Belgyógyászati propedeutika. Dr. Sipos Ferenc Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Átírás

1 Belgyógyászati propedeutika Dr. Sipos Ferenc Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

2

3 A belgyógyászati vizsgálat Az alapos betegvizsgálat a fejlett eszközös diagnosztika lehetőségei ellenére megtartotta jelentőségét: orvos-beteg kapcsolat célirányos és költséghatékony diagnosztika terápiás hatás ellenőrzése Az általános belgyógyászati fizikális vizsgálathoz, az eltérések értékeléséhez alapvető anatómiai és élettani ismeretek szükségesek nélkülözhetetlenek A kórtörténet felvétele, a fizikális vizsgálat, az anatómiai, élettani, kórtani és patológiai információk összegzése képezi a betegvizsgálat alapját

4 Az orvosi vizsgálat részei A beteg azonosítása (személyi adatok!) Kórtörténet (anamnesis) Jelen panaszok Fizikális status Megtekintés (inspectio) Szaglás ( és ízérzékelés) Tapintás (palpatio) Kopogtatás (percussio) Hallgatózás (auscultatio) Kiegészítő vizsgálatok (vérnyomás, pulzus, testmagasság, testsúly )

5 Az anamnézis I. A belgyógyászati vizsgálat az eszméletlen vagy akut életveszélyben lévő beteg kivételével minden esetben a beteg kikérdezésével kezdődik Ide tartozik a közelmúltban vagy a távolabbi múltban elvégzett vizsgálatok áttekintése is A kórtörténet a beteg vizsgálata és ellátása során újra és újra kiegészül Jól kérdezni nem könnyű feladat. Ahhoz, hogy betegeinknek a leginformatívabb kérdéseket tudjuk feltenni, biztos szakmai felkészültség szükséges Az anamnézis felvételéhez nyugodt körülményekre van szükség Általában megnyugtató, ha első kérdéseink a beteg közvetlen panaszaira irányulnak és csak ezután érdeklődünk az anamnesztikus információkról

6

7 Az anamnézis II. Előző betegségek: átvészelt, felismert betegségek, állapotok, balesetek, műtétek, kezelések Foglalkozási anamnézis: hajlamosító tényezők megismerése Családi anamnézis: öröklődő vagy családi halmozódást mutató kórképek, közös környezeti tényezők megismerése Gyógyszeres anamnézis: korábban vagy jelenleg is szedett gyógyszerek, gyógyszerallergia (CAVE)

8 Az anamnézis III. Transzfúziós anamnézis: kapott-e, volt-e már szövődményes transzfúzió, Rh-inkompatibilitás Élvezeti szerek, kockázati tényezők: alkohol, dohányzás, kábítószer Menstruációs/Terhességi anamnézis: első-utolsó menses ideje, a menstruáció rendszeressége, hossza, terhesség, kihordott szülés, koraszülés, spontán vagy művi abortusz Szexuális anamnézis: szexuális kockázati tényezők (promiszkuitás) feltérképezése Heteroanamnézis: családtag, mentőápoló, gondozó személy

9 Jelen panaszok Melyek a vezető panaszok? Mióta állnak fenn? Milyen az időbeli intenzitásuk?... Fejfájás, szédülés, hányinger, hányás, nehézlégzés, fulladás, köhögés, köpet, mellkasi fájdalom, hasi fájdalom, láz, hőemelkedés, székelési panaszok, széklet tulajdonságai, vizelési panaszok, vizelet tulajdonságai, éjszakai vizelés, folyadékfogyasztás, lábdagadás, izom/ízületi panaszok, érzékelési panaszok

10 A betegvizsgálat Orvosi vizsgálat = betegség, vagy annak gyanúja miatt orvoshoz forduló egyén vizsgálata a diagnózis felállítása és kezelés irányának meghatározása érdekében A sorozás, alkalmassági vizsgálat, szűrővizsgálat stb. szintén orvosi vizsgálatnak tekintendő A fizikális vizsgálat során az orvos csak érzékszerveit használja: látás, hallás, tapintás, szaglás, ízérzés Néhány egyszerű eszköz hozzátartozik a fizikális vizsgálathoz: fonendoszkóp, vérnyomásmérő, reflexkalapács, spatula, lámpa, cm-szalag stb. Régen az ízérzésnek is diagnosztikai jelentősége: diabetes = édes húgyár Szaglás: foetor oris, aceton, húgyvérűség, májelégtelenség, gyomorvérzés, alkohol, dohány, széteső daganat, üszkösödő sebek, egyes baktériumok okozta fertőzések stb.

11

12 Megtekintés (inspectio) I. Látható: testtartás, mozgás, tápláltsági állapotáról (általános inspectio) Egyes testrészek- szervek megtekintése: a beteg színe (arc: vérbőség; mellkas alakja; has: elődomborodás, sérv, műtéti hegek, stb.) Fekvő testhelyzet: fekvés módja (súlyos beteg ernyedten fekszik ágyába süllyed ; tüdőbetegség miatt fulladó beteg (hypercapnia) általában laposan fekszik; súlyos szívbetegség miatt fulladó beteg kezeire támaszkodva lélegzik; hasi kórfolyamatban szenvedők általában háton vagy oldalt felhúzott lábakkal; agyhártyagyulladás: oldalán fekszik, felhúzott lábakkal, hátraszegett fejel = vadászkutya póz stb. Járás - állás: testtartás, járás, válltartás, mozgás élénksége stb.

13

14 Megtekintés (inspectio) II. Alkat: öröklött és szerzett testi és lelki tulajdonságok összessége, amelyek meghatározzák a szervezet reakcióit Az alkat külső megjelenése a habitus: Aszténiás/leptoszom (vékony, keskeny vállú, idegesebb, érzésvilága érzékeny, gondolkodásában szívós) piknikus (hordó alakú mellkas, nagy-kerek fej, rövid nyak, hízásra hajlamos, vidám, kedélyes, lassúbb gondolkodású atléta (muszkuláris ) típus A habitus az érzelmi világot és a gondolkodásmódot is meghatározhatja. A habitus hajlamosíthat bizonyos betegségekre. A tapasztalat alapján azonban nagyon lazák a kapcsolatok az alkati adottságok és a tényleges betegségek között.

15 Kretschmer alkati tipológiája Testalkat Vérmérséklet Pszichiátriai megbetegedés Piknikus Ciklotím Mániás depresszió Aszténiás /leptoszom Skizotím Schizofrénia Atletikus Viszkózus Epilepszia

16 Megtekintés (inspectio) III. Jellegzetes tartása és mozgása van a Parkinson kóros vagy Bechterew kóros betegnek Lehetőleg minden beteget nézzünk teljesen ruha nélkül Általában első pillantásra felmérhetőek: kóros soványság anaemia oxigénhiány (cyanosis) elhízás sárgaság egyes endokrin betegségek szőrzet (masculin, feminin) ápoltság, díszítő elemek

17

18

19

20 Tapintás (palpatio) I. Célja: a bőr, illetve a test felületének a vizsgálata a bőr szárazsága, érdessége, kiütések (exanthema), oedema a test mélyében levő térfoglalások felderítése hasi térfoglalás, bélkonglomerátum, perifériás nyirokcsomók, pajzsmirigy állapota, mammák, herék, végbél, prostata (a végbél vizsgálata része a fizikális vizsgálatnak!) a fájdalom vizsgálata a fájdalom helye, intenzitása, testhőmérséklet pulzus, szívcsúcslökés, perisztaltika, pulzáció észlelése, regisztrálása

21 Tapintás (palpatio) II. Mellkas tapintás: pectoralfremitus Keringés: szívcsúcslökés Pajzsmirigy Emlők Ízületek: krepitáció Has: izomvédekezés (défense musculaire), ill. sérvkapuk; nyomásérzékenység, rezisztencia Műfogás: kilégzéskor mélyebbre tapinthatunk Hasfali izomzat megfeszítése: tumor lokalizáció Ballotálás Oldalra fordítás Álló vizsgálat Máj tapintása + kratzauskultation Lép tapintása Hasi rezisztencia (lokalizáció, nagyság, alak, konzisztencia, felszín, széli rész, környezethez való viszony, elmozdíthatóság, légzőmozgások követése, nyomásérzékenység, hangjelenségek) Rectalis digitalis vizsgálat

22 Kopogtatás (percussio) I. Meghatározó tényezők: kopogtatás módja: plessziméter ujj ráhelyezésének hossza, a kopogtatás ereje a kopogtatott szerv légtartalma (nagyobb légtartalomnál pl: tüdő, gyomor a kopogtatási hang hangosabb; kisebb légtartalom /pl. máj/ esetén a hang rövidebb, élesebb, ezt a hangot tompa hangnak nevezik. A tüdő feletti hangot éles dobos, vagy nem dobos jelzővel illetik

23 Kopogtatás (percussio) II. Mellkas kopogtatás: topografikus (tüdő alsó: XI. csigolya, kp hónapljvonal: VIII. borda, jo mcv: VI. borda, bo mcv: IV. borda) mélyebb rekeszállás (asthma, emphysema, nagyfokú enteroptosis) magasabb rekeszállás kétoldalon (hasűri nyomásfokozódás, relatív: kétoldali hydrothorax), egyoldalon (n. phrenicus bénulás, subphrenicus tályog, retractio zsugurodó pleura foly., relatív: egyoldali pleuritis exsudativa, jo-on fiziológiás) Krönig-tér: tüdőcsúcs Traube-tér: bal bordaív mögött, a gyomorléghólyag tölti ki, jo: szív és máj, felül: tüdő, bal: lép, alul bordaív

24 Kopogtatás (percussio) III. Szív kopogtatás: abszolút tompulat: közvetlenül a mellkasfalhoz fekvő szívizom, relatív tompulat: a tüdővel fedett szívterület Szív kopogtatás sorrendje: 1: szívcsúcslökés helye, 2: jo-i MCV-ben a tüdő-máj határ megállapítása (rekesz), 3: a rekeszen 90 fokban elfordított, cranial felé mutató ujjal a relatív szívtompulat jobb határa (sternum jobb széle), 4: bal o-i parasternalis vonalban a relatív szívtompulat felső határának meghatározása (III. bk), 5: bo-i rel. szívtomp. kopogtatása (csúcslökésnek megfelelően, a kp vonaltól 8-9 cm-re bal oldalon, a rekeszhatáron) Pericardialis fluidum esetében: 1: háromszög alakú tompulat, masszív tompulat, felette nem tapintható lüktetés, csúcslökés nem tapintható Abszolút szívtompulat kopogtatása: sternum bal szélétől, az V. bk-ben balra haladva, olyan halkan kopogtatunk, hogy az absz. tomp. felett ne halljunk kopogtatási hangot. Amint hallhatóvá válik a kop.hang, elértük a relatív tompulatot

25

26 Kopogtatás (percussio) IV. Has kopogtatása: Egészséges has felett dobos kop.hang. Tompulatot ad: máj, lép, telt, hólyag, terhes uterus. Májtompulat: MCV-ben cm. 15 cm felett biztos májmegnagyobbodás. Kóros: májtompulat kisebb (szabad hasi levegő vagy meteorismus) vagy eltűnik (szabad hasi levegő), Chialidit syndroma: a tágult flexura hepatica/vagy colon transversum a máj és a rekesz közé helyeződik (interpositio hepatodiaphragmatica). Léptompulat: félig jobb oldalon fekvő beteg, bal kar a fej fölé. Középső hónaljvonalban, halkan kopogtatunk. IX-XI borda magasságában található, normálisan az elülső hónaljvonalat nem haladja meg. Ascites kopogtatása: epigastrium felől, plessziméter a foly. szintjével párhuzamos állásban. Fluktuációs vizsgálat: ascites igazolására szolgál Ascites punkció helye: Bal oldali McBurney pont, mert itt nincsenek a bélkacsok annyira fixálva, mint a coecum.

27

28 Hallgatózás (auscultatio) I. Az elv: az emberi szervezetben keletkező hangjelenségek meghallgatása és értékelése (már Hyppocrates is használta) Eszköz: sztetoszkóp (stethos=mellkas, scopeo=nézek, megfigyelek) A hallgatózást lehet puszta füllel, vagy sztetoszkóppal fonendoszkóppal végezni Zavarhatja a szőrzet, izmok megfeszülése A hangok a belső szervek és a bennük levő mediumok rezgéséből alakulnak ki (bronchusok- levegő rezgés, erek felettvér, billentyűk felett- billentyű megrezdülés stb.) Értékeléséhez jelentős gyakorlat szükséges Különböző esetekhez másképpen használjuk a készüléket (tölcsér, lemezes)

29 Hallgatózás (auscultatio) II. Tüdő hallgatózás: puhasejtes alaplégzés érdes alaplégzés apróhólyagú szörtyzörej, középhólyagú szörtyzörej, nagyhólyagú szörtyzörej hörgi légzés krepitáció-alveolaris zörej (gyull. infiltrátum, atelectasiás tüdőrész, tüdőfibrózis) Bronchophonia (suttogva 66 )- erős: infiltrátum, atelectasia, gyengül: pleuralis üreg, bronchostenosis

30 Hallgatózás (auscultatio) III. Hallgatózás a szív felett: 1 szisztolés I. hang (dobbanásszerű) és egy diasztolés II: hang (koppanásszerű). Bicuspidalis billentyű: szívcsúcson Tricuspidalis billentyű: jobb és bal IV. bk. a sternum mellett és a processus xyphoideus felett Aorta billentyű: II. bk., a sternum jobb oldalán Pulmonalis billentyű: II. bk., a sternum bal oldalán Aorta zörejt gyakorta az Erb-pont felett hallani a legjobban: 3M (III. bk. sternum középvonala), 4L2 (IV. bk. sternum bal szélétől 2 cm-re). Accesoricus hangok: III. hang: kamrai telődés, mély, halk, szívcsúcs és 4L (kóros: protodiasztolés galopp) IV. hang: pitvari hang, pitvari szisztole, szívcsúcs, 4L Obligát accesoricus hangok: Click: csattanás 1: protosystole: valvularis AS, PS 2: mezosystole (+ telesystolés zörej): MPS 3: protodiastole: opening snap (OS) (MS, TS) 4: műbillentyűk ketyegése 5: extracardialis click (pericardialis összenövés-izolált mezosystolés)

31 Hallgatózás (auscultatio) IV. Hallgatózás a has felett: Kp. élénk bélhangok. Kóros: halotti csend (paralitikus ileus); metallikus bélhangok, spriccelés (mechanikus ileus)

32 Testhőmérés I. Lázmérő mérési ideje Felszíni vs. maghőmérséklet Hónalj, szájüreg, végbél Asszisztált hőmérőzés Febris factitia Holló próba (lázcsillapító vs. nyugtató)

33 Testhőmérés II. Lázgörbe típusai: Folyamatos Folyamatos /hirtelen kezdődő és végződő/ Remittáló Intermittáló Unduláló Relabáló

34 Pulzus kvalitásai

35 Köszönöm a figyelmet!