredménye azt igazolta, hogy az antihipertenzív kezelés adherenciáját az alkalmazott gyógyszercsoport szignifikánsan befolyásolta. Az elemzésben két gyógyszercsoporthoz viszonyították az adherenciát, az egyik az angiotenzin-1-receptor-blokkolók (ARB-k), míg a másik a diuretikumok voltak. Az eredmények azt mutatták, hogy a diuretikumokkal szemben az összes többi vizsgált gyógyszercsoport (ARB, ACEgátlók, CCB-k, béta-blokkolók) adherenciája jobbnak bizonyult. Az ARB-k adherenciája jobb volt, mint a többi gyógyszercsoporté. A diuretikumokhoz és a bétablokkolókhoz képest az ARB-k és az ACE-gátlók adherenciáját lényegesen jobbnak találták. Az ACE- gátló-adherenciát találták a második legjobbnak, megelőzve a CCB-ket, a béta-blokkolókat és a diuretikumokat. Az ARB-k és az ACE-gátlók között adherencia vonatkozásában külön is megvizsgálták azokat a tanulmányokat, amelyekben e gyógyszercsoportok perzisztenciáját vették górcső alá, és arra a megállapításra jutottak, hogy nem volt szignifikáns különbség a két gyógyszercsoport perzisztenciája között. Következtetések A hypertonia gyakorisága világszerte növekvő tendenciát mutat. A hypertonia felismerésének és kezelésének jelentősége az, hogy a megfelelő vérnyomáskontrollal csökkenthető a cardiovascularis betegségek kialakulásának a kockázata. Törekedni kell az egyénre szabott célvérnyomás elérésére. A betegek kezelése során számos nehézséggel kell szembenéznünk, amelynek egyik legfontosabb eleme a betegadherencia. A különböző vizsgálatok szerint az antihipertenzív gyógyszerelés egyéves perzisztenciája csak mintegy 50%. A rossz adherenciának számos oka lehet, amelyekben az életkori és a nemek szerinti tényezőkön túlmenően szerepet játszanak a gyógyszerelés jellemzői is. A gyógyszerelés vonatkozásában jobb adherencia érhető el a fix kombinációkkal, és fontos, hogy az adott gyógyszermennyiséget minél kevesebb napi adagra osszuk el. Ebben a vonatkozásban a napi egyszeri, illetve kétszeri gyógyszerszedés között (bár számszerűleg a napi egyszeri volt a kedvezőbb) nem volt szignifikáns különbség. Az alkalmazott készítmények hatóanyagcsoportja is alapvetően befolyásolja a betegadherenciát (a mellékhatások miatt), és ebben a vonatkozásban az ARB-k és az ACE-gátlók szerepeltek a legjobban. Irodalom [1] Kiss, I. (ed.): Professional and organizational guideline for the treatment of hypertension in children and adults. [A hypertoniabetegség felnőttkori és gyermekkori kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei.] Hypertonia és Nephrologia, 2009, 13 (Suppl. 2), [Hungarian] [2] Marmot, M. G., Poulter, N. R.: Primary prevention of stroke. Lancet, 1992, 339, [3] Thompson, D. W., Furlan, A. J.: Clinical epidemiology of stroke. Neurol. Clin., 1996, 14, [4] Thaker, D., Frech, F., Suh, D., et al.: Prevalence of hypertension and ethnic differences in sociodemographic and cardiovascular health characteristics of US hypertensives. Am. J. Hypertens., 2005, 18 (Suppl. 1), A117. [5] Simonyi, G., Kollár, R.: Significance of patient adherence in cardiovascular therapy. [A beteg-együttműködés jelentősége a cardiovascularis terápiában.] Orv. Hetil., 2013, 154, [Hungarian] [6] Van Wijk, B. L., Klungel, O. H., Heerdink, E. R., et al.: Rate and determinants of 10-year persistence with antihypertensive drugs. J. Hypertens., 2005, 23, [7] Psaty, B. M., Koepsell, T. D., Wagner, E. H., et al.: The relative risk of incident coronary heart disease associated with recently stopping the use of beta-blockers. JAMA, 1990, 263, évfolyam, 40. szám 1590

5 [8] Rangno, R. E., Langlois, S.: Comparison of withdrawal phenomena after propranolol, metoprolol, and pindolol. Am. Heart J., 1982, 104 (2 Pt 2), [9] Johnson, B. F., Whelton, A.: A study design for comparing the effects of missing daily doses of antihypertensive drugs. Am. J. Ther., 1994, 1, [10] Leenen, F. H., Fourney, A., Notman, G., et al.: Persistence of antihypertensive effect after missed doses of calcium antagonist with long (amlodipine) vs. short (diltiazem) elimination half-life. Br. J. Clin. Pharmacol., 1996, 41, [11] Deanfield, J. E., Detry, J. M., Sellier, P., et al.: Medical treatment of myocardial ischemia in coronary artery disease: effect of drug regime and irregular dosing in the CAPE II trial. J. Am. Coll. Cardiol., 2002, 40, [12] Tan, K. W., Leenen, F. H.: Persistence of anti-hypertensive effect after missed dose of perindopril. Br. J. Clin. Pharmacol., 1999, 48, [13] Stephan, D., Grima, M., Welsch, M., et al.: Interruption of prolonged ramipril treatment in hypertensive patients: effects on the renin-angiotensin system. Fundam. Clin. Pharmacol., 1996, 10, [14] Leenen, F. H.: Intermittent blood pressure control: potential consequences for outcome. Can. J. Cardiol., 1999, 15 (Suppl. C), 13C 18C. [15] Velasco, M., Soltero, I., Sukerman, M., et al.: Double-blind, randomized study of the efficacy, tolerance and rebound effects of the antihypertensive drug rilmenidine: comparative evaluation with clonidine. Cir. Ther. Res., 1993, 54, [16] Krousel-Wood, M., Thomas, S., Muntner, P., et al.: Medication adherence: a key factor in achieving blood pressure control and good clinical outcomes in hypertensive patients. Curr. Opin. Cardiol., 2004, 19, [17] Lip, G. Y., Beevers, D. G.: Doctors, nurses, pharmacists and patients the Rational Evaluation and Choice in Hypertension (REACH) survey of hypertension care delivery. Blood Press. Suppl., 1997, 1, [18] Wallenius, S. H., Vainio, K. K., Korhonen, M. J., et al.: Self-initiated modification of hypertension treatment in response to perceived problems. Ann. Pharmacother., 1995, 29, [19] Benson, J., Britten, N.: Patients views about taking antihypertensive drugs: questionnaire study. BMJ, 2003, 326, [20] Bakris, G. L., Williams, M., Dworkin, L., et al.: Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group. Am. J. Kidney Dis., 2000, 36, [21] Williams, B.: Drug treatment of hypertension. Most patients will need a treatment cocktail-including a thiazide diuretic. BMJ, 2003, 326, [22] Dezii, C. M.: A retrospective study of persistence with single-pill combination therapy vs. concurrent two-pill therapy in patients with hypertension. Manag. Care, 2000, 9 (Suppl.), 2 6. [23] Claxton, A. J., Cramer, J., Pierce, C.: A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin. Ther., 2001, 23, [24] Monane, M., Bohn, R. L., Gurwitz, J. H., et al.: Compliance with antihypertensive therapy among elderly Medicaid enrollees: the roles of age, gender, and race. Am. J. Public Health, 1996, 86, [25] Monane, M., Bohn, R. L., Gurwitz, J. H., et al.: The effects of initial drug choice and comorbidity on antihypertensive therapy compliance: results from a population-based study in the elderly. Am. J. Hypertens., 1997, 10, [26] Rizzo, J. A., Simons, W. R.: Variations in compliance among hypertensive patients by drug class: implications for health care costs. Clin. Ther., 1997, 19, [27] Borzecki, A. M., Glickman, M. E., Kader, B., et al.: The effect of age on hypertension control and management. Am. J. Hypertens., 2006, 19, [28] Ghali, J. K., Kadakia, S., Copper, R., et al.: Precipitating factors leading to decompensation of heart failure. Traits among urban blacks. Arch. Intern. Med., 1988, 148, [29] Van Wijk, B. L., Klungel, O. H., Heerdink, E. R., et al.: The association between compliance with antihypertensive drugs and modification of antihypertensive drug regimen. J. Hypertens., 2004, 22, [30] Fischer, M. A., Avorn, J.: Economic implications of evidencebased prescribing for hypertension: Can better care cost less? JAMA, 2004, 291, [31] Kaplan, N. M.: Resistant hypertension. J. Hypertens., 2005, 23, [32] Egan, B. M., Zhao, Y., Axon, R. N., et al.: Uncontrolled and apparent treatment resistant hypertension in the United States, 1988 to Circulation, 2011, 124, [33] Burnier, M., Schneider, M. P., Chioléro, A., et al.: Electronic compliance monitoring in resistant hypertension: the basis for rational therapeutic decisions. J. Hypertens., 2001, 19, [34] Jung, O., Gechter, J. L., Wunder, C., et al.: Resistant hypertension? Assessment of adherence by toxicological urine analysis. J. Hypertens., 2013, 31, [35] Kronish, I. M., Woodward, M., Sergie, Z., et al.: Meta-analysis: impact of drug class on adherence to antihypertensives. Circulation, 2011, 123, (Simonyi Gábor dr., Budapest, Tétényi út , bmbel3@gmail.com) KIADÓ orvosi rendelőnek is alkalmas földszinti 2,5 szobás zuglói lakás Örs vezér tér 5 perc vagy trolival 1 megálló. Érdeklődni az alábbi elérhetőségeken lehet: nebulosus@citromail.hu telefon: évfolyam, 40. szám