TABULARIUM PULMONOLOGIAE
|
|
- Albert Deák
- 8 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 TABULARIUM PULMONOLOGIAE Böszörményi Nagy dr., György
2 TABULARIUM PULMONOLOGIAE Böszörményi Nagy dr., György Publication date 2002 Szerzői jog 2002 Melania Kiadói Kft.
3 Tartalom 1. A TÜDő ÉS A HÖRGőK FEJLőDÉSI RENDELLENESSÉGEI A tüdő és a hörgők normális fejlődése Glandularis szakasz Canalicularis szakasz Alveolaris szakasz A légcső és a hörgők oszlási rendellenességei A légcső és a hörgők szűkületei Normális lumen Extratrachealis, extrabronchialis szűkület Intramuralis szűkület Intratrachealis, intrabronchialis szűkület Chronicus bronchitis A légcső és a hörgők más mellkasi szervekkel összefüggő rendellenességei Nyelőcső Nagyerek Parenchyma erek A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK SAJÁTOSSÁGAI A betegvizsgálat körülményei Kiemelt szempontok légzőrendszeri betegségek kivizsgálásakor Kórelőzmény Fizikális vizsgálat Laboratóriumi és eszközös vizsgálatok A beteg nyomonkövetése KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK ÉS AZOK INDIKÁCIÓJA GYERMEKKORBAN Hagyományos röntgenvizsgálat Speciális technikák Kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok Ultrahangvizsgálat Speciális technikák Computer tomograph (CT) Speciális technikák Mágneses resonantia (MRI) Speciális technikák Néhány alapelv a gyermek mellkasi radiológiában FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK Funkcionális vizsgálatok célja Ventilatio Módszerek Terheléses vizsgálatok Acut és chronicus légzészavar kimutatásának gyakorlata Gyermekek normális légzésszáma Statikus tüdőtérfogatok Dinamikus tüdőtérfogatok A légúti hyperreactivitas BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK GYERMEKKORBAN Bronchoscopia Indikáció A bronchoscopia eredménye Terápiás (interventiós) Diagnosztikus Kontraindikáció A bronchoscopiát kiegészítő vizsgálatok gyermekkorban Hörgőváladék bacterialis tenyésztése Bronchographia Bronchoalveolaris lavage (BAL) Biopszia iii
4 TABULARIUM PULMONOLOGIAE 4. Aspiratio idegentestek/idegen anyagok félrenyelése, beszippantása Anamnesis Mellkas rtg Acut aspiratio Chronicus aspiratio Idegentest anyaga A NEONATALIS KOR PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI Transitoricus tachypnoe, wet lung" Respiratiós distress syndroma (RDS) Pneumonia Meconiumaspiratio-syndroma OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN Obstructiv légúti betegségek gyermekkorban Asthma bronchiale Diagnosztikus vizsgálatok Asthma bronchiale a korai életévekben Az asthma megjelenési formái a klinikai súlyosság szerint Besorolás a megelőző 12 hónap adatai alapján Epizódikus asthma Enyhe persistaló asthma Mérsékelten súlyos persistáló asthma Súlyos persistáló asthma Acut életveszélyes asthma Fizikai terhelés kiváltotta asthma (Exercise Induced Asthma EIA) Az asthma bronchiale kezelése és gondozása A kezelés és gondozás alapelvei A gyógyszeres kezelés lényege Lépcsőzetes gyógyszeres kezelés Acut súlyos asthma kórházi kezelése Inhalatiós eszközök gyermekkorban éves kor felett éves kor alatt Inhalatiós eszközök a gyakorlatban A gyermekkori asthma gyógyszerei Hörgőtágítók Gyulladáscsökkentők Inhalatiós steroidok A steroidok mellékhatásai Localis (sokkal ritkább, mint felnőtt korban) Systemás Corticosteroidok és a növekedés gyermekkori asthmában Leggyakoribb hibák és tévhitek az asthmával kapcsolatban LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS GYERMEKKORBAN Légúti fertőzések Légúti hangjelenségek jellemzői Köhögés Légúti vírusok bacterologiai fertőzést elősegítő hatásai Felső légúti fertőzések Alsó légúti fertőzések Pneumonia definíciója, pathophysiologiája és felosztása Területen szerzett pneumoniák leggyakoribb okai gyermekkorban életkor szerint Pneumonia kialakulását elősegítő tényezők Visszatérő pneumoniák okai Pneumonia diagnosztikájában javasolt eljárások Típusos és atípusos pneumoniák elkülönítése (megbetegedés korai fázisában) Gyakoribb légúti pathogenek szezonális csúcsa Antibiotikum kezelés megválasztásának szempontjai pneumoniában RS vírus által okozott alsó légúti fertőzésben ribavirin inhalatiós kezelés indikációi Tüdőgyulladás empiricus kezelésének stratégiája Pneumonia kezelés algoritmusa iv
5 TABULARIUM PULMONOLOGIAE 17. Kezelésre nem javuló pneumoniát okozó ritka kórokozók Pneumoniát utánzó nem fertőzéses okok Immunológiai betegségek Daganatos betegségek Gyógyszer okozta Vascularis betegségek Empyema stádiumai és kezelésük Pneumoniás gyermekek kórházba utalásának javallatai GYERMEKKORI TBC Definíció Kórtan Hazai epidemiológiai adatok (1999) Kórformák Tünetek Vizsgálatok tbc-ben Mantoux próba értékelése Bacteriológiai vizsgálatok Differenciáldiagnózis mycobacteriosis Antituberculoticumok Gyógyszeres kezelés Sebészi kezelés indikációi tbc-ben Megelőzés BCG oltás CYSTÁS FIBROSIS A cystás fibrosis légúti szövődményeinek pathomechanismusa A cystás fibrosis diagnózisa A cystás fibrosis tünettana szervrendszeri lokalizáció szerint (A verejtékvizsgálat indikációi) Légző- és keringési rendszer Emésztőrendszer Só- és vízháztartás, endocrin rendszer Egyéb szervrendszeri manifestatiók A cystás fibrosis kezelésének lehetséges módjai IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITIV TÜDőBETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN Idiopathiás és hypersensitiv tüdőbetegségek gyermekkorban Definíció Etiológia Pathogenesis Klinikai megjelenés Tünetek és jelek Rutin laboratóriumi vizsgálatok Praecipitáló antitestek Bőrtesztek Légzésfunkciós vizsgálatok A mellkas radiológiai vizsgálata Tüdőbiopszia és BAL Kezelés MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS GYERMEKKORBAN A gyermekkori malignus betegségek százalékos megoszlása Magyarországon A gyermekkori malignus tumorok sajátosságai Diagnosztikus vizsgálatok a daganatok kiterjedésének, illetve jellegzetességeinek meghatározásához Az elülső mediastinum tumorai Tünetei A Non-Hodgkin lymphoma jellemzői Kezelése Stádiumbeosztása A Hodgkin-kór klinikai jellemzői Hodgkin-kór Szövettani típusai v
6 TABULARIUM PULMONOLOGIAE 7.2. Kezelése Stádiumbeosztása Teratomák Szövettanilag Kezelése Thymoma Szövettanilag Kezelése A hátsó mediastinum térfoglaló folyamatai, idegrendszeri eredetű tumorok és enterogén cysták Neuroblastoma Tünetei Diagnózis A neuroblastoma kórlefolyását és a kezelés eredményességét befolyásoló prognosztikai tényezők Kezelés Rhabdomyosarcoma csoport Non-rhabdomyosarcoma csoport A tüdő primaer malignus daganatai Tüdőmetastasist okozó tumorok A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK ANATÓMIÁJA ANATÓMIA Mellkas Csontok Ízületek Légzőizmok Tüdő Tüdőhatárok Tüdőlebenyek, segmentumok Hörgőfa A légutak mikroszkópos szerkezete Mucosa Submucosa Alveolus Alveolo-capillaris barrier Nyáksecretio Pleura Pleura parietalis Pleura visceralis Fissurák A tüdő és a légutak beidegzése Autonóm afferens rostok Parasympathicus efferens rostok Sympathicus efferens rostok Non-adrenerg, non-cholinerg mechanizmus A tüdő vér- és nyirokellátása Pulmonalis keringés (kisvérkör) Bronchialis keringés (nagyvérkör része) Nyirokrendszer A LÉGZőSZERVI BETEG VIZSGÁLATA FIZIKÁLIS VIZSGÁLATOK Fizikális vizsgálatok Inspectio megtekintés Palpatio tapintás Percussio kopogtatás Auscultatio hallgatózás TÜNETTAN Nehézlégzés Okai Nehézlégzés típusok vi
7 TABULARIUM PULMONOLOGIAE Nehézlégzés kivizsgálása Kóros légzéstípusok Stridor: sípoló, ziháló légzés Köhögés Mechanizmus Okai A köhögés típusai A köhögés szövődményei Haemoptoe okai Mellkasi fájdalom LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK Spirometria A vizsgálat lényege Statikus tüdőtérfogatok Dinamikus tüdőtérfogatok Diagnosztikai következtetések Légzésmechanika A vizsgálat lényege Diagnosztikai következtetések Gázanalysis Légzési gázok analysise Jelzőgázok analysise Diagnosztikai következtetések Vérgázanalysis Diagnosztikai következtetések Terhelési tesztek A módszer lényege Diagnosztikai következtetések Kisvérköri nyomásmérés A módszer lényege Diagnosztikai következtetések Normálértékek, eltérés súlyossága, egyéb mutatók Viszonyítás referenciaértékekhez Viszonyítás határértékhez Variabilitás vizsgálat Trendanalysis Bronchialis provokációs vizsgálatok Aspecifikus provokáció Specifikus provokáció Broncholyticus teszt SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN Képalkotó eljárások Vizsgálómódszerek Röntgenológiai elkülönítő diagnosztika Bronchoscopia A bronchoscopia diagnosztikus javallatai A hörgőtükrözést megelőző tájékozódó szempontok (a vizsgálat típusától függően módosulhatnak) A pulmonalis kerekárnyék diagnosztikája Interventiós (terápiás) bronchoscopia Egyéb biopsziás vizsgálatok Diagnosztikus mellkascsapolás A mellűri folyadékgyülem A pleurapunctatum LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG, ARDS A légzési elégtelenség definíciója A légzési elégtelenség okai Hypoxiás, hypercapniás légzési elégtelenség kezelése Hypoxiás, normocapniás légzési elégtelenség kezelése Gépi lélegeztetés vii
8 TABULARIUM PULMONOLOGIAE 5.1. Főbb lélegeztetési módok Az ARDS pathophysiologiája Az ARDS diagnosztikája Az ARDS kezelése A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE COPD) Definíció A COPD klinikai formái Klinikai tünetek Ajánlott vizsgálatok COPD-ben A COPD-re jellemző légzésfunkciós eltérések A chronicus obstructiv bronchitis és emphysema (chronic obstructive pulmonary disease COPD) súlyossági fokozatai A légúti obstructio reversibilitásának vizsgálata Acut (inhalált hörgtágítóval) Chronicus (systemás hatású corticosteroiddal) Különbségek a COPD és az asthma bronchiale között A COPD kezelési rendje A theophyllin adagolási ajánlása olyan, 6 hónapnál idősebb gyermekek és felnőttek számára, akiknél a theophyllinclearance feltételezhetően normális A theophyllin metabolismusa COPD-ben A COPD acut exacerbatiójának kezelése Antibiotikumok Hörgtágítók Ajánlás a chronicus bronchitis acut exacerbatióinak antibiotikum kezelésére A COPD acut exacerbatióinak kezelése porlasztott broncholiticumokkal Folyamatos oxygenkezelés ASTHMA BRONCHIALE Pathomechanismus Diagnózis Anamnesis Állapotromlást előidéző tényezők gyakoriság szerint A betegség természetes lefolyása Családi anamnesis (allergia) Életkörülmények Az asthma hatása a beteg életvitelére A beteg tájékozottsága az asthmáról Fizikális vizsgálat Megtekintés Kopogtatás Hallgatózás Légzésfunkció Bőrpróba Differenciáldiagnózis Az asthma bronchiale típusai Altípusok Az asthma kezelése Asthma súlyossági lépcső Betegoktatás Hörgőtágítók tüneti szerek Pharmacotherapia β-agonisták Theophyllin származékok Anticholinerg hörgőtágítók Gyulladáscsökkentők megelőző szerek Cromolinok Corticosteroidok Antileukotrién szerek A chronicus asthma fenntartó kezelése (Terápiás lépcső) Elsőként választandó szerek viii
9 TABULARIUM PULMONOLOGIAE 7.2. Kiegészítő terápia Mozgás a terápiás lépcsőn Az asthma acut romlását előidéző tényezők Az asthma exacerbatio súlyosságának meghatározása Acut súlyos asthma Rizikócsoport (a fatalis roham kockázati tényezői) Acut súlyos asthma kezelése Szövődmények acut súlyos asthmában Az asthma halálozás okai LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK Definíció Pathogenesis Infekciós eredetű pneumoniák Kórokozók korcsoportok szerint A nem infekciós eredetű pneumoniák Tünettan Tünetek Status Idős betegek pneumoniája Diagnózis A pneumonia diagnosztikája Anamnesis Laboreltérések Serologiai diagnosztika A beteg életkora Szezonális gyakoriság Radiológiai elváltozások Bronchoscopia Területen (otthon, kórházon kívül) szerzett pneumoniák (Community Acquired Pneumonia CAP) évesnél fiatalabb, alapbetegség nélkül évnél idősebb beteg és/vagy alapbetegség esetén Otthon szerzett hospitalisatiót igénylő Hospitalisatiót, gyakran intenzív ellátást igénylő súlyos forma Tényezők, melyek közül egy megléte is indokolja az intenzív ellátást Kórházban szerzett (nosocomialis) pneumonia (Hospital Acquired Pneumonia HAP) Definíció Hajlamosító tényezők Pathogenesis Kórokozók Klasszifikáció Prognózist befolyásoló fontosabb rizikó tényezők Klinikai kép Társbetegségek Kórokozó Laboreredmények Terápia általános szempontok Antibiotikumoktól elvárható tulajdonságok Antibiotikum hatástalanságának okai Az otthon szerzett tüdőgyulladások kezelése Otthon kezelhető pneumonia: 60 évnél fiatalabb beteg, társbetegség nélkül Otthon kezelhető pneumonia: alapbetegség fennállása és/vagy 60 évnél idősebb beteg III. Kórházi kezelést igénylő otthon szerzett pneumonia Kórházban szerzett tüdőgyulladások kezelése Mérsékelten súlyos, kockázati tényezőkkel ajánlott kezelése Mérsékelten súlyos, kockázati tényezők nélkül ajánlott kezelése Súlyos A felnőttkori légúti infekciók kezelésével használható, Magyarországon forgalomban levő antibiotikumok és antimicrobás szerek csoportosítása ix
10 TABULARIUM PULMONOLOGIAE β-lactamok Cephalosporinok Carbapenemek Aminoglycosidok Quinolonok, fluoroquinolonok Macrolidek Tetracyclinek Chloramphenicol Glycopeptidek Lincosamidok Rifamycin Sulfonamidok és thrimethroprim Nitroimidazolok TÜDőEMBOLIA A tüdőembolia (TE) hajlamosító tényezői, tünetei A tüdőembolia diagnosztikája Teendők acut tüdőembolia alapos gyanúja esetén A tüdőembolia gyógyszeres kezelése Intravenás thrombolysis Intravenás heparin Syncumar TÜDőTÁLYOG Definíció Pathogenesis Klasszifikáció, etiológia a pathogenesis alapján Primaer abscessus Secundaer abscessus Necrotisáló pneumonia Széteső tüdődaganat Széteső tüdőinfarctus Egyéb Klinikum Tünetei Fizikális jelek Diagnózis anamnesis, klinikum Szövődmények Differenciáldiagnózis Terápia Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumoniák kezelésében A TÜDő FOGLALKOZÁSI ÁRTALMAI SZERVETLEN POROK OKOZTA MEGBETEGEDÉSEK Szervetlen porok betegségokozó hatásának néhány főbb meghatározója Silicosis Klinikum Asbestosis Az azbeszt típusai Azbeszt okozta foglalkozási megbetegedések Klinikum Benignus folyadékképződés Mesothelioma Tüdőrák SZERVES POROK OKOZTA MEGBETEGEDÉSEK Foglalkozási asthma Byssinosis Extrinsic allergiás alveolitis Irritáló gázok és más vegyi anyagok Ammónia (NH 3) Chlor (Cl) Kén-dioxyd (SO 2) Formaldehyd (CH 2O) x
11 TABULARIUM PULMONOLOGIAE 2.5. Épület betegség syndroma IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS TÜDőBETEGSÉGEK Diffúz infiltratív tüdőbetegségek (interstitialis tüdőbetegségek) A diffúz infiltrativ tüdőbetegségek diagnosztikája Exogen allergiás alveolitis (hypersensitív pneumonitis) A légzőszervek érintettsége autoimmun rendszerbetegségekben Eosinophylsejtes pulmonalis infiltratumokkal járó kórképek Sarcoidosis A sarcoidosis szervi manifestatiói Mellkasröntgen típusok sarcoidosisban Aktivitási jelek sarcoidosisban A sarcoidosis diagnosztikája A sarcoidosis kezelése A PLEURA BETEGSÉGEI Légmell (pneumothorax, ptx) A ptx megjelenési formái a mellkas röntgenfelvétel alapján Diagnosztikus vizsgálatok ptx esetén A légmell kezelése Mellűri izzadmány Diagnosztikus lépések A mellűri izzadmányok felosztása Transsudatum Infekciós Malignus Hasi kórképet kísérő Haemothorax Chylothorax Gyógyszerek okozta Egyéb Kémiai pleurodesis Alkalmazási séma Sclerotisáló anyagok és mennyiségük Alkalmazás módja Indikációk A mellűri izzadmányok kezelésének szempontjai Mellűri szívó-drainage kezelés A draincső behelyezésének anatómiai pontjai A mellűri szívó-drainage kezelés lépései TÜDőDAGANATOK Epidemiológia (Magyarországi adatok) Epidemiológia, a tüdőrák és egyéb daganatok az 5 éves túlélés összefüggésében (USA) A tüdőrák primaer prevenciója A tüdőrák secundaer prevenciója A tüdőrák diagnosztikája A tüdőrák szövettani beosztása Stádium beosztás (TNM rendszer) A terápiás döntéshozatal A nem kissejtes tüdőrák kezelési stratégiája A kissejtes tüdőrák kezelési stratégiája Chemotherapiás kombinációk nem kissejtes tüdőrákban Chemotherapiás kombinációk kissejtes tüdőrákban A tüdőrák supportiv kezelése A tüdőrákos betegek követése A. Rövidítések xi
12 A táblázatok listája xii
13 TABULARIUM PULMONOLOGIAE A xiii
14
15 1. fejezet - A TÜDő ÉS A HÖRGőK FEJLőDÉSI RENDELLENESSÉGEI 1. A tüdő és a hörgők normális fejlődése 1.1. Glandularis szakasz 1.1. táblázat - Laryngotrachealis telep Főhörgők Nagyerek (aorta, a.pulm.) Lebenyhörgők kezdeménye Segment, subsegment hörgők Hörgőporcok Terminalis bronchiolusok nap 28. nap nap nap nap hét 24. hét 1.2. Canalicularis szakasz 1.2. táblázat - Légutak kialakulása 7. hónaptól születésig 1.3. Alveolaris szakasz 1.3. táblázat - Alveolus differentiatio Alveolusok száma Első élethetek Születéstől 5-8 éves korig 50 millió 6300 millió 2. A légcső és a hörgők oszlási rendellenességei 1
16 A TÜDő ÉS A HÖRGőK FEJLőDÉSI RENDELLENESSÉGEI Teljes tüdőt érintő oszlási rendellenesség: Situs inversus pulm. (situs inversus totalis), tükörkép tüdő Lebeny-/segmenthörgőt érintő oszlási variációk: lebenyhörgő hasadáskettőződés, segmentalis transpositiók, patkó tüdő 3. A légcső és a hörgők szűkületei 3.1. Normális lumen 3.2. Extratrachealis, extrabronchialis szűkület 4. szakasz - A légcső és a hörgők más mellkasi szervekkel összefüggő rendellenességei 2
17 A TÜDő ÉS A HÖRGőK FEJLőDÉSI RENDELLENESSÉGEI 3.3. Intramuralis szűkület 3.4. Intratrachealis, intrabronchialis szűkület 3. szakasz - Pneumonia 3.5. Chronicus bronchitis 3
18 A TÜDő ÉS A HÖRGőK FEJLőDÉSI RENDELLENESSÉGEI 4. A légcső és a hörgők más mellkasi szervekkel összefüggő rendellenességei 4.1. Nyelőcső 4.2. Nagyerek 4.3. Parenchyma erek 4
19 2. fejezet - A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK SAJÁTOSSÁGAI Örök mottó: A gyermek nem kicsi felnőtt". 1. A betegvizsgálat körülményei Korspecifikus megközelítés Félelem, szorongás enyhítése Általános megfigyelés jelentősége Vizsgálat kívülről befelé, fentről lefelé Heteroanamnesis célirányosan 3 éves kortól a gyermeket is kérdezzük ki ANAMNESIS Legyen részletes STATUS Legyen alapos OBSERVATIO Legyen célzott 2. Kiemelt szempontok légzőrendszeri betegségek kivizsgálásakor 2.1. Kórelőzmény Jelen panaszok, recidiváló vagy chronicus tünetek. Kiváltó tényezők: láz, fertőzés, környezet, táplálkozás, sírás, nevetés, fizikai terhelés stb. Rendszeres anamnesis: i.ut., perinatalis, újszülött- csecsemőkor, fejlődés, védőoltások stb. Családban előforduló betegségek, szociális helyzet. Egyéb panaszok, orvosi beavatkozások, gyógyszerek vagy más terápiás gyógymódok eddigi alkalmazása, azok sikere, illetve kudarca. Dohányzás Fizikális vizsgálat Ne rutinból Tetőtől-talpig Éber megfigyeléssel A MELLKAS formája, mozgása deformitás? jugularis vagy bordaközi behúzódások? kopogtatási eltérés? A LÉGZÉS egyenletessége, üteme, jellege az orrlégzés akadályozottsága? dyspnoe insp./exsp.? légzési hangok, zörejek? egyéb hallgatózási eltérés? 5
20 BőR, VÉGTAGOK színe, tónusa, turgora A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK SAJÁTOSSÁGAI ízületi lazaság? cyanosis? körömdeformitás? dobverőujj?, pozitív dermographismus? exsudativ diathesis jelei? allergiás, fertőző vagy egyéb bőrelváltozások? BCG heg? FELSő LÉGUTAK szabad átjárhatósága, orrnyílás, nyaki nyirokcsomók, mandulák állapota, a nyelv felszíne, fogazat torok vérbősége? exanthemák? váladék? tapintható adenoid? érzékeny fül? SZEM szemhéj-oedema? aláárkoltság? conjunctivitis? HANGKÉPZÉS, SÍRÁS, KÖHÖGÉS physiológiástól eltérő megnyilvánulásai, terhelésre adott válaszok aphonia? rekedtség? krákogás? ugatás? bitonális? stridorosus? öblös asthmoid"? inproductiv? kínzó? görcsös? rohamokban jelentkező hányingerrel, hányással együtt? a köpet vagy gyomorváladék menynyisége/minősége? haemoptoe-orrvérzés? foetor ex ore? SZÍV, KERINGÉS légzésre gyakorolt hatása vitium lehetősége? EMÉSZTőRENDSZER normál működése haspuffadás? malabsorptio syndroma? prolapsus ani? IDEGRENDSZER, NEUROVEGETATÍV SZABÁLYOZÁS, IZOMMűKÖDÉS cricopharyngealis incoordinatio? kóros csuklás? reflux? mellkasi fájdalom? fejfájás? vegetativ labilitas? 2.3. Laboratóriumi és eszközös vizsgálatok Vérkép, biokémia, immunologia Mikrobiológia, serologia, DNS Morphologia, izotópok, tüdőtükrözés, cytologia, szövettan Légzésfunkció, terhelések Allergiás bőrpróba, spec. IgE 2.4. A beteg nyomonkövetése Tüneti napló vezetés Fokozott védőnői és családorvosi megfigyelés Rendszeres szakorvosi ellenőrzés 3. KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK ÉS AZOK INDIKÁCIÓJA GYERMEKKORBAN 3.1. Hagyományos röntgenvizsgálat 2.1. táblázat - 6
21 A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK SAJÁTOSSÁGAI Előnyei Hátrányai Indikációi Egyszerű, gyors, nem invasiv módszer a mellkas tájékozódó megítélésére Tüdőben, légutakban jó a szövet-levegő kontraszt Rtg. sugár expositio Alsó légúti infekció Bacterialis pneumonia és pleuropneumonia követése Ismeretlen eredetű láz ( FUO"), septicus állapot Idegentest nyelés, aspiratio Mellkasi tompa vagy nyílt sérülés Neonatológiai indikációk: IRDS, meconium aspiratio, vitium, mellkasi anomaliák, rekeszsérv, tracheooesophagealis fistula stb. Pulmonalis metastasis-keresés (de a CT-t nem helyettesíti!) Tumor, lymphoma követése Cysticus fibrosis követés Immunhiányos állapotok Speciális technikák 2.2. táblázat - Átvilágítás, exspiratiós felvétel Idegentest gyanú (Holtzknecht-tünet) Kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok 2.3. táblázat - Nyelésvizsgálat (vízoldékony isosmoticus kontrasztanyaggal) Bronchographia 10. fejezet - MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS GYERMEKKORBAN Angio-cardiographia 3.2. Ultrahangvizsgálat 2.4. táblázat - Rekesz mozgás megítélése AVM gyanúja (pulsatio) Aspiratio, fistula gyanú Bronchiectasia, egyes fejlődési anomaliák praeoperativ ábrázolása (CT nagyrészt helyettesítette, de gyermekkorban speciális helye van) Vitiumok diagnosztikája, terápiás interventiók Előnyei Sugármentes, nem-invasiv, ismételhető vizsgálat 7
22 A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK SAJÁTOSSÁGAI Hátrányai Indikációi Jó térbeli felbontás, real-time ábrázolás Légtartalmú, csont által fedett képlet nem ábrázolható Fedett mellkasfél (folyadék/solidum?) Pleuro-pneumonia követése (beolvadás, callus, septatio) Mellkasfalat érintő folyamat Újszülött-csecsemő mediastinum Speciális technikák 2.5. táblázat - Color Doppler Nagyér anomalia, vascularisatio (pl.: sequestratio gyanú) 3.3. Computer tomograph (CT) 2.6. táblázat - Előnyei Hátrányai Indikációi A legpontosabb térbeli és kontrasztfelbontás a tüdő parenchyma ábrázolására A mediastinum keresztmetszeti ábrázolása Viszonylag nagy rtg. sugár expositio (technikától függően akár hagyományos mellkas rtg. felvétellel ekvivalens!) Légzési kooperáció nélkül korlátozott értékű (5-6 éves kor alatt) Tisztázatlan rtg. eltérés (nem regrediáló árnyék, tumor gyanú, fedett mellkasfél, mediastinalis kiszélesedés, interstitialis rajzolatszaporulat) Mediastinalis térfoglalás klinikai/fiberoscopiás jelei Pulmonalis metastasis keresés (pl. sarcoma staging) Lymphoma staging/követés Bronchiectasia klinikai gyanúja (recurráló pneumonia, productiv köhögés) Komplikált pleuropneumonia (abscessus/empyema/pneumatocele?) Cysticus fibrosis Foetalis UH-val észlelt tüdőeltérés postnatalis vizsgálata Csontvelő transplantatio előtt/után 8
23 A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK SAJÁTOSSÁGAI Speciális technikák 2.7. táblázat - Nagy felbontású CT (HRCT csak kooperáló betegen) Diffúz interstitialis betegségek, bronchiectasia gyanúja Spirál-CT Spirál-CT angiographia 3.4. Mágneses resonantia (MRI) 2.8. táblázat - Gyors, kihagyásmentes" módszer, gyermekek rutin vizsgálatára optimális Complex anomaliák, PE non-invasiv ábrázolása Előnyei Hátrányai Sugármentes, nem invasiv módszer Finom lágyrészfelbontás Tüdő parenchyma, légutak nem megítélhetők Nem általánosan elérhető, drága módszer Indikációi Hosszú vizsgálati idő (4-5 éves kor alatt immobilisatio!) Mediastinalis, hilusi, mellkasfali térfoglaló folyamatok diagnózisa és sugármentes nyomonkövetése (különös tekintettel spinalis érintettségre) Nagyér anomaliák Speciális technikák 2.9. táblázat - Kontrasztanyagos MR-angiographia Complex anomaliák, nagyerek eltérései stb. (a jövő legígéretesebb vascularis diagnosztikai módszere) 3.5. Néhány alapelv a gyermek mellkasi radiológiában Elsődleges képalkotó vizsgálat gyermekkorban is a PA röntgen felvétel, de sugárhigiénés szempontból ennek indokolatlan alkalmazása kerülendő. A légúti infekciók nagyrészt viralis eredetűek, rtg. felvételt csak elhúzódó lefolyás, rossz klinikai állapot, recidiváló tünetek, illetve szövődmények esetén igényelnek. Bacterialis infekciók gyakran kerek pneumonia" formájában térfoglaló folyamatgyanúját kelthetik; diagnosztikus továbblépésre (CT, MRI) csak adekvát antibiotikus kezelés hatástalansága esetén van szükség. Csak bacterialis (lobaris/segmentalis) pneumonia igényel rutinszerűen kontroll röntgen vizsgálatot, persistáló atelectasia kizárására, szövődményként kialakuló fibrosis, bronchiectasia megelőzése céljából. Primaer tüdőtumor rendkívül ritka. Pulmonalis metastasist gyermekkori daganatok (pl: sarcomák) korán adhatnak, ezek rendszeres CT kontrollja (a tumor típusától függően) szükséges lehet (gyermekkorban multiplex pulmonalis metastasis curativ kezelésére is jó esély van!) 9
24 A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK SAJÁTOSSÁGAI Az ultrahang nem légtartó szervek vizsgálatára elsősorban csecsemő-kisgyermekkorban kiválóan alkalmas. Kíméletessége és hozzáférhetősége miatt ajánlott kiegészítő és nyomonkövető módszerként minél szélesebb körben alkalmazni. 10
25 3. fejezet - FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK 1. Funkcionális vizsgálatok célja Fennáll-e légzészavar, ha igen milyen típusú és súlyosságú? Cardiorespiratoricus terhelhetőség (állóképesség?) A hörgőrendszer aspecifikus provokálhatósága (túlérzékenység?) Gyógyszerek hatása? (terápia monitorozás) 2. Ventilatio Légzésmechanika Volumenek, kapacitások (lásd ábra) Áramlási sebesség Ellenállás, tágulékonyság Gázdiffúzió Diffúziós kapacitás Tüdőperfusio Pulmonalis keringés Statikus és dinamikus tüdőtérfogatokat representáló spirogramm 11
26 FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK 3. Módszerek Spirometria Áramlás-térfogat görbe, peak-flow, vitálkapacitás, FEV1 Statikus paraméterek restrictiv légzészavarok Dinamikus paraméterek obstructiv légzészavar Plethysmographia Nyomás-térfogat viszonyok, intrathoracalis gáztérfogat, conductance ( nyugalmi" hörgőkeresztmetszet?) Gázelemzés Capnographia, egyszeri kilégzési N 2 teszt distributiós zavar? Vérgázanalysis alveolaris hypoventilatio? A-V shunt? Acut légzési elégtelenség? Diffúziós kapacitás mérés (DL CO) transfer factor? Ventilatiós és perfusós scintigraphia (133 Xe) gázeloszlás Pulmonalis nyomás mérés direkt és indirekt módon Profilvizsgálatok napszaki peak-flow ingadozás, alvási apnoe, monitorizálás, tussimetria Száloptikás bronchoscopia trachea dyskinesis? 12
27 FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK Hasi UH, ph monitorizálás gastrooesophagealis reflux? 4. Terheléses vizsgálatok Adrenerg receptorok histamin terhelés Cholinerg reflexmechanismus methacholin terhelés Purinerg rendszer adenosin terhelés Peptiderg szabályozás fizikai ingerek Funkcionális kapacitás anaerob küszöb mérés (kerékpár ergometer, futószalag) Pharmacodynamiás próbák (praeventiv vagy ún. broncholysis teszt) 5. Acut és chronicus légzészavar kimutatásának gyakorlata Dyspnoe, cyanosis, orrszárnyi légzés, nyugtalanság vér/szöveti gázanalysis Acut respiratoricus insuffitientia alacsony légzésszámmal, magas pco 2-vel=légzőközpont bénulás, iatrogen ártalom?! Mellkasdeformitás, exspiratoricus nehezítettség, emphysema, diffúz obstructio spirometriás alaphelyzet, reversibilitási próbák, reserv volumen növekedés. Astheniás mellkas, jugularis/intercostalis retractiók belégzéskor tachypnoe, kis terhelésre dyspnoe, volumenek csökkenése, diffúziós transfer faktor növekedés. FIGYELEM! A légzészavarok gyakran kevert formában jelentkeznek. Nagyfokú obstructio esetén a belégzés is nehezített. Felsőlégúti szűkület a váladékretentio miatt respiratoricus nehezítettséggel járhat együtt. Minden diffúz légzészavar emeli a nyugalmi légzésszámot (lásd táblázat). 6. Gyermekek normális légzésszáma 3.1. táblázat - Kor (év) Fiúk (átlag ± SD) Lányok (átlag ± SD) ± 8 30 ± ± 4 27± ± 4 25± ± 3 24 ± ± 2 22 ± ± 2 21 ± ± 3 21 ± ± 3 20 ± ± 2 20 ± ± 2 19 ± ± 2 19 ± ± 3 19 ± ± 3 19 ± 2 13
28 FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK Kor (év) Fiúk (átlag ± SD) Lányok (átlag ± SD) ± 2 18 ± ± 2 18 ± ± 3 18 ± ± 2 17 ± 3 7. Statikus tüdőtérfogatok Ajánlott: néhány nyugodt légvétel után teljes kilégzés, majd maximális belégzés Grafikus ábrázolás: térfogat-idő függvény VC Vital Capacity Vitálkapacitás: a VC a maximális belégzettség (MIP) és a maximális kilégzettség (MEP) közötti térfogatkülönbség a szájnál mérve IVC Inspiratory Vital Capacity Inspiratoricus vitálkapacitás EVC Expiratory Vital Capacity Kilégzési vitálkapacitás IRV Inspiratory Reserve Volume Belégzési tartalék térfogat ERV Expiratory Reserve Volume Kilégzési tartalék térfogat TV Tidal Volume Légvétel térfogat FRC Functional Residual Capacity: a normál kilégzés végén a tüdőben levő levegő mennyisége (ERV+RV) TLC Total Lung Capacity: a maximális belégzésben a tüdőben levő levegő mennyisége IC Inspiratory Capacity Belégzési kapacitás RV Residual Volume: a maximális kilégzés után (MEP) a tüdőben maradó levegőmennyiség 8. Dinamikus tüdőtérfogatok Erőltetett kilégzés során mérhető térfogat és/vagy áramlás értékek FVC Forced Vital Capacity Erőltetett vitálkapacitás FEV1 Forced Expiratory Volume timed 1,0 sec: az első másodperc alatt kilégzett levegő mennyisége FEV1/IVC Tiffeneau index: mértéke: % PEF Peak Expiratory Flow Erőltetett kilégzési csúcsáramlás MMEFvagy FEF25-75-Maximal Mid-Expiratory Flow Maximális középkilégzési áramlás: az FVC középső (75 és 25% közé eső) felének kifúvása alatti átlagos áramlás FEFvagy MEFértékek Forced Expiratory Flow: FVC 75, 50 és 25%-nál történő áramlásérték leolvasás MTT Mean Transit Time a tüdőből kiáramló gázmolekulák átlagos kiáramlási ideje az erőltetett kilégzés során MVV Maximal Voluntary Ventilation praeventilatio: az egy perc alatt maximálisan ventilálható levegőmennyiség, a légzési tartalék egyszerű jelzője R aw:légúti áramlási ellenállás Compliance:a tüdő tágulékonyságának mércéje Viso v Volume of Isoflow: az erőltetett kilégzési manővert két különböző sűrűségű gázkeverékkel 14
29 FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK Capnographia:capnographiás index a capnogram görbe felszálló szár és platómeredekség hányadosa. Closing Volume és Closing Capacity Zárótérfogat és zárókapacitás: a nitrographia során a vízszintes platón inflexiós pontján az alsó lebenyek kishörgői már záródtak, a felső lebenyek levegője ürül. Ahol ez bekövetkezik, a tüdővolumen a zárókapacitás. DL CO:Az 1 Hgmm alveolo-capillaris gradiens mellett percenként felvett gázmennyiség a diffúziós kapacitás 9. A légúti hyperreactivitas BPT Bronchialis provokációs teszt FEV1 20% csökkenés Raw 100% növekedés Capnographiás index 40% csökkenése a pozitivitás kritériuma PC 20, ill. PD 20 a 20%-os FEV1 csökkenést okozó koncentráció vagy dózis, mint a sensitivitas mértéke CPX Cardiopulmonalis terheléses teszt 15
30 4. fejezet - BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK GYERMEKKORBAN 1. Bronchoscopia A gége, a légcső és a hörgők megtekintése merev (rigid bronchoscopia) vagy hajlékony eszközzel (fiberoscopia) Indikáció 4.1. táblázat - Sürgősségi Vizsgálatok kisebb része Azonnali, életveszélyt elhárító Nincs előzetes vizsgálatra lehetőség Diagnosztikus Vizsgálatok többsége Gyermek-tüdőgyógyászati kivizsgálás része Megelőző vizsgálatok: anamnesis, fizikális vizsgálat, mellkas rtg., más képalkotó vizsgálatok (CT, MRI stb.), labor: vérkép, májfunkció (relaxáció esetén serum pseudocholinesterase!), sz.sz. vesefunkció, vérzési idő, alvadási idő Légzésfunkció, vizsgálatok allergológiai 1. Idegentest félrenyelés (aspiratio) vagy annak gyanúja 2. Stridor, köhögés (elhúzódó, stenoticus/ugató, atípusos), apnoe 3. Asymmetricus hallgatózási lelet 4. Szokásos kezelésre nem reagáló asthma/recidiváló obstructiv bronchitis 5. Ismétlődő pneumonia 6. Haemoptoe 7. Mellkas rtg. tünetek: atelectasia, stagnáló árnyék, fokozottan légtartó tüdő terület, Holtzknecht-Jacobsontünet 8. Fejlődési rendellenesség/bronchiectasia gyanúja 2. A bronchoscopia eredménye 2.1. Terápiás (interventiós) Idegentest eltávolítás (exogen, endogen) Váladék eltávolítás Terápiás mosás 16
31 Stent behelyezés BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK GYERMEKKORBAN 2.2. Diagnosztikus Légúti panaszok hátterének vizsgálata, mellyel megállapítható: A nyálkahártya állapota (ép, gyulladt) A váladék minősége (serosus, mucosus, purulens stb.) A hörgők oszlása (szabályos, rendellenes) A szűkület (extratrachealis/-bronchialis, muralis, intraluminalis) 2.3. Kontraindikáció Abszolútkontraindikáció nincs Relatív:cardialis elégtelenség, shock, electrolyt és vízháztartás zavarai, máj és/vagy vesebetegség, diabeteses coma, acut központi idegrendszeri betegség, acut infekció, súlyos coagulopathia, asthmás roham. 3. A bronchoscopiát kiegészítő vizsgálatok gyermekkorban 3.1. Hörgőváladék bacterialis tenyésztése Rutin vizsgálat Normálisan a hörgőváladékból kórokozó nem tenyészthető ki Leggyakoribb kórokozók: Neisseria sp., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa 3.2. Bronchographia A hörgők feltöltése röntgenfelvételen pozitív kontrasztot adó, jódot tartalmazó anyaggal Indikáció:hörgőelváltozás gyanúja, melynél a bronchoscopia nem elegendő a diagnózishoz 1. Bronchiectasia/bronchus deformatio gyanúja 2. Tüdőműtét előtt (bronchiectasia esetén: ép oldal anatómiájának tisztázása is!) 3. A hörgők localisált szűkületének, elzáródásának, dislocatiójának kimutatása 4. Mellkas rtg. elváltozások/különösen agenesiára, aplasiára, hypoplasiára, oszlási rendellenességekre utaló képek 5. Üregtelődés (kérdéses bronchialis kapcsolat) Kontraindikáció:a bronchoscopia kontraindikációi mellett 1. Acut pulmonalis gyulladásos folyamat 2. Tüdővérzés 3. Légzési elégtelenség 4. Kezeletlen tüdő tuberculosis 17
32 BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK GYERMEKKORBAN 3.3. Bronchoalveolaris lavage (BAL) A hörgő kiékelésével" a bronchoalveolaris térbe beadott physiologiás NaCl oldat standardizált visszanyerése A visszanyert folyadék solubilis és sejtes elemeinek vizsgálata Indikáció: A. Interstitialis tüdőfolyamatok gyanúja, az aktivitás követése 1. Idiopathiás tüdőfibrosis 2. Boeck-sarcoidosis 3. Exogen allergiás alveolitis 4. Pulmonalis haemosiderosis B. Microaspiratio kimutatása C. Infekciók:Pneumocystis carinii, gomba stb. Kontraindikáció:lásdbronchoscopia és bronchographia 3.4. Biopszia 1. Diagnosztikus célú nyálkahártya kimetszés Indikáció:elsősorban a csillók ultrastructuralis elváltozásainak kimutatására 2. Mintavétel endobronhiális elváltozásokból Indikáció:granulatios szövet, tumorok, stb. Kontraindikáció:lásdbronchoscopia és bronchographia Vérzési és alvadási zavarok! 4. Aspiratio idegentestek/idegen anyagok félrenyelése, beszippantása 4.1. Anamnesis 4.2. táblázat - Ismert időpont Ismeretlen időpont Aspiratio gyanúja is a bronchoscopia abszolút indikációja! A VIZSGÁLAT ELHAGYÁSA MűHIBA! 4.3. táblázat - A Hirtelen kezdet, köhögési roham, fuldoklás, asphyxia 4.2. Mellkas rtg. B Hirtelen kezdet után tünetmentesség vagy recidiváló légúti panaszok és/vagy mellkas rtg. tünetek C Nem veszik észre, később recidiváló légúti panaszok és/vagy mellkas rtg. Tünetek 18
33 BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK GYERMEKKORBAN Fokozott légtartalom és/vagy atelectasia be- és kilégzési felvételen más mediastinum állás Jellegzetesebb a mellkas rtg. TV átvilágítás Mediastinum ingamozgása (Holtzknecht-Jacobson-tünet), ellapult rekesz, paradox rekeszmozgás az érintett oldalon Acut aspiratio A hörgőkben nincs következményes elváltozás 4.4. Chronicus aspiratio A következményes elváltozások gyulladás, granulatio, bronchus dilatatio kialakulása függ: 1. A félrenyelés óta eltelt időtől 2. Az idegentest anyagától 4.5. Idegentest anyaga Növényi magvak (mogyoró, napraforgó mag, dió, dinnyemag) Állati eredetű (csont*) Műanyagok (játékok, LEGO*, tollkupak) 19
34 Fém 1 BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK GYERMEKKORBAN Speciális anyagok (Fe tartalmú tabletta 2 ) 1 Röntgen árnyékot ad(hat) 2 Fibroticus reakció 20
35 5. fejezet - A NEONATALIS KOR PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI 1. Transitoricus tachypnoe, wet lung" 5.1. táblázat - Kórok A tüdőfolyadék interstitialis visszamaradása vagy lassú spontán resorptiója Tünetek Tachypnoe Dyspnoe Mérsékelt cyanosis Terápia Oxygen belélegeztetés (40%) Váladékszívás Interstitialis rajzolat a mellkas felvételen Differenciáldiagnózis Respiratiós distress syndroma Meconiumaspiratio-syndroma Pneumonia Congenitalis adenomatoid malformatio 2. Respiratiós distress syndroma (RDS) Elsősorban koraszülöttek tüdőbetegsége, amit a surfactant hiánya okoz az éretlen, merev és a gázcserére nem megfelelően adaptálódott tüdőben táblázat - Hajlamosító tényezők Koraszülöttség Éretlenség Anyai diabetes Császármetszés Perinatalis asphyxia Ikerterhesség második tagja Előző gyermek RDS betegsége Tünetek Tachypnoe Orrszárnyi légzés Mellkasi behúzódás Következmények, szövődmények Hypoxia Acidosis Atelectasia Intrapulmonalis jobb-bal shunt Pulmonalis hypertonia Persistáló foetalis keringés Tüdővérzés Diagnosztikus vizsgálatok Mellkas röntgen felvétel (stádiumok) I.: diffúz homály II.: reticulogranularis rajzolat 21
36 A NEONATALIS KOR PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI Apnoe Cyanosis Grunting (nyögő kilégzés) Terápia Oxygen belélegeztetés Cél: P AO 2 : 70 Hgmm felett P ACO 2 : 45 Hgmm alatt FiO 2: 0,4 fejbúra használatával FiO 2: >0,4 a. CPAP b. PEEP lélegeztetés Surfactant intratrachealisan Folyadékpótlás, acidosis korrekció iv. Ampicillin 100 mg/kg iv. Gentamycin 5 mg/kg iv. III.: levegő-bronchogramm IV.: légtelen, fehér" tüdő Vérgáz, sav-bázis vizsgálat Lecithin/sphingomyelin arány 2/1 alatt a magzatvízben, gyomorbennékben Terápiás komplikációk Bronchopulmonalis dysplasia Retinopathia Intracranialis vérzés Pneumothorax Pneumomediastinum Interstitialis emphysema Tüdővérzés Megelőzés Koraszülés-megelőzés Anyai corticosteroid kezelés: Dexamethason 6 mg im. 48 órával a szülés előtt, 12 óránként Szondatáplálás (női tej) Állandó testhőmérséklet (incubator) 3. Pneumonia A tüdőparenchyma fertőződése kialakulhat transplacentarisan, perinatalisan és postnatalisan. Az újszülöttkori légzészavarok 20%-a 5.3. táblázat - Transplacentaris Herpes simplex vírus Rubeola vírus Cytomegalovirus HIV Perinatalis Streptococcus (B csoportú, beta-haemolysáló) Klebsiella Escherichia coli Chlamydia trachomatis Varicella-zoster vírus Toxoplasma Listeria monocytogenes 22
37 A NEONATALIS KOR PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI Mycobacterium tuberculosis Treponema pallidum Haemophilus influenzae Postnatalis Pseudomonas Staphylococcus aureus Klebsiella RS vírus Cytomegalovirus Herpes simplex vírus Tünetek Légzészavar, hypoxia Cyanosis Apnoe Perifériás keringészavar Tachycardia Láz vagy hypothermia Haspuffadás, táplálási zavar Diagnosztikus vizsgálatok Mellkas röntgen felvétel Haemocultura Liquorvizsgálat (sepsis!) Vizelettenyésztés Vérkép CRP Gyomorváladék kenet (kórokozó!) Icterus Bágyadtság Terápia Kezdő antibiotikus kombináció: Ampicillin 100 mg/kg/nap iv. Netilmycin 5 mg/kg/nap iv. Lélegeztetés sz.sz. Keringéstámogatás sz.sz. Megelőzés Ampicillin 4 g iv. 1x az anyának a szülés alatt, bizonyított Streptococcus B fertőzésben Steril respiratorok, incubatorok Egyszerhasználatos eszközök Védőruha, fertőtlenítős kézmosás Megfelelő nővérlétszám és szakértelem 4. Meconiumaspiratio-syndroma Érett (túlhordott) újszülöttek magas mortalitással járó súlyos légzészavara, amely acut vagy chronicus intrauterin hypoxia miatt meconiumossá váló magzatvíz aspiratiójának következménye táblázat - Tünetek Terápia 23
38 A NEONATALIS KOR PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI Túlhordás Meconiumos magzatvíz Terhességi toxicosis Hypoxiát jelző cardiotocogram Súlyos légzészavar Atelectasia, emphysema Hypoxia, CO 2 retentio Trachealis leszívás Oxygen belélegeztetés Gépi lélegeztetés sz.sz. Ampicillin 100 mg/kg/nap iv. Netilmycin 5 mg/kg/nap iv. Surfactant Nitrogen monoxid Jobb-bal shuntre utaló teszt: 100% oxygen belélegeztetés ellenére PAO 2 nem nagyobb 50 Hgmmnél Extracorporalis membran oxygenisatio (a jövőben) 24
39 6. fejezet - OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN 1. Obstructiv légúti betegségek gyermekkorban 6.1. táblázat - Felső légutak Trachea és nagyhörgők Kis légutak Adenoid hypertrophia Congenitalis laryngealis stridor Laryngo-tracheitis, syndroma Hangszalag dysfunctio croup Tracheo-, bronchomalacia, Asthma a leggyakoribb chronicus congenitalis porc-gyengeség 3-4 betegség gyermekkorban éves korra megszűnik Vascularis gyűrű az aortaív és az a. pulmonalis anomáliái Idegentest aspiratio GOR-betegség a gyomortartalom aspiratiója miatt kialakuló obstructiv epizódok Tumorok leggyakoribb a bronchus adenoma Bronchitis obstructiva a csecsemő-kisdedkor leggyakoribb légúti betegsége, az asthma bronchiale korai manifestatiója lehet Acut bronchiolitis RSV infekció váltja ki, fiatal csecsemőkorban Bronchiolitis obliterans súlyos adenovirus infectio után alakulhat ki ( féloldali, kis világos tüdő") Bronchitis plastica fibrinosa Bronchopulmonalis (BPD) dysplasia Bronchiectasia, cilia betegségek primaer dyskinesia, immotilitas Cystás fibrosis Cong. vitium bal-jobb shunttel járók esetében 2. Asthma bronchiale 6.2. táblázat - Tünetek Fizikális jelek Intermittáló zihálás Kilégzési nehezítettség, mely beta-mimeticumra oldódik Kilégzési sípolás-búgás (intenzitása nincs mindig arányban a tünetek súlyosságával) Felfújt mellkas (alig hallható légzés) Száraz, izgatott köhögés (lehet a vezető tünet) Mellkasi szorítás Szapora, kapkodó légvétel Rohamot megelőző prodromalis tünetek: A légzési segédizmok használata Szörtyzörejek, crepitatio, mely köhögést követően eltűnhet (főleg csecsemő-kisdedkorban) Kísérő atopiás tünetek: dermatitis 25
40 Tünetek viszketés OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN Fizikális jelek ekzema vizes orrfolyás szorongás Kiváltó tényezők Allergének Irritáló anyagok (cigaretta-füst, szennyezett levegő, füst, erős szagok) Fizikai tényezők (terhelés, hideg levegő, hyperventilatio, sírás, nevetés) 3. Diagnosztikus vizsgálatok 6.3. táblázat - Légzésfunkció FEV1 PEF (kilégzési csúcsáramlás) Broncholysis-teszt Fizikai terheléses teszt Az asthma súlyosságának dokumentálása Az ismételt egyszerű tesztek hasznosabbak, mint a MMEF (maximális közép-kilégzési áramlás) ritkán elvégzett complex mérések! Áramlás-térfogat görbék Plethysmographia Bronchialis provocatio (a légzésfunkció normális, de a tünetek asthma bronchialéra utalnak) histamin methacholin Mellkas rtg. adenosin Általában normális, vagy hyperinflatio jeleit mutatja Atelectasia nem ritka Allergiás vizsgálatok A normális kép segítség az obstructiót okozó egyéb betegségek kizárásához Az atópia bizonyítása és a kiváltó allergén meghatározása bőrpróbák specifikus IgE vér-eosinophilia össz-ige 26
41 Bronchoscopia OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN Congenitalis rendellenességek gyanúja Idegentest-aspiratio lehetősége Oesophagus ph mérés Broncho-alveolaris lavage elvégzése GOR-betegség bizonyítása Gyermekkorban az esetek döntő többségében az asthma bronchiale diagnózisa az egész családra kiterjedő anamnesis, a klinikai tünetek és a fizikális vizsgálat alapján felállítható. Kiegészítő vizsgálatokra a diagnózis megerősítéséhez és más, légúti obstructióhoz vezető betegség kizárásához van szükség. 4. Asthma bronchiale a korai életévekben 5 éves kor alattéletkori specialitások nehezítik a diagnózist: Ebben az életkorban gyakori a vírus infekció során kialakuló obstructiv bronchitis, de ezek közül csak 20-50%-ban alakul ki később asthma. Minél fiatalabb a gyermek, annál inkább lehet az asthmán kívül egyéb oka a visszatérő obstructiv tüneteknek. Ezek keveredhetnek az asthma tüneteivel. A bronchialis reaktivitás vizsgálata objektív módszerekkel rutinszerűen nem lehetséges (spirometria, PEFR). Az atópián kívül nincs egyéb biztos praedictiv marker. A gyermekek egy része kinövi" az asthmát táblázat - Asthma bronchialéra utal Családi vagy saját atopiás anamnesis Éjszakai köhögés Köhögés terhelés után Köhögés sírás, nevetés után Beta-mimeticumok jól hatnak Tünetmentes időszakok Nemcsak vírus infekció után jelentkeznek a tünetek Egyéb betegségre utal 3 hónapos kor előtti kezdet (szűkületek, vascularis ring) A somaticus fejlődés elmaradása (CF, immunhiány) Állandó tünetek (congen. anomalia, bronchiolitis obliterans) Hirtelen kezdődő folyamatos tünetek (idegentest aspiratio) Ismétlődő alsó légúti tünetek (bronchiectasia, cilia betegség) Hányás, ismétlődő pneumonia (GOR-betegség) Koraszülöttség (BPD) 5. Az asthma megjelenési formái a klinikai súlyosság szerint 5.1. Besorolás a megelőző 12 hónap adatai alapján A nappali tünetek gyakorisága (24 óránál tovább tart, gyógyszert igényel). 27
42 OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN Az éjszakai felébredések gyakorisága asthma miatt. Gyógyszer nélküli, legalább egy hónapig tartó tünetmentes időszakok előfordulása. Iskolai hiányzások az asthma miatt. Fizikai terhelhetőség, aktivitás a kortársakkal összehasonlítva. A fenntartó gyógyszeres kezelés típusa és gyakorisága. A rohamot oldó gyógyszerek ( szükség esetén" alapon) használatának gyakorisága. Kórházi, sürgősségi ellátások száma. Intenzív ellátást igénylő kórházi kezelés szükségessége Epizódikus asthma Ritka rohamok, havonta többször, de nem minden héten Zavartalan alvás az éjszakák nagy részében, éjszakai tünet 2/hónap. Kortársakéhoz hasonló fizikai aktivitás (hosszabb futás során köhögés-nehézlégzés lehet). FEV1 80%, PEF variabilitás 20%. Szükség szerinti gyógyszeres kezelés elégséges Enyhe persistaló asthma Tünetek hetente többször, de nem minden nap. Éjszakai tünetek 2/hónap. 1-1 napos iskolai hiányzás. Hétköznapi fizikai terhelés során köhögés, nehézlégzés előfordul. 28
43 FEV-1 80%, PEF variabilitás 20-30%. OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN Fenntartó gyógyszeres kezelés is szükséges 5.4. Mérsékelten súlyos persistáló asthma Gyakori nappali tünetek, β-agonista naponta. Gyakori éjszakai felébredés asthma miatt 1/hét. Néhány napos iskolai hiányzás többször előfordul. Csökkent fizikai terhelhetőség. FEV %, PEF variabilitás 30%. Fenntartó kezelés mellett a tünetek javulnak Súlyos persistáló asthma 29
44 OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN Tünetek naponta vagy még gyakrabban. Az éjszakák többségében az alvás zavart. Sokat hiányzik az iskolából (óvodából). Fizikai aktivitás folyamatosan korlátozott. FEV-1 60%, PEF variabilitás 30%. Folyamatos gyógyszerelésre van szükség. Folyamatos gyógyszeres kezelés mellett javulás. Gyakori orvosi vizit, kórházi kezelés Acut életveszélyes asthma Néhány asthmás betegnél jelentkezik ritka, hirtelen kialakuló, különösen súlyos roham. Intenzívosztályos ellátásra, gyakran gépi lélegeztetésre van szükség. Nem ritka, hogy a rohamok közötti időben teljes tünetmentesség van. Mortalitas szempontjából igen magas kockázati csoport, a kezelés problematikus Fizikai terhelés kiváltotta asthma (Exercise Induced Asthma EIA) 30
GYERMEK-TÜDŐGYÓGYÁSZAT
GYERMEK-TÜDŐGYÓGYÁSZAT I. 1. Légutak és a tüdő fejlődése 2. Légzőrendszer élettani működése 3. Újszülöttkori légzészavarok 4. Bronchopulmonalis dysplasia 5. A gége veleszületett és szerzett rendellenességei
Részletesebben2018. március 5. - hétfő. Dr. Losonczy György. Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika 9:00-9:45. egyetemi tanár
Szakvizsga előkészítő kötelező tanfolyam Szervező: ÁOK -, Tanfolyam ideje: 2018. március 5 - március 20. A tanfolyam helye: ÁOK - Tanterem II. emelet 1125 Budapest, Diós árok 1/C. 1. nap 2018. március
RészletesebbenLÉGZŐRENDSZER. Meixner Katalin
LÉGZŐRENDSZER Meixner Katalin Légzőrendszer részei - cavum nasi, orrmelléküregek - larynx - trachea - bronchi - pulmo Anatómiai áttekintés A légzés élettana Külső légzés: - O2- CO2 transzport - alveolusokban
RészletesebbenMellkasi kórkk. Nyitrai Anna SE.I. sz. Gyermekklinika, Budapest
Mellkasi kórkk rképek újszülöttkorban Nyitrai Anna SE.I. sz. Gyermekklinika, Budapest Vizsgáló módszerek Mellkas felvétel Átvilágítás UH CT MR Izotóp p vizsgálat Angiographia Bronchographia Technikai feltételek
RészletesebbenMellkasi szindrómák fizikális eltérései
Mellkasi szindrómák fizikális eltérései Infiltratio Pneumonia Embolia pulmonum Atelectasia Pleuralis folyadékgy kgyülem Pneumothorax Mediastinalis tumor Infiltrátum tum okok Exsudatum,, tumor, vér v r
RészletesebbenA mellkasi betegségek diagnosztikus lehetőségei. Dr. Miheller Pál Semmelweis Egyetem, II.sz. Belgyógyászati Klinika
A mellkasi betegségek diagnosztikus lehetőségei Dr. Miheller Pál Semmelweis Egyetem, II.sz. Belgyógyászati Klinika Fizikálsi status inspectio, palpatio, percussio, auscultatio Funkcionális vizsgálatok
RészletesebbenSzakvizsga előkészítő kötelező tanfolyam 2013 Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika Igazgató: dr. Losonczy György egyetemi tanár
1 Szakvizsga előkészítő kötelező tanfolyam 2013 Igazgató: dr. Losonczy György Tanfolyam ideje: 2013. március 4. 2013. március 26. Tanfolyam helye: ÁOK II. e. tanterem 1125 Budapest, Diós árok 1/c. Előadás
RészletesebbenGYERMEKGYÓGYÁSZAT Laryngitis subglottica
Laryngitis subglottica Csecsemõ- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium Definíció A laryngitis subglottica a gége és a subglotticus nyálkahártya ödémájával járó, gyakran súlyos inspiratorikus dyspnoét
RészletesebbenCsecsemő- és kisdedkori obstructiv bronchitis
Gyermektüdőgyógyász továbbképzés 2002. április 06. Budapest Csecsemő- és kisdedkori obstructiv bronchitis Novák Zoltán Szegedi Tudományegyetem Gyermekgyógyászati Klinika Az asztma lefolyásával foglalkozó
RészletesebbenBUKTATÓK A PULMONOLÓGIÁBAN. Kovács Lajos SE. I. sz. Gyermekklinika, Budapest
BUKTATÓK A PULMONOLÓGIÁBAN Kovács Lajos SE. I. sz. Gyermekklinika, Budapest KÓRLEFOLYÁS I. Perinatális anamnézis 36 hétre s.c. 3100 g, zavartalan adaptáció I. Klinikai felvétel 2 hó - átvétel városi kórházból
RészletesebbenA mellkas fizikális vizsgálata
A mellkas fizikális vizsgálata Vizsgálómódszerek Inspectio = megtekintés Palpatio = tapintás Percussio = kopogtatás Auscultatio = hallgatózás Inspectio Mellkas alakja Mellkas kitérése Jellemző eltérések
RészletesebbenSÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁST IGÉNYLŐ LÉGZŐSZERVI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN. Dr. Nagy Béla. DE OEC Gyermekklinika
SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁST IGÉNYLŐ LÉGZŐSZERVI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN Dr. Nagy Béla DE OEC Gyermekklinika A légzéselégtelenség légzőszervi tünetei tachypnoe a légzés kóros ritmusa - periodikus, Cheyne-Stokes,,
RészletesebbenLégúti idegentestek. Réti Csaba dr. MRE Bethesda Gyermekkórház Budapest. Kávészünet Siófokon 2012. május 11.
Légúti idegentestek Réti Csaba dr. MRE Bethesda Gyermekkórház Budapest Kávészünet Siófokon 2012. május 11. Nyelés mechanizmusa Szájpad emelkedése Epiglottis megdőlése Hangrés záródása Nyelőcső primer perisztaltikája
RészletesebbenDiffus obstructiv tüdőbetegségek. kilégzési flow fokozott légúti ellenállás: a légutak szűkülete, vagy az elasticus rostok pusztulása miatt
Diffus obstructiv tüdőbetegségek kilégzési flow fokozott légúti ellenállás: a légutak szűkülete, vagy az elasticus rostok pusztulása miatt Diffus obstructiv tüdőbetegségek Bronchiectasia Asthma bronchiale
RészletesebbenAz orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen
Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011 Az orvosi
RészletesebbenAnamnézis - Kórelőzmény
Anamnézis - Kórelőzmény 2016 Ifél év Prof. Dr. Szabó András egyetemi tanár Semmelweis Egyetem II. sz. Gyermekklinika A beteg kikérdezése a betegség előzményinek,okainak feltárása céljából A jó anamnézis
RészletesebbenTÜDŐGYÓGYÁSZATI KLINIKA 4012 Db., Nagyerdei krt. 98. Tel/fax: (52) 255-222
4012 Db., Nagyerdei krt. 98. Tel/fax: (52) 255-222 Klinikaigazgató: Klinikai főorvos: Szakorvos: Szakorvos jelölt: Központi gyakornok: Tanulmányi felelős: Dr. Szilasi Mária egyetemi docens Dr. Fodor Andrea
RészletesebbenKÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK A MELLKASI BETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJÁBAN. Kis Éva Semmelweis Egyetem Budapest I. Gyermekklinika
KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK A MELLKASI BETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJÁBAN Kis Éva Semmelweis Egyetem Budapest I. Gyermekklinika VIZSGÁLÓMÓDSZEREK Mellkas felvétel UH Átvilágitás CT MR Izotóp RÖNTGEN Az éretlen szövet
RészletesebbenLÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK. Pulmonológiai Klinika
LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK PhD kurzus Prof. Dr. Magyar Pál Pulmonológiai Klinika GYORS REVERZIBILITÁS TESZT Milyen gyógyszerrel végezzük? 400 µg β2 agonista vagy 800 µg antikolinerg szer,
RészletesebbenApnoe. légzési frekvencia percenként szív frekvencia percenként átlag (±2 SD) koraszülöttek 55 ± 16 142 ± 14. újszülöttek 40 ± 8 120 ± 12
Apnoe Definíció: meghatározott ideig tartó légzésmegállás. Általában >20 sec. Újszülöttekben periodikus légzés (reguláris légzés minta 3-10 sec időtartamra megszakad. Oszcillációs mintázat) életkor légzési
RészletesebbenSzakvizsga előkészítő kötelező tanfolyam 2012 Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika Igazgató: dr. Losonczy György egyetemi tanár
1 Szakvizsga előkészítő kötelező tanfolyam 2012 Igazgató: dr. Losonczy György Tanfolyam ideje: 2012.február 28. 23. Tanfolyam helye: ÁOK II. e. tanterem 1125 Budapest, Diós árok 1/c. Előadás ideje Előadás
RészletesebbenAz anamnézis felvétel sajátosságai tüdıbetegségek esetén
Az anamnézis felvétel sajátosságai tüdıbetegségek esetén Dr. Szőcs Gabriella, Dr. Szabó Zoltán DE OEC Belgyógyászati Intézet Anamnézis Jelen panaszok Családi anamnézis Elızı betegségek Foglalkozás Szociális
RészletesebbenASZTMÁS-E A GYERMEK. Dr. Kovács Lajos. Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekklinika, Budapest
ASZTMÁS-E A GYERMEK Dr. Kovács Lajos Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekklinika, Budapest ASZTMA BRONCHIALE Az asztma bronchiale a légutak krónikus gyulladása, ami az esetek többségében atópiás egyéneken
Részletesebbenmellkasi Nyitrai Anna I. sz. Gyermekklinika, Budapest
Újszülöttkori mellkasi kórképek Nyitrai Anna I. sz. Gyermekklinika, Budapest Vizsgáló módszerek Mellkas felvétel Átvilágítás UH CT MR Izotóp p vizsgálat Angiographia Bronchographia Mellkas felvétel, átvilágítás
RészletesebbenKÖZPONTI IDEGRENDSZERI INFEKCIÓK
KÖZPONTI IDEGRENDSZERI INFEKCIÓK dr. Hollódy Katalin AKUT BAKTERIÁLIS MENINGITIS LEGGYAKORIBB KÓROKOZÓI AZ ÉLETKOR SZERINT KOR 0-4 hét 1-3 hónap 3 hó-18 év Kórokozó Streptococcus agalactiae B csoportú
RészletesebbenA COPD gyógyítása, ápolása, gondozása a járóbeteg szakellátásban
A COPD gyógyítása, ápolása, gondozása a járóbeteg szakellátásban Dr. Alföldi Ibolya Bp. XV.ker. TG 2014. 09. 12. Gordon Snider (1989): Chronic obstructive pulmonary disease a definition and implications
RészletesebbenMellkasi sürgősségi vizsgálatok
Mellkasi sürgősségi vizsgálatok Nagy Endre SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM ÁOK, RADIOLÓGIAI KLINIKA, SZEGED A SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁSBAN a téves diagnózis következményei végzetesek lehetnek képalkotó eljárások nélkül
RészletesebbenKÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK A MELLKASI BETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJÁBAN. Kis Éva Semmelweis Egyetem Budapest I. Gyermekklinika
KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK A MELLKASI BETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJÁBAN Kis Éva Semmelweis Egyetem Budapest I. Gyermekklinika VIZSGÁLÓMÓDSZEREK Mellkas felvétel UH Átvilágitás CT MR Izotóp Az éretlen szövet nagyon
RészletesebbenPrenatalis MR vizsgálatok
Prenatalis MR vizsgálatok Prof. Dr. Lombay Béla Borsod A.Z. Megyei Kórház és s Egyetemi Oktatókórház Miskolci Egyetem, Egészségtudományi gtudományi Kar, Képalkotó Diagnosztikai Tanszék Miskolc Múlt - jelen
RészletesebbenMELLKASI ULTRAHANGVIZSGÁLATOK. KIS ÉVA Semmelweis Egyetem ÁOK Budapest I. sz. Gyermekklinika
MELLKASI ULTRAHANGVIZSGÁLATOK KIS ÉVA Semmelweis Egyetem ÁOK Budapest I. sz. Gyermekklinika MELLKASI ULTRAHANGVIZSGÁLATOK A legtöbb mellkasi kórkép diagnosztizálásához elegendı a röntgenfelvétel Néha az
RészletesebbenA köhögés differenciáldiagnosztikája. Dr Krikovszky Dóra
A köhögés differenciáldiagnosztikája Dr Krikovszky Dóra Egyik/a leggyakoribb tünet Egészséges gyermek: 8-12 alkalom/nap Köhögés megítélése szubjektív (súlyosság, gyakoriság) Gyakran nem receptköteles gyógyszerek
RészletesebbenA tracheo-bronchialis rendszer anatómiája, élettana és vizsgálata Dr. Sztanó Balázs Ph.D.
A tracheo-bronchialis rendszer anatómiája, élettana és vizsgálata Dr. Sztanó Balázs Ph.D. SZTE ÁOK Fül-Orr-Gégészeti és Fej-Nyaksebészeti Klinika, Szeged Trachea C.VII Th. IV 12-15 cm hosszú 2-2.5 cm átmérő
RészletesebbenAz újszülöttek légzészavarai Dr. Machay Tamás
Az újszülöttek légzészavarai Dr. Machay Tamás Az újszülöttek nehézlégzésének jelei - dyspnoe jelek - Orrszárnyi légzés Bordaközi behúzódások Sternális behúzódás Paradox légzés Nyögés kilégzéskor (grunt)
RészletesebbenGYERMEKGYÓGYÁSZAT Bronchoszkópia
Bronchoszkópia Csecsemõ- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium Az irányelvet összeállította: dr. Kovács Lajos A bronchoszkópia a légutak és a tüdõ diagnosztikus és terápiás vizsgálómódszere. A beavatkozások
RészletesebbenA légzés élettana I.
A légzés élettana I. 25. Légzésmechanika 1: A tüdő és a mellkas statikus mechanikája. 26. Légzésmechanika 2: ventiláció prof. Sáry Gyula Domoki Ferenc 1 A légzés fő fázisai ventiláció ventiláció alveoláris
RészletesebbenTÜDŐGYÓGYÁSZAT. 2. A felső- és az alsó légutak védekező mechanizmusai. A légzőrendszer nonrespiratorikus
TÜDŐGYÓGYÁSZAT A. RÉSZ ANATÓMIA, ÉLETTAN, DIAGNOSZTIKA 1. A csontos mellkas szerkezete, légzőizmok (belégző, kilégzőizmok, segédizmok). A tüdőszegmentumok a radiológus és bronchológus szemszögéből. 2.
RészletesebbenLégzőszervi megbetegedések
Orrmelléküreg-gyulladás (sinusitis) Légzőszervi megbetegedések Az orr melléküregeinek gyulladása, melyet leggyakrabban baktériumok okoznak. Orrnyálkahártya-gyulladás (rhinitis) Különböző típusú gyulladások
RészletesebbenKRÓNIKUS ALLERGIÁS PULMONOLÓGIAI KÓRKÉPEK. Dr. Kovács Lajos SE. I. Gyermekklinika Budapest
KRÓNIKUS ALLERGIÁS PULMONOLÓGIAI KÓRKÉPEK Dr. Kovács Lajos SE. I. Gyermekklinika Budapest ALLERGIÁS REAKCIÓ TÍPUSAI ASZTMA BRONCHIALE AZ ASZTMA BRONCHIALE TERMÉSZETES LEFOLYÁSÁT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZİK Genetikai
RészletesebbenVeleszületett szívbetegség az élveszületettek kb. 8 -énél fordul elő.
A congenitalis vitiumok Veleszületett szívbetegség az élveszületettek kb. 8 -énél fordul elő. Kialakulásukban örökletes tulajdonságok és környezeti tényezők játszhatnak szerepet. terhesség alatti fertőzések,
RészletesebbenA pleura betegségei. Dr. Póder György. Pulmonológiai továbbképzı 2010.
A pleura betegségei Dr. Póder György Pulmonológiai továbbképzı 2010. A pleura anatómiájáról A két tüdıt borító mellhártya parietalis felszínét a szubatmoszférális nyomás rögzíti a mellkasfalhoz. A mediastinum
RészletesebbenPostterápiás követés daganatos betegségekben: mellkasi szerveket érintő korai és késői szövődmények
Postterápiás követés daganatos betegségekben: mellkasi szerveket érintő korai és késői szövődmények Lipták Zsuzsanna, Bajcsay András, Molnár Zsuzsa, Küronya Zsófia, Nagy Tünde, Ganovszky Erna, Monostori
RészletesebbenMellkasi képalkotó diagnosztika. SZTE ÁOK Radiológiai Klinika, Szeged
Mellkasi képalkotó diagnosztika Vizsgáló eljárások Röntgenvizsgálat (felvétel, átvilágítás, tomoszintézis) mediastinalis kontúrok és pozíció tüdő struktúra erek bronchusok interstitium alveolusok pleura,
RészletesebbenProtokoll. Protokoll a gépi lélegeztetésről tőrténő leszoktatásról. Ellenőrizte: SZTE ÁOK AITI Intenzív Terápiás Kerekasztal
. A DOKUMENTUM CÉLJA Az intenzív osztályokon ápolt betegek lélegeztetési idejének optimalizálása. 2. A DOKUMENTUM HATÁLYA Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet valamennyi
RészletesebbenGyermekkori pneumoniák antibiotikum kezelése és szövődményei
Gyermekkori pneumoniák antibiotikum kezelése és szövődményei Dr. Draskóczy Miklós SZTE ÁOK Gyermekgyógyászati Klinika, Szeged Nehézségek: 1. a kórokozók kimutatása nehéz Gyermekkori pneumoniák antibiotikum
RészletesebbenTüdőszűrés CT-vel, ha hatékony szűrővizsgálatot szeretnél! Online bejelentkezés CT vizsgálatra. Kattintson ide!
Tüdőszűrés CT-vel, ha hatékony szűrővizsgálatot szeretnél! Nap mint nap, emberek millió szenvednek valamilyen tüdőbetegség következtében, ráadásul a halálokok között is vezető szerepet betöltő COPD előfordulása
RészletesebbenKovács Balázs és Magyar Péter. Semmelweis Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinika november 24.
Kovács Balázs és Magyar Péter Semmelweis Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinika 2009. november 24. 1 Olyan helyzet, amiben fennáll az életveszély, vagy maradandó károsodás azonnali esélye 2 3 óra
RészletesebbenBoehringer Ingelheim Onkológia (BIO)
Az előadás megjelenését a Boehringer Ingelheim támogatta. Az előadás tartalma az előadó (eredményeit és) önálló szakmai álláspontját tükrözi és nem tekinthető a Boehringer Ingelheim részéről közzétett
RészletesebbenFáj a szívem. azaz: a mellkasi fájdalom. Dr. Horváth Erszébet MELLKASI FÁJDALOM. Légzőszervi Váz-izom Gastrointestinalis Egyéb Idiopathiás
Fáj a szívem azaz: a mellkasi fájdalom Dr. Horváth Erszébet Functionalis Organicus Cardialis Extracardialis Légzőszervi Váz-izom Gastrointestinalis Egyéb Idiopathiás 1 Functionalis -pszichés -izomláz/megerőltetés
RészletesebbenA LÉGZŐRENDSZER BETEGSÉGEINEK BNO KÓDJAI 1
A LÉGZŐRENDSZER BETEGSÉGEINEK BNO KÓDJAI 1 Kód J00H0 J0100 J0110 J0120 J0130 J0140 J0180 J0190 J0200 J0280 J0290 J0300 J0380 J0390 J0400 J0401 J0402 J0410 J0420 J0500 J0510 J0600 J0680 J0690 J1000 J1010
RészletesebbenLÉGZÕRENDSZER. (Management of stable chronic obstructive pulmonary disease COPD) European Respiratory Society. Megjegyzések
A stabil krónikus obstruktív tüdôbetegség (COPD) kezelése (Management of stable chronic obstructive pulmonary disease COPD) European Respiratory Society A stabil COPD kezelése A kezelés céljai A tünetek
RészletesebbenMellkasi betegségek CT és MRI diagnosztikája gyermekkorban
Mellkasi betegségek CT és MRI diagnosztikája gyermekkorban Balázs György Heim Pál Gyermekkórház, Radiológia Képalkotó eljárások 2 ir. mellkas röntgen» + célzott (pl.: trachea) rtg felvétel, átvilágítás»
RészletesebbenGyermekkori asztma és légúti túlérzékenység kezelési napló
Gyermekkori asztma és légúti túlérzékenység kezelési napló Általános tájékoztató a gyermekkori asztma és légúti túlérzékenység kezeléséről A kezelés célja a teljes tünetmentesség elérése, tünetek jelentkezésekor
RészletesebbenMiskolci Egyetem Egészségügyi Kar Klinikai Radiológiai Tanszék által a 2010/2011-es tanévre meghirdetésre leadott szakdolgozati és TDK témák
Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Klinikai Radiológiai Tanszék által a 2010/2011-es tanévre meghirdetésre leadott szakdolgozati és TK témák V Védőnő szakirány GY Gyógytornász szakirány Képalkotó iagnosztikai
RészletesebbenMELLKASI ULTRAHANGVIZSGÁLATOK. KIS ÉVA Semmelweis Egyetem ÁOK Budapest I. sz. Gyermekklinika
MELLKASI ULTRAHANGVIZSGÁLATOK KIS ÉVA Semmelweis Egyetem ÁOK Budapest I. sz. Gyermekklinika MELLKASI ULTRAHANGVIZSGÁLATOK A legtöbb mellkasi kórkép diagnosztizálásához elegendő a röntgenfelvétel Néha az
RészletesebbenA gyermekkori asthma bronchiale diagnosztikájának és gyógyszeres kezelésének finanszírozási protokollja
Országos Egészségbiztosítási Pénztár A gyermekkori asthma bronchiale diagnosztikája és gyógyszeres kezelésének finanszírozási protokollja A gyermekkori asthma bronchiale diagnosztikájának és gyógyszeres
RészletesebbenGYERMEKGYÓGYÁSZAT Gastrooesophagealis reflux betegség
Gastrooesophagealis reflux betegség Csecsemõ- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium Definíció és patomechanizmus A gastrooesophagealis reflux (GOR) alatt azt az elváltozást értjük, amikor a gyomortartalom
RészletesebbenAz újszülött ellátásának célja
Dr. Szima Sándor 1 Az újszülött ellátásának célja Életünk kezdete az élethez való adaptatio A normálisan zajló élettani folyamatok elősegítése A patológiás folyamatok felismerése következményeinek kontrollálása,
RészletesebbenSZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM ÁOK, RADIOLÓGIAI KLINIKA, SZEGED
A mellkas vizsgálata II. rész Nagy Endre SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM ÁOK, RADIOLÓGIAI KLINIKA, SZEGED FELÉPÍTÉS parenchyma: alveoloacinaris rendszer, a. és v. pulmonalis interstitium: támasztó rendszer és
RészletesebbenRovarméreg (méh, darázs) - allergia
Rovarméreg (méh, darázs) - allergia Herjavecz Irén Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet Epidemiológia I. Prevalencia: - nagy helyi reakció: felnőtt 10-15 % - szisztémás reakció: gyerek 0.4-0.8
RészletesebbenPTX. Mellűri folyadékgyülem. Thoracocentesis
A sürgősségi diagnosztika és terápia alapjai a kisállat- Dr. Németh Tibor Ph.D tanszékvezető egyetemi docens Szent István Egyetem, ÁOTK Sebészeti és Szemészeti Tanszék és Klinika Sürgősségi esetek a kisállat-
RészletesebbenÚjszülöttkori görcsök. Dr Szabó Miklós PhD egyetemi docens Április 7. Bókay délután
Újszülöttkori görcsök Dr Szabó Miklós PhD egyetemi docens 2016. Április 7. Bókay délután BNO-kód : P90H0 Hivatalos név: Újszülöttkori görcsök Csoport: Újszülöttkori görcsök, A perinatális szakban keletkező
Részletesebbencélja diagnózis. lyosság Légúti provocatios vizsgálatok
Légzésfunkciós s vizsgálatok Légzésfunkciós s vizsgálatok célja Diagnózis megerısítése, se, diff. diagnózis. Funkcionális status, súlyosss lyosság megítélése. A betegség g nyomon követk vetése. Therapia
RészletesebbenKlinikai SPECT/CT III. Nukleáris pulmonológia. Zámbó Katalin Pécsi Tudományegyetem Nukleáris Medicina Intézet
Klinikai SPECT/CT III. Nukleáris pulmonológia Zámbó Katalin Pécsi Tudományegyetem Nukleáris Medicina Intézet A tüdő vizsgálómódszerei A tüdő malignus betegségeinek specifikus vizsgálata indirekt és direkt
RészletesebbenTerheléses vizsgálat krónikus pulmonális embóliában
Terheléses vizsgálat krónikus pulmonális embóliában Csósza Györgyi Karlócai Kristóf Semmelweis Egyetem Pulmonológia Klinika Nógrádgárdony, 2012.02.10-11. Pulmonalis hypertonia CTEPH CTEPH - Incidencia
RészletesebbenMellkasi sürgősségi vizsgálatok
Mellkasi sürgősségi vizsgálatok Nagy Endre SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM ÁOK, RADIOLÓGIAI KLINIKA, SZEGED BALESETEK, SÜRGŐSSÉGI ÁLLAPOTOK bárhol, bármikor és bárkivel előfordulhatnak A SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁSBAN
RészletesebbenGERIÁTRIA. Fertőző betegségek SEMSEI IMRE. Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Egészségügyi Kar
GERIÁTRIA Időskori elváltozások, betegségek és kezelésük VI Fertőző betegségek SEMSEI IMRE Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Egészségügyi Kar FERTŐZÉSEK IDŐSKORBAN Régen vezető halálok
RészletesebbenNukleáris pulmonológia. Zámbó Katalin Nukleáris Medicina Intézet
Nukleáris pulmonológia Zámbó Katalin Nukleáris Medicina Intézet A tüdő vizsgálómódszerei A tüdő malignus betegségeinek specifikus vizsgálata indirekt és direkt módon PET/CT vizsgálat - tüdődaganatok Perfúziós
RészletesebbenAsztma kisokos. Név: TAJ szám:
Köszönjük mindazon Gyermektüdôgyógyászok és Szülôk közremûködését, akik véleményükkel hozzájárultak az Asztma Kisokos megszületéséhez. GlaxoSmithKline Kft. 1124 Budapest, Csörsz utca 43. Telefon: 06-1
RészletesebbenAz influenza klinikuma,terápiája,megelızése. Dr. Papp Erzsébet Háziorvosi továbbképzés Kaposvár, 2014. január 15.
Az influenza klinikuma,terápiája,megelızése Dr. Papp Erzsébet Háziorvosi továbbképzés Kaposvár, 2014. január 15. Az influenza napjainkban is az egyik legjelentısebb légúti vírusfertızés. A kiterjedt prevenciós
RészletesebbenAz újszülöttek ellátása Széll András
Az újszülöttek ellátása Széll András Peter Cerny Alapítvány Az újszülöttellátás célja A cardiorespiratoricus adaptatio elősegítése Az adaptatiót zavaró tényezők kiküszöbölése A megzavart adaptatio élettani
RészletesebbenA mellkas radiológiai vizsgáló módszerei. dr. Dérczy Katalin PTE KK Radiológiai Klinika Pécs, 2015. március 30.
A mellkas radiológiai vizsgáló módszerei dr. Dérczy Katalin PTE KK Radiológiai Klinika Pécs, 2015. március 30. Leggyakoribb indikációk: Panasz vagy tünet esetén (szervi elváltozás keresése, betegség vagy
RészletesebbenLégzési elégtelenség
Légzési elégtelenség Légzési elégtelenség tüdő: igényekhez képest elégtelen oxigenizáció és/vagy CO 2 eliminatio felosztás acut - chronicus - chr acut exacerb latens (comp) - manifest (decomp) partialis
RészletesebbenOrszágos Egészségbiztosítási Pénztár
A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) diagnosztikájának és gyógyszeres kezelésének finanszírozási protokollja 2014-ben felülvizsgált TERVEZET 2014.11.06 Országos Egészségbiztosítási Pénztár Egészség,
RészletesebbenEsetbemutatás. Dr. Iván Mária Uzsoki Kórház 2013.11.07.
Esetbemutatás Dr. Iván Mária Uzsoki Kórház 2013.11.07. Esetbemutatás I. 26 éves férfi 6 héttel korábban bal oldali herében elváltozást észlelt,majd 3 héttel később haemoptoe miatt kereste fel orvosát antibiotikumos
Részletesebben**** Főcsoport: 04 Légzőrendszeri betegségek
**** Főcsoport: 04 Légzőrendszeri betegségek **** 04 1390 KÓDÚ HBCS TÖRÖLVE!!! **** 04 1391 Haemodinamikai instabilitással járó akut, masszív tüdőembolia kezelése rtpa kezeléssel I2601 BETEGSÉGEK Masszív
RészletesebbenA COPD és foglalkozásegészségügyi
A COPD és foglalkozásegészségügyi vonatkozásai Foglalkozás-egészségügyi Fórum 2011. szeptember 21. Dr. Kardos Kálmán A COPD-t, mint önálló betegségcsoportot először 1965-ben Briscoe említi. Kezdetben különböző
Részletesebben1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése
36. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez 43 A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) diagnosztikájának és gyógyszeres kezelésének finanszírozási eljárásrendje 1. Az eljárásrend tárgyát képező
RészletesebbenA LABORBAN ELÉRHETŐ GYORSTESZTEK ÉRTELMEZÉSE
A LABORBAN ELÉRHETŐ GYORSTESZTEK ÉRTELMEZÉSE Dr. Kiss Virág 2016.11.20 A LABORBAN ELÉRHETŐ GYORSTESZTEK: 1. Clostridium difficile gyorsteszt 2. RSV gyorsteszt 3. Influenza gyorsteszt 4. H.pylori Ag gyorsteszt
RészletesebbenA magzat növekedésbeli eltérései. A várandós nő tüdő, gastrointestinalis, máj és neurológiai kórképei
A magzat növekedésbeli eltérései. A várandós nő tüdő, gastrointestinalis, máj és neurológiai kórképei Prof. Dr. Rigó János egyetemi tanár, igazgató Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz.
RészletesebbenAz asthma bronchiale diagnosztikája és gyógyszeres kezelése felnőttkorban
Az asthma bronchiale diagnosztikája és gyógyszeres kezelése felnőttkorban Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály Budapest, 2011. augusztus 11. Azonosítószám:
RészletesebbenSúlyos infekciók differenciálása a rendelőben. Dr. Fekete Ferenc Heim Pál Gyermekkórház Madarász utcai Gyermekkórháza
Súlyos infekciók differenciálása a rendelőben Dr. Fekete Ferenc Heim Pál Gyermekkórház Madarász utcai Gyermekkórháza Miért probléma a lázas gyermek a rendelőben? nem beteg - súlyos beteg otthon ellátható
RészletesebbenÚj technikák a légzési elégtelen betegek ellátásában NIV az Országos Mentőszolgálatnál
Új technikák a légzési elégtelen betegek ellátásában NIV az Országos Mentőszolgálatnál Dr. Kocsis Tibor, Józsi Dániel Országos Mentőszolgálat Orvosszakmai Osztály Nagy kockázatú, sérülékeny betegcsoport
RészletesebbenSZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM ÁOK, RADIOLÓGIAI KLINIKA, SZEGED
A mellkas vizsgálata I. rész Nagy Endre SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM ÁOK, RADIOLÓGIAI KLINIKA, SZEGED Indikáció panasz vagy tünet esetén: a mellkasi szervek elváltozásainak, betegségének vagy sérülésének gyanújakor,
RészletesebbenLégúti tünetek II. (Mellkasi folyadékgyülem, köhögés, vérköpés, dyspnoe)
Légúti tünetek II. (Mellkasi folyadékgyülem, köhögés, vérköpés, dyspnoe) Prof. Dr. Szilasi Mária klinikaigazgató egyetemi tanár DEOEC Tüdőgyógyászati Klinika 2013. A légzőszervek betegségeiben a következő
RészletesebbenXVIII. Országos Járóbeteg Szakellátási Konferencia Balatonfüred, Dr. Kóti Tamás Dr. Margitai Barnabás Domján Péter
XVIII. Országos Járóbeteg Szakellátási Konferencia Balatonfüred, 2016.09.16 Dr. Kóti Tamás Dr. Margitai Barnabás Domján Péter BEVEZETÉS: vágyainkés lehetőségeink A menedzsment részéről igény volt az egészségügyi
RészletesebbenA tüdı auscultatioja és értékelése
A tüdı auscultatioja és értékelése Belgyógyászati Propadeutika DEOEC ÁOK III. évfolyam, I. félév Simon Zsófia 2009.10.06. Történeti áttekintés Direkt hallgatózás: ~ I.e. 1500: Eberspapyrus, I.e. 1400-1200:
RészletesebbenA szepszis antibiotikum-terápiája
Szepszis A gondot okozó ellenség! A szepszis antibiotikum-terápiája Dr. Székely Éva Szent László Kórház AITSZME Tudományos Napok, Budapest 2008. október 29. A szepszis kezelésének összetevői A fertőzésforrás
RészletesebbenLégzés 1. A légzés mechanikája, légzési munka. Jenes Ágnes
Légzés 1. A légzés mechanikája, légzési munka Jenes Ágnes Légzés: O 2 felvétel, CO 2 leadás Az oxigén transzportútvonala: áramlás alveolusokba (légcsere) vérbe külsı v. tüdılégzés diffúzió szövetekhez
RészletesebbenPneumóniák kisded- és gyermekkorban
Pneumóniák kisded- és gyermekkorban Dr. Póder György Gyermekpulmonológiai továbbképzı 2010. március Budapest A pneumóniák jelentısége, gyakorisága Egészségügyi Világszervezet (WHO) adatai: az
RészletesebbenEngedélyszám: 18211-2/2011-EAHUF Verziószám: 1. 2440-06 Légzőszervi szakápolás követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai
1. feladat COPD-ben (krónikus obstruktív tüdőbetegségben) szenvedő, 50 éves kliens és hozzátartozója érkezik a pulmonológiai szakrendelésre. Tájékoztassa a beteget és hozzátartozóját a helyes étrendi,
RészletesebbenKérdőív. Családban előforduló egyéb betegségek: A MAGYAR HASNYÁLMIRIGY MUNKACSOPORT ÉS AZ INTERNATIONAL ASSOCIATION OF PANCREATOLOGY KÖZÖS VIZSGÁLATA
1. Személyes adatok Kérdőív Név:. Születési dátum:.. KÓRHÁZ TAJ szám:... Nem: Rassz: férfi / nő indiai / ázsiai / fehér / fekete (a megfelelő aláhúzandó) ORVOS Képes-e a gyermek válaszolni a panaszaira,
RészletesebbenFoglalkozási napló a 20 /20. tanévre
Foglalkozási napló a 0 /0. tanévre Csecsemő és gyermekápoló szakma gyakorlati oktatásához OKJ száma: 3 0 A napló vezetéséért felelős: A napló megnyitásának dátuma: A napló lezárásának dátuma: Tanulók adatai
RészletesebbenGYERMEKGYÓGYÁSZAT Perinatalis fertõzések
Perinatalis fertõzések Csecsemõ- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium Infektológiai Szakmai Kollégium Definíció és alapvetõ megállapítások A perinatalis infekciók a magzati életben és az élet elsõ 28
RészletesebbenAz asztma akut ellátása serdülőkorban. Dr. Simon Noémi Törökbálint Tüdőgyógyintézet Gyermektüdőgyógyászat Soroksári Gyerekpulmonológiai szakrendelés
Az asztma akut ellátása serdülőkorban Dr. Simon Noémi Törökbálint Tüdőgyógyintézet Gyermektüdőgyógyászat Soroksári Gyerekpulmonológiai szakrendelés Asztmás roham Asztma: a kislégutak krónikus gyulladása
RészletesebbenBillenőasztal teszt szerepe az ismeretlen eredetű syncope diagnosztikájában. Dr. Pántlik Róbert Dr. Balogh Gábor Dr.
Billenőasztal teszt szerepe az ismeretlen eredetű syncope diagnosztikájában Dr. Pántlik Róbert Dr. Balogh Gábor Dr. Domokos Gabriella Syncope: hirtelen jelentkező, eszméletvesztés, amely során a beteg
RészletesebbenA tüdőgondozás időszerű témái. DR RAKVÁCS MARIANNA KMOK Tüdőgondozó vezető főorvos 2013.05.23.
A tüdőgondozás időszerű témái DR RAKVÁCS MARIANNA KMOK Tüdőgondozó vezető főorvos 2013.05.23. Rendszeres időszakos ellenőrzést,gondozást igénylő tüdőbetegségek TBC Asthma COPD Tüdőrák Intersticiális tüdőbetegségek
RészletesebbenLaryngitis subglottica
Laryngitis subglottica Krikovszky Dóra 2012.12.06. Croup - Kropan hangosan kiáltani Gége, trachea és a hörgık dominálóan vírusinfekció okozta ödémás gyulladása (laryngotracheobronchitis, spasticus croup,
RészletesebbenA krónikus obstruktív tüdıbetegség (COPD) diagnosztikája és gyógyszeres kezelése
A krónikus obstruktív tüdıbetegség (COPD) diagnosztikája és gyógyszeres kezelése Finanszírozási protokoll Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértıi és Szakmai Ellenırzési Fıosztály
RészletesebbenTapintás, kopogtatás, testhőmérséklet, testsúly. Dr.Farkas Péter SE III.Belklinika 2011.február 28.
Tapintás, kopogtatás, testhőmérséklet, testsúly Dr.Farkas Péter SE III.Belklinika 2011.február 28. Tapintás (palpatio) Mit vizsgálunk? Bőr, testfelület Mélyben lévő képletek Fájdalom Mozgások Hogyan vizsgálunk?
Részletesebben