Augustus Desiré Waller ( ) Bevezetés az EKG analízisbe I. rész. Elektrométertől az elektrokardiogramig. Willem Einthoven ( )

Átírás

1 Augustus Desiré Waller ( ) Bevezetés az EKG analízisbe I. rész Prof. Dr. Szabó Gyula tanszékvezető egyetemi tanár Augustus Volnay Waller (apa) Waller-féle degeneráció kialakulása a disztális neuronon 1872 kapilláris elektrométer 1887 első EKG regisztrálása Jimmi (Waller kutyája) Emil du Bois Reymond (az idegi akciós potenciál felfedezője) 2 Augustus D. Waller A Demonstration on Man of Electromotive Changes accompanying the Heart s Beat J Physiol : Daily Mirror május 14. az Einthoven féle húros galvanométer bemutatása május 12-én (Royal Society Conversatione) 3 4 Willem Einthoven ( ) Elektrométertől az elektrokardiogramig Kapilláris elektrométer Korrigált görbe Einthoven-féle húros galvanométerrel készült EKG 5 6 1

2 Így készült az EKG Einthoven idejében A galvanométert a külső edény falához csatlakoztatták 7 8 Sir Thomas Lewis ( ) Munkásságának eredménye: az arrhythmiák megértése Frank Norman Wilson ( ) Munkásságának eredménye: kamrai electrocardiogram és as arrhythmiák megértése 9 10 Robert Purves Grant ( ) Az elektromos ingerület, mint vektor Munkásságának eredménye: Az elektromos ingerület, mint vektor A 12-elvezetéses EKG értelmezése a vektoriális koncepció alapján A vektor jellemzői A irány B nagyság C irányítás, értelem (sense)

3 A depolarizáció és repolarizáció során dipól vektor keletkezik A vektor a dipól pozitív pólusa felé mutat Az akciós potenciál 0 fázisakor (Na + beáramlás) a depolarizációs dipól ( +) a fázis 2-ben (K + kiáramlás) a repolarizációs dipól (+ ) alakul ki Az akciós potenciál 3. fázisának végén az elektromos egyensúly helyreáll. Az ionos egyensúlyt pedig aktív ionpumpa mechanizmusok fogják biztosítani

4 Fontosabb EKG regisztrálási technikák Frontális síkban (végtag elvezetések) Bipoláris, standard vagy Einthoven-féle elvezetés Unipoláris vagy Goldberger-féle elvezetés Horizontális síkban (mellkasi elvezetések) Bipoláris koronária őrző Unipoláris vagy Wilson-féle elvezetés Bipoláris, standard vagy Einthoven-féle elvezetés Einthoven háromszög Goldberger-féle elvezetési rendszer

5 25 26 Bipoláris mellkasi elvezetések (CR, CL, CF) és unipoláris mellkasi elvezetés (V) összehasonlítása Wilson-féle unipoláris mellkasi elvezetés

6

7 Milyen részét látjuk a szívnek az EKG-n? II., III., avf - a szív alsó felszíne V 1 -V 4 - a szív elülső része I., avl, V 5-6 a szív laterális része V 1 avr - a jobb pitvar és a bal kamra ürege Normális EKG 41 P hullám Összetevői Jobb pitvari aktiválódás Balra, lefelé, frontális síkban (vagy előre) Bal pitvari aktiválódás Balra, lefelé és hátrafelé Pozitív I. és II. (avf) elvezetésben (iránya balra és lefelé) P hullám legjobban megítélhető II. és V 1 elvezetésben V 1 -ben gyakran bifázisos valamint III-ban is és /+ avl-ben Kezdeti része pozitív jobb pitvari aktiválódás Terminális része - negatív bal pitvari aktiválódás > 1 kis négyzet pitvari terhelést jelent Nagysága Szélessége < 3 kis négyzet (< 0.1 s) Magassága < 2.5 kis négyzet (2.5 mm) 42 7

8 Jobb pitvari aktiválódás PR vagy PQ távolság Bal pitvari aktiválódás P hullám A P hullám elejétől a Q vagy R hullám kezdetéig mért idő AV csomó, His köteg, Tawara szárak, Purkinje rostok aktiválódása Ideje: sec (idős kor: 0.22 sec, újszülött: 0.10 sec) Ne tévesszék össze a PR vagy PQ távolságot a PR vagy PQ szakasszal! q hullám A szeptum bal oldala aktiválódik először majd az ingerület jobbra és felfelé terjed q hullám Negatív hullámként jelenik meg I. avl és V 5-6 elvezetésekben Pozitív hullám (kis R hullám) V 1 elvezetésben Nagysága < 2 kis négyzet Ideje < 1 kis négyzet Az R hullám magassága < 25% q hullám nem azonos a MI infarktus során keletkező patológiás Q hullámmal! R hullám A szabad kamrafal aktiválódása által generált hullám Felnőttekben a bal kamra aktiválódása dominálja az R hullám képét (de aszületés után még a jobb kamra) V 5 -ben a legmagasabb, de általában < 27 mm Létra jelenség kimutatható a mellkasi elvezetésekben

9 S hullám Bal kamra hátulsó, bazális részének valamint a jobb kamra aktiválódása (negatív) QRS komplex Felnőttben Tengelyeállása: és között normális, általában és között Aktiválódás iránya: balra lefelé és enyhén posterior irányban Szélessége: nem több, mint 0,1 sec; magassága: 25 mm (V 5 és V 6 ) vagy 20 mm (I és avl), ha az R hullám magassága > 15 mm avl-ben általában kóros Újszülöttben , az aktiválódás iránya párhuzamos a frontális síkkal Kamrai aktiválódás sorrendje QRS nómenklatúra Az endocardiumtól az epicardialis felszín felé halad az ingerület Septum bal oldala középen aktiválódik Q hullám Szabad kamrai felszín R hullám Postero-basalis rész, jobb kamra depolarizálódik legkésőbb S hullám QRS amplitudó változása Növekszik Bal kamrai hypertrophia Romhilt Estes kritériumok szerint Hypertrophia indexek Jobb kamrai hypertrophia Hypertrophia indexek Csökken (3 mm) Pericardialis folyadékgyülem (elektromos alternans - elektromos nystagmus ) Constrictiv pericarditis Dilatativ CMP Obstruktív tüdőbetegségek (jobb pitvari abnormalitas, jobbra deviáló QRS) Myxedema

10 ST szakasz J pont és a T hullám kezdete közt helyezkedik el A depolarizáció végét és a repolarizáció kezdetét jelöli A TP szakasszal azonosan viselkedik; azaz ST szakasz izoelektromos Az ST szakasz eltérhet az izoelektromos vonaltól Az ST szakasz lefelé halad (< 0.5 mm) Főként V 1 -V 3 elvezetésekben látható Ugyanitt a T hullám nagy, pozitív, alakja normális Előfordul: főként fiatalok, sportolók és feketék esetében T hullám A T hullám az avr kivételével általában pozitív, de V 1 -ben akármilyen lehet, lapos vagy negatív V 2 -ben, III-ban és avfben; nagysága/magassága a QRS komplex kb. 2/3-a A T hullám felszálló része kevésbé meredek, mint a leszálló része Legmagasabb V 3 és V 4 elvezetésekben T hullám inverzió előfordulhat a V 1 és V 2 elvezetésekben Ez a jellegzetes eltérés ( persistent juvenile pattern ) feketékben és fiatalokon fordul elő Korai repolarizáció 57 Repolarizáció Subendocardiális globális akciós potenciál (A) LV = left ventricle Subepicardiális globális akciós potenciál (B) A subendocardiális (A) és subepicardiális (B) globális akciós potenciál (az összes releváns akciós potenciál eredője) közötti összefüggés a bal kamrában. A depolarizáció a subendocardiumban kezdődik és a repolarizáció subendocardiumban fejeződik be (a repolarizáció epicardiumtól az endocardium felé halad (azaz a depolarizációval ellentétes irányú)). A képen látható EKG a két akciós potenciál eredője. 58 QT intervallum A QT intervallum a kamrai depolarizáció (QRS komplex) és repolarizáció (ST szakasz és T hullám) összege Kifejezett U hullám meghamisíthatja a QT távolság meghatározását. Ilyenkor válasszuk az a VL elvezetést, ahol általában alacsony az U hullám Frequencia függő Korrigált QT idő használta Korábban a Bazett féle formulát használtuk, de újabban a Fridericia formulát ajánlják a kiszámításához Bazett formula Fridericia formula A nagyobb pontossága miatt a Fridericia formulát ajánlják a Bazett képlet helyett

11 QT idő megnyúlása Hosszú QT szindróma Romano Ward szindróma (kongenitális) Jervell, Lange-Nielsen szindróma - kongenitális süketség Hypocalcemia (hypoparathyreosis) Hypokalemia, hypotermia Szívbetegségek Akut rheumás carditis Atherosclerosis, myocarditis, cardiomyopathia, AMI Szubarachniodealis vérzés Gyógyszerek Quinidin, procainamid, amiodarone QT idő lerövidülése Fiziológiás - de ilyenkor a T hullám labilis (tachycardia vagy testhelyzet jelentősen változtatja) Digitalis (PR intervallum nő) Hypercalcemia Hyperthermia Vagus stimuláció U hullám Az avr kivételével pozitív Leginkább V 2 -V 4 elvezetésekben látható Eredete nem pontosan ismert Az endo-epicardium közötti sejtek repolarizációja His-Purkinje rendszer repolarizációja miatt jöhet létre 63 Felnőttben a QRS-T szög általában 45 o és iránya anterior a QRS-hez viszonyítottan 64 Milyen sorrendet kell követni az EKG analízis során? 1.Szívfrekvencia 2.Ritmus 3.Tengelyállás 4.Hullámok és intervallumok részletes analízise P hullám, PQ intervallum, QRS complex, ST szakasz, T hullám, QT intervallum, TP szakasz 5.Konklúzió, diagnózis 6.Fontosabb állapotok/betegségek

12 Szívfrekvencia Klasszikus módszer 1500 osztva az R hullámok közötti kis kockák számával (25 mm/sec x 60 = 1500) 300 osztva az R hullámok között nagy kockák számával (pontatlan) Egyszerű számolási módszer 300 minden nagykockában van egy ütés (0.2 sec) nagykockánként van egy ütés nagykockánként van egy ütés 75 4 nagykockánként van egy ütés 60 5 nagykockánként van egy ütés 50 6 nagykockánként van egy ütés 43 7 nagykockánként van egy ütés 37 8 nagykockánként van egy ütés /perc 150/perc 100/perc Irreguláris szívfrekvencia 15 nagynégyzet = 3 sec (0.04 sec x 5 = 0.2 sec x 15 = 3 sec) 6 / 2.75 x 60 = 130 ütés/perc 3 sec alatt 6 ütés - 1perc alatt 120 (60/3 x 6 = 120) 25 cm hosszú csík (10 sec) 21 RR intervallum 21 x 6 = 126 ütés/min 25 cm

13 Ritmus Tengelyállás meghatározása A szív ritmusa lehet Normál sinus ritmus (az ingerület a sinus csomóban képződik) Sinus ritmusra gondolunk, ha a P hullám jelen van és pozitív I, II, avf és V 2 V 6, pozitív vagy bifázisos (+/ ) a III. és V 1, pozitív vagy /+ in avl, és negatív avr elvezetésben Ectopiás ritmus (nem a sinus csomóból ered az ingerület) Frontális elvezetés Frontálisan a vektor nagyságának, irányának és irányultságának meghatározása Elsődlegesen meghatározandó Minden hallgatónak ismernie kell!! Prekordiális elvezetés Anterior-posterior irány és irányultság meghatározása A nagyság meghatározása nem pontos, mert a mellkasi elektródák nem eqi-distalisak a szívtől Másodlagosan meghatározandó (kardiológus jelölteknek ajánlom) Tengelyállás meghatározása a frontális síkban Jobb Normális tengelyállás 0-1 év között +60 o o 6 hó -16 év között +30 o o 16 év felett -30 o o (Általában 0 o -+60 o ) Bal

14 Tengelymeghatározás triaxiális módszerrel Tengelyállás meghatározása hexaxiális módszerrel Kp. tengelyállás Jobb tengelyállás Normális tengelyállás Ha a QRS pozitív az I., II., III. és avf elvezetésekben akkor a tengelyállás normális

15 Jobb tengelyállás Bal tengelyállás > Bal tengelyállás > 0 0 Bal tengelyállás > Tengelyállás meghatározása Normális tengelyállás Jobb tengelyállás Bal tengelyállás I. elvezetés II. elvezetés III. elvezetés

16 Hullámok és intervallumok részletes analízise P tengely +60 o QRS tengely +60 o T tengely o QRS-T szög o PR=180 msec QRS=80 msec QT idő=440 msec QT c idő=410 msec Egészséges, 27 éves férfi kp. tengelyállás Vertikális (függőleges) QRS vektor, mellkasi V 4 -V 5 átmeneti zóna. Egészséges, magas, vékony 37 éves férfi Enyhén balra tartó elektromos főtengely Egészséges, kötött, 31 éves férfi

17 Az EKG gyakorlati haszna Az alábbi betegségek diagnózisára nagy megbízhatósággal használható az EKG Abnormális intra-atriális vezetés AV blokk Abnormális intraventrikuláris vezetés Kamrai pre-excitáció A legtöbb arritmia Bizonyos fokig az akut myocardiális infarktus Az EKG vizsgálat hasznos lehet az alábbi esetekben de az egyéb kardiológiai vagy képalkotó eljárásokhoz viszonyítva azonban a diagnosztikai értéke kevesebb; ezért fontos az eljárások prediktív értékét, szenzitivitását és specificitását ismerni Pitvari és kamrai megnagyobbodás (az echocardiográfia megbízhatóbb) Krónikus koronária betegség miatti abnormalitások (az ischaemia, sérülés vagy necrosis EKG jelei) Egyéb repolarizációs abnormalitások Bizonyos arritmiák