A speciális mentés alapjai

Átírás

1 A speciális mentés alapjai Debreceni Egyetem Különleges Orvos- és Mentőcsoport Dr.Késmárky András, Kiss Csaba

2 A helyszíni tevékenység általános szabályai Helyszín biztosítása Helyszíni ellátás köznapi veszélyei Beteg megtalálása Kapcsolatteremtés Légzés, keringés, eszmélet kontrollja

3

4

5

6 Anamnézis Személyi adatok Mi a fő panasz? Hogyan kezdődött? (előzmények is) Milyen testhelyzetben kezdődött? Változik-e az állapot? Vett-e be gyógyszert (gyógyszerallergia!)? Volt-e máskor is hasonló? Van-e komolyabb alapbetegsége, vagy áll-e valamilyen kezelés alatt? Van-e gyógyszerallergiája? Papírok (zárójelentés)

7 Betegek osztályozása I. Életveszélyes Szervi károsodás veszélye Szubjektíve tűrhetetlen állapot ( szenvedés ) Veszélyeztető magatartás Környezetre nézve tűrhetetlen állapot

8 Betegek osztályozása II. A veszélyeztetettség fokozatai Közvetlen életveszély (szélsőséges eset: klinikai halál) Közvetett életveszély (pl. szívinfarktus, tompa hasi sérülés) Sürgető állapot (hypertonias krízis, csonttörések)

9 Belgyógyászati fizikális diagnosztika Mi a négy alap fizikális diagnosztikai módszer?

10 Belgyógyászati fizikális diagnosztika Inspectio: testtartás, viselkedés, szőrzet, járás, bőr stb. Palpatio: nyirokcsomó, bőr-turgor, mellkas, ízület stb. Percussio: tompa, éles-nem dobos,összehasonlítás Ausculatio

11 Belgyógyászati fizikális diagnosztika Testhőmérséklet/LÁZ: 1. 37,5 C subfebrilitás C közepes láz C magas láz C felett - hyperpyrexia

12 Belgyógyászati fizikális diagnosztika Lázítípusok: - Continua continens: az emelkedett testhő napi ingadozása nem éri el az 1 C - Remittáló: másfél foknál nagyobb az ingadozás (TBC, tályog) - Intermittáló: nagy ingadozások, néha a normál testhőt is eléri (sepsis, malária) - Recurrens (unduláló): napokig láz, majd napokig láztalanság (Bang-kór)

13 Belgyógyászati fizikális diagnosztika VÉRNYOMÁSMÉRÉS 140/90 Hgmm-160/95 Hgmm borderline hypertensio ABPM

14 Belgyógyászati fizikális diagnosztika - Pulzus vizsgálata: Szaporaság/frekvencia: frequens-rarus Ritmus: ritmusos-aritmiás Nagyság: altus-parvus (diast-syst különbsége) Gyorsaság: celer-tardus (emelkedés) Egyenlőség: aequalis-inaequalis Elnyomhatóság: durus-molis

15 Belgyógyászati fizikális diagnosztika: Légzőszervek vizsgálata Fontos az anamnézis: dyspnoe, köhögés, köpet, mellkasi fájdalom; inspectio. - Dyspnoe (belégzésben, kilégzésben, tachy- vagy bradypnoeval stb. - Köhögés: produktív, inproduktív. Pleuritisben halk, szaggatott; tracheából száraz, ugató; bronchialis bő váladékürítés - Köpet: garatköpet tiszta nyákos, esetleg porral szennyezett; bronchitis nyákos, majd gennyes; asthma bronch. Üvegesen nyákos, tapadós, Curschmann spirálok; lobaris pneumonia nyákos, gennyes rubiginosus, vírusosnál friss vér; tüdőödéma; tüdőtumor málnazselé; brochiectasia-tályog nagy mennyiségű, főleg reggel, három réteg (hab, savó, pus)

16 Belgyógyászati fizikális diagnosztika Légzőszervek vizsgálata A mellkas tapintása: - Légzési kitérés nagysága - Pectoralfremitus: csökken vagy eltűnikexsudatum,bronchostenosis; erősödikinfiltralt, atelectasia (határvonala) - Pleuralis dörzszörej - Fájdalom, mellkasfal vizsgálata: anaemia perniciosa, leukaemia, MM, törés

17 A mellkas kopogtatása Topografikus Összehasonlító Tompult-pleuralis exsudatum,tumor,tüdő veszít légtartalmából (pneumonia,tbc, bronchuselzáródást követő atelectasia) Hangosabb, mélyebb- Emphysaema, Dobos- PTX, Traube tér, Caverna, lezajlott pneumonia Milyen a normális tüdőkopogtatási hang?

18 A tüdő hallgatózása Tracheobronchalis és alveolaris hang A puhasejtes légzés változása: erősödik, gyengül, megszűnik, részben vagy egészben helyt ad a hörgi légzésnek. 1. Kóros hörgi légzés: légtelen tüdőben be és kilégzésben (alveolusban infiltratum, atelectasia), amfórás : ventil ptx., bronchiectasia 2. Mellékzörejek: légutakban lévő váladék vagy a pleura egyenetlensége:

19 A tüdő hallgatózása Bronchalis mellékzörejek: száraz bronchalis szörtyzörejek erősen megnyúlt exspiriummal asthma bronchiale Nedves szörtyzörej: infiltrationál csengő karakterűvé válnak. Pleuralis zörejek:be és kilégzésben, körülírt területen, fonendoszkópot rányomva erősödik. Krepitatio: alveolaris szörtyzörej, belégzésben Bronchophonia: 66 suttogva, gyengült: bronhostenosis, pleuralis folyadék, exsudatum Erősebb: infiltralt tüdő, atelectasia, pneumonia.

20 Tüdőinfiltratum 1. Kopogtatási hang tompult vagy tompa, felszívódásakor dobossá válik. 2. Hörgi légzés dominál 3. Krepitáció, apróhólygú csengő szörtyzörej, krepitáció 4. Erősödött bronchophonia és pectoral fremitus 5. Köpet 6. Masszív infiltratum esetén csökkent bronchophonia, pectoral fremitus, légzési hang.

21 Mellkasi folydékgyülem Esetleg deformált mellkas Légzés elmarad az érintett oldalon Tompulat, pectoral fremitus, bronchophonia gyengült.

22 Atelectasia Az alveolusokból felszívódik a levegő, így az légtelenné válik. Tompulat Gyengült bronchophonia és pectoral fremitus, légzés Gyakori a bronchopneumonia

23 PTX Totalis, partialis, nyílt, zárt, ventil Hypersonoros kopogtatási hang, ventilben nem! Gyengült esetleg amphoras légzés Bronhophonia, pectoral fremitus gyengült Megsemmisítő jellegű fájdalom Nagyfokú dyspnoe Cyanosis, szapora pulzus

24 A szív meghallgatása Első hang (systoles) három komponense: kamrai izomhang, mitralis és tricuspidalis billentyűk záródása csúcson Második hang (dyastoles): aorta és pulmonalis billentyű záródása szív bázisán. Belégzéskor két hang, kilégzéskor egy hang Bicuspidalis billentyű: szívcsúcs, tricuspidalis: jobb vagy bal negyedik bordaköz sternum mellett és/vagy proc. Xyphoideus, aorta: második bordaköz sternum jobb oldalán (2R1), arteria pulm. Másik oldalon szimmetrikusan. Harmadik hang: kamrai telődés szívcsúcs és bal negyedik bordaköz. (gyermek fiziológiás), ha ülve nem halkul akkor patológiás Negyedik hang: pitvari systole szívcsúcs

25 Erek vizsgálata Megtekintés Pulzus tapintása Hallgatózás Vénák vizsgálata: Trendelenburg, Perthespróba (visszértől proximalisan leszorítjuk, járatjuk mélyvénás elfolyás akadályozottsága, ha nem varix nem ürül ki), Homans-próba

26 A has fizikális vizsgálata Hasi régiók 9.es beosztás: jobb, bal hypochondrium, epigastrium, lumbalis, köldöktáj, hólyagtáj, iliocoecalis régió, sigmatáj. Hasi régiók 7-es beosztás: felső quadransok, alsó quadransok, köldöktáj, hólyagtáj, epigastrium. Milyen szervek vetülnek az epigastriális régióra?

27 A has fizikális vizsgálata Anamnézis: hasi fájdalom, étvágy, hányinger/hányás, dysphagia, gyomorégés, csuklás, meteorizmus, flatulentia, obstipatio, hasmenés, fájdalmas- véres széklet. Hasi fájdalom: éles, tompa, görcsös, nyomó, szúró, égő Kisugárzás, időbeli sajátossága, étkezéssel való összefüggés (idő, zsír stb.), befolyásolhatóság (tejulcus ), kísérő tünetek.

28 A has megtekintése, tapintása Izomvédekezés (defense musculaire), egyéb hasfali eltérések (sérv, sérvkapu)megítélése Nyomásérzékenység (punctum maximum) Hasi rezisztenciák keresése: lokalizáció, nagyság, alak, konzisztencia, felszín, környezettel való viszony, elmozdíthatóság, hangjelenség stb.) Ballotálás Rectalis digitalis vizsgálat Hallgatózás a has felett

29 Acut has Fájdalom: szinte mindig jelen van Hányás/hányinger: késői jel Defense musculaire: peritonealis érintettség, körülírt, diffúz (nem obligát jel!!!) /terhes, steroid, morfin/dolargan esetén eltűnhet/ Meteorismus Bélhang Sokk Láz Mi okozhat acut hasi kórképet?

30 Sürgős műtétet igénylő akut hasi kórképek 1. Appendicitis acuta: tünetek, McBurney pont, Blumberg-tünet, Rovsing-tünet, felugrás, Psoastünet, Leucocytosis, We 2. Perforatio: hirtelen intenzív jellegű szúró fájdalom, deszkakemény, meteoristikus has, sokk, hiányozhat a defense!!, dobos kopogtatási hang, 3. Ileus (mechanikus) hányás, kezdetben fokozott bélhang majd néma has, rtg-nívók, hányadék faeculensé válik. 4. Hasi trauma

31 Sürgős műtétet igénylő akut hasi kórképek 5. Mesenterialis infarktus: köldök körüli fájdalom, meteorismus, nincs defense, idős szívbeteg. Rectalis digitalis vizsgálat-vér 6. Extrauterin graviditás 7. Ovarialis cysta kocsánycsavarodás 8. Cseplesztorzió 9. Aneurysma ruptura

32 Sürgős műtéti kezelést nem igénylő akut hasi kórképek Acut pancreatitis: fájdalom a hátba, bal váll felé sugárzik, típusos helye az epigastrium, VIII. thoracalis szegmentumban övszerűen, hányás (nehezen szüntethető), defense nem mindig van, paraliticus ileus, láz, ascites, Cullen jel (sötét livid elszineződés a köldök körül), sokk (tachikardia, RR, oliguria Akut cholecystitis, akut mesenterialis lymphadenitis stb.

33 Neurológiai fizikális vizsgálat Neurológiai status: Meningealis izgalmi jelek: tarkókötöttség nem tap. Kernig-, Brudzinsky-jel negatív. N. olfactorius: szagokat minőségileg felismeri, két oldalon egyenlőnek érzi. N. optikus: visus tájékozódó vizsgálattal 1. Látóterek confrontalis vizsgálattal épek, papilla jobb oldalon éles határú, baloldalon kissé elmosott szélű, színe vitalis, erek aránya, lefutása megtartott. A baloldalon a funduson peteches vérzések, hypertoniara jellemző szemfenéki kép?

34 III-IV-VI : Pupillák kerekek, centralisak, közepesen tágak, ép szélűek. Fényreakciók jobboldalon gyengültek. Accomodatio, convergencia reakció megtartott. Vezetett szemmozgások jobb oldalon nasal felé nem kivitelezhető, felfelé tekintés mindkét szemben beszűkült, hotizontalis tekintészavar. Nystgmus, kettőslátás jelenleg nincs. V.: Rágóizmok tömege, tapintata, tónusa megtartott. Izomerő spontán és erő ellenében megtartott. Tactilis, algeticus, thermikus ingereket egyenlőnek érzi, bőrére írt számokat felismeri. Kilépési pontok nem nyomásérzékenyek. Mi hiányzik a negatív satusból?

35 VII. Homlokráncolás, szemhéjzárás mko. szimmetrikusan, jó erővel történik. A fogmutatás baloldalon gyengébb. Ízérzés a nyelv elülső 2/3án megtartott. VIII. Súgott beszédet 5 m-ről jól hallja, Weber végtelen. Rinné pozitív mko. IX. Lágyszájpadívek symmetrikusak, uvula, lágyszájpad - és garatreflexek közepesen élénkek. Nyelés-, phonatiozavar nincs. XI. m. sternocleidomastoideus, m. trapesius tömege megtartott, tapintata tömöttebb, izomereje megtartott. XII. Nyelv mozgásai minden irányban szabadok, atrophia, fasciculatio nincs. Mire utal, ha bal oldalon elmarad a fogmutatás?

36 Mozgatókör: Izomtónus: vállöv és a felső végtag izmai normotoniasak. Alsó végtag izmai normotoniasak. Izomerő: Felső végtag: vállöv izmai kötöttek, flexorok, extensorok izomereje spontán és erő ellenében megtartott. A két kéz szorítóereje egyenlő, megtartott. Gyűrűképzés megtartott. Alsó végtag: felexorok, extensorok, adductorok izomereje erő ellenében megtartott, jobb alsó végtagban latens paraesis tapasztalható. Lábfej plantar- ill. dorsal flexioja megtartott. Reflexkör: Felső végtagi ínreflexek: a biceps-, triceps, radius, ulna ínreflexei közepesen élénkek. Alsó végtagi ínreflexek: patella mko közepesen élénkek, Achilles ínreflex baloldalon renyhébb. Kóros reflexek: felső végtagon Hoffmann-Trömner reflexek, Mayer-Léry reflexek nem kiválthatók. Alsó végtagon: Babinski I tünetcsoport: Babinski, Oppenheim, Gordon, Schaeffer, Chaddock nem váltható ki. Babinski II tünetcsoport: Rossolino, Mendel-Bechterew nem váltható ki.

37 Vegetativumok: sterssz-inkontinentia. Dermografizmus, sudomotio, vasomotio megtartott. Érzőkör: Tactilis, algeticus, thermikus ingereket jobb testfélen gyengébbnek érzi. Dermolexia, ízületi helyzet és mozgásérzés, vibratioérzés megtartott. Coordinatio: Rombergben balra dől. Orrujjhegy és térd-sarok próbát a beteg nem tudja kivitelezni. Önállóan járóképes. Vakjárás nem iránytartó. Dysdiadochoinesis nem tap. Báránypróbánál félremutatás nincs.

38 Pszichés status: Tudata éber, memóriafunkciók megtartottak, térben, időben orientált. Auto- és allopszichesen orientált. Megjelenése rendezett, adequat kapcsolat teremthető vele, jól kooperál. Felfogás, figyelem és az emlékezés épnek tűnik. Emocionális megnyilvánulásai a vizsgálati helyzethez illőek. Érzékcsalódás vagy kóros tudattartalom gyanúja nem merült fel. Intelligenciája átlagosnak látszik. Aphasia, gnosticus vagy praxiás zavar gyanúját keltő eltérés nem észlelhető

39 Meningitis Meningealis izgalmi jelek: Tarkókötöttség Vadászkutya tartás Kernig: behajlított láb kinyújtása Brudzinski: fej emelésére mko lábat felhúzza térdben és csípőben 5. Hányás, fejfájás, irritabilitás, kutacs kidomborodás, láz, bőrkiütés-purpura (meningococcus meningitis)

40 Eszméletlen beteg vizsgálata Légzés, keringés, eszmélet vizsgálata Légútbiztosítás (légzés eszközös és eszköz nélküli támogatása) Keringés fizikális vizsgálata (eszköz nélküli támogatása) BLS (Basic Life Support), alapszintű, eszköz nélküli újraélesztés