A légzőszervek betegségei Fizikális vizsgálat Diagnózis. Hagymási Krisztina SE-ÁOK, II. Belgyógyászati Klinika, Budapest

Átírás

1 A légzőszervek betegségei Fizikális vizsgálat Diagnózis Hagymási Krisztina SE-ÁOK, II. Belgyógyászati Klinika, Budapest

2

3

4

5 Kórelőzmény (Anamnézis) felvétele

6 Anamnézis - általában 1. Betegadatok ellenőrzése Fő/vezető panasz Szervrendszerek áttekintése mellkasi fájdalom/nehézlégzés köhögés-köpet láz-hőemelkedés étvágy-testsúlyváltozás széklet (gyakoriság, állag, szín)- vizelet (dysuria, véres vizelet, nycturia, lábdagadás) Gyógyszerelés, gyógyszerallergia Szokások: dohányzás, alkohol, kávé Korábbi betegségek gyermekkori betegségek korábbi műtétek egyéb idült betegségek

7 Anamnézis általában 2. Családi anamnézis hozzátartozók (szülők, nagyszülők, gyermekek) életkora, betegségei szív- és érrendszeri betegség, daganatos megbetegedés, anyagcsere-betegség (diabetes mellitus), ideg-elme betegség, tuberculosis

8 Fő panasz Fő panasz -fájdalom (1) elhelyezkedése-punctum maximum (2) minősége (3) erőssége/súlyossága (4) fennállásának ideje, gyakorisága (5) provokáló tényezők (6) panaszt szűntető/csökkentő tényezők (7) kísérő tünetek, panaszok

9 Anamnézisfelvétel tüdőbetegségekben 1. Mellkasi fájdalom Nehézlégzés Köhögés Köpet-haemoptoe

10 Anamnézisfelvétel tüdőbetegségekben Mellkasi fájdalom-diszkomfort szív (angina pectoris, AMI) pericardium (pericarditis) aorta (aortadissectio) trachea, bronchusok (bronchitis) pleura (pneumonia, tüdőinfarctus) mellkasfal, izom-váz rendszer, bőr (costochondritis, herpes zoster) nyelőcső (gastroesophageal reflux disease) extrathoracalis szervek nyak, epehólyag, gyomor (arthritis, gastritis, epekövesség)

11 Anamnézisfelvétel tüdőbetegségekben Dyspnoe/nehézlégzés: légzés szubjektív kellemetlen érzete, tudatosulása aránytalanság az aktuális légzési igény és ellátottság között légzési igény csökkent teljesítőképesség súlyosság? Borg-féle vizuális skála oka: szív: balszívfél-elégtelenség tüdő: chronicus bronchitis, asthma bronchiale, pneumothorax, PE, restrictiv tüdőbetegség pánikbetegség hyperventillatióval effort dyspnoe, orthopnoe

12 Borg-féle vizuális skála

13 Anamnézisfelvétel tüdőbetegségekben Köhögés (produktív, improduktív) (akut<3 hét-krónikus>3 hét) mély belégzést követően zárt glottis mellett a kilégző izmok gyors összehúzódása: légutakban lévő gáznemű, folyékony, szilárd szennyeződés, hörgőváladék eltávolítása szív-ér rendszer (balszívfél-elégtelenség) tüdő (PE, pneumonia, chronicus bronchitis, bronchiectasia, tb, tüdőtályog, pneumothorax, daganat) gastrooesophagealis reflux betegség 4. Köpet szín szag állag Vérköpés/Haemoptoe száj, garat, GI rendszer >200 ml jelentős haemoptysis (tüdővérzés)

14 Haemoptoe neoplasmák 25%-ában bronchiectasia 18%-ában bronchitisek 13 %-ában bakteriális pneumoniák 5 %-ában pulmonalis embolisatio 30%-ában az esetek ötödében oka nem deríthető ki

15 Dohányzás

16

17

18 Fizikális vizsgálat

19 Fizikális vizsgálat általában 1. inspection 2.palpation 3. percussion 4. auscultation

20 légzés megfigyelése szaporasága ritmusa mélysége dyspnoe? Inspectio

21 Normális légzés belégzés kilégzés légvétel /perc/felnőtt egyén -44/min/gyermek izgató: vér CO2-tartalom, acidosis, hypoxia belégzés: aktív izomműködés: diaphragma (férfiak hasi légzése), intercostalis izmok (nők mellkasi légzése) légutakban csökken a levegő nyomása és a külső levegő betódul a tüdőbe rövidebb ideig tart kilégzés: passzív folyamat: belégzéskor kitágult tüdőszövet összehúzódása hosszabb ideig tart

22 Tachypnoe gyors felületes légzés okok: pleuritis magas rekeszállás

23 Hyperpnoe/hyperventillatio gyors mély légzés okok: anxietas fizikai terhelés metabolikus acidosis Kussmaul-légzés: metabolikus acidosis (diabeteses ketoacidosis) okozta mély légzés, frekvencia különböző (normális, gyors, lassú)

24 Bradypnoe lassú légvétel okok: gyógyszer okozta légzésdepresszió megnövekedett intracranialis nyomás

25 veseelégtelenség Cheyne-Stokes légzés mély légvételek-apnoék váltakozása okok: gyógyszer okozta légzésdepresszió agysérülés szívelégtelenség

26 Ataxiás légzés/ Biot-féle légzés szabálytalan légzés okok: légzésdepresszió agykárosodás (medullaris szintű)

27 Obstructiv légzés megnyúlt kilégzés okok: asthma bronchiale COPD

28 Cyanosis -bőr és nyálkahártyák kékes elszíneződése -redukált hemoglobin abszolút koncentrációjának növekedése (>5 g/dl) -centrális (conjunctiva, szájnyh.) tüdő-, szívbetegségek -perifériás (ajkak, körmök) hideg, vénás-artériás elzáródás, keringés lassulása

29 Óraüvegkörmök

30 Dobverőujj tüdőrák, bronchiectasia, idiopathiás tüdőfibrosis, asbestosis

31 Vena cava superior szindróma

32 Horner-triász szimpatikus kötegek kompressziója: ptosis myosis enophthalmus anhydrosis

33 Paraneoplastic brelváltozások erythema multiforme acanthosis nigricans dermatomyositis

34 COPD fenotípusok pink puffer blue bloater

35 Nyak, mellkas megfigyelése légzési segédizmok? orrszárnyi légzés? hasizmok használata kilégzéskor? supraclavicularis retractio? súlyos dyspnoe jelei trachea helyzete? lateralis elmozdulás 760/slides/slide_12.jpg pneumothorax, mellkasi folyadékgyülem, vagy atelectasia

36 Mellkasdeformitások anteroposterior (AP) átmérő növekedése (hordó mellkas) emphysema COPD egyéb deformitások légzéskitérések elmaradása az egyik oldalon azonos oldali tüdő vagy pleura betegségét valószínűsíti

37 Mellkasdeformitások hordó mellkas pectus excavatum tölcsérmellkas cipészmellkas pectus carinatum tyúkmell

38 Angulus sterni

39

40 Vonal Törlés parasternalis vonal medioclavicularis vonal elülső hónaljvonal

41 hátsó hónaljvonal középső hónaljvonal elülső hónaljvonal

42 scapularis vonal paravertebralis vonal

43

44

45 Palpatio a bőrfelszín eltéréseinek, érzékenységének vizsgálata pleuritis felett intercostalis érzékenység légzési kitérések pectoral fremitus

46 Palpatio-légzési kitérések -mko. csökkent emphysema, COPD - egyik oldalon csökkent, v. elmarad mellkasi folyadékgyülem pneumonia pleuritis atelectasia

47 Palpatio-pectoral fremitus a mellkasrezgés tapintása a beteg beszéde közben tenyér 33 szimmetrikusan fokozott infiltratum csökkent vagy hiányzik mellkasi folyadékgyülem pneumothorax infiltráló daganat

48 Percussio 1. -a mellkasfal és az alatt fekvő szövetek rezegtetése, hallható hang tapintható vibráció -levegőtartalom -5-7 cm mélység -pleximeter ujj -plesszor ujj -topographicus -összehasonlító

49 Percussio 2. -folyadék>400 ml -infiltratum >szilvanagyság -5 cm-nél nem mélyebben

50 Percussio 3. tompa, tompulat szív, izom teljes éles nem dobos (TÉND) tüdő hypersonor, dobozos tüdő emphysema dobos gyomorléghólyag, pneumothorax

51 Percussio 4.- tüdőhatárok Hátul: -paravertebralis vonal: Th XI. -scapularis vonal: Th. XI. -kp. hónaljvonal: Th. VIII. Elöl: -j.o. : VI. borda -b.o. : IV. borda (szívtompulat) (Krönig-tér-apex pulmonum)

52 Percussio 5.-tüdőhatárok -mko. magasabban -hasűri nyomás (terhesség, meteorismus, ascites, daganat), mko. hydrothorax -mko. alacsonyabban -emphysema, asthma bronchiale, enteroptosis -egyik oldalon magasabban - n. phrenicus paresis, retractio pleurae, hasi szervmegnagyobbodás, egyik oldalon hydrothorax -!!jobb oldalon fiziológiásan magasabban!!

53 Percussio 6. kóros kopogtatási hangok hypersonor emphysema COPD tompulat mellkasi folyadékgyülem haemothorax empyema pneumonia atelectasia dobos pneumothorax

54 Percussio 6. -rekeszkitérés: 5-6 cm mko. -rekeszkitérés : -hasűri nyomás, emphysema, volumen pulmonum auctum acutum -rekeszkitérés Ø: -hydrothorax, retractio pleurae

55 Auscultatio 1. -levegőáramlás vizsgálata -nyitott száj -mély be-ki -cave hypocapnia, alcalosis, collapsus -szőr

56 Auscultatio 2. Fiziológiás tüdőhangok A) alveolaris (puha sejtes)b) tracheo/bronchialis (hörgi) -alveolusokban -légcső, nagyhörgők -mély, gyenge -magasabb, élesebb, erősebb -egész tüdő felett -trachea felett, j. interscap. tér - v, u - ch =kilégzésben hallható gyenge hang

57 Auscultatio 3. Fiziológiás tüdőhangok eltérései -puerilis légzés (gyermekek) erősebb, hangosabb -gyengül: - emphysema -pneumonia -atelectasia -hydro, haemo, pyothorax -eltűnik, s helyt ad hörgi légzésnek: -pneumonia -atelectasia -amphorás hang: caverna

58 Auscultatio 4/A. Pulmonalis mellékzörejek -függ a váladék minőségétől és elhelyezkedésétől sípolás-búgás -sűrű váladék a nagy és kis bronchusokban -asthma bronchiale, chronicus obstructiv bronchitis szörtyzörejek (kis, kp., nagyhólyagú) -folyékony váladék (vér, nyák, transsudatum) -szívelégtelenség -belégzés és a kilégzés végén is

59 Auscultation 4/B. Pulmonalis mellékzörejek crepitatio -összeesett alveolusfal nyílásakor - hajdörzsölés -belégzés végén -tompulaton -crepitatio indux, és crepitatio redux

60 Auscultation 4/C. Pleuralis mellékzörejek dörzszörej -durva pleurafelszín -főleg a tüdőbasisokon -belégzés, kilégzés alatt -lokalizált hang (gyulladt pleura felett) -phonendoscop nyomásakor erősebb hang -tapintható loccsanás ( Hippocratesi ) -levegő+folyadék a pleuraűrben BRONHOPHONIA 66

61 Normális tüdőstatus Mellkas szimmetrikus, mko rekészkitérések szimmetrikusak. Rekesz kitérése 4 cm mko. TÉND. Puha sejtes alaplégzés.

62 Kóros status Kyphoscolioticus mellkas. Mko. Rekeszkitérések csökkentek. Hypersonor kopogtatási hang. Megnyúlt exspirium, sípolás-búgás. COPD

63 Tüdőszindrómák 1. INFILTRATIO SZINDRÓMA -alveolusban: exsudatum, vér, daganatsejtek -palpatio: csökkent kitérés -percussio: tompulat -crepitatio indux-hörgi légzés-crepitatio redux -bronchophonia, pectoral fremitus

64 Tüdőszindrómák 2. MELLKASI FOLYADÉKGYÜLEM SZINDRÓMA -folyadék a mellűrben: exsudatum, transsudatum, vér, genny (hydrothorax, haemothorax, pyothoraxempyema, chylothorax) -inspectio: előboltosulás (nagy hydrothorax), nincs kitérés -palpatio: légzési kitérés csökken, hiányzik -percussion: tompulat (Ellis-Damoiseau-vonal: punctum maximum: hátsó hónaljvonal, Korányi- Grocco-háromszög) -auscultatio: gyengébb, hiányzó sejtes légzés -bronchophonia, pectoral fremitus

65 Ellis-Damoiseau vonal Korányi-Grocco-Rauchfuss háromszög

66 Tüdőszindrómák 3. ATELECTASIA SZINDRÓMA -alveolusok légtartalma külső kompresszió bronchuselzáródás - felszívódás -csökkent légzési kitérés -tompulat -bronchuselzáródás: nincs sejtes, nincs hörgi légzés -külső kompresszió: vezetett hörgi légzés -pectoralfremitus és bronchophonia

67 Tüdőszindrómák 4. PNEUMOTHORAX SZINDRÓMA -levegő a pleuraűrben -előboltosulás -légzési kitérés Ø -dobos kopogtatási hang -sejtes légzés Ø, hörgi légzésø -pectoral fremitus, bronchophonia

68 Tüdőbetegségek kórisméje

69 Mellkas rtg-vizsgálat 1. egyszerű non invasive sugárhatás morphologiai vizsgálat

70 Mellkas rtg vizsgálat-anatómia

71 Mellkas rtg vizsgálat-anatómia

72 Pneumonia

73 Tuberculosis

74 Pneumothorax

75 Hydrothorax

76 Balszívfél-elégtelenség

77 Primer daganat

78 Tüdőmetasztázisok

79 Célzott rtg felvételek

80 Szoliter lágyrészképlet

81 Rekesz-schwannoma

82 Átvilágítás képerősítővel orvos maga végzi térbeli viszonyok elemzése funkcionális vizsgálatok: légzés, szívmozgások mozgások tanulmányozása: tüdőerek pulzációja célzott felvételek

83 Mellkas CT 1. Sugárgyengülésen alapuló pontosabb morfológiai vizsgálat sugárhatás!! (mellkas 400x a hagyományos mellkasrtg-felvételnek) low dose CT: kisterhelésű CT HRTC (high resolution CT): nagyfelbontású, ultravékony szeletek, hosszabb vizsgálat idő, célzott: pl. tüdőparenchyma vizsgálatok kontrasztanyag: vasculartisatiós profil alapján az eltérések jobban azonosíthatóak

84 CT-pneumonia

85 CT - daganat

86 CT - metasztázisok

87 CT - bronchiectasia

88 CT pulmonalis embólia

89 PULMONALIS ANGIOGRAPHIA normális angiogram tüdőerek vizsgálata iv. adott kontrasztanyag és rtg alkalmazásával

90 PULMONALIS ANGIOGRAPHIA pulmonalis embólia

91 PULMONALIS ANGIOGRAPHIA AV malformatio

92 Ventillációs-perfúziós tüdőszcintigráfia információt nyerünk a tüdő vérellátásáról és a levegő mozgásáról a légutakban Perfúziós vizsgálat: radioaktív anyag ([Tc-99m] makroaggregált albumin (MAA)) iv. adása leképezzük az eloszlást vérellátás Ventilációs vizsgálat: radioaktív gáz ([Tc-99m] aerosol (rutinszerűen DTPA); vagy nemesgázok (Kr-81m, Xe-133)) belégzése leképezzük az eloszlást légutak

93 Ventillációs-perfúziós tüdőszcintigráfia Tüdőperfúzió regionális csökkenése: (a) primer vascularis okból: embólia, trombózis, compressio esetén (b) szekunder reflectoricus okból: regionális hypoxia (atelectasia, infiltrátum, emphysema, bronchitis, pleura-callus, daganat, stb.) esetén Légcsere regionális hiánya: obstrukció csökkenése bronchus-szűkület következtében Fő indikációk: pulmonalis embólia sebészi reszekálhatóság megítélésére csökkent légzésfunkciójú daganatos betegekben

94 Ventillációs-perfúziós tüdőszcintigráfia pulmonalis embolia Az embólia következtében elzárt ér ellátási területén: a perfúziós szcintigráfia perfúzió-kiesést az inhalációs szcintigráfia normális légcserét mutat (friss embólia esetén).

95 Mellkas ultrahangvizsgálata

96 Thoracocentesis VIII. intercostalis tér a scapularis és a hátsó hónaljvonal között

97 Transsudatum - exsudatum savós (transsudatum, exsudatum), gennyes, eves (rothadt, bűzös-tüdőgangraena áttörése), véres (tbc, tumor, tüdőinfarctus) mikrobiológiai citológiai vizsgálat biokémiai fehérjetartalom transsudatum: fehérjetartalom<30 g/l, fs: szívelégtelenség, nephrosis szindróma (hydrothorax) exsudatum: fehérjetartalom >30 g/l, fs>1018): pleuritis, daganat

98 Percutan transthoracalis vékonytű biopsia átvilágítás v CT-vezérlés

99 Bronchoscopia 1. Indikáció: Elhúzódó, tisztázatlan eredetű köhögés Vérköpés Stridor, atípusos asthma Kóros röntgenárnyék, ugyanott recidiváló vagy nem regrediáló pneumonia, atelectasia Köpetben talált tumorsejtek Hörgőrák gyanúja (hilus-kiszélesedettség, secundaer tályog)

100 Bronchoscopia 2.

101 Bronchoscopia 3. Mintavétel Kefebiopszia Excisio Öblítés Transbronchialis tűaspiratio Bronchoalveolaris lavage Intervenciós (terápiás) bronchoscopia Idegentest-eltávolítás Laser photocoagulatio Endoluminalis brachytherapia (afterloading-sugárkezelés) Tracheobronchialis stent-implantatio

102 Thoracotomia pleuraelváltozások perifériás parenchymás eltérések

103 Mediastinoscopia/mediastinotomia A felső mediastinum sebészi inspectiója jugularis behatolásból (a paratrachealis, valamint a felső és az alsó tracheobronchialis nyirokcsomók biopsziájával). Indikáció: a bronchuscarcinoma operabilitásának megítélése, ellenoldali nyirokcsomók érintettségének tisztázása; nyirokcsomóbetegségek diagnosztikája (malignus lymphoma, sarcoidosis).

104 Pleuroscopia Pleuroscopia videóval ellenőrzött thoracoscopos sebészet (VATS) Légmell bevezetését követő endoscopia, célzott biopszia a parietalis pleurából, illetve a tüdő felszínéről. Indikációi: tisztázatlan pleurabetegségek, diffúz infiltrativ tüdőbetegségek, recidiváló légmell.

105 Pleuroscopia

106 Spirometria/légzésfunkció 1. -funkcionális vizsgálat -belégzési/kilégzési levegő mennyiség (volume) és/vagy sebesség (flow) -asthma bronchiale, COPD, pulmonalis fibrosis, cysticus fibrosis

107 Spirometria 2. -mérhető paraméterek: forszírozott vitálkapacitás, tidal volume, forszírozott kilégzési térfogat 1 s alatt, kilégzési csúcsáramlás, total tüdő kapacitás, diffúziós kapacitás

108 Spirometria 3. Obstructiv minta kilégzési áramlás (FEV1: forced expiratory volume in 1 s) FEV1(forced expiratory volume in 1s)/FVC (forced vital capacity) (Tiffneau-index) TLC (total lung capacity) RV (residual volume) Restrictiv minta TLC (total lung capacity) RV (residual volume) tüdő parenchymás betegség: Extraparenchymalis betegség (myasthenia gravis, kyphoscoliosis):

109 Köszönöm!