A heveny szívelégtelenség sürgősségi diagnosztikája és kezelése

Átírás

1 A heveny szívelégtelenség sürgősségi diagnosztikája és kezelése Szerző: Dr. Szabó Zoltán Készült: A tananyag elkészítését "Az élettudományi- klinikai felsőoktatás gyakorlatorientált és hallgatóbarát korszerűsítése a vidéki képzőhelyek nemzetközi versenyképességének erősítésére" TÁMOP C-13/1/KONV számú projekt támogatta. A projekt az Európai Unió támogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósult meg. 1

2 TARTALOMJEGYZÉK 1. A fejezet célja Alapfogalmak/fogalomtár Szükséges eszközök Személyi feltételek A tevékenység módszertana, leírása Veszélyek, szövődmények Alkalmazandó gyógyszerek Dokumentálási követelmények Etikai, jogi kérdések Gyakorlat követelményei (az oktató feladatai, a hallgató feladatai) Az oktató feladatai A hallgató feladatai Szívelégtelenség fogalma, időbeli megjelenése Epidemiológia Szisztolés és diasztolés szívelégtelenség Patofiziológia Az akut szívelégtelenség klinikai manifesztációi Az akut szívelégtelenség prognózisa Az akut szívelégtelenség diagnózisa Anamnézis Fizikális vizsgálat Inspectio során észlelt eltérések Cianózis Nyaki vénák tágulata Percussio során észlelt eltérések Auscultatio során észlelt eltérések Mitralis elégtelenség Aorta insufficientia Auscultatio- járulékos szívhangok Elektrokardiográfia

3 17.4. Mellkas röntgen Vérgáz vizsgálat Laboratóriumi vizsgálatok Echocardiographia Multiparaméteres megfigyelés szívelégtelenségben Az akut szívelégtelenség kezelése Oxigén terápia Respirátor kezelés Az akut szívelégtelenség gyógyszeres kezelése Morfin Diuretikumok Vazodilatátor vegyületek Inotróp szerek Dopamin és dobutamin Kalcium érzékenyítés Foszfodieszteráz gátlók Vazopresszin antagonisták Vazopresszor vegyületek Szív- glikozidok A heveny szívelégtelenség kezelésének speciális szempontjai Ajánlott irodalom Önellenőrző kérdések Kapcsolódó esetleírások Tesztkérdések ALKALMAZOTT JELÖLÉSEK JEGYZÉKE

4 1. A fejezet célja A szívelégtelenség patofiziológiai hátterének megismertetése, az akut és chronicus szívelégtelenség közti különbség megfogalmazása, a klinikai tünetek pontos ismertetése, a cianózis, az oxigenizáció és vérgáz paraméterek vizsgálati módszereinek elsajátítása. A heveny szívelégtelenség nem invazív és invazív kezelésének stratégiájának bemutatása. 2. Alapfogalmak/fogalomtár Hypoxia A szöveti oxigenizáció romlása, melynek oka lehet az oxigénellátás zavara és/vagy az oxigénigény növekedése. Oxigén szaturáció A szervezet oxigén telítettségét jellemző százalékos formában kifejezett érték. Asthma cardiale Heveny bal kamra elégtelenség következtében megjelenő intraalveolaris folyadékgyülem, tüdőödéma, mely transsudatio eredménye. Kardiogén sokk Az akut szívelégtelenség azon súlyos formája, amelyet a kamrafunkció heveny romlása miatti elhúzódó szöveti hipoperfúzió jellemez Ejekciós frakció A bal kamra szisztolés funkcióját jellemző echocardiographiás paraméter, mely a kardiális mortalitás szempontjából prediktív értékű. Vérgáz analízis Artériás vagy kapilláris vérminta felhasználásával a vér oxigén, szén-dioxid koncentrációjának, parciális nyomásértékeinek meghatározása az erre a célra speciálisan kifejlesztett vérgáz automata segítségével. Cianózis A bőr és a nyálkahártyák kékes elszíneződését jelenti, melynek hátterében a hypoxia és a következményesen megemelkedő redukált hemoglobin koncentráció áll, a heveny szívelégtelenség egyik kísérő tünete lehet. 4

5 Afterload utóterhelés 3. Szükséges eszközök 1 db artériás kanül 1 db infúziós szerelék 1x500 ml Ringer oldat 1 db pulzoximéter 1 db vérnyomásmérő 12-elvezetéses EKG készülék 1 db fonendoszkóp 1 db monitor bőrfertőtlenítő steril bucik vérgáz analizátor injectios tű és fecskendő oxigénmaszk laryngoscop endotrachealis tubus nasolaryngealis maszk 4. Személyi feltételek Minimum két hallgató (egy vizsgáló orvos és egy segítő) és egy instruktor szükséges a gyakorlat elvégzéséhez. 5. A tevékenység módszertana, leírása 5

6 A hallgatókat max. 5 fős csoportokba osztjuk, csoportonként kapnak egy esetet. A helyszín Belgyógyászati Intézet Sürgősségi Osztályát szimulálja, ahová heveny szívelégtelenségben szenvedő beteg érkezik. Az elméleti tudásuk alapján a beteg vizsgálatát elkezdik. Az instruktor válaszai alapján felismerik a kivizsgálás és betegellátás lépéseit és elvégzik azokat. 6. Veszélyek, szövődmények A gyakorlat során a hallgatók az intravénás injekciózás, mellkaspunctio technikáját is gyakorolják, mely során sérülés léphet fel. Ennek elkerülése érdekében tevékenységüket a gyakorlatvezető orvos szorosan ellenőrzi. 7. Alkalmazandó gyógyszerek Nitromint sublingualis tabletta Tensiomin 25 mg tabl Controloc 40 mg tabl, injectio Algopyrin tabl., injectio Aszpirin tabl. Furosemid tabl és injectio Lanicor injectio 8. Dokumentálási követelmények A gyakorlaton való részvételt a hallgatók aláírásukkal igazolják, melyet a gyakorlatvezető felügyel és ellenjegyez. 9. Etikai, jogi kérdések A gyakorlat teljes ideje alatt kötelező az orvosi etikai szabályok maximális betartása, melyet a gyakorlatvezető felügyel és garantál. 6

7 10. Gyakorlat követelményei (az oktató feladatai, a hallgató feladatai) Az oktató feladatai A mellkas, has, ízületek vizsgálatának bemutatása, a mellkasi fájdalom okainak megfelelő vizsgálatok megtervezése, kivitelezése, bemutatása. Az invazív beavatkozások technikájának demonstrálása. Az oktató elvárja, hogy a hallgató a gyakorlatra érkezéskor már tisztában legyen az elméleti alapokkal, mivel így a gyakorlat során több lehetőség nyílik a fizikális vizsgálat elvégzésére A hallgató feladatai A hallgató köteles a gyakorlatra pontosan megjelenni, az elméleti alapokat már előtte elsajátítani, továbbá a gyakorlat során aktív szerepet vállalni, a feladatokat legjobb tudása szerint végrehajtani. A vizsgálatok elméleti és gyakorlati elsajátítása. A rendelkezésre álló idő során azt maximálisan kihasználva- gyakorolni a rábízott feladatokat. 11. Szívelégtelenség fogalma, időbeli megjelenése A szívelégtelenség egy klinikai tünetegyüttes, melynek része a nyugalmi, vagy fizikai terhelés hatására fellépő nehézlégzés, illetve fáradékonyság, továbbá a folyadék-visszatartás következményeként megjelenő tünetek jelennek meg. Az akut jelző utalhat a klinikai állapotromlás gyors ütemére (pl. rapidan kialakuló bal kamra elégtelenség és következményes tüdőödéma), azonban utalhat a klinikai tünetek rövid idejű fennállására vagy újonnan történő megjelenésére is. Mindazonáltal leggyakrabban, a kórházi felvételek kb. 80 %-ban a hosszú ideje fennálló, idült szívelégtelenség tüneteinek heveny romlása áll az akut szívelégtelenség hátterében. 7

8 12. Epidemiológia Az Európai Kardiológusok Társasága által vizsgált 51 országban kb. 15 millió ember szenved szívelégtelenségben. Becslések szerint a tünetmentes bal kamrai diszfunkció állapotával jellemezhető páciensek száma is ezzel közel azonos, így a kamrafunkció zavarral élő európai emberek a teljes populáció kb. 4 %-át teszik ki. A szívelégtelenség prevalenciája az életkorral arányosan növekszik. Ugyan a fiatalabb korosztályban férfi dominancia jellemző, idősebb korban a nemek közötti különbség már nem észlelhető. A fejlett országokban a szívelégtelenségben szenvedő betegek átlagéletkora 75 év. Európában a sürgősségi kórházi betegfelvételek 5%-a szívelégtelenség miatt következnek be, s a kórházban fekvő (eredendően más okból hospitalizált) betegek kb. 10%-kánál a szívelégtelenség tünetei megtalálhatók. A szívelégtelenség kezelése nagy terhet ró Európa gazdaságára, mivel a nemzeti kiadások kb. 2 %-át teszi ki. A jelentős erőfeszítések ellenére azonban a betegek kb. felét a diagnózistól számított 4 éven belül elveszítjük, s a mortalitási mutatók még rosszabbak a kórházi kezelést igénylő betegek esetén. 13. Szisztolés és diasztolés szívelégtelenség A bal kamra összehúzódási potenciáját szisztolés funkcióként definiáljuk. A kontrakciós képesség leírására az ún. bal kamrai ejekciós frakciót használjuk, melyet elsősorban echocardiographiás vizsgálatok során határozunk meg. Az ejekciós frakció a verőtérfogat és a végdiasztolés térfogat hányadosa, értéke jelentős mértékben függ a kamra végdiasztolés volumenétől, mely utóbbi jelentős összefüggést mutat a bal kamra diasztolés funkciójával (azaz tágulási potenciáljával). A szívelégtelenségben szenvedő betegek 30-50%-ban ún. izolált diasztolés szívelégtelenség áll fenn, ilyenkor megtartott szisztolés balkamra funkció észlelhető. Az esetek egy részében klinika tüneteket okozó diasztolés szívelégtelenség, míg máskor ún. tünetmentes diasztolés diszfunkció igazolható. Utóbbi csupán a kamrai szívizomzat diasztolé során megjelenő kóros mechanikai működésére utal, és diagnosztikájában a szívultrahang vizsgálatnak fontos szerepe van. A diasztolés diszfunkció jelentőségét fokozza, hogy mind szimptómás, mind aszimptómás esetben a kardiovaszkuláris mortalitás független rizikófaktora. 8

9 A 40 % alatti ejekciós frakció általában csökkent bal kamrai szisztolés funkciót jelöl, azonban annak fiziológiás értékét illetően nincs határozott állásfoglalás. Mindazonáltal a 40% alatti, és az azt meghaladó bal kamrai ejekciós frakció egyaránt társulhat kórosan megnövekedett, vagy fiziológiás bal kamrai végdiasztolés volumennel, mely rávilágít arra a nyilvánvaló tényre, hogy a diasztolés és szisztolés szívelégtelenség gyakran együtt jelentkezik és élesen el nem határolható kórállapotok. 14. Patofiziológia Az akut kamraelégtelenség leggyakoribb oka a jobb - ill. bal kamrai utóterhelés (angolul: afterload) hirtelen növekedése. A bal kamrai afterload hirtelen fokozódása leggyakrabban az artériás vérnyomás gyors növekedése miatt jön létre. Az akut pulmonális nyomás (rezisztencia) emelkedése (pl. tüdőembólia esetén) a jobb kamra akut utóterhelése révén heveny nagyvérköri dekompenzációs tünetek kialakulását eredményezheti. Hirtelen megjelenő szívelégtelenséget eredményezhet a kamrai előterhelés (angolul: preload) fokozódása pl. heveny folyadékterhelés vagy súlyos folyadékretenció következtében. Heveny szívelégtelenséget eredményezhet a hiperkinetikus keringés és a szövődményesen csökkenő diasztolés telődési kapacitás. Magas perctérfogattal járó állapotot számos betegség eredményezhet: infekciók, vérszegénység, hyperthyreosis, egyes gyógyszerek elhagyása (pl. béta blokkolók megvonását követő rebound effektus), illetve nem szteroid gyulladáscsökkentők mellékhatásaként is kialakulhat. A szöveti perfúzió heveny romlása miatt többszervi elégtelenség (angolul: Multi Organ Failure- MOF) alakulhat ki. A kamrafunkció hirtelen romlásához vezető tényezők 9

10 Szívritmuszavar, vagy bradycardia, paroxizmális atrio-ventricularis blokk Akut koronária szindróma Akut koronária szindróma mechanikai szövődményei (septum ruptura, mitralis ínhúr ruptura, jobb kamrai infarktus) Akut tüdőembólia Hipertenzív krízis Szívtamponád Aorta dissectio Sebészeti beavatkozás, perioperatív időszak Peripartum kardiomiopátia Infekció Chronicus obstructiv tüdőbetegség (COPD), ill. asthma bronchiale akut exacerbatioja Vérszegénység Veseelégtelenség Gyógyszer mellékhatás, interakció (corticosteroid, NSAID) Pajzsmirigy funkciózavar Alkohol és gyógyszerek toxikus hatása 1. táblázat. A heveny szívelégtelenség kialakulásában résztvevő gyakoribb betegségek 15. Az akut szívelégtelenség klinikai manifesztációi Az akut szívelégtelenség hatféle klinikai megjelenése különíthető el. 10

11 1. A krónikus szívelégtelenség súlyosbodásakor perifériás ödémaképződés és pulmonális pangás fokozódása észlelhető. A hipotenzió rossz prognosztikai marker. 2. Tüdőödéma esetén az alveolusokban transsudatum jelenik meg, rontva a gázcserét, mely légzési elégtelenséghez (distress) vezet. A légzési zavart jelzi a vér oxigén szaturációjának csökkenése (általában 90 % alatti oxigenizáció nélkül). Klinikai jellemzője a szapora légzés (tachypnoe), az orthopnoe (a beteg ülő testhelyzetben próbálja a légzési segédizmok munkáját kihasználni). Fizikális vizsgálat során a tüdők felett pangásos szörtyzörejek hallhatóak. 3. Hipertenzív akut szívelégtelenség: a hirtelen megjelenő bal kamra diszfunkció hátterében a megnövekedett artériás nyomás miatti fokozott kamrai utóterhelés (afterload) áll. Gyakori a pulmonális pangás ill. ödéma, azonban ezt nem kötelezően kíséri nagyvérköri decompensatio. A vérnyomás csökkentése, a bal kamrai utóterhelés mérséklése a tüneteket gyorsan csökkenti, így megfelelő kezelés esetén mortalitása alacsony. 4. Kardiogén sokk: az akut szívelégtelenség azon súlyos formája, amelyet a kamrafunkció heveny romlása miatti elhúzódó szöveti hipoperfúzió jellemez. A vérnyomás szisztolés értéke alacsony, általában 90 Hgmm alatti és a vese perfúziójának következményeként a glomeruláris filtráció is csökken, oliguriához, anuriához, prerenalis veseelégtelenséghez vezetve. A miokardium perfúziózavara aritmogenitást fokozó tényező. 5. Izolált jobb szívfél elégtelenség esetén a perctérfogat csökken, azonban pulmonális nyomásfokozódás és congestio nem alakul ki. A nagyvérköri nyomásfokozódás következtében nyaki vénák kitágulnak (vena jugularis jól látható és tapintható), májpangás és következményes hepatomegalia alakul ki. A bal kamrai töltőnyomás mely echocardiographia során becsülhető - mindeközben alacsony marad. 6. Akut koronária szindrómához társuló szívelégtelenség: Ebben az esetben a miokardium oxigenizációs zavara miatt fellépő klinikai tünetek (angina pectoris szindróma, szívritmuszavarok, mint paroxizmális pitvarfibrilláció, kamrai tachycardia, bradycardia stb.) mellett fejlődnek ki (kb. 15 %-os gyakorisággal) az akut szívelégtelenség jellegzetes ismérvei. A miokardium károsodása miatt a kardiális nekroenzimek is megemelkednek. Az akut koronária szindrómához társuló szívelégtelenség súlyosságának megítélésére az ún. Killip-féle klasszifikációt használjuk, míg a szívizom elhalás következményeként megjelenő szívelégtelenség súlyosságának jellemzésére a Forrester - beosztás használatos. 11

12 16. Az akut szívelégtelenség prognózisa Az akut szívelégtelenség mortalitását a klinikai státusz súlyossága befolyásolja. Kardiogén sokk esetén a halálozás a %-ot is elérheti. Ezzel szemben a hipertenzív szívelégtelenség adekvát terápia esetén gyors javulást mutat, s az ehhez kapcsolódó mortalitás nem számottevő. Mindazonáltal e kórkép súlyosságára utal, hogy a különféle szívelégtelenség regiszterek adatai alapján a heveny kardiális elégtelenség miatt kórházi kezelést igénylő betegek fele egy éven belül legalább még egyszer intézeti kezelésre szorul. 17. Az akut szívelégtelenség diagnózisa Anamnézis A heveny szívelégtelenség kórisméjének felállítása során alapvető fontosságú a kórelőzményi adatok pontos felvétele. A kérdéseknek ki kell térnie a korábbi betegségek tisztázására, hiszen az akut szívelégtelenség kialakulásában számos tényező szerepet játszhat Fizikális vizsgálat Inspectio során észlelt eltérések Cianózis A cianózis a bőr és a nyálkahártyák kékes elszíneződését jelenti, melynek hátterében a hypoxia és a következményesen megemelkedő redukált hemoglobin koncentráció áll. A cianózis fokát a bőr pigmentációja, a bőr vastagsága és a bőr színe is nagyban befolyásolja. Ebből következik, hogy a cianózis fizikális vizsgálat során történő pontos megállapítása olykor nehézségbe ütközik. A cianózisnak két fajtáját különböztetjük meg, az ún. centrális és a perifériás típusokat. Centrális cianózis esetén a vér oxigén szaturációja csökken (az artériás oxigén szaturáció 85 % alá csökken), vagy a normálistól eltérő hemoglobin van jelen, melynek oxigénkötő- és 12

13 szállító kapacitása a fiziológiástól eltér. Ilyenkor a nyálkahártyák, az ajak és a bőr is kékesen elszíneződnek. 1. ábra Az ajak vizsgálata során kékes elszíneződés (cianózis) észlelhető, mely a szervezet oxigénhiányos állapotára hívhatja fel a figyelmet. A jelenség akkor válik nyilvánvalóvá, amikor a redukált hemoglobin koncentrációja 40 g/l, vagy 4 g/dl felé emelkedik. Ebből az is következik, hogy egyes esetekben (pl. polycythaemia) az oxigenizáció zavara nélkül is cianózis jelenhet meg. A centrális cianózis kiváltásában alapvető hypoxiának számos oka lehetséges. A leggyakoribb betegségek (pl. anaemia, tüdőbetegségek, carboxihaemoglobin képződését eredményező szénmonoxid mérgezés) mellett gyakran congenitalis szívbetegségek húzódnak meg a háttérben. Ilyen pl. a Fallottetralógia, vagy a nagyerek transzpozíciója. Pitvari vagy kamrai septumdefektusok esetén a shunt a bal szívfélben uralkodó magasabb nyomás miatt kezdetben bal-jobb irányú, később azonban - pulmonális Hipertenzió kialakulásakor - megfordulhat így cianózishoz vezet. Centrális cianózis Perifériás cianózis Congenitalis szívhibák Szívelégtelenség Károsodott tüdő, vagy légzésfunkció 13 csökkent cardiac-output (CO)

14 - alveolaris hypoventilláció - ventillációs és perfúziós aránytalanság - csökkent oxigén diffúzió - intrapulmonális shuntök - kóros hemoglobinok o methemoglobinaemia o szulfhemoglobinaemia o karboxihemoglobinaemia Csökkent artériás oxigén szaturáció Csökkent légnyomás hőmérsékleti hatás (hideg) artériás elzáródás vénás elzáródás 2. táblázat: Cianózis típusai és okai Nyaki vénák tágulata A jobb kamra elégtelenség következtében megjelenő fokozott nagyvérköri nyomásra fizikális vizsgálat során a jugularis vénák teltsége hívhatja fel a figyelmet. 14

15 2. ábra Jobb kamra elégtelenség és következményes nagyvérköri nyomásfokozódás esetén v. jugularis tágulat jelenhet meg Percussio során észlelt eltérések A heveny jobb kamra elégtelenség következményeként intrapleuralis folyadékgyülem jelentkezhet. A mellhártya lemezei között, azaz a visceralis és parietalis pleura között folyadék képződik, mely heveny szívelégtelenség esetén transszudáció eredménye. A beteg mellkasfél kissé elődomborodik, légzésben elmaradhat az ellenoldalival szemben. Kopogtatás során tompulatot észlelünk, mely olykor masszív. A folyadékoszlop felső határa általában nem vízszintes, hanem a gerinctől a hátsó hónaljvonal felé emelkedik, majd a hátsó hónaljvonaltól lefelé fordul. Ezt a jellegzetes görbe alakú határt nevezzük Ellis-Damoiseau- féle vonalnak. 3. ábra: A kopogtatás iránya és a vizsgáló kezének helyzete a tüdő topografikus vizsgálata során. 15

16 4. ábra: Mellkasi folyadékgyülem esetén a kérdéses területen tompulat kopogtatható. A folyadékgyülem felső határa jellegzetes görbe alakú terület, melyet Ellis-Damoiseau vonalnak nevezünk. A tompulat alsó része felett, ahol a folyadékréteg vastag, a pectoral fremitus és bronchophonia gyengült, illetőleg nem észlelhető. Amennyiben a mellkasi folyadékgyülem nagy mennyiségű a mediastinumot az ellenkező oldal irányába elnyomhatja. Ennek a diszlokációnak eredményeként egy háromszög alakú tompulat jön létre az ép mellkasfél alsó részén, a gerinc mellett, amelyet Korányi-Grocco-Rauchfuss-féle háromszögnek nevezünk. Amikor a mellüregi folyadékgyülem a tüdőszövetet összenyomja és a mögöttes tüdőrészt elzárja, a tüdő atelektáziájáról beszélünk. Ennek hátterében a folyadékképződés mellett más betegségek (pl. légúti szűkületet okozó idegentest, tumor stb.) is állhatnak. Ilyenkor a beteg tüdőrészlet légtartalma jelentős mértékben csökken, vagy a légtartalom teljesen eltűnik, ezért a kopogtatási hang többnyire tompult, olykor azonban dobos (hiperszonor) is lehet, mely a légtelen tüdő egyidejű relaxált voltából adódik. 16

17 Auscultatio során észlelt eltérések A heveny bal kamra elégtelenség következtében fellépő pulmonális pangás a tüdők feletti hallgatózás során észlelhető. Leggyakoribb a mindkét oldali basalis pangás, mely gyakran apró, vagy közepes hólyagú szörtyzörejek formájában jelenik meg és belégzésben kifejezett. A szekunder kislégút szűkület miatt kilégzési megnyúlás (exspiratios stridor) is felléphet. 5. ábra: Heveny bal kamra elégtelenség következtében leggyakoribb a tüdők bázisán megjelenő intraaelvolaris folyadékszaporult, mely transszudáció következménye. Diagnózisában a fizikális vizsgálat során alkalmazott auscultatio alapvető fontosságú vizsgálómódszer Mitralis elégtelenség Az akut szakban igen gyakori a mitralis inszufficiencia. Mitralis inszufficienciáról akkor beszélünk, amikor a bicuspidalis billentyű vitorlái nem megfelelően zárnak és ezért szisztoléban a vér egy része visszaáramlik a bal pitvarba. A vérmennyiség egy része tehát a szívciklusok során a bal kamra és a bal pitvar között mozog. Ebben az esetben a szívcsúcson holoszisztolés zörejt hallunk, amely főleg baloldali oldalt fekvésben erősödik és a hónaljárok felé vezetődik. A regurgitatios típusú zörej szalagszerű, olykor patológiás harmadik hang, ún. kamrai gallop jelenség is észlelhető, és a pulmonális második hang ékelt. 17

18 6. ábra A mitralis inszufficiencia során holoszisztolés szalagszerű zörej képződik, mely a szívcsúcson hallható, a hónaljárok felé vezetődik. Olykor a kamrai telődés által keltett ún. kamrai galopp is megjelenik (nyíllal jelölve) Aorta insufficientia Az aorta insufficientia az aorta billentyű záródási elégtelenségét jelenti, melynek hátterében leggyakrabban endocarditis, reumás carditis talaján kialakult szűkülete, zsugorodása áll, azonban ritkábban a billentyűt tartó struktúra kóros tágulása, az aorta gyök dilatációja (aorta ectasia). Ez utóbbi esetben relatív aorta insuffitientiáról beszélünk. Heveny szívelégtelenségben is megjelenhet, vagy súlyosbodhat. Aorta insufficientia esetén a decrescendo jellegű diasztoléban hallható zörej jön létre, melynek hátterében az elégtelenül záródó billentyűn keresztül visszaáramló vér okozta turbulencia áll. 18

19 7. ábra. Az aorta billentyű elégtelensége miatt kialakuló decrescendo típusú diasztolés zörej, mely 2R2-ben hallható. Amennyiben a vér komprimálja a mitralis billentyű elülső vitorláját, úgy funkcionális mitralis szűkület jöhet létre, ilyenkor mezodiasztolés-preszisztolés zörej alakulhat ki, melyet Austin-Flint zörejnek nevezünk. 8. ábra. A funkcionális mitralis szűkület által keltett Austin-Flint zörej időbeli megjelenése (nyíllal jelölve) (AF: Austin-Flint). Aorta elégtelenségben számos más fizikális jel is észlelhető, amelyek felismerése segíti a diagnózis felállítását. Ilyen pl. a Corrigan- pulzus (celer et altus), illetve a Musset-jel, amely a szignifikáns regurgitatios vérvolumen miatt jelentkező ritmusos fejmozgást jelenti. A Quinckeféle kapilláris áramlási zavar akkor észlelhető, amikor a kézujjak bármelyikén a köröm megnyomását követő felengedéskor láthatóvá válik a szakaszos pulzáció. Az arteria femoralis felett kettős hang jöhet létre, ezt Traube hangnak hívjuk, illetve, fonendoszkóp nyomására ez kettős zörejjé alakulhat, melyet Duroziez- jelenségnek nevezünk Auscultatio- járulékos szívhangok 19

20 A harmadik járulékos hang a kamrai telődési hang. Ez egy hirtelen kamrai telődésből származó kamrafal rezgés talaján alakul ki. Hallgatózási helye a szívcsúcs és baloldalon a IV. bordaközben található. Amennyiben idősebb korban fordul elő, és ülő helyzetben nem halkul, úgy kamrai galopp hangról van szó, más néven protodiasztolés galoppnak is nevezzük. A negyedik ún. járulékos hang a pitvari szisztolé hatására keletkező ún. pitvari hang. Hallgatózási helye a szívcsúcson és baloldalon a IV. bordaközben található. Gyermekkorban ez is fiziológiás, azonban felnőttkorban kóros, mert leginkább a szívüreg kóros kitágulásának következtében lép fel. 9. ábra. A szív hallgatózása során észlelhető hangok: S1 szisztolé, S2 diasztolé, S3 kamrai telődési hang, S4 pitvari szisztolé következtében kialakuló hang. 20

21 Akut dekompenzáció esetén a szív feletti hallgatózással a szisztolés es diasztolés zörejek, valamit a 3. es 4. szívhang (S3 es S4) észlelése indokolt Elektrokardiográfia Az EKG-vizsgalat fontos adatokat nyújt a szívfrekvenciáról, a szív ritmusáról, az ingerképzési és ingerületvezetési zavarok meglétéről, néha azok eredetéről is. Az EKG alkalmas az iszkémiás ST-szakasz-változások kimutatására, az ST-elevációs miokardiális infarktus (STEMI) vagy non-stemi diagnózisának elkülönítésére. Keresni kell a hipertrófia, a szárblokk, az elektromos aszinkrónia, a megnyúlt repolarizáció (QT-szakasz, QT diszperzió, U hullám), az aritmia vagy a pericarditis és myocarditis jeleit. Ingerképzési zavarok Ingerületvezetési zavarok Depolarizáció Repolarizáció Ritmus / aritmia Ischaemia Kamrai hypertrophia Bal és jobb szívfél terhelés Pulmonális embólia Ionzavarok Myocarditis/pericarditis Ioncsatorna betegségek Congenitalis szívhibák 3. táblázat. Az elektrokardiográfia által nyújtott fontosabb információk. 21

22 17.4. Mellkas röntgen A tüdő pangás súlyosságának megítélésére alkalmazható heveny szívelégtelenségben. Ugyancsak információt nyújt a szív méretéről ill. pulmonális társbetegségek jelenlétéről (pl. pneumónia, neoplasma stb.). Súlyos állapotú beteg esetén a mellkas felvétel információtartalma csökkent értékű lehet Vérgáz vizsgálat Az artériás vérgáz-analízis során vizsgálhatjuk az oxigenizációt (po2), a légzésfunkciót (pco2) es a sav-bázis háztartás állapotát (ph). 1-es típusú légzési elégtelenségben hypoxia, míg 2-es típusú légzési elégtelenségben hypoxia és hypercapnia jelenik meg. 10. ábra. A vérgáz analízis eredményének elemzésekor az artériás oxigén és szén-dioxid parciális nyomása mellett a vér PH értéke, laktát koncentrációja, bikarbonát szintje, az ún. bázishiány (angolul base excess-be) és az oxigén szaturáció is leolvasható Laboratóriumi vizsgálatok Heveny szívelégtelenségben az elektrolitok, vesefunkció, kardiális nekroenzimek, vérkép, májenzim és májfunkciós vizsgálatok diagnosztikus és prognosztikus értékkel bírnak. A hyponatremia, beszűkült vesefunkció (urea és kreatinin emelkedés) a szívbetegség súlyosságát és rossz kimenetelét jelzik. Mindazonáltal a szívelégtelenségben megjelenő fokozott intrakardiális 22

23 nyomás és következményes miokardiális falfeszülés, ill. a szívritmuszavarok fokozott incidenciája miatt a troponin kismértékű emelkedése gyakori jelenség. A B-típusú natriuretikus peptidek akut szívelégtelenségben negatív prediktív értékűek, azaz alkalmasak a szívelégtelenség kizárására. Bár normálértéküket illetően nincs egyetértés, a kórházi felvételkor és hazabocsátás előtt mért emelkedés mértéke prognosztikus információt nyújt Echocardiographia A szív ultrahang (M-mód, 2D, Doppler) a strukturális és funkcionális szív státusz megítélésében nélkülözhetetlen vizsgálómódszer. Az akut szívelégtelenségben szenvedő betegek sürgősségi ellátását alapvetően meghatározza az echocardiographiás lelet, ezért mihamarabbi elvégzése indokolt. A vizsgálat információt nyújt a szív méretéről, a szívüregek tágasságáról, a kamrafal vastagságáról, a szívbillentyűk állapotáról, továbbá a perikardiális tér, pitvari és kamrai sövény, nagyerek (aorta, vena cava inferior, pulmonális kiáramlási pálya) anatómiai jellemzőiről. Mindezek mellett képet kapunk a bal kamra globális és regionális funkcionális státuszáról, a szisztolés és diasztolés kamrafunkcióról (ábra), segítségével tisztázható az egyes bal kamrai segmentumokat érintő falmozgászavar, aszinkron kamraműködés jelenléte. Áramlási paraméterek meghatározása segítségével megbecsülhető a bal kamra töltőnyomás, a jobb kamra szisztolés nyomása, a pulmonális artériás nyomás, továbbá a szívbillentyűk feletti átlagos és csúcsgradiensek meghatározásával a billentyű szűkületek is kvantifikálhatók. E nem invazív vizsgálómódszer segítségével hemodinamikai monitorozásra is lehetőség nyílik, mely segíthet a beteg állapotának pontos követésében és a terápia vezetésében. 23

24 11. ábra. A bal kamra szisztolés funkcióját több módon meghatározhatjuk. Az ún. volumetriás vizsgálat során a szisztolés és diasztolés bal kamrai volument csúcsi négyüregi metszetből határozzuk meg. E két érték ismeretében kiszámolható a bal kamrai ejekciós frakció (Simpson módszer), mely a szisztolés funkciót jellemzi és a kardiális mortalitás prediktora. A kép a bal kamra diasztolés volumenét mutatja (92 ml). 24

25 12. ábra. Echokardiográfiás vizsgálataink során a bal kamra diasztolés funkcióját is meghatározzuk. Pulzatilis hullámú Doppler módszerrel a kora-diasztolés mitrális beáramlási csúcssebességet (E), a pitvari kontrakció során, késő-diasztoléban mért áramlási sebesség maximumát (A), továbbá az E-hullám lejtőjének csúcsa és vége közötti, ún. decelerációs időt (DT, az ábrán sárgával jelölve) is megadjuk. Fiziológiás esetben az E/A > 1, korfüggően 0,8-1,5, a DT = msec. I. fokú (enyhe) diasztolés diszfunkció (DD, relaxációs zavar) kritériumai: E/A < 0,8, DT > 200 msec. II. fokú (közepesen súlyos) DD kritériumai (pszeudonormalizáció): 0,8 < E/A < 1,5, DT = ms. III. fokú (súlyos) DD kritériumai (restriktív funkciózavar): E/A > 2, DT < 160 ms Multiparaméteres megfigyelés szívelégtelenségben Az akut szívelégtelenségben szenvedő beteg monitorozását közvetlenül az osztályra érkezést követően meg kell kezdeni, ill. a mentőszolgálat által megkezdett megfigyelést kiterjesztett mértékben kell folytatni. A monitorozásnak két típusát különítjük el. A nem invazív monitorozás során a testhőmérsékletet, az oxigenizációt (pulzoximetria és artériás vérgáz vizsgálat lásd feljebb), a szívfrekvenciát, a vérnyomást, az elektrokardiogramot és a 25

26 vizeletkiválasztás mértékét figyeljük. Invazív monitorozás alkalmával artériás kanül behelyezését követően manometriát kezdünk, melynek során az artériás vérnyomás folyamatos ellenőrzésére van lehetőség. Különösen indokolt módszer ez abban az esetben, ha a beteg hemodinamikai instabilitásra utaló tüneteket mutat. Az artériás kanülön keresztül ugyancsak lehetőség nyílik az artériás vérgáz vizsgálatok érdekében mintát venni. 13. ábra. Az artériás vérgáz vizsgálat során leggyakrabban a radiális artéria punkcióját végezzük. Sorozatos mintavételek igénye esetén artériás branült helyezünk az érbe, mely segítségével naponta több alkalommal vérmintát nyerhetünk. Amennyiben az artéria radiális szúrása vagy kanülálása nem lehetséges, az artéria brachialis ill. artéria femoralis is pungálható. Az artériás kanülök esetén folyamatos heparinos öblítést kell biztosítani az elzáródás megelőzése érdekében, melynek alapfeltétele egy egyszer használatos túlnyomást biztosító transzducer alkalmazása. Centrális vénakatétert abban az esetben biztosítunk, amikor tartós volumen ill. intravénás gyógyszeres kezelés igénye merül fel, továbbá a centrális vénás nyomás, centrális vénás szaturáció monitorozása is indokolt. Egyes esetekben (terápia-rezisztens ödémaképződés) a volumenterhelés csökkentése érdekében hemodiafiltráció szükséges, ilyenkor dupla, vagy tripla 26

27 lumenű katéterek nagyvénába történő behelyezése is indokolt. E célból a vena jugularis interna, vena subclavia és a vena femoralis használható. 14. ábra. Az akut szívelégtelenségben szenvedő beteg hatékony terápiájának és monitorozásának érdekében centrális vénakatéter behelyezése válhat indokolttá. A vena subclavia az egyik lehetséges nagyvéna, melyet e célból kanülálhatunk. A katéter vége a vena cava superiorban, ill. egyes esetekben a jobb pitvarban található. Artéria pulmonális katéter felvezetésére akut szívelégtelenség esetén ritkán kerül sor. Amikor azonban az állapotromlás hátterében pulmonális és kardiális alapbetegség szerepe egyaránt felvetődik, s a háttérmechanizmusok echocardiographia során nem pontosan tisztázhatók ez az invazív monitorozási eljárás klinikai haszonnal végezhető. A pulmonális kapilláris wedge nyomás informatív a bal kamra végdiasztolés nyomásával kapcsolatban, azonban mitrális billentyű szűkület, aorta insufficientia, pulmonális veno-okkluziv állapot, emelkedett pulmonális rezisztencia és respirátor terápia során értéke megváltozhat. 27

28 18. Az akut szívelégtelenség kezelése Oxigén terápia Az artériás oxigenizáció javítása az akut szívelégtelenségben szenvedő beteg terápiájának elsődleges célja. Ennek érdekében a 95 %-os artériás oxigén szaturáció elérése a követelmény. Ez alól csak a dokumentáltan chronicus obstructiv tüdőbetegségben szenvedő beteg jelent kivételt, ekkor ugyanis a hypercapnia elkerülése érdekében 90 % feletti célérték elfogadható. 15. ábra. Az oxigenizáció javítása érdekében nem visszalégző rezervoáros maszk alkalmazása javasolt. Ez az oxigén terápiás eszköz közel 100% belégzési oxigén koncentrációt biztosít akkor, ha az oxigén áramlás (10-15 liter/perc) magasabb, mint a beteg légzési perctérfogata, továbbá a rezerv ballon telt és a maszk olyan jól illeszkedik a beteg arcára Respirátor kezelés 28

29 A lélegeztetési eljárásoknak két alapvető fajtája különíthető el. Az ún. nem-invazív lélegeztetés (NIV) során endotrachealis intubációt nem végzünk, s helyette egy arcra illeszkedő, ahhoz rögzíthető speciális maszkkal segítjük, asszisztáljuk a beteg légzését. 16. ábra. A nem invazív lélegeztetés során alkalmazott speciális maszk, melyet a beteg arcára rögzítünk. A pozitív végnyomású (PEEP) ventilláció a bal kamra elégtelenség következtében fellépő tüdőödéma kezelésének egyik sarokköve. Kardiogén sokk és jobb kamra elégtelenség esetén a nem invazív respiráció óvatosan alkalmazható, mivel a jobb kamra funkció romolhat. A NIV javítja a klinikai paramétereket és a tüneteket, azonban a 3CPO-tanulmany eredményei alapján a mortalitás tekintetében neutrális. A NIV terápia kezdetekor a PEEP nyomásértékét 5-7,5 vízcm körüli értékre állítjuk, s a klinikai állapot függvényében 10 vízcm értékig emelhető. Invazív lélegeztetésre akkor kerül sor, amikor a megfelelő oxigenizáció NIV terápia során nem biztosítható, továbbá a beteg kimerül, hypercapnia lép fel, vagy a páciens általános állapota rosszabbodik. Ekkor a beteg altatását és relaxálását követően endotrachealis intubációt végzünk, s a klinikai állapottól függően asszisztált, vagy kontrollált üzemmódú lélegeztetést folytatunk, miközben a beteg paramétereit folyamatosan monitorozzuk. 29

30 17. ábra. Invazív lélegeztetés esetén endotrachealis tubust alkalmazunk, melyet az altatott, relaxált beteg légcsövébe laryngoscop segítségével vezetünk be Az akut szívelégtelenség gyógyszeres kezelése Morfin A heveny szívelégtelenséghez társuló szorongás és nyugtalanság, ill. mellkasi fajdalom és légszomj esetén morfin adása szóba jöhet (2,5-5 mg iv. bolus), mivel hatására csökkenhetnek a tünetek és javulhat a beteg compliance-e. Mellékhatásként vérnyomásesés, légzészavar, hányinger és hányás, illetve szív ingerületvezetési zavarok (pitvar-kamrai blokk, bradycardia) jelentkezhet, ezért adásakor a beteg szoros monitorozása indokolt. 30

31 Diuretikumok A pangásos szívelégtelenség kezelésének egyik legfontosabb eleme a vízhajtók alkalmazása. E gyógyszercsoportba számos vegyület sorolható. Ezek közül az ún. kacsdiuretikumok rendelkeznek a legmarkánsabb diuretikus hatással. E csoport leggyakrabban alkalmazott képviselője a furosemid, melynek intravénás kezdő dózisa mg, s az első 2 órában összdózisa nem haladhatja meg a 240 mg-t. Megemlítendő a bumetanid (kezdő dózisa 0,5-1 mg) ill. a torasemid (10-20 mg), mint az akut ellátásban alkalmazható terápiás alternatívák. A vízhajtók hatékonyságát a diurézis mennyiségének monitorozásával mérhetjük le, emiatt gyakran hólyagkatéter felvezetésére és pontos vizeletgyűjtésre van szükség. Olykor, nem megfelelő terápiás válasz esetén a kacsdiuretikumokat más hatástani csoportba tartozó vízhajtóval kombináljuk. A tiazid típusú vízhajtók (hidroklorotiazid 25 mg) és kacsdiuretikumok együttes adása egy ilyen kezelési lehetőség. Az aldoszteron antagonisták (spironolakton és eplerenon) nem csak diuretikus hatásuk miatt, hanem a kardiovaszkuláris kimenetelre gyakorolt igazoltan kedvező hatásuk miatt is fontos részét képezik a szívelégtelenség kezelésének. A diuretikumok alkalmazásakor gondos monitorozás indokolt, mivel mellékhatásként vérnyomásesés, elektrolitzavar (gyakori hyponatraemia, hypokalaemia), vesefunkció romlás (prerenalis veseelégtelenség), egyes esetekben hyperuricaemia, ill. neurohormonalis aktiváció alakulhat ki Vazodilatátor vegyületek E gyógyszercsoportba tartozó vegyületek alkalmazása a szívelégtelenség heveny szakában akkor jön szóba, ha a beteg szisztolés vérnyomása nem alacsonyabb, mint 90 Hgmm, ill. kizárható az ún. obstruktív billentyűbetegség (pl. aorta stenosis). E gyógyszerek ugyanis csökkentik a szisztolés vérnyomást (a diasztolés tenzió értékre nincs számottevő hatásuk) és a perifériás vaszkulárs rezisztenciát, így mérséklik az intrakardiális töltőnyomást is. A bal és jobb kamrai elő-, és utóterhelés mérséklése révén javul a kamrafunkció, csökken a pulmonális pangás, miközben a miokardium oxigénigénye nem fokozódik. A nitrátok (pl nitroglicerin, izoszorbid-mononitrát-ismn, dinitrát-isdn) e gyógyszercsoport legfontosabb képviselői. A nitroglicerin spray formájában (400 μg, 2 31

32 befúvás), vagy szublingvális formában (0,25-0,5 mg) a klinikai státusztól és vérnyomástól függően 5-10 percenként ismételhető. Az ISDN buccalisan (1 vagy 3 mg) alkalmazható. Az intravénás nitroglicerin (adagolás: μg/perc, ami szükség eseten 3-5 percenként 5-10 μ g/perc dózissal emelhető) hatékony vazodilatátor, így jól alkalmazható az akut szívelégtelenség kezelésében. Az intravénás nitroprusszid és a nesiritid (B-típusú natriuretikus peptid human rekombináns formája) ugyancsak hatásos értágítók. Az iv. nitroprusszid infúzió kezdő dózisa 0,3 μg/kg/perc, mely 0,5 μg/kg/perc-ig emelhető. Az iv. nesiritid kezdő dózisa 0,015 μg/kg/perc, ami 0,03 μg/kg/perc-ig fokozható. Szoros vérnyomás monitorozás indokolt Inotróp szerek Dopamin és dobutamin Amikor a diuretikumok és vazodilatátor szerek alkalmazása ellenére a beteg klinikai státusza nem mutat javulást, ún. inotróp szerek adása válik indokolttá. Az e szerekkel történő kezelést a perzisztáló hipotenzió és az alacsony szívindex, a terápia refrakter kis és nagyvérköri congestio és a szöveti hipoperfúzió klinikai megjelenése indokolhatja. Alkalmazásukat korlátozza, hogy növelik a pitvari és kamrai szívritmuszavarok kialakulásának veszélyét, így e gyógyszerekkel történő terápia esetén a beteg fokozott megfigyelése szükséges. A kezelés megkezdésekor echocardiographia elvégzése indokolt lehet, mivel e gyógyszerek a hipokinetikus, dilatált, csökkent szisztolés kamrafunkciójú betegekben hoznak szignifikáns klinikai hasznot. Kardiogén sokk esetén a pozitív inotróp szerek stabilizálhatják a kritikus állapotú beteg keringését, s így a kezelőorvos időt nyerhet a további invazív kezelés módszerek alkalmazásához (intraaorticus ballonpumpa, kamraműködést támogató eszköz, szívtranszplantáció). A dobutamin a béta 1- receptorok aktiválása során vezet a kamrai kontraktilitás fokozódásához. Dózisát fokozatosan szabad emelni, általában perfúzorban 2-3 μ g/kg/perc sebességgel indítható és 15 μg/kg/percig titrálható, bár béta blokkoló kezelés mellett akár 20 μg/kg/percig is növelhető a terápiás sebesség. Kiemelendő, hogy a dobutamin kamrafunkcióra gyakorolt hatása az alkalmazott dózis függvénye. A terápia befejezésekor lassú dóziscsökkentés szükséges. A dopamin, a béta-adrenerg-receptorok stimulációja révén vezet a miokardiális kontraktilitás növekedéséhez. Hatása dózisfüggő, kisebb koncentrációban diuretikus hatású, magasabb dózisban emeli a szisztolés vérnyomást, míg emelt dózisban fokozza az aritmia 32

33 hajlamot és alfa-adrenerg stimuláció miatt vazokonstrikciót eredményez. Az alacsony dózisú dopamint gyakran nagy dózisú dobutaminnal kombinációban adagolják Kalcium érzékenyítés Az ún. kalcium érzékenyítők csoportjába tartozó levosimendan a troponin C-hez kötődik, s fokozza a szívizom kontrakciós potenciáját. ATP-szenzitív káliumcsatornák mediálta mechanizmus révén kifejezett értágító is, továbbá foszfodieszteráz-gátló hatás is jellemzi. A levosimendan intravénás kezelés során csökkenti a pulmonális nyomást, illetve mérsékli a perifériás vaszkuláris rezisztenciát, így mérsékli a kamrák elő és utóterhelését. E mechanizmus is hozzájárul ahhoz, hogy heveny szívelégtelenségben fokozza a perctérfogatot és a verőtérfogatot. Adagolását általában bolus telítő dózissal kezdjük (3-12 μg/kg 10 perc alatt), majd további 24 órán át 0,05-0,2 μg/kg/perc sebességgel perfúzorban adagoljuk. Mellékhatásaként hipotenzió és tachycardia léphet fel, mely leggyakrabban a telítő dózist követően jelentkezik. Amennyiben a beteg kezdeti szisztolés vérnyomása 100 Hgmm alatti, a mellékhatások kivédése, ill. enyhítése érdekében a levosimendan adagolását telítő bolus nélkül kell elkezdeni. A levosimendan hemodinamikai hatása az adagolás befejezését követően több napon át fennmarad Foszfodieszteráz gátlók A milrinon és az enoximon III-as típusú foszfodieszteráz-inhibitorok (PDEI). Megakadályozzák a ciklikus AMP lebomlását, s így az inotrópia növekedéséhez, illetve perifériás értágulathoz vezetnek. A pulmonális artériás nyomás, ill. a perifériás vaszkuláris rezisztencia csökkentése révén mérséklik a kamrai elő-, és utóterhelést, így csökkentve a kamrákra háruló fokozott terhelést. A perctérfogat következményesen növekszik és a verőtérfogat is javul. Adagolásuk kezdeti bolust követően perfúzorban történik. Mivel koronáriabetegségben növelhetik a mortalitást, e betegcsoportban adásuk fokozottan mérlegelendő Vazopresszin antagonisták 33

34 A vazopresszin-receptorok közül a V1a- receptorok a vazokonstrikcióért, míg a vesében lévő V2-receptorok a víz-reabszorpcióért felelnek. A kettős V1a/V2-receptor-inhibitor conivaptan és a szelektív V2-receptor-gátló tolvaptan e gyógyszercsoport legfontosabb képviselői. Bár az EVEREST-vizsgálatban a tolvaptan az akut szívelégtelenség tüneteire kedvező hatást gyakorolt, a mortalitást érdemben nem befolyásolta Vazopresszor vegyületek Legfontosabb és legszélesebb körben alkalmazott képviselőjük a noradrenalin, mely kardiogén sokk esetén alkalmazandó. Akkor kerülhet sor adására, amikor a már fent említett inotróp szerek és volumenpótlás (250 ml/10 perc), sem képes stabilizálni a beteg keringését és a szisztolés vérnyomás nem tartható 90 Hgmm feletti értéken. Dopaminnal történő együttes adagolás során a gyógyszerek vazopresszor hatása összeadódhat, mely szöveti perfúziós-zavart indukálhat. E gyógyszercsoport másik fontos képviselője az adrenalin, azonban adása kizárólag kardiopulmonális reszuszcitáció esetén indokolt az erre vonatkozó ajánlások szigorú betartása mellett Szív- glikozidok Különböző növényekben és egyes békafélék bőrében előforduló, egymáshoz hasonló szerkezetű glikozidok, melyek közül a legismertebb a digoxin és a digitoxin. Hatásukért a szívizom sejtmembránban elhelyezkedő Na+-K+-ATP-áz gátlása a felelős. Az ionpumpa blokkolása miatt megemelkedik az intracelluláris Na+-koncentráció, melynek következménye, hogy gátlódik a sarcolemma Na+-Ca2+-kicserélő mechanizmusa, s így fokozódik az intracelluláris kalcium koncentráció. E folyamatok végeredményeként növekszik a kontraktilitás és a sejt membránpotenciálja. Mindezek mellett e szerek növelik a paraszimpatikus tónust, negatív kronotróp és dromotróp hatásúak, ill. csökkentik a szimpatikus tónust. Heveny szívelégtelenségben növelik a perctérfogatot, és csökkentik a kamrai töltőnyomást. A DIG vizsgálat eredménye alapján azonban a hosszú távú mortalitást nem befolyásolják. Klinikai jelentőségüket növeli, hogy a pitvarfibrilláció mellett jelentkező szapora kamrafrekvenciát mérséklik. Vesefunkció zavar esetén a renális metabolizmusú digoxin dózisának csökkentésére 34

35 vagy a szer elhagyására lehet szükség. Ez esetben a májon át lebomló digitoxin terápiás alternatívát jelenthet. 18. ábra. A digitálisz hatás következtében a szívizom sejtmembránban elhelyezkedő Na+-K+- ATP-áz gátlása miatt megemelkedik az intracelluláris Na+-koncentráció, melynek következménye, hogy gátlódik a sarcolemma Na+-Ca2+-kicserélő mechanizmusa, s így fokozódik az intracelluláris kalcium koncentráció. 19. A heveny szívelégtelenség kezelésének speciális szempontjai A beteg sürgősségi ellátásának kezdetén a megfelelő oxigenizáció biztosítása elkerülhetetlen. Ennek érdekében, a beteg klinikai állapotától függően nazális, vagy maszkos oxigén adása, illetve nem invazív lélegeztetés (NIV) megkezdése indokolt. Krónikus szívelégtelenség heveny dekompenzációja esetén vazodilatátorok s kacs diuretikumok kombinációja szükséges. Pozitív inotróp szerek adására csak akkor kerül sor, ha perzisztáló hipotenzió és szöveti perfúziós zavar jelei észlelhetők. A korábban alkalmazott béta blokkolók dózisának csökkentésére vagy átmeneti elhagyására is sor kerülhet. Az ACE gátlók, ARB-k alkalmazása mihamarabb javasolt. Tüdővizenyő esetén morfin adása válhat indokolttá, főleg ha a beteg nyugtalan, légzése kapkodó, illetve fájdalmat panaszol. Légzési elégtelenség esetén 35

36 amennyiben az oxigenizáció nem invazív módszerrel nem biztosítható- endotrachealis intubáció és gépi lélegeztetés szükséges. Vazodilatátorok alkalmazása emelkedett vérnyomás esetén javallt, továbbá diuretikumok korai alkalmazása szükséges. hipotenzió és szöveti perfúziózavar esetén pozitív inotróp szerek adása indokolt. Hipertenzív szívelégtelenség vazodilatátorok, ill. vízhajtók kombinációja szükséges. Amennyiben a beteg kardiogén sokk állapotába kerül, folyadékpótlás (250 ml/10 perc), ill. pozitív inotróp szer alkalmazása szükséges, mindaddig, míg a szisztolés vérnyomás 90 Hgmm felé nem emelkedik. Perzisztáló súlyos hipotenzió esetén noradrenalin adása javasolt. A gyógyszeres terápia hatástalansága esetén eszközös keringéstámogató eljárásokra is sor kerülhet (pl. intraaorticus ballonpumpa-iabp, kamrai keringéstámogató eszköz, angolul: ventricular assist device-vad). Jobb kamra elégtelenség esetén folyadékpótlás és pozitív inotróp szerek alkalmazása szükséges. A gépi lélegeztetés ronthatja a beteg állapotát. Akut koronária szindróma esetén sürgősségi echocardiographiát követően primer koronária intervenció javallt, amennyiben ez időben nem történhet meg STEMI diagnózisakor szisztémás thrombolysis végzendő. Akut koronária szindróma szövődményeként fellépő kardiogén sokk esetén primer koronária intervenció elvégzése indokolt, s a gyógyszeres és katéteres terápia hatástalansága esetén eszközös keringéstámogató eljárásokra is sor kerülhet (pl. IABP). 36

37 4. táblázat: A heveny szívelégtelenségben szenvedő beteg ellátásának protokollja. 20. Ajánlott irodalom ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2012) 33, doi: /eurheartj/ehs104 Joseph SM, Cedars AM, Ewald GA, Geltman EM, Mann DL. Acute decompensated heart failure: contemporary medical management.tex Heart Inst J. 2009;36(6): Nyolczas Noémi A Magyar Kardiológusok Társasága ajánlása Az akut és krónikus szívelégtelenség diagnózisa és kezelése 2008 címû ESC guideline-hoz. Cardiologia Hungarica 2010; 40 :C1 C2 Kanu Chatterjee, Mark Anderson, Donald Heistad, Richard E Kerber: Manual of Heart Failure. Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd, 2014 Mark H Beers, Robert Berkow (Eds) MSD Orvosi Kézikönyv, Melánia Kiadó Kft, 1999, pp Tomcsányi János (szerk): Klinikai Kadiológia, Medintel Könyvkiadó, 1997, pp Michael H. Crawford (Editor) Current Diagnosis and Treatment, Cardiology, 3rd International Edition McGraw Hill, 2009, pp

38 Lengyel Mária, Asbóth Richárd: Echocardiographia, Medicina Könyvkiadó, 2012, pp

39 21. Önellenőrző kérdések 1. Mi a cianózis definíciója? A cianózis a bőr és a nyálkahártyák kékes elszíneződését jelenti, melynek hátterében a hypoxia és a következményesen megemelkedő redukált hemoglobin koncentráció áll. 2. Mi a centrális cianózis leggyakoribb háttere? Congenitalis szívhibák Szívelégtelenség Károsodott tüdő, vagy légzésfunkció Csökkent artériás oxigén szaturáció Csökkent légnyomás 3. Mi a heveny bal kamra elégtelenség leggyakoribb oka? Hipertenzió hőmérsékleti hatás (hideg) pancreatitis mélyvéna thrombosis 4. Milyen célértékeket várunk artériás vérgáz vizsgálat esetén? 90 % feletti oxigén szaturáció 60 Hgmm feletti parciális oxigén nyomás 5. Hogyan mérhető a bal kamrai ejekciós frakció? Laboratóriumi módszerrel Echocardiographia során volumetriás módszerrel Mellkas röntgennel 39

40 Auscultatio során 6. Mely gyógyszerek hatásosak Akut szívelégtelenségben? sztatinok antibiotikumok diuretikumok digitálisz antidepresszánsok eritropoetin fiziológiás sóoldat dobutamin 22. Kapcsolódó esetleírások 1. eset Középkorú férfibeteget nyugalmi nehézlégzés, megnyúlt exspirium, ajakcianózis, verejtékes, sápadt bőr miatt szállít a rohamkocsi a Sürgősségi Osztályra. A mentőszolgálat a feltalálási helyen 80/60 Hgmm-es vérnyomást észlelt, pulzoximetria során 75 %-os oxigén szaturációt találtak, mely maszkos oxigén terápia mellett 95 %-ra növekedett. Testhőmérséklete 36,2 Celsius volt. Fizikális vizsgálat során a tüdők felett mindkét oldalon bazálisan pangást észleltek, az exspirium megnyúlt volt, kilégzésben sípolás is hallható volt, pulzusa 170/min, reguláris, könnyen elnyomható volt. Kérdés: Milyen diagnózis feltételezhető a fentiek alapján? Válasz: Akut balkamra elégtelenség, melyet ritmuszavar okoz Kérdés: Milyen vizsgálatokat végezne a beteg állapotának pontosabb jellemzésére? 40

41 Válasz: Fizikális vizsgálat, EKG, artériás vérgáz vizsgálat, mellkas röntgen, laborvizsgálatok (kardiális nekroenzimek), folyamatos pulzoximetria. Kérdés: Milyen ritmuszavar okozhatja a fenti klinikai tüneteket? Válasz: Leggyakrabban reguláris szapora kamrafrekvenciát pitvari tachycardia, flutter, AVNRT és kamrai tachycardia okoz. Kérdés: Az EKG-n keskeny QRS, reguláris kamraműködés és minden elvezetésben olykor látható F hullámok észlelhetők. Mi lehet a legvalószínűbb aritmia? Válasz: Pitvari flutter. Kérdés: Pitvari flutter okozta akut hemodinamikai szövődmények esetén mi a leghatásosabb terápia? Válasz: Akut, elektromos kardioverzió. 2. eset 20 éve rendszeresen dohányzó, 10 éve 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő 65 éves férfibeteget szállít a mentőszolgálat a Sürgősségi Centrumba. A beteg érkezését megelőzően 2 órával erős nyomó-szorító jellegű mellkasi fájdalom, légszomj, bal kar zsibbadás, sápadtság és verejtékezés lépett fel. A beteg az elmúlt egy órában egyre kifejezettebb légszomjat észlel, ajka ellilult. Kérdés: Mi a tünetek hátterében álló legvalószínűbb diagnózis? Válasz: Akut bal kamra elégtelenség Akut koronária szindróma részeként. Kérdés: Hogyan pontosítaná a diagnózist? Válasz: EKG, laborvizsgálatok. 41