Diabetes és a terhesség. Dr. Garamvölgyi Zoltán I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest

Átírás

1 Diabetes és a terhesség Dr. Garamvölgyi Zoltán I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest

2 Meghatározás A gestatiós diabetes a glükóztoleranciának az adott terhesség alatt kialakuló vagy éppen felismerésre kerülő kóros mértékű csökkenése. (Diabetes Care Volume 30 Supplement 1, January 2007, p S42 S47) A meghatározás nem veszi figyelembe: a kezelést (diéta vs. inzulinkezelés) IGT terhesség előtt, illetve után fennállt-e? Heterogén csoport: ITDM (+ LADA, preklinikus 1-es típusú DM) és IITDM közvetlenül a terhesség után is kialakulhat

3 koraterhesség: gyorsult anabolizmus zsírraktár inzulinérzékenység II. trimester: katabolizmus, inzulinérzékenység (30-60 %-kal) IR hyperinsulinaemia (2-3x) Aminosavak lipidek (lipolysis, keton, FFA, TG, koleszterin szint nő) éhomi vérc. pprandialis vérc. HbA1C és frustosamin: norm. terhességben alacsonyabb, mint nem terheseknél. (hemodilúció) GDM: korai inzulinválasz elmaradása hepatikus glükózprodukció gátlása csökken pprandialis hyperglykaemia éhomi vércukorszint is nő

4 GDM pathomechanismusa A terhesség diabetogén hatású Inzulinrezisztencia kialakulása és fokozódása (progeszteron, ösztrogén, hpl, GH, TSH, kortizol, prolactin) Glükóztolerancia és inzulinérzékenység csökken Inzulinszekréció fokozódása Testsúly (zsírszövet), szabad zsírsavak TNF-α +leptin + resistin (adipocytokinek) (lipolysis gátl. károsodik, glükózfelvétel nő) Adiponectin (IR-t csökk.) IGF1 C-peptid

5 Inzulinrezisztencia mechanismusa Az inzulin egy vagy többféle hatására adott csökkent biológiai válasz. Célszerv szinten: Metabolikus hatások (lipolysis, glükóz felvétel csökken, HGP nő) Sejtszinten: Praereceptor szint: receptor expressio csökkenése (szerzett vagy genetikus) Receptor szint: kacsolódási zavar Postreceptor szint: jelátvitel módosulása

6 Pedersen- hypothesis Placenta: Inzulintól független glükóz felvétel Éhomi vércukor normál terhességben alacsonyabb! Anyai szérum glükóz: Facilitált transzplacentális diffúzió Metabolikus változások

7 Hyperemesis gravidarum a.uterina,a.ovarica, perifollicularis keringés PAI-1 Endometrium receptivitása csökken Cytotoxicus citokinek, oxidált-ldl Trophoblast cytotoxicus károsodása Ab. imminens Ab. spontaneus Missed abortion koraszülés Metabolikus változások Normál tsúlyú GDM-nél is! VEGF,eNOS Placentális Angiogenesis, hypervascularisatio I. trim.: GDM Praeeclampsia Anyai hypo/hyperglycaemia (acidosis)iu elhalás! (4-5X) Neonat. hyperbilirubinemia Macrosomia

8 Magasabb perinatalis halálozás 1. Fejlődési rendellenesség (2-4X) o Petesejt/zygota anyagcsere-ártalom (hyperglycaemia) o Caudalis regr.sy. (diabeteses embryopathia) o Praeaxialis polydactilia o Aszimmetrikus septalis hypertrophia o Corpus callosum agenesia o Rövid bal colon szindróma o 21-es trisomia PGDM: 3-5X major malform %-uk! Metafolát+ B-vitamin Nem krm.malformatio =71,6/1000 Relatív kockázat = 3,8 2. Diabeteses fetopathia pp.átl.vérc. Macrosomia Splanchnomegalia, Cushingoid küllem, plethorás bőrszín IU elhalás (acidosis) >6,5 mmol/l 20 % >8,9 mmol/l 35 %

9 Újszülöttkori zavarok Polycythaemia (Htc>65 %, 5-10 %, fetal erythropoietin, csökkent magzati oxigén tensio, ischaemia, infarctus) Hypoglycaemia (szigorú kontroll, inzulin terápia, szülés) Hypocalcaemia (< 7 mg/100 ml, funkcionális hypoparathyreoidismus?) Hyperbilirubinaemia (koraszülöttség, polycythaemia) IRDS (I. típusú IDDM, 1970-es évektől jelentősen csökkent az előfordulása)

10 Szűrés és diagnózis (II.) Általános szűrés (WHO) (35-47%-kal több dg.) GDM diagnózisa nem késik Anyai és magzati morbiditás szignifikánsan csökken Magasabb szenzitivitás Szelektív szűrés (ADA) 82 % szenzitivitás 35%-kal kevesebb szűrés Magas rizikójú csoportnál Alacsony rizikójú hét Magas rizikójú (I.trimeszter) Alacsony rizikójú (nem szűri) Átlagos rizikójú hét Magas rizikójú (I.trimeszter) 50g.GCT O Sullivan, >7,8 mmol/l OGTT (WHO) OGTT (ADA) OGTT (ADA)

11 Szűrés és diagnózis (III.) Fokozott kockázatú várandósok: Első fokú rokonságban diabetes mellitus Anamnézisben -IGT, GDM -Eclampsia, koraszülés, intrauterin elhalás, macrosomia, magzati malformatio, hypertonia BMI > 30 kg/m 2 Életkor > 35 év Ikerterhesség Glucosuria American Diabetes Association: Gestational diabetes mellitus Diabetes Care 2004; 27 Suppl1.: S88-S90.

12 International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) g OGTT GDM= 1 kóros Vércukor mmol/l Éhomi 5,1 1 órás 10,0 2 órás 8,5 Manifest diabetes Éhomi plazma vércukor HbA1C Random plazma vércukor 7 mmol/l 6.5% 11,1 mmol/l

13 International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) Kivizsgálás javasolt folyamata: Terhesség felismerésekor minden terhesnél: éhomi pl.vér. HbA1C random pl.vérc. diabetes éhomi pl.vérc: 5,1-7,0 mmol/l GDM <5,1mmol/l Vércukor OGTT,75g: héten Éhomi 5,1 mmol/l 1 órás 10,0 2 órás 8,5 GDM= 1 kóros

14 A gestatiós diabetes 2016-os hazai diagnosztikus ajánlása NICE-ajánlás (UK) alapján Magyar Diabetes Társaság 1. Teljes körű terhességi szűrés, minden várandós nő esetében 2. koraterhességben, az első vérvételnél manifeszt diabetes szűrése Manifeszt diabetes (vénás plazmában) Éhomi vércukor 7,0 mmol/l és/vagy random vércukor 11,1 mmol/l 3. GDM szempontból magas rizikójú egyéneknél manifeszt diabetes kizárása után terhességi hét között OGTT (75 gr.), negatív eredmény esetén ismétlése terhességi hét között 4. A terhesség hete között OGTT (75 gr.). Gestatiós hyperglycaemia: Éhomi vércukor 5,6 mmol/l és/vagy 120 perces vérc. 7,8 mmol/l A cukoroldat elfogyasztása előtt ujjbegyes vércukorméréssel tájékozódó vércukormérés javasolt diabetes kizárására.

15 GDM PGDM Metabolikus változások I. trimeszterben vs héten: OGTT ITDM: Inzulin szükséglet héten OGTT héten OGTT hét: csökkent (10%) hét: fokozatos emelkedés (50%) >36. hét: lassú csökkenés IITDM: III. trimester: 1,5-2 E/tskg (!) (90%-uk inzulin kezelést igényel!)

16 Orális antidiabetikus készítmények Név Gyógysz. csoport Hatás Placenta átjárhatóság I. trim. - ben adható Hypoglycaemia +Inzulin Lact. Glyburide Szulfanilurea II.generációs Inzulin kibocs. (pancreas) Metformin Biguanoid Glükóz kibocs. (máj) Glükóz felvétel (perif.) kis mértékben (T1/2, pl.proteinhez kötés ) nagy mértékben nem igen igen igen Nem??? (PCOS!) nem igen (30%) nem

17 1. Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM-J, Gonzales O. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 2000;343: Coustan DR. Pharmacological management of gestational diabetes: an overview. Diabetes Care 2007;30(Suppl. 2):S206 S Balsells M, Garc ıa-patterson A, Sola I, Roqu ` e M, Gich I, Corcoy R. Glibenclamide, metformin, and insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and meta-analyis. BMJ 2015; 350:h Jiang Y-F, Chen X-Y, Ding T, Wang X-F, Zhu Z-N, Su S-W. Comparative efficacy and safety of OADs in management of GDM: network meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab 2015;100: Camelo Castillo W, Boggess K, Sturmer T, Brookhart MA, Benjamin DK Jr, Jonsson Funk M. Association of adverse pregnancy outcomes with glyburide vs insulin in women with gestational diabetes JAMA Pediatr 2015; 169: Metformin és a terhesség választandó th: inzulin 2. Metformin terhességben hatásos 3. Rövid távon biztonságos a használata 4. Hosszú távon kevés adat (újszülött, gyermek) 5. Magzatkárosító hatása nem ismert hét után csak a PE rizikóját csökkentette 7. Koraszülés előfordulása kissé gyakoribb volt 8. Orális antidiabeticumok placentán átjutnak

18 Intrapartum ellenőrzés, szülésvezetés Cél: anyai euglycaemia biztosítása a szülés során (4-7 mmol/l) Inzulin- glükóz- kálium tartalmú infúzió (GIK, 120 mg/dl felett sze.2-4 U inzulin) Kapilláris vércukor monitorizálása (óránként) Magzati szívműködés monitorizálása (intrauterin asphyxia)

19 Postpartum reklasszifikáció Β-sejt károsodás? 50% részvétel!!! Inzulin th.? 180g CH-diéta Postpartum 6. hét OGTT (WHO) További súlygyarapodás? Normál OGTT Kóros OGTT Ismételt OGTT ½-1 év múlva IFG IGT DM GDM 60 %-a! World Health Organization (1999) Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications.