A dyspnoés beteg. Karlócai Kristóf Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika. Nógrádgárdony, febr 10

Átírás

1 A dyspnoés beteg Karlócai Kristóf Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika Nógrádgárdony, febr 10

2 Definíció Dyspnoe = kényelmetlen légzés Érzés: lehet inadekvát A légzés az egyetlen vitális funkció, amit akaratlagosan befolyásolni lehet Hysteria Hyperventilációs szindróma Maximális terhelésre Panaszmentes lehet súlyosan restriktiv funkciójú beteg Panaszos lehet norm, de edzetlen beteg A panaszt okozhatja betegségbelátás hiánya

3 Dyspnoe jelentősége Gyakori tünet Nem specifikus Sok betegségben szenzitív jel

4 Nyúltagyból kéregbe Adekvát dyspnoe Receptorokból közvetlenül kéregbe Neurológiai okok tumor, agyvérzés, encephalitis, centralis alvási apnoe Nyúltagy receptorai Kemoreceptorok Mechanoreceptorok Vagus Légzési izmok receptorai

5 Kemoreceptorok Carotis fal Aorta fal Nyúltvelőn belüli receptorok pco 2 po 2

6 Kemoreceptorok Harántlézióban is pco 2 légszomj = direkt kemoreceptor hatás Egészséges emberen neuromuscularis blokádban pco 2 légszomj = direkt kemoreceptor hatás Adott ventiláció mellett, pco 2 -re a dyspnoe érzés rosszabb, mint ha ugyanezt terhelésre érte volna el = direkt kemoreceptor hatás po 2 -ben O 2 adásra dyspnoe

7 Mechanoreceptorok Légutakban Tüdőben Mellkas falban légúti motoros aktivitás

8 Légzőizmok receptorai Intercostalis izmok izomorsói Spinális és supraspinális reflexek Rekeszizom feszülési ín-szerű receptorai Mellkas fal külső vibrálása COPD-ben dyspnoét csökkenti (légzési érzetet okoz) Nyugalomban és terhelésre is Önkéntesek: alacsony VE légszomjat okoz (norm vérgáz mellett is) Vibrációra ez az érzés megszűnik

9 Légzőizom eltérés Légzőizom gyengeségben a centralis motor output nem felel meg a ventiláció eredményességének COPD-ben túlfeszített a mellkas FRC belégző izom rövidül erő Volumenredukciós műtét nyugalmi légzőizom hossza

10 Tüdő feszülési receptorok Vagus Bronchus fal irritációs receptorok Mucosa tactilis stimulus Nagy légáramlás érzékelők Bronchus símaizom tónus C-rostok Tüdő intersticiális és capill. nyomás emelkedésre

11 Vagus receptorok Harántléziós respiráltatott beteg TV változtatást érzi Légszomjat érez Egészséges ember Vagus blokád: terheléses dyspnoét fokozza Histamin légúti obstrukció nehézlégzés Utána lidocain: panaszok csökkennek

12 Fokozott légzési igény Terheléskor: minél nagyobb a ventiláció, annál nagyobb a dyspnoe Tüdő parenchymás károsodásában v. tüdőérbetegségben : holttér nő ventiláció Inaktivitás: laktát ventiláció Dyspnoe aktivitás dekondicionálódás dyspnoe

13 Utazás O 2

14 Külső levegő FiO2 norm: 21% PIO2 = FIO2 x (Pb - 47 mmhg) Nagy magasságban is FiO2, vízgőztenzió ua PA02 = ( FiO2 * (760-47)) - (PaCO2 / 0.8) PO m-n kb 50% (tengerszinthez képest)

15

16

17 Egyéb változás a belégzett levegőben FiCO2 Egyéb inert gáz belégzése po2

18 Laryngospasmus Angiooedema Felső légút Légúti obstrukció Glottis görcs, oedema (anaphylaxia) Substernalis struma Aorta aneurysma Váladék, tumor, idegen test, vérzés Trachea- vagy larynx stenosis Tracheomalacia

19 Alsó légút Mellkas fal Merevség, deformitás Légzőizom bénulás Myositis, görcs (tetania) Testhelyzet Pneumonia Tbc Ptx Tüdő tumor Asthma, emphysema, bronchitis (COPD) ARDS Interstitialis fibrosis Magas rekeszállás (hasi betegségek) Pleuralis folyadék

20

21 Alveolokapilláris membrán Membránt elzáró anyag Membrán vastagság, áteresztőképesség

22 Haemoglobin Alfa-1, alfa-2, béta-1, béta-2 fehérje 1-1 hem, max 4 molekula oxigén Oxigén koncentrációtól függ a kötés Aminocsoport CO 2 -t szállít Savas közegben O 2 leválik Anaemiában, haemoglobinopathiában - oxigén szállítás Haemochromatosis - oxigén szállítás 2,3-bifoszfoglicerinsav (hypoxiában Hb oxigén affinitását )

23

24

25

26 Pumpafunkció, szívelégtelenség Peribronchialis vascularis pangás és oedema bronchus obstrukciót Igen nagy szív ill. tüdőoedema a restriktiv ventilációs zavart PAH hatására a DLCO CHF-ben légzőizmok ereje Tüdő kompresszió és csökkent disztenzibilitás miatt V/Q Tüdő perfúzió csökkenés miatt V/Q Vérkeringés Tüdőembólia Pulmonális hypertonia Ischaemiás szívbetegség IAP, AMI Billentyű betegségek Intarcardiális shuntkeringés Hypertonia Tüdőoedema Arteriitis (Takayasu) Pericardiális folyadék, constrictio Aritmiák Szívizombetegségek

27 Myopathia Perifériás izomzat Súlyos sav-bázis eltérés Diabeteses ketoacidosis Uraemia Altatószer mérgezés, cachexia Mitochondrium károsodás (vég-oxidáció) Súlyos anyagcsere betegségek Mozgásszervi betegségek Légzési izomzat károsodás

28 Májbetegség Májcirrhosis Portopulmonális hypertonia Hepatopulmonális szindroma (intrapulmonális shunt)

29 Organs that may be involved in development of shortness of breath. Bozkurt B, Mann D L Circulation 2003;108:e11-e13 Copyright American Heart Association

30 Dyspnoe tünetei Tachypnoe (> 20/min ) Metabolikus acidozis (Kussmaul) Periodikus légzés Bradypnoe Apnoe

31 Orthopnoe Fekve rossz, ülve jobb Akut szívelégtelenség COPD Dyspnoe formái Platypnoe Ülve rossz, fekve jobb Intracadialis shunt keringés Hepatopulmonális szindróma Trepopnoe Hanyatt fekve rossz, féloldalt fekve jobb Féloldali tüdő- ill mellhártya betegség, PAH

32 Dyspnoe súlyossága Centralis cyanosis Súlyos hypoxiában redukált Hb Polyglobulia mellett cyanosis gyakori, enyhe po 2 mellett is Anaemia mellett cyanosis ritka Paradox pulzus Belégzésben a pulzus gyengül, vagy megszűnik Mellkasi hyperinfláció Súlyos akut asthma br Pericarditis Pericardialis constrikció

33 Akut dyspnoe Akut pulmonális embolizáció VCS obstrukció (tumor) Akut pericarditis tamponád ACS (LVEDP intersticiális oedema) szívelégtelenség Aorta dissectio Billentyűbetegségek Mérgezés (klór, ammónia, por, pollenek)

34 Dyspnoe vizsgálata Megtekintés anaemia Cyanosis centrális, perifériás Légzés figyelése exspirium hossza, fr 14-20/min, periodikus légzés Légzési segédizmok Vállövi izmok Szájcsücsörítés (külső pozitiv nyomás fenntartása) Jugularis vena Hasi légzés

35 Dyspnoe vizsgálata Hallgatózás Tüdő Bronchospazmus Néma tüdő Szörtyögés, pangás Szív S3, S4 Zörej Pericardialis klikk

36 Dyspnoe vizsgálata Köhögés Száraz- produktív Exogén endogén (GERD, bronchitis, asthma, légúti kompresszió, CHF, ACEI) okok

37 Akut dyspnoe epidemiológiája Alapellátás (%) Sürgősségi felvételi osztály (%) Neuro-musculo-sceletalis 29 7 Gastrointestinalis 10 3 Cardiovascularis (IAP, ACS, PE, CHF) Pszichiátriai és emocionális 17 9 Tüdő (PTX, asthma, tüdőrák, pneumonia) Nem specifikus 11 15

38 Dyspnoe vizsgálatok - spirometria Légúti obstrukció: Raw FEV1 Kilégzési ellenállás RV Hyperinfláció légzési munka Be/kilégzési arány (rövid belégzés dyspnoét okoz) Csúcsáramlásmérés (PEF) Holttér ventiláció Bronchodilatátor hatás rejtett obstrukció Áramlás-térfogat görbe hyperinfláció DLCO

39 Vérgáz Légúti obstrukció pco 2 dyspnoe + 5 Hgmm tachypnoe po 2-5 Hgmm nincs tachypnoe

40 Vérkép, kémiai vizsgálatok Anaemia TSH Veseelégtelenség Májelégtelenség

41 EKG Ritmus (frekvencia, aritmiák) Akut ischaemia

42 Terheléses vizsgálatok 6MWT Spontán teljesítmény Ergometria Ischaemia keresése Vérnyomás Frekvencia emelkedés és visszatérés Ergospirometria CHF és COPD (pulm. fibrosis) együtt

43 Dyspnoe skála 1920: Dyspnoe index = VE max /MVV 2012: VE max /MVV = légzési rezerv 2012 Dyspnoe index: módosított (0-10) Borg skála Vizuális Analóg Skála Nincs dyspnoe Maximális dyspnoe

44 Pericardium Bal kamra méret, funkció Diasztolés funkció Falvastagság, falmozgás Billentyű funkciók Pulmonális nyomás Intracardiális terimék Aorta Echokardiográfia

45 Biomarkerek BNP > 400 pg/ml : CHF valószínű, ha fizikális vizsgálat, rtg, ekg alátámasztja < 100 pg/ml : CHF nem valószínű NT-proBNP > 1500 pg/ml : CHF valószínű, ha fizikális vizsgálat, rtg, ekg alátámasztja 50 é. korig > 70 év : 3000 pg/ml < 400 pg/ml : CHF nem valószínű

46 Új biomarker MR (mid-regional) proanp BACH study 15 centrum, 1641 akut dyspnoés beteg MRproANP < 120 pg/ml : 90% sens akut HF-t kizárja, kivéve < 50 é kaukázusiak

47 Izotóp vizsgálat V/Q scan Tüdő perfúzió szegmentális kiesések

48 HRCT Interstitialis tüdőbetegség Tüdőfibrózis Tüdő tumor CTA Pulmonális embolizáció Mellkas CT

49 RHC Swan Ganz katéterezés Pulmonális nyomásmérés CO mérés termodilúció PVR számítás PCW mérés Pre- vagy postcapilláris PH Gyógyszerhatás vizsgálat

50 Összefoglaló Dyspnoe gyakori klinikai tünet Szenzitív, de nem specifikus Számos szervrendszer eltérései okozhatják Diagnosztikus kihívás Multidisciplináris központok Fizikális, eszközös, labor, invazív vizsgálatok Kezelés a dg függvényében