A hypertonia racionalis gondozása. Dr. Radnai Béla PTE AOK

Átírás

1 A hypertonia racionalis gondozása 2019 Dr. Radnai Béla PTE AOK

2 Halálozás Európában között lakosra (45-74 éves kor között) Összhalál Cardiovasc halál ffi nő ffi nő 3. Svájc (3) 12.Németo (13) 23.Litvánia (22) 27.Magyaro (25) 30.Ukrajna (30) (2016: 28 hely!! A 40 éves korban várható élettartam szerint)

3 A magas vérnyomás a leggyakoribb betegség Előfordulásának kockázata az életkor növekedésével emelkedik A évesek 15 százaléka szenved ettől a betegségtől 75 éves és idősebb populációban már minden öt személy közül négy Egészségügyi statisztikai évkönyv, 2009, KSH Társadalmi Helyzetkép 2010,KSH

4 A évi átlagos korkorrigált hypertoniaprevalencia világtrendje (Dr. Kékes Ede )

5 Hypertonia-szűrés év között: RR mérés 2 évente Ha magas-normális: évente 40 év felett : évente CVB risiko familiarisan magas: évente 40 év felett félévente (önmérés is jó) CVB risokószűrés: Labor: 4-5 évente

6 Vérnyomás értékek kategorizálása Optimális: < 120/80 Hgmm Normális: < 130/85 Hgmm Magas normális: /86-89 Hgmm Hypertonia enyhe: /=1.fokú/ /90-99 Hgmm ( határérték HRT: /90-94 ) mérsékelt: /=2.fokú/ / Hgmm súlyos: /=3.fokú/ / Hgmm (nagyon súlyos: > 210 / 120 Hgmm) isolalt systoles HRT: > 140 / < 90 Hgmm

7

8 ABPM vizsgálat Norm. érték: 24 h átlag: < 130/80 Hgmm Nappali átlag: < 135/85 Hgmm Éjszakai átlag: < 120/70 Hgmm Diurnalis időindex: > 10 % Hypertoniás időindex: < 25% Hyperbarias impact: < 100 Hgmm/h Vérnyomás variabilitás ( Simasági index ) Önvérnyomás mérés (Hgmm) Normális, nappali vérnyomásérték: < 135/85

9

10

11

12 Non-farmakológiai kezelés = életmód változtatás * Túlsúly csökkentése (BMI 25 kg/(m)²) * Fizikai aktivitás fokozása (5x30 min/hét) * NaCl-bevitel csökkentése ( 6 g/die) I * Dohányzás * Alkohol fogyasztás ( 30 ill.20 g/die) A * Lipid-szint csökkentés (LDL 3.0 mmol/l) * Stress??

13 Rizikó menedzselés 1. Életmód változtatás - A dohányzás elleni küzdelem Az egészséges étrend megvalósítása Hgmm (caloria, cerealiak, zsir omega3 zsirsav NaCl bevitel reductioja <6g/die ) A fizikai aktivitás növelése (>30 Fr: 70%) (előzetesen ergometria) - A testsúly csökkentése (BMI < 25 kg/(m)² ) /10 tskg (visceralis obesitás ffi: derékkörfogat 102 cm, - nő: 88 cm felett) DE: 2 Hgmm syst. RR - Stroke 10 % - coron. 7 %

14 Ismételt mérés több hónapon keresztül: BP DBP DBP <140/90 Hgmm ill. >95 ill. SBP SBP Hgmm >150 Hgmm életmód életmód életmód évente vagy gyógyszer, gyógyszeres ellenőrzés (ha a beteg kéri) kezelés Syst. célvérnyomás általában év között < 130 Hgmm DE: nem < 120 Hgmm (!) 65 év felett Hgmm Mindegyikre igaz kiegészítés: ha tolerált (!!) DE: Stroke 1. hetében a kezelés : 65 év felett lehet, 85 év felett jav. < 150/90 Hgmm Stress (=fehér köpeny ) Hrt. rutinszerű kezelése: III. III.

15 Cerebrális vérátáramlás autoregulációja 100 ml normotenzó hipertenzió Hgmm

16 A hypertónia felismerése Szűrés Társbetegség Tünet ismételt kontroll (komolyan vesznek?) kezelés (mellékhatások) Compliance életmód változtatás HÁT MÉG MIT NEM??!! inkább 5 tabletta (DE CSAK 5 NAPIG)

17

18 Compliance-t befolyásoló tényezők a betegek oldaláról Aktuális gyógyszerek mellékhatása - 40 %! ára napi bevételek száma A kezelés időtartama A vizsgált populáció (iskolázottság,szociális helyzet) A hypertonia típusa (újkeletű régi) Compliance-t nem befolyásolja: A gyógyszer hatékonysága

19 Compliance-t befolyásoló tényezők az orvos részéről * Beteg orvos kapcsolat * Várakozási idő * Vizitek gyakorisága * Orvos elérhetősége * Az orvos képzettsége

20

21 Indikált Adható Contraind. Relativ Contraind. Diuretikum CHF DM köszvény Dyslipidaemia Idős kor (??) Fiatal ffi (sex) Systoles RR Praediabetes ß-blockoló Angina postami CHF Terhesség Asthma bronch. COPD (+) Dyslipidaemia Sportoló Tachyarrhythmia DM AV block (II-III) M.Raynaud M.Buergeri ACEI CHF, LV dysfunctio PostAMI DM nephropathia Köszvény Amyloidosis Terhesség Hyperkalaemia Angioneur.oedema Mko.a.ren.sten. Fogamzóképesség Calcium antagonista Angina Idős kor Systoles RR Perif. arteriosclerosis Terhesség AV block (II-III) * CHF* GERD - blockoló Prostata hypertrophia glucose dyslipidaemia Orthostasis ARB ACEI köhögés Nephropathia CHF Mko.a.ren.sten Terhesség, K Aortastenosis Fogamzóképesség Direkt Bk. Hypertrophia CHF Terhesség Aortastenosis Renin-gátló DM nephropathia Compliance Mko.a.ren.sten +proteinuria

22 Kombinációs therapia mellett fellépő synergista hatások DRUG A DRUG B DRUG B javítja DHP-Ca-blockoló -blockoló palpitatio DHP-Ca-blockoló ACE-inhibitor perifériás oedema diuretikum ACE-inhibitor hypokalemia Insulin resistencia antiadrenerg diuretikum oedema, pseudoresistentia diuretikum -blockoló dyslipidaemia

23 Kombinált therapia mellett fokozodó mellékhatások DRUG A DRUG B DRUG B növeli Diuretikum vasodilatátor hypokalemia HRL-Ca-blockoló Beta-blockoló AV block, fr Alpha-blockoló diuretikum Első dózis RR ACEI diuretikum GFR ACEI K-spóroló diuretikum hyperkalemia diuretikum Beta-blockoló Hyperglikemia, dyslipidaemia hydralasin DHP-Ca-blockoló Palpitatio, myoc. ischaemia ACEI ARB Mortalitás

24 Gyógyszerhűség egy éves kezelés során * AT II-receptor blockoló: 64 % * ACEI: 58 % * Calcium antagonista: 50 % * - blockoló: 43 % * Diureticum: 38 %

25 Resistens hypertonia Therapia ellenőrzés gyógyszerszint meghatározás OSAS éjszakai CPAP készülék A. carotis baroreceptor stimulatio A. renalis denervatio

26 A therápia-rezisztencia okai Pszeudorezisztencia * stressz-hypertonia és jelenség * mandzsetta méret * pseudohypertonia Szekunder hypertonia Volumen túlterhelés diéta, vesebetegség, vasodilatator therápia Kísérő állapotok obesitas, dohányzás, alkohol,obstructiv alvási apnoe syndroma, chronicus mozgásszervi fájdalom, mentális betegségek Gyógyszer suboptimális dózis, hatástartam

27 A therápia-rezisztencia egyéb okai Gyógyszerinterakciók * NSAID * Fogamzásgátlók * Steroid therápia * Antidepressans * Sympathomimeticum * Cyclosporin A * Erythropoetin * (Kokain, amphetamin)

28

29 Megjegyzések RR emelkedés sebessége stressz szituációk kompensatio - orthostasis arteficiális HRT - steroid - Beta-mimetikum - fájdalom terhesség - eclampsia, - antikoncipiens hydralazin - angina ABPM - stressz HRT - circadian ritmus, - alvási apnoe sy.

30 Hirtelen vérnyomás-emelkedés RR: általában >180/100 Hgmm Oka: szorongás, pánik, fájdalom, stress, gyógyszerkihagyás, gyógyszerinteractio Tünet: nincs sec. szervi manifestatio, de cephalea lehet van: dyspnoe, cephalea, nem jelentős RZ Teendő: eddigi th módosítása + sedativum Acut th. kiegészítés ACEI jó, (niphedipin nem) Observatio (1-3 h ) Ha van tünet : 3-6 h Control kell hospitalizálás általában nem kell

31 30 Hirtelen vérnyomás-emelkedés kezelése Gyógyszer Hatásmód Dózis Hatáskezdet Hatástartam captopril (Tensiomin ) quinapril (Accupro ) prasosin ( Minipress ) ACE inhibitor mg min 4-6 h ACE inhibitor 5-20 mg min 6 h Alfa 2 blockoló 1-2 mg 30 min 4-6 h nitroglycerin vasodilatator 1-2 puff ( mg) sublingualis 2 min 10 min nifedipin Ca csatrona 5-20 mg 2-4 min 1-3 h (Cordaflex ) blockoló ( + hosszú hatású szer a rebound miatt)

32 Hipertenzív krízis klinikai tünetei RR: átlagosan 140 Hgmm diastoleban szemfenék : bevérzések, exudatum, papillaoedema neurologiai : fejfájás, confusitás, somnolentia, stupor látáscsökkenés, fokális tünetek szédülés, kóma kardiális: emelő szívcsúcs lökés, cardiomegalia pangásos szívelégtelenség renális: oliguria, azotemia gastrointestinális: hányinger, hányás

33 A tenziókiugrás gyors kezelését indokló tényezők Akcelerált malignus hipertónia papillaoedemával Cerebrovascularis kórképekben hipertenzív encephalopathia agyi embolisatio súlyos hipertóniával intracerebrális vérzés subarachnoidális vérzés kardiális aorta dissectio akut bal szívfél elégtelenség AMI CABG-t követően rövid idővel

34 Renális acut glomerulonephritis vese-krízis autoimmun betegségekben vesetranszplantációt követően excessiv catecholamin kiáramlás pheochromocytomás krízis étel- vagy gyógyszerinterakció MAO gátlókkal szimpatomimetikus gyógyszerek ( cocain) rebound hipertónia antihipertenzív szerek elhagyását követően eclampsia sebészi akut műtétek postoperativ szakban postoperativ vérzés vascularis strukturákból nagy kiterjedésű égés súlyos orrvérzés

35 Hypertensiv sürgősségi állapot (korábban krízis) kezelése I. Gyógyszer Hatásmód Dózis Hatáskezdet Hatástartam nitroglycerin vasodilatator ug/ kg/min urapidil (Ebrantil) centrális B: 10-50mg P.: 2mg/min 2min 3-5 min 2-4 min 4-6 h esmolol (Brevibloc) Beta blockoló B:500 ug/kg/min P.: min min landiolol (Rapiblock) Beta blockoló Β1 >>> Β ug/kg/min 1 min 15 min labetalol (Trandate) Alfa, beta blockoló mg P.: 2mg/min 5-10 min 10 min hydralasin (Nepresol) vasodilatator 10-20mg i.v mg i.m min 12h nitroprussid (Niprid,) / diazoxid (Hyperstat) vasodilatator ug/ kg/min vasodilatator ug/ kg/min 5-10 s 3-5 min 2-4 min 6 h /

36 Hypertensiv sürgősségi állapot (korábban krízis) kezelése II. Gyógyszer Hatásmód Dózis Hatáskezdet Hatástartam enalaprilat (Vasotec) verapamil ( Verpamil) ACE inhibitor mg 15 min 6 h Ca antagonista 5-10mg 2 min 4h nifedipin ( Adalata) furosemid Furosemid Ca antagonista mg/h 15 min 3 h Kacs diuretikum 20-80mg min 4h

37 Egyéb prevencióra javasolt gyógyszeres kezelés TCT aggregatio-gátlás - ha CVB valószínű Beta receptor blockoló - ha ISZB v. Bk. dysfunctio valószínű ACEI ARB - Bk. dysfunctio valószínű + ISZB van - ha DM + microalbuminuria van Anticoaguláns ha thrombembolia van, vagy risikója magas Statinok ez is érbetegség (chol.: 4.5 mmol/l)

38 Ajánlott célvérnyomásértékek Betegcsoport Célvérnyomásérték Hgmm Esszenciális hypertonia < 140 / 90 Diabeteses hypertonia < 140 / 85 Diabeteses nephropathia < 140 / 85 Hypertensiv nephropathia < 140 / 85 Időskor(>80 év), isolalt systoles hypertonia < 150 / 90 Krónikus veseelégtelenség, vagy vesetransplantatio utáni állapot proteinuria nélkül < 140 / 85 proteinuriával < 130 / 85 Végstádiumú veseelégtelenség + dialysis < 140 / 90

39 A magas rizikójú esetek közé az alábbiakat sorolják: Igazolt coronaria betegség, perifériás érbetegség, agyi vascularis esemény Tünetmentes egyéneknél azok, akiknél nagy a valószínűsége annak, hogy fentiek megjelennek A globális 10 éves fatális cardiovascularis rizikó 5 % felett Kifejezetten emelkedett egyedi rizikóértékek, mint össz koleszterin >8 mmol/l, LDL koleszterin >6 mmol/l, vérnyomás >180/110 Hgmm 2 tipusú diabetes vagy 1 tipusú diabetes mikroalbuminuriával Korai atherosclerotikus esemény megjelenése a családban

40 A hypertoniás beteg kezelését/gondozását meghatározó célszervkárosodások * Szív: - BKH * Vese: - Proteinuria (microalbuminuria) és/vagy creatinin emelkedés * Ér: - Arterioscleroticus plakk igazolása * Szem: - Funduson hypertoniás érjelek, retinopathia

41 A hypertoniás beteg kezelését/gondozását befolyásoló társbetegségek * Cerebrovascularis betegségek: stroke, vérzés, TIA * Szívbetegségek: AMI, AP, HF,revascularisatio * Vesebetegségek: diabeteses nephropathia, veseelégtelenség * Érbetegségek: aneurysma dissectio, tüneti arteriabetegség * Szembetegségek: súlyos hypertensiv retinopathia, diabeteses retinopathia